Cuidados paliativos

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CUIDADOS PALIATIVOS
Eutanásia, ética, cuidados paliativos e enfermagem.
Fabíola Tamy de Souza & Isaac Rosa Marques 
 
Saber-se humano e não um deus, ser competente, mas não ilimitado, e, como profissional, poder sentir-se impotente, mas não um fracassado diante da morte.”
 Autor desconhecido
Antigamente a maioria das pessoas morria em casa, acompanhadas dos familiares com velórios que duravam a noite toda, recebendo a peregrinação dos amigos, familiares e conhecidos que vinham lhe dar o último adeus.
Atualmente a maioria das pessoas que estão prestes à morrer passam seus últimos dias nos hospitais, assistidos pelos profissionais de saúde.
O alívio do sofrimento, a compaixão pelo doente e seus familiares, o controle impecável dos sintomas e da dor, a busca pela autonomia e pela manutenção de uma vida ativa enquanto ela durar: esses são alguns dos princípios dos Cuidados Paliativos que, finalmente, começam a ser reconhecidos em todas as esferas da sociedade brasileira.
 
Os Cuidados Paliativos foram definidos como uma abordagem ou tratamento que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida. Para tanto, é necessário avaliar e controlar de forma impecável não somente a dor, mas, todos os sintomas de natureza física, social, emocional e espiritual. (OMS, 2002)
O modelo de intervenção em Cuidados Paliativos envolve ações paliativas que têm início já no momento do diagnóstico e o cuidado paliativo se desenvolve de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da doença. 
A paliação ganha expressão e importância para o doente à medida que o tratamento modificador da doença (em busca da cura) perde sua efetividade. Na fase final da vida, os Cuidados Paliativos são imperiosos e perduram no período do luto, de forma individualizada. (OMS)
As ações incluem: medidas terapêuticas para o controle dos sintomas físicos, Intervenções psicoterapêuticas, apoio espiritual ao paciente do diagnóstico ao óbito. 
Para os familiares: apoio social e espiritual e intervenções psicoterapêuticas do diagnóstico ao período do luto. 
Medidas de sustentação espiritual e de psicoterapia para os profissionais da equipe, além de educação continuada.
Um atendimento satisfatório deve compreender: consultas ambulatoriais, assistência domiciliar e internação em unidade de média complexidade, destinada ao controle de ocorrências clínicas e aos cuidados de final de vida.
HISTÓRIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativista começou na Antiguidade, com as primeiras definições sobre o cuidar. 
Na Idade Média, durante as Cruzadas, era comum achar hospices em monastérios, que abrigavam doentes e moribundos, famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos. Esta forma de hospitalidade tinha como característica o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mais do que a busca pela cura.
 
No século XVII, o jovem padre francês São Vicente de Paula fundou a Ordem das Irmãs da Caridade em Paris e abriu várias casas para órfãos, pobres, doentes e moribundos. 
Em 1900, cinco das Irmãs da Caridade, irlandesas, fundaram o St. Josephs´s Convent, em Londres, e começaram a visitar os doentes em suas casas. Em 1902, elas abriram o St. Joseph´s Hospice com 30 camas para moribundos pobres.
O movimento paliativista tem crescido enormemente, neste início de século, no mundo todo. Na Inglaterra, em 2005, havia 1.700 hospices, com 220 unidades de internação para adultos, 33 unidades pediátricas e 358 serviços de atendimento domiciliar. Estes serviços todos ajudaram cerca de 250 mil pacientes entre 2003 e 2004. 
Na Inglaterra, pacientes têm acesso gratuito a Cuidados Paliativos, cujos serviços são custeados pelo governo ou por doações. A medicina paliativa é reconhecida como especialidade médica.
 
Nos Estados Unidos, o movimento cresceu de um grupo de voluntários que se dedicava a pacientes que morriam isolados para uma parte importante do sistema de saúde. Em 2005, mais de 1,2 milhão de pessoas e suas famílias receberam tratamento paliativo. Nesse país, a medicina paliativa é uma especialidade médica reconhecida também.
CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL
Nos anos 70 começaram discussões a respeito dos Cuidados Paliativos no Brasil. Nos anos 90 começaram a aparecer os primeiros serviços organizados, ainda de forma experimental. 
Os primeiros cursos e atendimentos com filosofia paliativista ocorreram na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM. 
O INCA começou atendimentos a pacientes fora de possibilidade terapêutica em 1986 e inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. 
 
