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PROBLEMA 1
1 - Revisar o ciclo menstrual normal – Eixo H-H-G
Envolve o sistema nervoso central (sobretudo o hipotálamo), a glândula pituitária (hipófise), o ovário e o útero (endométrio)
HIPOTÁLAMO: 
GnRH – Liberador de Gonadotrofina (H. Liberador do H. Luteinizante): controla a secreção das gonadotrofinas. É um decapeptídeo produzidos pelos neurônios localizados principalmente no núcleo arqueado do hipotálamo (esses neurônios se originam embriologicamente na fossa olfatória). Esses neurônios projetam seus axônios que terminam nos Vasos Porta, na iminência mediana, onde o GnRH é secretado para ser liberado para a Hipófise Anterior. 
O gene que codifica o GnRH produz uma proteína precursora com 92 aa, que contém o decapeptídio GnRH e um peptídeo de 56 aa, conhecido como peptídio associado ao GnRH (PAG), que é um potente inibidor da secreção de prolactina e estimulador da liberação da gonadotrofina.
O GnRH precisa ser liberado em modo pulsátil para ser efetivo e influenciar a liberação das duas gonadotrofinas. A exposição intermitente irá regular positivamente ou se autoestimular o gonadotrofo para elevar o número de receptores de GnRH, o que possibilita a célula ter resposta maior (diferente da exposição continua que faz uma regulação negativa ou redução de resposta, que ↓nº de receptores).
Também desenvolve funções autócrinas e parácrinas, é encontrado em tecido neural e não neural, com receptores presentes em muitas estruturas extra-hipofisárias, incluindo ovário e placenta. Dados sugerem que esteja envolvendo na regulação da secreção da hCG (gonadotrofina coriônica humana) e na implantação, assim como na ↓da proliferação celular e mediação da apoptose em cels tumorais. 
Agonistas dos GnRH: são modificadores da molécula nativa para ↑a afinidade ou ↓a degradação do receptor. Seu uso leva a ativação persistente dos receptores GnRH, como se existisse exposição contínua a GnRH, isso leva a supressão da secreção de gonadotrofina. Uma liberação inicial de gonadotrofinas é seguida por uma profunda supressão da secreção, isso representa os estoques hipofisários em resposta a ligação de receptores e ativação, com a ativação persistente do receptor há regulação negativa e ↓[ ]receptores de GnRH, como resultado a secreção de gonadotrofina ↓ e a produção de esteroides cai. 
Os antagonistas produzem um bloqueio competitivo de receptores de GnRH, evitando a estimulação por GnRH endógenos e causando queda na secreção de gonadotrofina e de esteroides sexuais (tbm podem regular de maneira negativa os receptores). 
Opioides endógenos e efeitos sobre o GnRH (Endorfinas, Encefalinas e dinorfinas): as endorfinas inibem a liberação de GnRH dentro do hipotálamo, o que inibe a secreção de gonadotrofinas. Esteroides sexuais ovarianos podem intensificar a secreção de endorfinas centrais, diminuindo ainda mais os níveis de gonadotrofinas. As endorfinas ficam em níveis máximos na fase lútea e mínimos durante o fluxo menstrual. 
HIPÓFISE ANTERIOR
Gonadotrofinas (LH e FSH): produzidas por células do gonadotrofo hipofisário anterior e responsável pela estimulação folicular ovariana. Glicoproteínas com a subunidade α idêntica, se diferem na estrutura da subunidade β, que confere especificidade ao receptor. 
Prolactina: polipeptídeo com 198 aa secretado pelo lactotrofo da hipófise anterior, é o principal fator responsável pela produção de leite. A transcrição do seu gene é estimulada principalmente pelo estrogênios, mas tbm participam o TRH e uma variedade de fatores de crescimento. 
A secreção de prolactina está sob controle inibitório da dopamina, quando essa inibição está impedida, sua produção pode aumentar mais. (Clínica: ↑prolactina = amenorreia e galactorreia). Sua liberação pode ser estimulada tbm por manipulação da mama, uso de determinados medicamentos, controle do estresse, prática de exercícios físicos e a ingestão de certos alimentos. Hormônios tbm podem estimular como: TRH, a vasopressina, o ácido γ-aminobutírico (GABA), a dopamina, a β-endorfina, o peptídio intestinal vasoativo (PIV), o fator de crescimento epidermal (EGF; em inglês, epidermal growth factor), a angiotensina II e, possivelmente, o GnRH.
