CASO 3 Leishmania e LVA

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CASO 3: Leishmaniose Visceral Americana
GÊNERO LEISHMANIA
Pertence a ordem Kinetoplastida, à família Trypanossomatidae e agrupa espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteróxenos), encontradas nas formas promastigota e paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária em ambos os hospedeiros. 
Os hospedeiros vertebrados incluem muitos mamíferos, como primatas, cães marsupiais, homem, etc. Como hospedeiros invertebrados, são identificadas as fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como FLEBOTOMÍNEOS. A transmissão ocorre pela picada do inseto infectado no momento da hematofagia. 
MORFOLOGIA: 
As AMASTIGOTAS, no interior das células fagocitárias ou livres, apresentam-se como organismos ovais ou esféricos ou fusiformes. Núcleo grande e arredondado e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete. Não há flagelo livre. Nas diferentes espécies de Leishmania, a membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo, que não se exterioriza para além do corpo do parasito. O cinetoplasto mostra-se como uma estrutura mitocondrial, ligado a única mitocôndria existente na célula. 
As formas flageladas, PROMASTIGOTAS são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. São alongados, com um flagelo, livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. O núcleo é arredondado ou oval, e está situado na região mediana ou ligeiramente na porção anterior do corpo. O cinetoplasto em forma de bastão, localiza-se na porção mediana entre a extremidade anterior e o núcleo. 
As PARAMASTIGOTAS são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto e exterioriza-se na região anterior do corpo e sua extremidade pode estar aderida à superfície cuticular da porção anterior do trato digestivo do vetor através de hemidesmossomos. O núcleo mantém-se na região mediana do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou ligeiramente posterior ao núcleo. 
Os PROMASTIGOTAS METACÍCLICOS são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados, apresentando-se menores que a forma promastigota e flagelo muito longo (2x o comprimento do corpo). Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato digestivo do inseto. As formas flageladas se diferenciam da forma amastigota principalmente pelo prolongamento do flagelo e sua exteriorização para além da bolsa flagelar. 
A multiplicação, por divisão binária simples, é iniciada pela duplicação do cinetoplasto, sendo que um mantém o flagelo remanescente e o outro promove a reprodução flagelar. Em seguida o núcleo se divide e por fim, o corpo se fecha no sentido anteroposterior. 
No que se refere às moléculas de superfície responsáveis pela virulência, infecciosidade, sobrevida e patogêneses cita-se o LIPOFOSFOGLICANO (LPG), principalmente nas formas flageladas, e a METALOPROTEASE GP63, encontrada em ambas as formas. 
 
CICLO BIOLÓGICO
Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas PROMASTIGOTA METACÍCLICAS são inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo. 
Os insetos possuem aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do hospedeiro, a fim de obter sangue durante a alimentação. A saliva inoculada exerce efeito anticoagulante, vasodilatadora e antiagregante plaquetário, favorecendo o fluxo de sangue e linfa. Além disso, fatores presentes na saliva atuam como quimiotáticos para monócitos e capacidade de interação com macrófagos, facilitando a proliferação e impedindo a ação destruidora daquelas sobre o parasito. 
As formas promastigotas metacíclicas são resistentes à lise do complemento, devido em parte, a modificações estruturais no LPG. Após ativação do complemento, as frações C3 e C3b não se ligam à membrana do parasito, devido a cobertura do LPG. Com isso, a inserção do complexo C5b-9 ou a formação da C3 convertase é dificultada, impedindo a lise celular do parasita. Por outro lado, a GP63 também preveniria a ação do complemento, através da clivagem de C3b em C3bi. As promastigotas podem interagir com outras proteínas do soro para ativar complemento e facilitar sua adesão à membrana do macrófago. 
Durante a endocitose do parasito, a célula hospedeira aumenta sua atividade metabólica (EXPLOSÃO RESPIRATÓRIA) produzindo as ESPÉCIES REATIVAS DE OXIGÊNIO (EROs) que são lesivos para as membranas celulares. Como mecanismo de escape do parasito, o LPG atua de forma protetora a este mecanismo de ataque. Além disso, a saliva do mosquito Lutzomyia longipalpis exerce uma ação inibidora da estimulação de macrófagos, reduzindo a capacidade desta de produzir óxido nítrico. A internalização também serve como um mecanismo de defesa. 
