Exame Físico do Sistema Musculoesquelético

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Exame Físico do Sistema Musculoesquelético
Dhara Raissa Calheiros Moreira
Os distúrbios musculoesqueléticos são juntos uma das principais causas de consultas médicas no Brasil. 
Três dos dez principais diagnósticos ambulatoriais são de natureza musculoesquelética. 
A artrite é uma das principais causas de incapacidade em nosso meio.
os distúrbios do dorso e coluna vertebral são a segunda causa principal de incapacidade. 
A lombalgia, quinto motivo mais frequente de consultas ambulatoriais e constituem uma das causas mais frequentes e dispendiosas de incapacidade de origem ocupacional. 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Inspeção e Palpação – inspecionar a face quanto à simetria, e a ATM a procura de tumefação ou vermelhidão. 
Para localizar e palpar a ATM, coloque a ponta dos dedos indicadores imediatamente à frente do trago de cada orelha e peça para o paciente abrir a boca.
 Deve-se verificar se a amplitude do movimento é uniforme; observar se há tumefação ou dor à palpação. O estalido ou clique pode ser palpado ou escutado em pessoas normais.
Deve-se palpar os músculos da mastigação:
Masseteres – externamente ao ângulo da mandíbula;
Temporais – externamente durante a contração e o relaxamento da mandíbula;
Pterigóideos – internamente entre os pilares tonsilares da mandíbula.
Amplitude de movimentos e manobras –
solicitar ao paciente que demonstre a abertura e fechamento, protrusão e retração e o movimento lateral. 
Quando a boca fica aberta, normalmente, é possível inserir três dedos entre os incisivos. 
Durante a protrusão normal da mandíbula, os dentes inferiores podem ficar colocados à frente dos dentes superiores
OMBRO
Inspeção – observar se existe tumefação, deformidade, atrofia ou fasciculações, ou posicionamento anormal. Examinar todo o membro superior à procura de mudanças de coloração, alterações cutâneas ou contornos ósseos fora do comum.
Palpação :
 Começar palpando os marcos ósseos do ombro; 
palpar em seguida qualquer área de dor.
Palpar a articulação esternoclavicular, 
acompanhando lateralmente a clavícula com os dedos;
Palpar acrômio, processo coracoide e tubérculo maior;
Palpar o tendão do músculo bíceps braquial no sulco interbercular;
Para examinar as bolsas subacromial e subdeltóidea e os músculos SIRS, estenda o úmero de forma passiva, elevando o cotovelo para trás. 
Os músculos SIRS palpáveis são:
supraespinal – diretamente sob o acrômio;
infraespinal – posteriormente ao supraespinal
redondo menor – posterior e inferiormente à ruptura do M. supraespinal do manguito rotador;
Palpar a cápsula articular fibrosa e a membrana sinovial abaixo da parte anterior e posterior do acrômio.
Amplitude de movimento 
 os seis movimentos da cintura escapular são :
FLEXÃO
 EXTENSÃO
ABDUÇÃO,
ADUÇÃO,
ROTAÇÃO INTERNA (medial)
ROTAÇÃO EXTERNA (lateral). 
Verificar se o movimento é suave, postando-se de frente para o paciente, enquanto ele executa os movimentos citados. 
Observar os músculos responsáveis por cada movimento e as instruções claras e simples que acarretam a resposta do paciente.
COTOVELO
Inspeção :
apoiar o antebraço do paciente com sua mão oposta, de modo que o cotovelo fique flexionado em cerca de 70◦. 
Identificar os epicôndilos medial e lateral e o olécrano da ulna.
 Inspecionar os contornos do cotovelo, incluindo a superfície extensora da ulna e o olecrano. 
Verificar se existem nódulos ou edema.
Palpação :
palpar o olécrano e comprimir os epicôndilos, à procura de derrame ou dor à palpação. Verificar se existe deslocamento do olécrano. 
 Pode-se palpar os sulcos entre os epicôndilos e o olécrano para tentar examinar a sinóvia. 
O nervo ulnar pode ser palpado posteriormente entre o olécrano e o epicôndilo medial.
Amplitude de movimento e manobras :
 inclui a flexão e a extensão do cotovelo, bem como a pronação e supinação do antebraço.