HIPÓFISE POSTERIOR: 
Ocitocina: peptídeo de 9 aa, produzido principalmente pelo núcleo paraventricular do hipotálamo. Tem função de estimular dois tipos de contrações musculares: 
Uterina – durante o parte, 
Mioepiteliais do ducto lactífero – durante o reflexo de ejeção do leite
Sua liberação pode ser estimulada amamentação, disparada por um sinal de estimulação do mamilo transmitido via nervos torácicos a medula espinhas e, então, ao hipotálamo, onde ela é liberada de maneira episódica. Também pode ser por estímulos olfatórios, auditivos e visuais. A estimulação da cérvice e da vagina pode causar liberação significativa, o que pode disparar ovulação reflexa (reflexo de Ferguson) em algumas espécies. Paraventricular
Supraóptico
CICLO MENSTRUAL NORMAL: 
Dura em média de 21 a 35 dias, com média de 2 a 6 dias de fluxo de 20 a 60 ml de perda sanguínea. Entretanto, apenas 2/3 das mulheres apresentam esse padrão. Os extremos da vida reprodutiva (menarca e perimenopausa) são caracterizados por ciclos irregulares ou anovulatórios.
Ciclo ovariano: 
Fase folicular (10 – 14 dias): retroalimentação hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um único folículo dominante, que deve estar maduro na metade do ciclo e preparado para a ovulação. 
Fase lútea (14 dias, em média): período da ovulação até o início da menstruação.
Ciclo uterino: 
Fase proliferativa: depois da menstruação, caracterizada pelo crescimento mitótico progressivo da decídua funcionais no preparo para a implantação do embrião em resposta ao aumento de estrogênio. No início o endométrio é fino, há evolução das glândulas endometriais (que são inicialmente retas, estreitas e curtas e passam a ser mais longas e tortuosas), que apresentam múltiplas cels mitóricas e mudanças na sua organização de um padrão colunas baixo para um padrão pseudoestratificado, antes da ovulação. 
Fase secretora: depois da ovulação, é caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona, além daqueles do estrogênio, que são antagonistas, que dentro de 48 a 72h após a ovulação produz uma mudança no aspecto histológico do endométrio com a presença evidente de produtos eosinofílicos ricos em proteína e secretados na luz glandular e há diminuição progressiva na concentração de receptores de estrogênio nas cels endometriais. As gland endometriais formam vacúolos característicos contendo glicogênio. No 6º ou 7º dia pós ovulação é comum a atividade secretora das gland ser máxima e o endométrio estar plenamente preparado para a implantação do blastocisto. O estroma permanece sem modificações histológicas até aproximadamente o 10º dia pós-ovulatório, quando há o aumento progressivo do edema. As artérias espiraladas tornam-se visíveis e então alongam-se de maneira progressiva, espiralando-se durante o restante da fase secretora. Aproximadamente 2 dias antes da menstruação, há um aumento dramático no número de linfócitos polimorfonucleares que migram a partir do sistema vascular. Essa infiltração leucocitária anuncia o colapso do estroma endometrial e o início do fluxo menstrual.
Variações hormonais: 
Ao começo de cada ciclo menstrual mensal, ↓níveis de esteroides gonadais e vêm diminuindo desde o final da fase lútea do ciclo anterior
Com a involução do corpo lúteo, os níveis de FSH começam a ↑, e uma coorte folicular em crescimento é recrutada. Cada um desses folículos secreta níveis crescentes de estrogênio enquanto se desenvolve na fase folicular. O aumento de estrogênio, por sua vez, é o estímulo para a proliferação endometrial
A elevação dos níveis de estrogênio provém de uma retroalimentação negativa sobre a secreção de FSH hipofisário, que começa a declinar próximo à metade da fase folicular. Além disso, os folículos em crescimento produzem inibina-B, que suprime a secreção de FSH pela hipófise. De maneira oposta, o LH inicialmente diminui em respostaa níveis de estradiol elevados, mas, em um momento mais tardio na fase folicular, o nível de LH é dramaticamente aumentado (resposta bifásica)
Ao final da fase folicular (pouco antes da ovulação), receptores de LH/FSH-induzidos estão presentes na superfície de células da granulosa e, com a estimulação do LH, modulam a secreção de progesterona
Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, o aumento repentino de LH hipofisário é disparado, o que desencadeará a ovulação, que ocorre de 24 a 36 h mais tarde. A ovulação anuncia a transição para a fase lútea – secretora
O nível de estrogênio é reduzido durante a fase lútea inicial, pouco antes da ovulação até o meio da fase lútea, quando começa a se elevar outra vez como resultado da secreção do corpo lúteo. De modo semelhante, a inibina-A é secretada pelo corpo lúteo
Os níveis de progesterona se elevam após a ovulação e podem ser usados como um sinal presumido de que a ovulação ocorreu
A progesterona, o estrogênio e a inibina-A agem centralmente para suprimir a secreção de gonadotrofina e um novo crescimento folicular. Esses hormônios permanecem elevados durante o tempo de vida do corpo lúteo e, então, diminuem com a sua involução, preparando o caminho, portanto, para o próximo ciclo.