Em 2002, o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/SP inaugurou uma enfermaria de Cuidados Paliativos. 
Em 2004 foi inaugurado o Hospital do Servidor Público Municipal SP.
Com a fundação da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, em 2005, os Cuidados Paliativos no Brasil deram um salto institucional enorme. Regulamentou-se a atuação profissional do paliativista brasileiro.
Em 2009, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de Ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental.
A Enfermagem e os Cuidados Paliativos
O avanço tecnológico e o uso de técnicas que permitem a sustentação da vida levaram os profissionais a se adaptarem a este paradigma para o cuidado com o paciente terminal. 
Dentre as adaptações para lidar com a questão da eutanásia estão os cuidados paliativos.
Cuidados paliativos (CP) são cuidados que objetivam aliviar o sofrimento e aumentar ou melhorar a qualidade de vida da pessoa que está morrendo. 
Estendem-se através da experiência da doença e do luto e são apropriados para qualquer paciente e/ou família com ou sob risco de desenvolver uma doença intratável, e podem ser dispensados no domicílio, no hospital ou em asilos. 
 A assistência de enfermagem passa a ser um “continuun” ao longo do período da doença, independentemente se o final será a cura, um processo patológico incurável e/ou intratável ou a morte. 
Os cuidados paliativos mais praticados pela enfermagem com pacientes terminais são: 
1) ouvir, 
2) aumentar a dosagem/ quantidade de medicações analgésicas, 
3) administrar medicações para aliviar o sofrimento (mesmo sabendo que elas podem antecipar a morte do paciente), 
4) aconselhamento ou apoio, 
5) toque terapêutico 
6) técnicas de relaxamento. 
Estes cuidados são reconhecidos como legais pelo Código de Ética de Enfermagem.
A assistência de enfermagem precisa ser sempre repensada, discutida, planejada a fim de encorajar e otimizar a equipe de saúde, para que a mesma seja exercida com compromisso, proporcionando assim, conforto, amparo, amenizando o desespero, negação, ansiedades e o próprio medo da morte.
Mas, para que esta função possa ser desempenhada com eficácia, o profissional necessita de equilíbrio emocional assim como um preparo intelectual para atingir uma compreensão mais profunda do processo de vida e morte. Tendo este preparo, o profissional passa a respeitar esta passagem do fim da vida para a chegada da tão temida morte, compreendendo a morte para valorizar a vida. Quando se alcança este patamar, este entendimento talvez, estejam preparados para lidar com a morte. A partir daí, pode-se tornar um verdadeiro multiplicador do cuidado paliativo.
Consoante ao preparo inadequado do profissional enfermeiro para lidar com as questões referentes à eutanásia e aos cuidados paliativos, há que ser destacado a necessidade de adequação do currículo de enfermagem. Desta forma, com melhor preparo, o profissional enfermeiro terá melhores condições formativas para proporcionar uma assistência de melhor qualidade ao paciente terminal.
Como os Médicos Morrem?
Há alguns dias li um artigo emocionante, escrito pelo médico Ken Murray, da University of Southern California*. No texto ele conta a história de um amigo, ortopedista,
que alguns anos antes recebeu o diagnóstico de um câncer de pâncreas. Apesar de estar nas mãos de um grande cirurgião, especializado nesse tipo de câncer e extremamente capacitado para conduzir o caso, o ortopedista recusou o tratamento. 
. Foi para sua casa, procurou ficar o máximo de tempo possível com sua família e otimizar sua qualidade de vida através do controle dos sintomas da doença. Alguns meses depois, ele faleceu em casa. Não recebeu quimioterapia, radioterapia ou tratamentos cirúrgicos. Nada.
O fato é que, por incrível que pareça e por mais incômodo que seja, médicos também morrem. E não gostam da ideia de morrer, tanto quanto qualquer outra pessoa. O que é diferente entre os médicos não é a quantos tratamentos eles têm acesso em comparação com os outros pacientes, e sim a quão menos tratamentos eles próprios se submetem. 