A internalização da Leishmania pela endocitose é mediada por receptores de superfície dos macrófagos. As promastigotas metacíclicas utilizam a opsonização com C3b e C3bi para se ligarem a CR1 e CR3 no macrófago, que estimulam a fagocitose sem estimular o aumento da atividade respiratória e a geração de EROs. Dessa forma, os parasitos são internalizados pelas CÉLULAS DE LANGERHANS da derme, embora não se reproduzam, se transformando na forma amastigota, o qual serve também como outra forma de evasão ao ataque. 
Após a internalização, a promastigota metacíclica é encontrado dentro de fagossomo, sendo posteriormente “tocado” pelo lisossomo, permitindo a passagem de enzimas para o fagossomo sem ocorre a fusão. O LPG retarda o toque entre o vacúolo e o lisossomo, com o objetivo de se adaptar às novas condições do ambiente. A promastigota transforma-se em amastigota capaz de desenvolver-se e multiplicar-se no meio ácido, pela ação da metaloprotease GP63, que degrada as enzimas lisossomais. 
A amastigota inicia o processo de multiplicação após o controle das condições internas dentro do vacúolo. Na falta de controle parasitário da célula hospedeira, esta se rompe e libera as formas amastigotas que serão internalizadas por outros macrófagos, 
A infecção no hospedeiro invertebrado ocorre quando há ingestão sanguínea das formas amastigotas em indivíduos infectados, no momento do repasto sanguíneo. No intestino médio do inseto, o alimento é envolvido por uma membrana quitinosa e após 18-24h, as amastigotas se transformam em flagelados pequenos, ovoides, poucos móveis. Em aproximadamente 3-4 dias de intensa multiplicação, ocorre a transformação em formas promastigotas delgadas e longas. No trajeto do intestino do inseto, por volta de 3-5 dias as formas flageladas migrantes estão presentes na porção torácica do intestino médio: promastigota curtas e largas, paramastigotas arredondadas e promastigotas metacíclicos. 
CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA
Antigamente eram reconhecidos 3 agentes etiológicos como causadores das leishmanioses humanas, baseado nos aspectos clínicos apresentados pelas doenças:
Leishmania donovani: agente etiológico da LEISHMANIOSE VICERAL ou CALAZAR
Leishmania tropica: agente da leishmaniose cutânea ou botã-do-oriente
Leishmania braziliensis: agente da leishmaniose cutaneomucosa, espúndia ou úlcera de Bauru.
Diversos estudos foram realizados, e atualmente, considera-se que a definição e a posição sistemática do gênero Leishmania são bem estabelecidas, tendo como modificações a reunião de parasitos dos répteis em um gênero separado e a organização das espécies que parasitam o homem em dois subgêneros:
Subgênero Leishmania: parasito do homem e de outros mamíferos com desenvolvimento nos insetos vetores limitado ao intestino nas regiões media e anterior. Leishmania (Leishmania) donovani. Parasitas encontrados no Velho e Novo Mundo.
Subgênero Viannia: parasitos do homem e de outros mamíferos, apresentando nos insetos vetores as formas paramastigotas e promastigotas. As paramastigotas se localizam aderidas à parede do intestino, enquanto que as promastigotas, formas livres, migram do intestino posterior para as regiões médiae anterior. Leishmania (Viannia) braziliensis. Parasitos encontrados na América tropical e subtropical. 
LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA
É uma doença causada pelo parasita do complexo Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas. Chamada na Índia de Kala-Azar, que significa doença negra, e febre Dum-Dum. Na América, é conhecida como Leishmaniose Visceral Americana ou calazar neotropical. 
A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos diversos e característicos. É endêmica em 62 países nos 4 continentes, a maioria classificada em desenvolvimento. 
A existência de conflitos políticos e sociais, gerando correntes migratórias, e as grandes mudanças na economia mundial, determinantes no aumento da pobreza e miséria das populações, têm contribuído para a emergência, re-emergência e a urbanização da leishmaniose visceral. Por isso, as condições ambientais da transmissão têm determinado alterações nas características epidemiológicas clássicas da doença, demandando esforços dos órgãos de saúde para o efetivo controle. 
AGENTE ETIOLÓGICO
A leishmaniose visceral é causada pelo parasito do complexo L. donovani, em todo o mundo e inclui 3 espécies de Leishmania:
Leishmania (Leishmania) donovani
Leishmania (Leishmania) infantum
Leishmania (Leishmania) chagasi
Nas Américas, a Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie responsável pelas formas clínicas da leishmaniose visceral. 