Útero
Mudanças cíclicas do endométrio: os 2/3 iniciais do endométrio correspondem a zona que prolifera e é descartada a cada ciclho se não ocorrer gravidez = decídua funcionalis, composta por uma zona intermediaria (stratum spongiosum) situada profundamente e uma zona compacta superficial (stratum compactum). A decídua basalis é a mais profunda, que não sofre proliferação mensal significativa, mas é a fonte de regeneração endometrial após cada menstruação. 
Menstruação: na ausência da implantação a secreção glandular cessa e ocorre o colapso irregular da decídua funcional. A destruição do corpo lúteo com consequente queda da produção de estrogênio e progesterona pe causa presumida da descamação. Com a retirada dos hormônios sexuais, há profundo espasmo vascular das artérias espiraladas que leva a isquemia endometrial. De maneira simultânea há um rompimento de lisossomos e a liberação de enzimas proteolíticas que promovem destruição tecidual local. Essa camada do endométrio é descamada, deixando a decídua basal como a fonte subsequente do crescimento endometrial. As prostaglandinas são produzidas ao longo do ciclo menstrual e tem []máx durante a menstruação.  A prostaglandina F2α (PGF2α) é um vasoconstritor potente, causando vasospasmo arteriolar e isquemia endometrial adicionais. O PGF2α produz contrações miometriais que diminuem o fluxo sanguíneo da parede uterina local e podem servir para expelir fisicamente o tecido endometrial descartado do útero.
Desenvolvimento folicular ovariano: o número de oócitos alcança seu máx no feto, na 20ª semana de gestação. De modo simultâneo ocorre a atrésia das oogônias, logo seguida por atrésia folicular. 
Desses 300.000 na puberdade, apenas 400 a 500 serão liberados durante a ovulação.
Na menopausa o ovário será composto de tecido estromal denso, restando apenas raros ovócitos interespaçados. 
Os oócitos entram no estágio de repouso da fase diplótena da meiose no feto e persistem nessa fase até a ovulação, muito do DNA, das prot e do RNAm necessários ao desenvolvimento do embrião pré-implantação é sintetizado até esse estágio. Na fase diplótena uma camada única de 8 a 10 células da granulosa envolve a oogônia para formar o folículo primordial. A oogônia que falha em tornar-se apropriadamente rodeada de cels da granulosa sofre atrésia. O restante avança seu desenvolvimento folicular. Assim, a maioria dos oócitos é perdida durante o desenvolvimento fetal e os folículos restantes são esgotados de maneira gradual durante a vida, até a menopausa.
Interrupção meiótica do ovócito e retomada: o ovócito 1ªrio tem seu desenvolvimento suspenso na meiose I. A oogônia forma apenas 1 célula-filha no final (oócito), com o material genético sendo descartado em três glóbulos polares. Quando as oogônia em desenvolvimento começam a entrar na Prófase I meiótica = oócitos 1ªrios. 
Em geral, esse processo se inicia na 8ª semana de gestação, apenas essas oogônia que entram na meiose sobreviverão a onda de atrésia que varre o ovário fetal antes do nascimento. Os oócitos parados na prófase I (no diplóteno tardio) permanecerão assim até o período de ovulação, quando se encerra o processo de meiose. Acredita-se que o mecanismo para essa estase meiótica seja um inibidor da maturação do oócito (IMO) produzido por células da granulosa. Esse inibidor tem acesso ao oócito por meio de junções comunicantes conectando o oócito e seu cúmulo circundante de células da granulosa. Com o aumento repentino de LH na metade do ciclo, as junções comunicantes são desfeitas, as células da granulosa não estão mais conectadas ao oócito, e a meiose I pode ser finalizada.