Médicos tendem a ser mais serenos e realistas quando encaram a possibilidade de morrer. Eles sabem exatamente o que vai acontecer, conhecem suas opções, e geralmente têm acesso a todos os tratamentos disponíveis. Mas partem suavemente, de forma quase que submissa.
É claro que médicos não desejam morrer. Eles querem viver. 
Mas eles sabem o suficiente sobre a medicina moderna para conhecer seus limites, e compreendem de forma profunda o que as pessoas mais temem: morrer em grande sofrimento e sozinhas. Médicos costumam falar sobre isso com seus familiares.
Deixam claro que, quando for sua hora, não querem ninguém quebrando suas costelas na tentativa improvável de ressuscitá-los.
Muitas vezes, falam sobre isso poucas horas após eles próprios terem feito exatamente isso com seus pacientes (eu mesma já fiz). A maioria dos médicos já viu (e praticou) demais o que chamam de “futilidade médica”, que acontece quando é usado todo o arsenal mais moderno disponível para uma pessoa gravemente doente, que está claramente no final de sua vida. 
Eles já viram pessoas sendo cortadas, perfuradas com tubos e agulhas, colocadas em máquinas barulhentas (e sedadas para suportar a tortura), além da infinidade de remédios correndo em suas veias. E morrendo poucos dias (até horas) depois. Eu já ouvi de colegas angustiados frases como: “Prometa-me que, se um dia eu estiver nessa situação, você vai me deixar partir. Não deixe que façam isso comigo.” E é assim mesmo.
Mas, então, por que é que eles fazem isso aos seus pacientes? Por que fazem com os outros o que abominam para si mesmos? O grande problema aqui é também a origem de praticamente todos os problemas do mundo: a má comunicação. Uma família que vê uma pessoa querida em grande sofrimento frequentemente faz pedidos do tipo “Doutor, faça tudo o que puder por ele”. 
O médico, por sua vez, escuta “Por favor, use todas as estratégias que você conhecer nesse caso”. E o pesadelo começa. Na verdade, a tradução do pedido angustiado da família possivelmente era “Doutor, faça o que puder para aliviar o sofrimento dele. Ele não merece viver dessa maneira.” A abordagem, provavelmente, seria bem outra. A mesma confusão pode acontecer quando o médico pergunta ao seu paciente se ele deseja continuar com o tratamento.
O paciente pode entender que, se disser “não”, será abandonado pelo médico e morrerá exatamente do jeito que o apavora: sofrendo e sozinho. 
O mesmo paciente poderia responder com um grande e aliviado “sim” se ouvisse uma proposta do tipo “A sua doença não está respondendo aos tratamentos que temos tentado, e eles estão deixando você ainda mais debilitado do que o próprio câncer. O que você acha de pararmos de nos preocupar com sua doença e focar nossos esforços para melhorar ao máximo a sua convivência com ela?”.
O fato é que todos nós, pacientes, médicos e familiares, sofremos as pressões do sofrimento extremo, do tempo, do sistema de saúde, da própria formação médica e das crenças culturais na hora de tomar uma decisão drástica. Mas somente os médicos sabem o que acontece depois. Eles tendem a não aceitar tratamentos excessivos e com poucas chances de sucesso. 
Muitos buscam formas de morrer em suas próprias casas, esmerando-se no controle da dor e outros sintomas, buscando significado para suas próprias vidas e oferecendo o melhor de si às pessoas a quem amam.
A própria literatura médica oferece base para esse tipo de decisão. Estudos têm demonstrado que pessoas com câncer hospedadas em hospices ou acompanhadas por serviços de Cuidados Paliativos vivem mais (e melhor) do que aquelas com o mesmo diagnóstico que recebem tratamentos oncológicos até o final da vida
Cabe a nós, médicos, oferecer aos pacientes a informação que nos é disponível. Cabe a nós permitir que eles compreendam que a morte não é algo a ser evitado a todo custo, e sim um momento da vida, como qualquer outro. Em muitas situações, ela simplesmente não pode ser evitada, apenas adiada, e o custo disso pode ser  um sofrimento intenso e desnecessário. O “prolongamento da vida” pode, na verdade, ser apenas o prolongamento do processo de morrer. Muitas vezes, com o paciente em grande sofrimento e sozinho. Um motivo e tanto para que os médicos não queiram passar por isso.