Transcricao cirurgia vascular

Prévia do material em texto

DROGAS QUE VISAM O AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO
Ele fala que na prova teórica-prática do final do período ele coloca um caso clinico com as seguintes perguntas: (Diagnóstico sindrômico, Diagnóstico etiológico, Exames e exame complementar, Tratamento) Ficar atento que isso pode cair na próxima prova quando ele começar a dar aula das patologias.
	As únicas drogas que ele vai pedir dose (terapêutica e profilática) são as anti-coagulantes. 
	INICIANDO A AULA:
	Drogas que, de alguma forma, melhoram a perfusão sanguínea. O uso delas pode ser restrito a um tratamento conservador (clínico) mas pode ser também tratamento coadjuvante ao tratamento cirúrgico.
	Tratamento em cirurgia vascular tem algumas opções que você pode escolher junto com o paciente e tem outras que o médico quem define. 
	Ex: Paciente A, advogado, com claudicação intermitente para 200m e para pq doi a pena. Paciente B, ambulante, com claudicação intermitente para 200m e para pq doi. Ambos tem estenose de mais de 50% da poplítea. Vamos entrar com uma droga que melhora a circulação. Lá na frente eu falo qual. Doença arterial ou venosa? Qual exame para diagnóstico desses pacientes? Resp: Diagnóstico Sindrômico: doença arterial; Exame: USG ECODOPLLER ARTERIAL COLORIDO DE MMII E/D. (Tem que escrever e solicitar assim)
	GOLDSTANDARD para doença arterial é Arteriografia, ou melhor dizendo, angiografia. A angiografia pode ser venosa ou arterial. Na arterial pode ser com subtração digital/ com TC helicoidal; com TC petscan; com RNM.
	As drogas vão agir nos 3 setores: arterial, venosa e linfática. 	Drogas com a finalidade de melhorar a qualidade de vida do paciente portador de vasculopatia periférica.
	Distribuição do fluxo sanguíneo por sistema
Rins: 25%
Músculo esquelético: 20%
Fígado e Intestino: 20%
Cérebro: 13%
Pele: 7% (tem relação, principalmente, com vasos venosos e capilares linfáticos)
Coração: 5%
Outros: 10%
Distribuição vascular do fluxo sanguíneo
Pequenas veias: 45%
Grandes veias: 15%
Coração: 12%
Pulmões: 12%
Artérias sistêmicas: 12%
Capilares: 6%
INDICAÇÕES E ÁREAS DE AÇÃO
Arteriopatias
Doenças venosas
Doenças linfáticas
DROGAS UTILIZADAS NAS ARTERIOPATIAS
Objetivo inicial: VASODILATAR. Doença arterial normalmente tem estenose e diminuição do fluxo sanguíneo. A ideia dessas drogas então era “Se dilatar vai melhorar”. Só que, por motivos fisiopatológicos isto não traduz numa resposta clínica efetiva. E fisiologicamente quando vc tem uma estenose, um déficit de circulação sanguínea na extremidade, o corpo usa de mecanismos tanto neurofisiológicos e bioquímicos para dilatar o vaso ali na extremidade. Então vc vai jogar uma droga pra dilatar em um local que já está no máximo da dilatação e aí não se tem uma resposta muito efetiva. Aí eles perceberam que tem uma resposta mas não era por ter feito vasodilatação propriamente dita. E outra coisa, as primeiras drogas vasodilatavam artéria e veia e isso causava hipotensão que diminui o fluxo sanguíneo. Então piorava a isquemia. Então, tinha que haver um equilíbrio em que vasodilatasse determinados setores da circulação.
Aí encontraram umas drogas que, além de fazer uma vasodilatação na microciculação, faziam também uma ação sobre CONTINENTE e CONTEÚDO. Além do continente que era a vasodilatação, principalmente na microcirculação, observou-se uma ação sobre conteúdo. Perceberam que essas drogas faziam uma capacidade de deformação nas células (eritrócitos) o que facilitava a passagem nas camadas mais estreitas (estenosadas) da artéria e capilares. Esse efeito foi chamado de EFEITO NA REOLOGIA. Criou-se então o grupo de drogas chamadas HEMORREOLÓGICAS (também atuam na microcirculação. Tanto é que utilizam em doenças vasoespásticas como Fenômeno de Raynaud, espasmo vascular, pós traumático ou cirurgia).