Desenvolvimento folicular: continua da menarca até a menopausa.
Folículo primordial: o seu recrutamento e crescimento inicial independem das gonadotrofinas e afetam uma coorte por vários meses. Pouco depois do recrutamento inicial, o FSH assume o controle da diferenciação e o crescimento folicular, possibilitando que uma coorte de folículos continue a diferenciação.  As primeiras mudanças observadas são o crescimento do oócito e a expansão de uma única camada de células foliculares da camada granulosa em uma multicamada de células cuboides. O declínio na produção de estrogênio, progesterona e inibina-A na fase lútea, pelo agora corpo lúteo evanescente do ciclo anterior, torna viável o aumento do FSH, que estimula esse crescimento folicular.
Folículo pré-antral: o crescimento continua, impelido pelo estímulo de FSH. O oócito aumentado secreta uma substancia rica em glicoproteína, a zona pelúcida, que o separa das céls da granulosa circundantes (exceto pela junção comunicante). Há proliferação mitótica continuada das células da granulosa circundantes. As céls da teca no estroma, na fronteira com as cels da granulosa, proliferam. Ambos os tipos celulares funcionam de maneira sinérgica para produzir estrogênio, que é secretado na circulação sistêmica. Nesse estágio de desenvolvimento, cada um dos membros da coorte aparentemente idênticos deve ou ser selecionado para dominância ou sofrer atresia. É provável que o folículo destinado a ovular tenha sido selecionado antes desse ponto, embora o mecanismo da sua seleção permaneça obscuro.
Teoria das duas células: afirma haver uma subdivisão e compartimentalização da atividade de síntese de hormônios esteroides no folículo em desenvolvimento. A maioria das atividades da aromatase (para a produção de estrogênio) é desempenhada pelas células da granulosa. A atividade da aromatase é intensificada pela estimulação de receptores específicos pelo FSH na superfície dessas células. Células da granulosa não possuem várias enzimas que ocorrem antes na via esteroidogênica, e requerem androgênios como substrato para a aromatização. Os androgênios, por sua vez, são sintetizados sobretudo em resposta à estimulação do LH, e as células da teca apresentam a maioria dos receptores de LH neste estágio. 
→ o LH estimula as células da teca a produzirem androgênios (em especial, androstenediona) → que são transferidos às células da granulosa para aromatização estimulada pelo FSH → transformando-se em estrogênio produzido localmente → cria um microambiente dentro do folículo, o qual é favorável ao crescimento e à nutrição continuados. O FSH e o estrogênio local servem para estimular mais a produção de estrogênios, a síntese e a expressão do receptor de FSH, bem como a proliferação e a diferenciação das células da granulosa.
Os androgênios desempenham duas funções reguladores positivas no desenvolvimento folicular: dentro do ovário promovem a proliferação de células da granulosa e a atividade da aromatase e inibem a morte celular programada dessas células. 
Quando há ↑estrogenio periférico tem efeito de retroalimentação negativa sobre a hipófise e o hipotálamo para ↓os níveisde FSH circulantes. A produção elevada de inibina-B ↓ainda mais a produção de FSH.
 A queda do nível de FSH em razão da progressão da fase folicular representa uma ameaça ao crescimento folicular contínuo. O folículo dominante é aquele que com a vantagem de conseguir se ligar as moléculas de FSH em declínio = com maior número de receptores de FSH, portanto, é aquele com um microambiente rico em estrogênio e com ↑nº de receptores. Enquanto ele cresce e se desenvolve, o folículo continua a produzir estrogênio, que resulta em maior redução de FSH, oq cria um ambiente mais adverso para os outros folículos. Esse processo continua até que todos os outros sofram atrésia. Momento pronto para a ovulação. 
A elevação crônica de andrógenos suprime a secreção hipotalâmico-hipofisária de FSH, um prejuízo ao desenvolvimento e à maturação de um folículo dominante. Do ponto de vista clínico, o excesso de androgênio resulta em anovulação crônica, como visto na síndrome dos ovários policísticos.