A LVA é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica caracterizada por febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada de sinais biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia. A linfadenopatia periférica é comum em alguns focos da doença. O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se não houve submissão ao tratamento. 
CICLO BIOLÓGICO
As formas amastigotas, paramastigotas e promastigotas de Leishmania chase são semelhantes às todas as espécies do gênero Leishmania. 
No hospedeiro VERTEBRADO, as formas amastigotas são encontradas parasitando as células do sistema mnonuclear fagocíticos (macrófagos). No homem, localizam-se nos órgãos linfoides, como medula óssea, baço, fígado e linfonodos, que podem ser densamente parasitados, e raramente encontrados no sangue, no interior de leucócitos. 
No hospedeiro INVERTEBRADO, o mosquito flebótomo Lutzomyia longipalpis são encontrados no intestino médio e anterior nas formas paramastigota, promastigota e promastigota metacíclica. A contaminação ocorre pela hematofagia de um hospedeiro vertebrado contaminado. 
A transmissão ocorre quando as fêmeas infectadas se alimentam de vertebrados susceptíveis. 
 
MECANISMO DE TRANSMISSÃO
O principal mecanismo de transmissão da L. chagasi nas condições naturais ocorre através da picada da fêmea de L. longipalpis. As formas promastigota metacíclica movimentando-se livremente na probóscida do mosquito são inoculadas durante o repasto sanguíneo. Outros mecanismos devem ser considerados.
USO DE DROGAS INJETÁVEIS
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
TRANSMISSÃO CONGÊNITA
ACIDENTES DE LABORATÓRIOS
RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO
IMUNIDADE
A multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos depende da capacidade da célula de prevenir apoptose, estimular o Complexo Maior de Histocompatibilidade classe II (MHC II), modular a expressão de citoquinas do próprio macrófago e sua ação sobre o Linfócito T (LT). A estimulação da produção do Fator Estimulador de Colônia de Granulócitos e Macrófagos (GM-CSF) parece ser um dos mecanismos de controle da apoptose. 
Na modulação da resposta imune, macrófagos parasitados e outras APC apresentam antígenos de Leishmania aos linfócitos T do tipo CD4+, os quais são estimulados a produzir IL e o desenvolvimento de duas subpopulações, a depender do estímulo gerado, de LT Helper (h) do tipo 1 (LTh1) que secreta grandes quantidade de TNF-y, associados à produção de citocinas inflamatórias, enquanto o tipo 2 (LTh2) produz grande quantidade de IL-4 associadas a citocinas promotoras da produção de anticorpos produzidos por linfócitos B (LB). O LTh1 está mais relacionado à capacidade do hospedeiro em controlar a infecção, enquanto que o LTh2relacionadaao processo progressivo da doença. A indução de uma ou outra célula depende da dose infectante, do mecanismo de apresentação pela APC, via de inoculação e padrão genético do hospedeiro. 
A LV é caracterizada pela incapacidade do macrófago em destruir as amastigotas. Nos doentes, tem sido observada a produção elevada de IL-10, que em sinergismo com IL-4, tem papel fundamental na progressão da doença, desde que ambas são capazes de inibir a ativação dos macrófagos pelo IFN-y produzidos pelos LT CD4+, a transcrição do TNF-a e a produção de H2O2. 
A produção de anticorpos, principalmente IgG, é muito elevada, o que é importante para o diagnóstico de Leishmania.
Esses eventos perpetuam a infecção, tornando a doença progressiva e letal, caso não seja controlada, o curso da infecção é dependente ainda da capacidade do hospedeiro em estabelecer uma resposta imune mediada por célula. 
 
PATOGENIA
A L. chagasi é um parasito de células do SMF, principalmente baço, fígado, linfonodo e medula óssea. Entretanto, outros órgãos podem ser infectados como intestino, sangue, pulmões, rins e pele, no decurso da infecção, principalmente na fase mais avançada da doença, onde se encontra o parasito em quase todos os órgãos. 
A porta de entrada para a infecção acontece pela pele, através da inoculação das formas infectantes (promastigota metacíclica) presentes na saliva do inseto vetor. O qual possui substâncias com atividade inflamatória, que aumenta a quantidade de células fagocitárias no local da picada, sendo um fator importante para a instalação da infecção. 