PENTOXIFILINA (tental, pentox, vascer)
Primeira droga a ser lançada. Utilizada até hoje. 
Tem mecanismo dilatador. Não é tao potente mas tem. 
Até hoje é utilizada como ação hemorreológica. 
Não ficou muito consagrada para paciente claudicante pq no final o paciente não tem uma boa melhora. Melhora discretamente a capacidade de deambulação, desencorajando o seu uso alargado.
Emprego em isquemia crítica e úlceras de estase venosa onde auxilia no processo de cicatrização.
Age modificando a flexibilidade eritrocitária, a adesão e agregação plaquetária reduzindo a viscosidade sanguínea, diminuindo o fibrinogênio e deprimindo função dos granulócitos (IMPORTANTE!)
Distúrbio gastrointestinas, náuseas, vômitos, cefaleia...
Farmacologia: (Não deu importância)
400mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
100mg via intravenosa ao dia 2 a 3 vezes ao dia
BUFLOMEDIL (Bufedil)
Utilizada logo depois da criação da pentoxifilina
Bons resultados em pacientes com fenômeno de Raynaud, algodistrofias, retinopatia diabética e disfunções vestíbulo-cocleares
Foi encontrada ação hemorreológica mas não é a principal ação dela
Mecanismos de ação (TEM QUE SABER!)
Inibição inespecífica de alfa-adrenoceptores da musculatura lisa
Inibição da agregação plaquetária
Aumento da flexibilidade das hemácias
NAFTIDROFIL (Irdux)
Ações ganglioplégica e musculotrópica = efeito vasodilatador. Ganglioplégicas são gânglios neurais e ele faz com que os neurônios forcem uma certa vasodilatação nas artérias 
AÇÃO HEMORREOLÓGICA
Melhora a dor claudicante porém não melhorava a real distância percorrida do paciente. Ele não sente dor e para, ele começa a sentir dor antes, anda, anda, anda e para. Então melhorou a distância percorrida sem a dor mas não a distância final de fato. SLIDE: MELHORA NA DOR MAS NÃO NA DISTÂNCIA
Ação ganglioplégica: inibição competititva da acetilcolina no axônio ou no gânglio simpático 
Ação musculotrópica: ação antagostina dos receptores serotoninérgicos assim como a produção de ATP pela estimulação da entrada de carboidratos e gordura no ciclo do ácido tricarboxilico, mecanismo semelhante a ação da insulina. (SEGUNDO O PROFESSOR É DECOREBA MAS TEM QUE SABER)
Posologia não precisa saber
EXTRATO DE GINKO BILOBA 
Vamos falar depois, melhor.
Não existe estudo comprovando o mecanismo de ação desses extratos
Melhora a circulação cerebral, vestíbulo-coclear mas para o claudicante não. Então vamos adiante
PAPAVERINA
Alcaloide derivado natural do ópio, grupo das benzilisoquinolina, depressor da musculatura lise sem ação sobre o sistema nervoso central não sendo euforizante. (TEM QUE SABER) Não é euforizante apesar de ser derivado do ópio
Excretada na urina e metabolizada no fígado
É utilizado em situações onde há vasoespasmo vascular. Ex: teste de ereção. Ela foi utilizada pelos urologistas e um tempo atrás pelos vasculares para impotência sexual vasculogênica. É um teste que eles faziam. Se tivesse vasodilatação é pq o problema talvez fosse vascular e não outro. Mas foi substituída com vantagem pelas prostaglandinas especialmente o alprostadil.
Relaxa a musculatura lisa vascular provavelmente por inibição inespecífica da fofodiesterase promovendo aumento do AMP cíclico. Ou seja, aumentou o AMP cíclico, melhora a vasodilatação
Pode ser utilizada por VO mas também por IV e IM
Problema: meia-vida curta, em torno de 2 a 4 horas. Tem que tomar de 2/2h. Apesar de até hoje ser utilizada nas cirurgias em que vc precisa de uma vasodilatação pra trabalhar melhor.
CILOSTAZOL (cabralat) – GRAVEM ESTE.
Japão: 1998. Brasil: 2002
Primeira droga que comprovou a melhora na distância percorrida (PFWD) e na dor (MWD) do claudicante, com significância estatística inclusive em pacientes diabéticos com superioridade em relação a pentoxifilina.