Folículo pré-ovulatório: caracterizado por um antro preenchido de fluido comporto de plasma com secreção de céls da granulosa (que se diferenciaram ainda mais em uma população heterogênea). Os oócitos permanecem conectados ao folículo por uma haste de céls da granulosa especializada = cumulus oophurus. 
↑níveis de estrogênios → retroalimentação negativa sobre a secreção de FSH. LH sofre uma regulação bifásica pelo estrogênio circulante. Em ↓[ ] o estrogênio inibe a secreção de LH, em ↑[ ] intensifica a liberação de LH. Essa estimulação precisa de um nível alto e sustentado de estrogênio por mais de 48h, há um aumento repentino e substancial na secreção de LH. As interações locais estrogênio-FSH no folículo dominante induzem receptores LH na superfície de cels da granulosa. A exposição de níveis mais altos de LH causa uma resposta específica pelo folículo dominante e como consequência a luteinização das céls da granulosa, a produção de progesterona e o início da ovulação, que se dará no único folículo maduro (de Graaf), em um período de 10 ou 12h após o pico de LH, ou de 34 a 36h após a elevação inicial do LH na metade do ciclo. 
Tbm são reguladores das gonadotrofinas os peptídios derivados da céls da camada granulosa, que geram retroalimentação da hipófise: 
→ inibina: ambos os tipos agem para inibir a síntese e a liberação de FSH
B - secretada sobretudo na fase folicular e estimulada pelo FSH
A – principalmente ativa na fase lútea 
→ ativina: estimula a liberação de FSH a partir da hipófise e potencializa sua ação no ovário. 
Outros reguladores intraovarianos: folistatina, fator de crescimento semelhante a insulina 1 (ILGF-1), EGF, fator de crescimento transformador-α (TNF-α), TGF-β1, fator de crescimento de fibroblasto-β (FGF-β), interleucina-1, fator de necrose tecidual-α (TGF-α), IMO e a renina-angiotensina. 
Ovulação: o aumento repentino de LH na metade do ciclo é responsável pela elevação expressiva nas []locais de prostaglandinas e enzimas proteolíticas na parede folicular. Essas substancias enfraquecem, de modo progressivo, a parede folicular e possibilitam que uma abertura se forme. A ovulação representa uma vagarosa extrusão do ovócito por meio dessa abertura no folículo em vez de uma ruptura na estrutura dele. 
FASE LÚTEA:
Estrutura do corpo lúteo: após a ovulação, a periferia folicular é transformada em corpo lúteo. Céls da granulosa membranosas que permanecem no folículo começam a adquirir lipídios e o pigmento luteínico amarelo característico. Essas células são estruturas secretoras ativas que produzem progesterona, as quais sustentam o endométrio na fase lútea, tbm são produzidos estrogênio e inibina-A. A membrana basal do corpo lúteo se degenera para possibilitar que vasos sanguíneos proliferantes invadam as cels da granulosa luteínicas em resposta a secreção de fatores angiogenicos (como o fator de crescimento endotelial vascular – VEGF). Essa resposta angiogenica torna viável que grandes quantidades de hosmonio lúteo entre na circulação sistêmica. 
Função e regulação hormonal: As mudanças hormonais da fase lútea são caracterizadas por uma série de interações por retroalimentação negativa concebidas para levar à regressão do corpo lúteo se a gravidez não ocorrer. Os esteroides do corpo lúteo (estradiol e progesterona) fornecem retroalimentação central negativa e causam diminuição na secreção de FSH e LH. A secreção continuada deles diminuirá os estímulos para o recrutamento folicular subsequente. De modo similar, a secreção lútea de inibina também potencializa a diminuição de FSH. No ovário, a produção local de progesterona inibe o desenvolvimento adicional e o recrutamento de folículos adicionais.
A função continuada do corpo lúteo depende da produção continuada de LH. Na ausência desta estimulação, o corpo lúteo invariavelmente regressará após um período de 12 a 16 dias e formará o corpo albicans, semelhante a uma cicatriz. 
Na ausência de gravidez, o corpo lúteo regride → níveis de estrogênio e progesterona diminuem → elimina a inibição central sobre a secreção das gonadotrofinas e possibilita que os níveis de FSH e de LH se elevem outra vez e recrutem outra coorte de folículos.
