Depressão e Antidepressivos

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Depressão e Antidepressivos
Prof. Dr. Fabrício Assini
Antidepressivos
Mecanismos de Ação
Classes de antidepressivos
iMAO
Irreversíveis: fenelzina, isocarboxazida, tranilcipromida;
Reversíveis: Moclobemida; 
Antidepressivos tricíclicos:
Imipramina, desipramina, trimipramina, clomipramina, norclomipramina, amitriptilina, nortriptilina, protriptilina, doxepina, amoxapina, dotiepina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: 
fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, norcitalopram, dotiepina, tianeptina, trazadona, mianserina, venlafaxina*
Inibidor da recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina:
Venlafaxina*, mirtazapina
Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina:
Milnaciprana, duloxetina
Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina: 
Reboxetina, lofepramina, viloxazina.
Agonista dos receptores da melatonina:
Agomelatina
Adaptado de Goodman e Gilman 12ed e Fuchs e Wannmacher 4ed
Antidepressivos: análise comparativa
INIBIDORES DA MAO
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
Mesma eficácia antidepressiva
D
E
S
E
N
V
O
L
V
 I
M
E
N
T
O
E
F
E
 I
T
O
S
A
D
V
E
R
S
O
S
Classes mais utilizadas
ATÍPICOS
Inibidores da MAO
FÁRMACOS
Moclobemida
Tranilcipromina
Selegilina
NOMES DE REFERÊNCIA
Aurorix®
Parnate®
Niar® ou Jumexi®
Efeitos adversos de iMAO em doses terepêuticas
Boca seca; 
Cefaléia;
Nausea;
Dor abdominal;
Constipação.
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Mais frequentes: cefaléia, insônia, tontura, tremores, agitação. 
Menos frequentes: sonolência, sedação, ansiedade e fraqueza.
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Efeitos adversos de iMAO em doses terepêuticas (neurológicos)
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iMAO: características da classe
Eficácia semelhante aos ADT porém com maior incidência de efeitos adversos;
Utilizados para o tratamento da depressão resistente;
Interação com alimento “famosa”: iMAO + tiramina = aumento da pressão arterial (selegilina transdérmica é exceção)
SELEGILINA também é utilizada no tratamento da doença de Parkinson.
iMAO – recomendações ao paciente
Não ingerir de noite;
Evitar alimentos que contenham tiramina: imentos ricos em tiramina: cerveja, abacate, bananas, figos, feijão, coalhada, Queijos (Camembert, cheddar), Levedo,Salgados, picles, arenques, pimentão, salame,favas, vagens, ervilhas, cafeína (em grande quantidade),chocolate, fígado de galinha, abacaxi, ameixa, uva, molho de soja, fígado de aves, uva, ameixa, cubinhos de carne,abacate, banana, cerveja, queijos (cottage, ricota), creme, figo, vinho branco, vinho xerez;
 Pode aumentar o apetite e o peso;
Pode aumentar ast e alt e diminuir a glicemia;
Pode causar retenção urinária;
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Antidepressivos tricíclicos
FÁRMACOS
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Nortriptilina
Doxepina
Desipramina
NOMES DE REFERÊNCIA
Amytril®
Anafranil®
Tofranil®
Pamelor®
Amitriptilina - usos
Depression 
Outpatients, 75 mg orally (divided into 1 to 3 doses per day); may increase to MAX, 150 mg/day [3] 
Inpatients, 100 mg orally (divided into 1 to 3 doses per day); may increase to MAX, of 300 mg/day [3] 
Maintenance, 50 to 100 mg orally at bedtime 
Fibromyalgia 
25 to 50 mg orally once daily at bedtime (o -label dosage) [4]; long-term e cacy has not been established (guideline dosage) [5] 
Subjective tinnitus 
50 mg orally once daily at bedtime for 1 week then 100 mg at bedtime for 5 weeks (o -label dosage) [6] 
Um comentário sobre doses e usos.