Paciente que claudicava 200m passa a claudicar 400m. A resposta é individual.
Inibidor reversível a fosfodiesterase III, derivado da 2-oxoquinolona, dotado de efeitos vasodilatador, anti-plaquetáriao e anti-trombótico.
Provavel mecanismo de ação é a inibição da fosfodiesterase adenosina monofosfato cíclico (AMPc) fazendo com que haja um inibição da degradação do AMPc elevando os níveis nas plaquetas e nos vasos sanguíneosContra indicação: insuficiência cardíaca, renal, hepática, pacientes com predisposição a sangramento, arritimias cardíacas, na gravidez e lactação
PROSTAGLANDINAS
São produtos endógenos, do metabolismo do ácido aracdônico, com potente ação vasodilatadora e anti-agregante plaquetária.
Dilatação, principalmente, arterial. Venosa faz menos. Isso é muito bom para isquemias. 
Só que é uma droga muito cara. Mas é utilizada em casos agudos onde há isquemia crítica, principalmente por via arterial mas pode ser utilizada por via venosa também.
Aumenta o AMP cíclico intracelular por estimulação da Adenil ciclase
OUTRAS DROGAS (DERIVADOS ERGÓTICOS, MESILATO DE CODERGOCRINA...) Ele apenas falou que quer que a gente dê uma olhada. Você vai? Nem eu!
DROGAS UTILIZADAS NA DOENÇA VENOSA E LINFÁTICA
A doença venosa dos mmii é a causa mais frequente de procura da especialidade.
A doença venosa e linfática tem uma variedade de sintomas, principalmente subjetivos
Alguns quadros agudos da TVP, o tratamento com heparina e anticoagulante é inquestionável. Porém, existe outras drogas que melhoram a sintomatologia das consequências da insuficiência venosa crônica causada pela síndrome pós-trombótica.
Casos crônicos desde os mais leves até os mais severos a utilização de drogas com o objetivo específico de mitigar os sintomas da insuficiência venosa devem ser considerados com parcimônia e certamente são coadjuvantes na terapia destas condições.
O que acontece nessas doenças é que há acúmulo de líquidos nos mmii. Há um aumento da pressão venosa causado seja ele por refluxo, obstrução onde há transudação do meio intravascular para o meio extravascular.
Um dos principais e mais conhecidos efeitos dessas drogas é:
Modificar alguns parâmetros da microcirculação diminuindo a produção de mediadores inflamatórios, reduzindo a hipermeabilidade capilar, a viscosidade sanguínea a impactação e ativação dos leucócitos e melhorando a pressão parcial de oxigênio 
Podem ser agrupadas em 3 categorias:
Flebotônicos: fazem vasoconstricção venosa
As que reduzem a permeabilidade capilar: impedem que haja extravasamento de líquido do meio intravascular para o extravascular
As que aumentam a reabsorção do transudato: trazem de volta o líquido extravasado do meio extravascular para o intravascular
FLEBOTÔNICOS OU VENOTÔNICOS (Apenas pra citar)
DERIVADOS SINTÉTICOS DA DIIDROERGOCRISTINA: Derivado flavonoide. Teoricamente aumentam o tônus vascular
DERIVADOS DA CASTANHA DA INDIA : Derivado flavonoide como se fosse fitoterápico. Diminui a permeabilidade capilar
DERIVADOS DA RUTINA 
REDUTORES DA PERMEABILIDADE CAPILAR
Diosmina e Hesperidina (Aí Magno, um bom nome pra sua filha. HESPERIDINA, vulgo Dininha. kkk): Também apresentam uma ação flebotônica, ou seja, aumentam o tônus venosa.
Dobesilato de Cálcio: não tem ação flebotônica. É sintético. Tem tido uma experiência muito boa pra paciente com insuficiência venosa crônica, principalmente. Paciente que tem edemas em mmii, ele ajuda a diminuir esse edema quando é de origem venosa ou linfática.
	Tribenosido: é outro
	O objetivo de tratar a doença venosa é diminuir a sintomatologia, principalmente dor, sensação de peso e cansação e edema de mmii. 
	Essas drogas flebotônicas tem a finalidade de diminuir a permeabilidade capilar, aumentar o tônus venoso e melhorar a absorção de líquidos do meio extravascular para intravascular.