Se a gravidez realmente ocorrer, o hCG placentário mimetizará a ação do LH e estimulará, de modo contínuo, o corpo lúteo a secretar progesterona. A implantação bem-sucedida resulta em sustentação hormonal para que se possibilite a manutenção continuada do corpo lúteo e do endométrio. Evidência a partir de pacientes submetidas a ciclos de doação de oócitos demonstrou que a função lútea continuada é essencial à manutenção da gravidez até aproximadamente 5 semanas de gestação, quando é produzida progesterona suficiente pela placenta em desenvolvimento. Essa troca na fonte de progesterona regulatória é referida como transição luteoplacentária.
2 - Definir e classificar os métodos anticoncepcionais
CLASSIFICAÇÃO: 
Comportamentais/ Naturais: baseados no conhecimento da fisiologia reprodutiva e dos sinais e sintomas da fase fértil, implica em não ter relações sexuais nesse período. Ex: 
Abstinência sexual
Método rítmico/ tabelinha: 
M. da temperatura basal (baseado no efeito termogênico da progesterona, que eleva a temperatura, após a ovulação, de 0,3 a 0,8 ºC. Abstinência desde o 1º dia da menstruação até a elevação da temperatura, manter por 3 dias, no min. 
M. do Muco Cervical: à medida que aumenta a produção estrogênica tbm ↑produção do muco cervical, que é máximo no período ovulatório, passando a regredir, devido a progesterona. Abstinência de, no min, 3 dias após o pico máximo do muco. 
Método sintotérmico: marcadores para o início e termino do período de abstinência, o inicio seria o aparecimento do muco e o termino pelas modificações desse muco e temperatura basal.
Coito interrompido
Sexo sem penetração vaginal
De Barreira: se opõe a progressão do SPTZ da vagina para dentro do útero. Indicado para pacientes com doenças endocrinometabólicas
Diafragma: o anel permite sua fixação no canal vaginal, apoiando-se no fundo de saco posterior da vagina e na curvatura atrás da arcada pubiana, o que permite que a cúpula recubra o colo do útero. A associação do espermaticida é mais eficaz. É colocado, no máx, 2h antes a relação, associado ao espermaticida e deve permanecer de 6 a 8h após a relação.
Camisinha masculina Também protege contra DST
Camisinha feminina
Espermaticida: melhorou a eficácia com a introdução dos agentes tenso-ativos, que desintegram a parede espermática. Eficácia incerta e variável. 
Hormonais: 
Contraceptivos orais combinados (COC): inibe a ovulação, pela inibição do pico de LH, também modificam o endométrio que dificulta a nidação, alteram o muco cervical que torna hostil a penetração dos SPTZ, modifica o peristaltismo tubário prejudicando o transporte ovular. 
Anticoncepção hormonal combinada injetável/mensal: utiliza estrogênios naturais, não sujeitos a primeira passagem hepática, nem ao esquecimento da tomada diária da pílula, escapa a possibilidade de que distúrbios gastrintestinaispossam diminuir a efetividade. Eficácia comparável a da esterilização. Contraindicado: lactação, suspeita de gestação, patologias estrogênio-dependentes (câncer de mama, de endométrio, mioma, endometriose e enxaqueca recidivante e intensa)
Progestogênio isolado: inibe a ovulação por mais tempo, suprime o pico de LH, altera o muco cervical e torna o endométrio mais fino e atrófico (inadequado a implantação). 
Oral (minipílulas): baixas doses de progestogênios diariamente, sem interrupção. Essa dosagem não suprime eficazmente as gonadotrofinas, pode eventualmente ocorrer ovulação. Age principalmente no muco cervical e no endométrio. Usada no puerpério. Se ocorrer gestação, está mais sujeita a ser ectópica.
Injetável: inicialmente deve ser feita nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual. 
Indicações ou Vantagens
• Nas contra-indicações ao estrogênio
• Não interfere com a amamentação
• Não possui interação medicamentosa
• Não altera a pressão arterial, nem a coagulação sangüínea, ou fibrinólise
• Diminui riscos de DIP, câncer de endométrio, cistos de ovário
• Alta eficácia, com índice de falha de 0,2 a 0,5 por 100 mulheres/ano
Contraindicações
• Câncer de mama
• Gravidez confirmada ou suspeita
• Função hepática alterada
• Arteriosclerose
• Diabetes mellitus
• Hiperlipedemia congênita
Implantes: subdermicamente no braço não dominante. Altamente eficaz. De longa duração. Apresenta boa eficácia, sem a primeira passagem hepática. O maior problema é a irregularidade do sangramento e a ocorrência de amenorreia. 