PUNHOS E MÃOS
Inspeção :
 observar a posição das mãos em movimento e verificar se os movimentos são uniformes e naturais. Os dedos devem estar discretamente flexionados e as bordas das unhas devem estar em paralelo, quando em repouso.
Inspecionar as superfícies palmar e dorsal do punho e da mão à procura de edema supra-articular;
Verificar se existe alguma deformidade do punho, da mão ou dos ossos dos dedos, assim como qualquer angulação;
Observar os contornos da palma da mão, a saber, as eminências tenar e hipotênar;
Verificar se existe espessamento dos tendões flexores ou contraturas em flexão nos dedos das mãos.
Palpação :
 palpar no punho as partes distais do rádio e da ulna, nas superfícies lateral e medial. Verificar se há edema, empastamento ou hipersensibilidade.
Palpar a tabaqueira anatômica;
Palpar os oito ossos do carpo, situados distalmente à articulação do punho, e depois cada um dos cinco metacarpos e as falanges proximal, média e distal;
Aperte a mão do paciente entre o seu polegar e os dedos das mãos, comprimindo as articulações MFE. Verificando se existe tumefação, empastamento ou dor a compressão;
Examinar os dedos e o polegar, palpando as faces medial e distal de cada articulação IFP entre seu polegar e indicador, mais uma vez procurando tumefação, empastamento, hipertrofia óssea e dor à palpação;
Examinar as articulações IFD semelhantemente;
Nas áreas de edema ou inflamação, palpar ao longo dos tendões que se inserem no polegar e nos dedos das mãos.
Amplitude de movimento e manobras dos punhos:
flexão, extensão adução (desvio radial) e abdução (desvio ulnar).
Preensão manual – testar a força da preensão manual solicitando ao paciente que segure seu segundo e terceiro dedos da mão;
Movimento do polegar – testar a função do polegar se houver dor no punho, solicitando ao paciente que segure o polegar contra a palma da mão e então mova o punho em direção à linha média em desvio ulnar;
Túnel do carpo – testar a abdução do polegar solicitando ao paciente que levante o polegar diretamente para cima, enquanto você aplica resistência para baixo;
Sinal de Tinel – compressão do nervo mediano percutindo levemente sobre o trajeto do nervo mediano no túnel do carpo;
Sinal de Phalen – à procura de compressão do nervo mediano solicitar ao paciente que mantenha os punhos em flexão por 60s. Como alternativa, peça ao paciente para unir o dorso de ambas as mãos em ângulo reto. Essas manobras comprimem o nervo mediano
Amplitude de movimento e manobras dos dedos das mãos e polegares :avaliar flexão, extensão, abdução e adução dos dedos das mãos.
Flexão e extensão – fechar as mãos com o polegar colocado sobre os dedos fletidos e em seguida esticar os dedos;
Flexão e extensão das IFP e IFD – os dedos devem abrir e fechar com facilidade;
Abdução e adução – pedir ao paciente para separar os dedos (abdução) e uni-los novamente (adução). Verificar se o movimento é uniforme e coordenado;
Polegares – avaliar flexão e extensão pedindo ao paciente para tocar o quinto dedo e em seguida movê-lo de volta; solicitar ao paciente mover o polegar anteriormente em direção oposta à palma, avaliando a abdução, e de volta para verificar adução.
COLUNA VERTEBRAL
Inspeção – Iniciar o exame observando a postura do paciente ao entrar na sala, inclusive a posição do pescoço e do tronco.
Avaliar se a posição da cabeça do paciente está certa, a coordenação e a uniformidade da movimentação do pescoço, e a facilidade de deambulação;
Cobrir o paciente com um lençol, ou vesti-lo um roupão, de modo a expor todo o dorso para inspeção completa. O paciente deve ficar de pé, na posição mais natural possível, com os pés unidos e os braços ao lado do corpo. A cabeça deve ficar na linha média, no mesmo plano do sacro, enquanto ficam nivelados os ombros e a pelve.
Identificar processos espinhosos, em geral mais proeminentes em C VII e T1 e mais evidentes à flexão para diante;
Músculos paravertebrais de cada lado da linha média;
Cristas ilíacas;
Espinhas ilíacas posterossuperiores, marcadas geralmente por depressões na pele.
Palpação :
Palpar os processos espinhosos
de cada uma das vértebras com o polegar.