Usos “off-label” de ADT
Amitriptilina: 
Fibromialgia; Cefaléia; Tratamento e profilaxia da síndrome do intestino irritável; Dor; Neuralgias; Tratamento e profilaxia de zumbidos.
Clomipramina:
Autismo; TOC; Ejaculação precoce.
Imipramina:
Pânico; Incontinência Urinária;
Nortriptilina:
Cessação do tabagismo; Enurese noturna; TDAH
Doxepina:
Alcoolismo; Ansiedade; Prurido; Insônia;
Desipramina:
Neuropatia diabética
Efeitos adversos clássicos de ADT
Boca seca; 
Cefaléia;
Nausea;
Dor abdominal;
Constipação.
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Efeitos adversos comuns da Clomipramina e de outros ADT
Dermatologic: Diaphoresis (9% to 29% ) Endocrine metabolic: Weight increased (18% ) 
Gastrointestinal: Constipation (22% to 47% ), Diarrhea (13% ), Indigestion (13% to 22% ), Loss of appetite (12% to 22% ), Nausea (33% ), Xerostomia (63%% to 84% ) 
Musculoskeletal: Myalgia (13% ) 
Neurologic: Dizziness (41% to 54% ), Feeling nervous (2% to 18% ), Headache (28% to 52% ), Insomnia (11% to 25% ), Myoclonus (13% ), Somnolence (46% to 54% ), Tremor (33% to 54% ) 
Ophthalmic: Abnormal vision (pediatrics, 7%; adults, 18% ) Renal: Disorder of the urinary system (14% ) 
Reproductive: Disorder of ejaculation (6% to 42% ), Erectile dysfunction (20% ), Normal libido, Change in (21% ) 
Respiratory: Pharyngitis (14% ) Other: Fatigue (35% to 39% ) 
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Efeitos adversos sérios da Clomipramina e de outros ADT.
Cardiovascular: Cardiac arrest, Orthostatic hypotension (4% to 6% ), Prolonged QT 
interval, Syncope (2% )
Endocrine metabolic: Hyperglycemia, Increased body temperature Hematologic: Agranulocytosis, Leukopenia, Pancytopenia, Thrombocytopenia Hepatic: Hepatotoxicity (1% to 3%)
Neurologic: Seizure (0.7% ), Serotonin syndrome
Psychiatric: Suicidal thoughts, Suicide 
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Sintomas da síndrome serotoninérgica
Acatisia (incapacidade de manter-se parado)
Abalos musculares e mioclonia;
Hiperreflexia;
Ereção peniana;
Calafrios e tremores como prenuncio de intoxicações graves
Convulsões e coma (agravamento). 
Efeitos dos antidepressivos sobre o ganho ponderal
Antidepressivo
Ganhoponderal
Amitriptilina
++
Imipramina
++
Desipramina
+
Citalopram
0
Escitalopram
0
Paroxetina
0
Sertralina
0
Venlafaxina
0
Bupropiona
0
Trazadona
+
Fenelzina
+
Fonte: Goodman e Gilman, 12ed.
Alterações nutricionais induzidas por ADT
Riboflavina (Vitamina B2);
Coenzima Q10;
Sódio;
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Um comentário sobre as vitaminas do complexo B e o funcionamento do SNC!
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Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
FÁRMACOS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Fluvoxamina
Tianeptina 
Trazodona
NOMES DE REFERÊNCIA
Procimax®
Lexapro®
Prozac®
Aropax®
Zoloft®
Efexor®
Luvox®
Stablon®
Donaren®
Usos “off-label” de ISRS
Alcoolismo; 
Tensão pré-menstrual;
Depressão induzida por drogas;
Fogachos da menopausa;
Ejaculação precoce;
Bulimia;
Transtornos de ansiedade.