Anel vaginal: anel flexível transparente, que libera uma quantidade média diária de baixa dosagem de hormônios por um período de 3 semanas, após o qual o anel deve ser retirado. Segue-se uma semana de intervalo (livre), quando ocorrerá sangramento de privação hormonal e no final deve ser colocado outro anel. Sua colocação é mais fácil que o diafragma, já que não precisa cobrir o colo uterino, por agir pela liberação hormonal. O 1º anel é introduzido entre o 1º e 5º dia da menstruação. Os hormônios são liberados de modo constante, absorvidos pela mucosa vaginal, atingindo a circulação sistêmica.
Via transdérmica: utiliza-se 1 adesivo por semana, trocado sempre no mesmo dia, durante 3 semanas consecutivas. Colocado no 1º dia do ciclo. Locais recomendados são o glúteos, abdome, tronco (excluir região mamária) e face externa dos braços. 
DIU: Os DIU causam a formação na cavidade uterina de “espuma biológica”, a qual contém filamentos de fibrina, células fagocitárias e enzimas proteolíticas. Todos os DIU estimulam a formação de prostaglandinas no útero, compatível com a contração do músculo liso e a inflamação. Os DIU de cobre liberam, de maneira contínua, uma pequena quantidade do metal e, assim, provocam uma resposta inflamatória ainda maior. 
Tipos: 
Cobre – 10 anos de duração, podem ser utilizados por diabéticas insulino-dependentes
Progesterona T – caro e com peq duração
Levonorgestrel (Mirena) – duração de 5 anos. Apresenta potência bem maior que a da progesterona natural e tem efeito acentuado sobre o endométrio. O efeito contraceptivo do DIU com levonorgestrel é consequência do espessamento e da escassez do muco, da atrofia do endométrio e de uma resposta inflamatória intrauterina.
Inserção: 
1. O colo do útero é exposto com um espéculo. O fórnix da vagina e o colo são limpos com solução bactericida, como solução iodada
2. A cavidade uterina deve ser medida com uma sonda uterina. A profundidade da cavidade deve ter, no mínimo, 6 cm a partir do orifício externo. Um útero menor provavelmente não tolerará os DIU disponíveis hoje
3. É obrigatório o uso de pinça na inserção para se evitar a perfuração. O colo é apreendido com uma pinça e puxado delicadamente para baixo, de modo a retificar o ângulo entre o canal cervical e a cavidade uterina. O DIU, previamente carregado em seu aplicador, é então delicadamente inserido através do canal cervical
4. Com o de cobre, a bainha externa do aplicador é um pouco retraída para liberar os braços do T e, depois, delicadamente empurrada para dentro mais uma vez, a fim de que se eleve o T, agora aberto, contra o fundo. A bainha externa e o estilete interno do aplicador são retirados, e os cordões são seccionados de maneira a restarem cerca de 2 cm fora do orifício cervical externo
5. A inserção do SIL de levonorgestrel é um pouco diferente da inserção do de cobre. O tubo aplicador com o DIU é inserido no útero até que o anel deslizante pré-ajustado esteja a 1,5 a 2 cm do orifício externo do colo. Os braços do T são então liberados para cima, dentro da cavidade uterina, e o aplicador é empurrado para cima, sob eles, a fim de que se levante o DIU contra o fundo do útero.