Palpar as faces articulares no pescoço;
Identificar se existe dor à palpação nas vértebras da região lombar ou se estas estão fora de alinhamento, para determinar se um processo espinhoso apresenta proeminência ou retração;
Palpar a articulação sacroilíaca;
Percutir a coluna vertebral com a superfície ulnar do seu punho, para pesquisar se existe hipersensibilidade;
Palpar os músculos paravertebrais, pesquisando espasmo e hipersensibilidade;
Com o paciente mantendo o quadril flexionado e deitado sobre o lado oposto, palpar o nervo isquiático, o maior nervo do corpo humano, constituído pelas raízes nervosas de L IV, L V, S I, S II e S III.
Amplitude de movimento e manobras do pescoço – flexão, extensão, rotação e inclinação lateral; dor à palpação, perda da sensibilidade ou fraqueza muscular constituem indicação de cuidadosa avaliação neurológica do pescoço e dos membros inferiores.
Amplitude de movimento de manobras da coluna vertebral – flexão, extensão, rotação e inclinação lateral; a dor espontânea ou à palpação durante essas manobras, especialmente com irradiação para a perna, justifica um cuidadoso teste neurológico dos membros inferiores.
 
QUADRIL
Inspeção – a inspeção do quadril começa pela observação cuidadosa da marcha do paciente ao entrar na sala.
Postural – quando o pé está apoiado no solo e sustenta o peso (60% do ciclo de caminhada);
Oscilação – quando o pé se move para diante e não sustenta peso (40% do ciclo);
Palpação – Palpar os marcos ósseos.
Identificar a crista ilíaca na borda superior da pelve, ao nível de L IV;
Acompanhar a curva anterior descendente e localizar o tubérculo ilíaco, que marca o ponto mais largo da crista, e continuar em sentido descendente até a espinha ilíaca anterossuperior;
Colocar seus polegares sobre as espinhas anterossuperiores e deslizar os dedos, desde o tubérculo ilíaco até o trocanter maior do fêmur;
Palpar a sínfise púbica;
Palpar a espinha ilíaca;
A articulação sacroilíaca nem sempre é palpável, mas pode ser dolorosa à palpação;
Com o paciente em decúbito dorsal solicitar a ele que coloque o calcanhar da perna que está sendo examinada sobre o joelho oposto, palpar então o ligamento inguinal;
Palpar a bolsa iliopectínea (do psoas), localizada abaixo do ligamento inguinal, porém em um plano mais profundo, no caso de dor no quadril.
Amplitude de movimentos e manobras :
avaliar flexão, abdução, adução, rotação externa e rotação interna.
JOELHO
Palpação :
 solicitar ao paciente que se sente na borda da mesa de exame, com os joelhos flexionados.
Palpar a articulação tibiofemoral;
Palpar o menisco lateral;
Palpar o côndilo medial do fêmur;
Palpar o côndilo lateral do fêmur;
Palpar a tuberosidade tibial;
Palpar as bolsas suprapatelar, pré-patelar e anserina;
Amplitude de movimento :
avaliar flexão, extensão, rotação interna e rotação externa.
Inspeção :
 observar se a marcha do paciente é rítmica e regular enquanto ele adentra a sala de exame. O joelho deve estar estendido quando o calcanhar toca o solo e flexionado em todas as outras fases de oscilação e postura;
Verificar o alinhamento e os contornos dos joelhos, observando se existe atrofia dos músculos quadríceps femorais;
Pesquisar o desaparecimento das concavidades normais em torno da patela, um sinal de edema na articulação do joelho e da bolsa suprapatelar.
Manobras
Teste de McMurray;
Teste de tensão em valgo;
Teste de tensão em varo;
Sinal da gaveta anterior;
Teste de Lachman;
TORNOZELO E PÉ
Inspeção – observar todas as superfícies dos tornozelos e dos pés, verificando se existem deformidades, edema, cornos cutâneos ou calosidades.
Palpação – palpar com os polegares a face anterior de cada articulação do tornozelo;
Procurar nódulos e dor à palpação ao longo do tendão de Aquiles;
Palpar as articulações metatarsofalângicas, verificando se isso provoca dor;
Palpar as cabeças dos cinco ossos metatarsais e os sulcos entre eles com o polegar e o indicador.
Amplitude de movimento – avaliação flexão, extensão, inversão e eversão.
Manobras:
Articulação do tornozelo; 
 Articulação talocalcânea; 
Articulação transversa do tarso