Alguns indivíduos podem desenvolver uma lesão nodular local, principalmente por infecção por L. donovani. Quando ocorre, o sinal de porta de entrada é transitório e representando por reação inflamatória que determina a formação do nódulo, o leishmanioma. No entanto, o local de inoculação dos parasitos da L. chagasi, passa despercebido. O processo pode evoluir para a cura espontânea, ou ocorrer migração para os linfonodos, a partir da pele, seguindo depois para as vísceras. 
Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração focal ou difusa de macrófagos não-parasitados, além de infiltração linfocítica e de células plasmáticas, com foco de plasmacitogeneses. Assim, as alterações mais proeminentes são baço, fígado, sangue, pulmão e rins. 
A via de disseminação de Leishmania pode ser hematogênica e/ou linfática. L. chagasi não é muito encontrada no sangue periférico de humano imunocompetentes. A patogenia é determinada por múltiplos fatores que envolvem os hospedeiros, parasitas, além de genéticos determinantes para a susceptibilidade para a infecção e para a cura, o estado nutricional, e imunológico do indivíduo. 
ALTERAÇÕES ESPLÊNICAS
A ESPLENOMEGALIA é o achado mais importante e frequente no calazar. Na fase inicial da doença, a esplenomegalia é pouco acentuada ou não ocorre, mas é comum na fase estabelecida e crônica da doença. 
Ao corte, o órgão apresenta uma superfície vermelha e amarronzada e o tecido friável e congesto. Podem ser identificadas áreas de infarto. A cápsula é espessa e mostra áreas de inflamação. 
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do SMF, os macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados densamente parasitados, na polpa branca e vermelha.
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
HEPATOMEGALIA é outra característica marcante no calazar. O órgão mantém consistência firme e ocasionalmente mostra congestão passiva.
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, geralmente parasitadas. 
É frequente a presença de infiltrado difuso de células, plasmáticas e linfócitos, intraparenquimal. Podem ser observada fibrose septal e portal, leveou moderada, ao longo do infiltrado inflamatório. 
A deposição de material hialino no espaço de Disse é um achado comum e associado ao espessamento reticular e áreas de fibrose intralobular (fibrose de Rogers).
Hiperplasia regenerativa nodular difusa tem sido relatada em casos de associação HIV/Leishmania. Estas alterações contribuem para desproteinemia que ocorre no calazar. Os baixos níveis de albumina associados a fatores vasculares locais que podem levar à formação de edema nos membros inferiores. 
ALTERAÇÕES NO TECIDO HEMATOCITOPOÉTICO
A medula óssea é em geral encontrada com hiperplasia e densamente parasitada. 
No início do processo infeccioso, a eritropoiese e a granulopoiese são normais. Durante as fases mais avançadas da infecção, ocorre desregulação da hematopoese, caracterizada pela diminuição da produção celular, com reflexo no hematológico em períodos sucessivos:
Hiperplasia no setor histiocitário;
Hipoplasia no setor formador de sangue;
Aplasia.
Dessa forma, a baixa celularidade de hemácias determina a anemia como achado mais frequente nos indivíduos acometidos. A contagem de eritrócitos é baixa, sendo a anemia normocítica e normocrômica. Entre os mecanismos envolvidos na anemia está a hemocaterese esplênica mais acentuada, a fagocitose e hemólise, que podem ser imunologicamente mediadas. 
Na contagem diferencial de leucócitos é frequente a ausência de eosinófilos e basófilos e, reduzida presença de neutrófilos, caracterizando a LEUCOPENIA. A contagem absoluta de linfócitos e monócitos é usualmente baixa, mas em termos porcentuais, a contagem total é alta. 
As plaquetas também estão diminuídas nos quadros graves e letais, principalmente nas fases mais agudas da doença, o que favorece a predisposição à hemorragias. 
Verifica-se PLASMOCITOSE, embora o sangue periférico seja comuns níveis baixos de Linfócitos B (CDI9+), pois estas células produtoras de imunoglobulinas encontram-se sequestradas nos órgãos linfoides. 
ALTERAÇÕES RENAIS
A principal alteração que ocorre nos rins deve-se à formação de imunocomplexos circulantes no sangue. Em alguns casos, ocorre glomerolonefrite proliferativa e nefrite intersticial. 
Ocorre espessamento da membrana basal e proliferação das células mesangiais como achados mais frequentes. A deposição de imunocomplexos, além do complemento e fibrinogênio, na matriz mesangial determina um quadro de glomerolonefrite mesangioproliferativa. Em decorrência das lesões renais, ocorrem distúrbios de função. 