Contra-indicação para:
• Vigência de gestação
• Câncer do colo, do endométrio, do ovário, coriocarcinoma
• Tuberculose pélvica; dois ou mais episódios prévios de DIP
• DIP atual, vigência de cervicite aguda, ou de infecção pós-parto ou pós aborto
• Sangramento de origem desconhecida até ser elucidado
Os riscos suplantam os benefícios (Categoria 3):
• Fatores de risco para HIV e para DST (múltiplos parceiros)
• AIDS
• Hipermenorréia, doença trofoblástica benigna
• Pós-parto (do terceiro ao 28o dia)
Os riscos são menores do que os benefícios (Categoria 2):
• Dismenorréia, vaginite sem cervicite, mioma sem deformação da cavidade uterina
• Nuliparidade, pacientes menores de 20 anos
• Endometriose pélvica, talassemia, anemia falsiforme
• Pós-parto (inserção antes das 48 horas)
Sem nenhuma restrição (Categoria 1):
• Antecedente de gestação ectópica, DIP com gravidez tópica posterior
• Pacientes com mais de 35 anos, hipertensa, obesa, dislipidêmica, diabética
• Doença tromboembólica, doença cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular; doenças hepáticas, epilepsia
• Pós-aborto de primeiro trimestre sem infecção, 4 semanas pós-parto, sem infecção
Existe controvérsia quanto à possibilidade do uso do DIU em pacientes nulíparas e muito jovens. É passível de defesa, nas seguintes circunstâncias:
• restrições e inadaptações ao uso de outros métodos
• parceiro sexual fixo e único
• ausência de infecções genitais
3 - Descrever os métodos anticoncepcionais não cirúrgicos
4 – Descrever os métodos anticoncepcionais cirúrgicos
Esterilização tubária: realizado com obstrução ou secção das tubas uterinas para impedir a passagem do óvulo e, consequentemente, sua fertilização. Aproximadamente metade das esterilizações tubárias é realizada junto com ce- sariana ou logo após parto vaginal = esterilização puerperal. A outra metade das esterilizações tubárias é realizada em período não relacionado a uma gestação recente = esterilizações de intervalo. Realizadas via laparoscopia ou histeroscopia.
Métodos: incluem a aplicação de diversos anéis ou clipes permanentes as tubas, eletrocoagulação (destruição de um segmento da tuba e pode ser realizada com corrente elétrica).
Todos esses métodos apresentam taxa de sucesso favorável em longo prazo.
Técnica de Pomeroy ou de Pomeroy modificada: uma alça de tuba é excisada após ligadura da base da alça com fio absorvível simples. Uma modificação do procedimento é a excisão da porção média da tuba após ligadura do segmento com dois fios absorvíveis
Riscos: gravidez ectópica, irregularidades menstruais, insucesso do método. 
Minilaparotomia pós-parto, logo depois do parto vaginal: pode ser feita no período pós-parto imediato. O útero está aumentado de volume, e as tubas uterinas situam-se na porção média do abdome, facilmente acessíveis por meio de uma pequena incisão subumbilical, de 3 a 4 cm
Minilaparotomia não relacionada ao parto
Laparoscopia
Histeroscopia: indicada para para as mulheres com doença uterina ou outra doença pélvica
Esterilização transcervical: podem ser realizados utilizando abordagem transcervical para alcançar os óstios tubários. Em cada óstio, a obstrução é obtida instalando-se dispositivos mecânicos ou compostos químicos.
Obstruçãomecânica da tuba: Nesses métodos insere-se um dispositivo no segmento proximal das tubas uterinas via histeroscopia.
5 – Analisar os efeitos adversos dos diversos métodos anticoncepcionais
COC: Náusea, vômitos, cloasma, dor de cabeça, tontura, nervosismo, veias varicosas, acne, edema e ganho de peso foram os sintomas e sinais que imediatamente se manifestaram, nos primórdios da pílula. As potencialidades de risco, pelo uso por longo prazo, referiam-se à complicações cardiovasculares, ao aumento do risco de câncer de mama e à litíase biliar. A persistência de incômodos para-efeitos como náusea, dor de cabeça, ganho de peso, edema, sensibilidade mamária e sangramentos anormais levaram à paulatina diminuição da dose estrogênica. Aumento da incidência de eventos adversos cardiovasculares (DCV) (tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico). Pílulas de segunda geração redução a incidência de trombose profunda diminuiu em 25%
Injetável: A irregularidade menstrual, spotting, amenorréia, tornando o sangramento totalmente imprevisível. Além disso ganho de peso (ao redor de 2 kg), náusea, cefaléia, diminuição da libido e depressão (podem ocorrer em algu-mas pacientes). O retorno à ovulação e subseqüente fertilidade, após o injetável de longa duração, é mais demorado do que com os outros métodos.
DIU: Sangramento e dor, perfuração uterina, expulsão e infecção, gravidez ectópica