Principais efeitos adversos dos ISRS
Não- psiquiátricos
Psiquiátricos
Comuns
Raros
Comuns
Raros
Cefaléia;
Náusea;
Vômitos;
Dor abdominal;
Bocaseca;
Abstinência.
Transpiração;
Rubor;
Alterações de peso;
Efeitos sexuais;
Sintomas semelhantes aos da gripe;
Dores;
Rashcutâneos;
Epistaxis;
Síndromeamotivacional;
Diminuição do crescimento;
Insônia;
Sedação;
Idéiase comportamentos suicidas;
Mania/hipomania;
Acatisia;
Agitação;
Ansiedade;
Irritabilidade;
Hipersensibilidade;
Raiva;
Piora da depressão;
Tremores;
Choros.
Síndrome serotoninérgica;
Hiponatremia(idosos);
Baixa o limiar para convulsões.
Depressão resistente, associação de drogas e Síndrome Serotoninérgica
Drogas potencializadoras:
Lítio ou uma pequena dose de um antipsicótico;
Escitalopram
Common
Dermatologic: Diaphoresis (3% to 8% ) 
Gastrointestinal: Abdominal pain (2% ), Constipation (3% to 6% ), Diarrhea (6% to 14% ), Indigestion (2% to 6% ), Nausea (15% to 18% ), Vomiting (up to 3% ), Xerostomia (4% to 9% ) 
Neurologic: Dizziness (4% to 7% ), Headache (24% ), Insomnia (7% to 14% ), Somnolence (4% to 13% ) 
Reproductive: Disorder of ejaculation (9% to 14%), Erectile dysfunction (3% ), Orgasm incapacity (females, 2% to 6% ), Reduced libido (3% to 7% ) 
Other: Fatigue (5% to 8% ), Withdrawal sign or symptom (56% ) 
FONTE: Micromedex
2.0 em julho de 2017.
Fluoxetina
Common 
Gastrointestinal: Diarrhea (8% to 18% ), Indigestion (6% to 10% ), Loss of appetite (3.8% to 17% ), Nausea (12% to 29% ), Xerostomia (4% to 12% ) 
Neurologic: Asthenia (7% to 21% ), Dizziness (2% to 11% ), Insomnia (9% to 33% ), Somnolence (5% to 17% ), Tremor (3% to 13% ) 
Psychiatric: Anxiety (3% to 15% ), Feeling nervous (3% to 14% ) Respiratory: Pharyngitis (3% to 11% ), Rhinitis (16% to 23% ) Other: Influenza-like symptoms (3% to 12% ) 
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Paroxetina
Common 
Cardiovascular: Palpitations (up to 3% ), Vasodilatation (2% to 4% ) Dermatologic: Diaphoresis (5% to 14% ) 
Gastrointestinal: Constipation (up to 16% ), Diarrhea (up to 18% ), Loss of appetite (up to 9% ), Nausea (up to 26% ), Xerostomia (9% to 18% ) 
Neurologic: Asthenia (up to 22% ), Dizziness (6% to 14% ), Headache (17% to 27% ), Insomnia (up to 24% ), Somnolence (up to 24%), Tremor (4% to 11% ) 
Ophthalmic: Blurred vision (up to 5% ) 
Reproductive: Abnormal ejaculation (13% to 28% ), Erectile dysfunction (2% to 9% ), Orgasm disorder (females; 2% to 9% ), Reduced libido (males: 6% to 15%; females: 0% to 9%) 
Respiratory: Yawning (4% ) 
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
ISRS e o desejo sexual.
Neurotransmissores e o comportamento sexual.
Antidepressivos e Gravidez.
Atenção para os ISRS.
Classificação de risco na gestação segundo a FDA
Depressão X Antidepressivos
Pregnant women with untreated depression are at in- creased risk for poor obstetric follow-up and compli- cations, such as gestational diabetes, hypertension, and pre- eclampsia, and postnatal complications have been mainly reported.3 The impact on the child is also of concern, with a pos- sible increased risk for premature birth and low birth weight.3,4 In addition, depression during pregnancy is the main predic- tor of postpartum depression,5,6 which is associated with pos- sible serious impairment in mother-child bonding7 and child development,8,9 with behavioral problems10,11 and poor scores on social engagement and emotional regulation.12 
Spontaneous abortions, congenital malformations (mainly cardiac defects3), prematurity, and low birth weight have been linked to antenatal use of antidepressants.18
 Neonatal adaptation syndrome and persis- tent pulmonary hypertension have also been reported, both being outweighed by the risks of untreated depression.20 
Prenatal antidepressant exposure is associated with birth and neurodevelopmental problems, including shorter gestation,2 reduced fetal growth,2 autism spectrum disorder,3-6 and attention-deficit/hyperactivity disorder. 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (SSNRI)
Fármaco
Milnaciprana;
Duloxetina
Nome de Referência
Ixel®
Cymbalta®
Usos “off label”
Fibromialgia;
Transtornos de ansiedade;
Incontinência urinária;
Efeitos adversos SSNRI (Duloxetina)
CNS: NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME, SEIZURES, SUICIDAL THOUGHTS, fatigue, drowsiness, insomnia, activation of mania, dizziness, nightmares. EENT: blurred vision, ↑ intraocular pressure. CV: ↑ BP. GI: HEPATOTOXICITY, ↓ appetite, constipation, dry mouth, nausea, diarrhea, ↑ liver enzymes, gastritis, vomiting. F and E: hyponatremia. GU: dysuria, abnormal orgasm, erectile dysfunction, ↓ libido, urinary retention. Derm: ERYTHEMA MULTIFORME, STEVENS-JOHNSON SYNDROME, ↑ sweating, pruritus, rash. Neuro: tremor. Misc: SEROTONIN SYNDROME. 
Fonte: F.A. Davis Company (Philadelphia, Pennsylvania). 2017, 15th ed 
Inibidores seletivos da recaptação noradrenalina 
Fármacos
Reboxetina;
Viloxazina.
Nome de referência
Prolift®
Vivalan®
Inibidores da recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina.
Fármaco
Venlafaxina*
Mirtazapina
Nome de Referência
Efexor®
Remeron®
Usos “off-label” dos inibidores da recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina.
TDAH;
Transtornos de Ansiedade;
Fogachos;
Enxaquecas;
Efeitos adversos Mirtazapina / Remeron®
Convulsões (perde apenas para a maprotilina);
Delírios;
Hipercinesia.
Efeitos adversos:
Mild hypotension or hypertension,
Tachycardia;
Mydriasis;
Blurred vision, 
Constipation, 
Dry mouth, 
Nausea, 
Urinary hesitancy/urgency, 
Headache/migraines, 
Sweating, 
Insomnia. 
Seizures and hyponatremia have been reported rarely. 
FONTE: Micromedex 2.0 em julho de 2017.
Agonista dos receptores da melatonina
Fármaco
Agomelatina
Nome de Referência
Valdoxan®
Agomelatina não é melatonina!
Efeitos adversos Agomelatina
Fonte: Bula do Fabricante.
Efeitos adversos Agomelatina
Fonte: Bula do Fabricante.
Efeitos adversos Agomelatina
Fonte: Bula do Fabricante.
Classificação das reações adversas.
 
 Muito comuns (1/10); 
comuns (1/100, <1/10);
 incomum (1/1.000, <1/100); 
raros (1/10.000, <1/1.000);
 muito raros (<1/10.000),
 desconhecida (não podem ser calculadas a partir dos dados disponíveis).
No futuro próximo...
Pesquisa feita em 24/07/2017
O mecanismo sugerido para o efeito antidepressivo rápido da quetapina parece estar relacionado com o aumento das quantidades de BDNF no Hipocampo.
Depressão resistente ao tratamento.
A busca por uma causa biológica.