Em grande parte dos pacientes ocorre albuminúria e elevados níveis de creatinina, uréia e hematúria, nos casos terminais da doença. Porém são revertidas após o tratamento eficaz. 
ALTERAÇÕES DOS LINFONODOS. 
Os linfonodos encontram-se aumentados. 
Ocorre reatividade nos centros germinativos dos folículos linfoides, em virtude do aumento da celularidade perifolicular. Na zona paracortical, há depleção de células T e presença de plasmócitos, o que explica a hipergamaglobulinemia durante a infecção, e macrófagos parasitados 
ALTERAÇÕES PULMONARES
Nos pulmões ocorre pneumonia intersticial com o espessamento de septos pulmonares devido à tumefação endotelial e proliferação das células septais, as vezes com fibrose septa, e de linfócitos e células plasmáticas. As amastigotas são raras ou ausentes no pulmão. Em consequência, ocorre infecções secundárias com o desenvolvimento de broncopneumonia, importante causa de óbito na doença. 
ALTERAÇÕES NO APARELHO DIGESTIVO
Ocorre excessiva proliferação de células do SMF, principalmente no jejuno e íleo, com presença de amastigota. Ocorre edema e prolongamento das vilosidades, sem ocorrência de alterações na arquitetura da mucosa e dos vasos linfáticos. 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS
Os parasitos pode, por vezes, ser encontrados na pele normal. Pode ocorrer descamação e queda de cabelo.
QUADRO CLÍNICO
A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual. 
Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre intermitente, palidez de mucosas, esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia, e progressivo emagrecimento com enfraquecimento geral do hospedeiro, 
A tosse não produtiva, diarreia e a dor abdominal são queixas frequentes na fase aguda da infecção. 
Progressivamente, no curso da doença, o paciente pode apresentar anemia, epistaxes, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite. A anorexia e a desnutrição aumenta a debilidade do paciente. O óbito pode ser decorrente do parasitismo, porém é frequentemente determinado pelas hemorragias e infecções intercorrentes. As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre indicadoras de gravidade. 
Na doença abrupta e nos portadores de HIV, o óbito pode ocorrer antes que os sintomas sejam desenvolvidos. Os sinais mais frequentes são as hemorragias gástricas e a ictérica. 
A relação parasito/hospedeiro no calazar assume caráter espectral e é possível atribuir diversas formas clínicas, variando de uma forma silenciosa assintomática, considerada subclínica, ou oligossintomáticas, forma aguda até forma crônica ou de evolução clássica. 
FORMA ASSINTOMÁTICA
Os indivíduos podem desenvolver sintomas poucos específicos, que se manifestam por febre baixa recorrente, tosse seca, diarreia, sudorese, prostração e apresentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evolução clinicam por toda a vida. Possivelmente é a maior parcela da população infectada em áreas endêmicas, porém podem ser gravados por fatores nutricionais ou imunossupressão. Aparentemente esta rupotura do equilíbrio é induzida pela quebra da barreira funcional dos linfonodos acompanhada d aumento de prostaglandina E e baixa produção de IL-10. 
FORMA AGUDA
Corresponde ao período inicial da doença: observa-se febre alta, palidez das mucosas e hepatoesplenomegalia discretas. Algumas vezes o paciente apresenta tosse e diarreia. Apresentam títulos de IgG anti-Leishmania elevados e parasitismo mais frequente em baço e fígado. 
FORMA SINTOMÁTICA CRÔNICA OU CALAZAR CLÁSSICO
Forma de evolução prolongada caracterizada por febre irregular e associada ao agravamento dos sintomas. O emagrecimento é progressivo e conduz o paciente à desnutrição proteico-calórica, caquexia acentuada. A hepatoesplenomegalia, associada a ascite, determina o aumento do abdômen. É comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, perturbações digestivas, epistaxes e retardo da puberdade. 
Por ser uma doença debilitante e imundepressor, as infecões bacteriana possuem um caráter importante na determinação do óbito. São infecções comuns a pneumonia e broncopneumonia, tuberculose, diarreia e disenteria, otite média, gengivite, estomatite e infecções por Plasmodium ou Schitosoma em regiões endêmicas. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagnóstico clínico baseia-se em sinais e sintomas clínicos, em parâmetros epidemiológicos (residência em área endêmica), e na grande produção de anticorpos, sendo a confirmação obtida pelo encontro do parasito em amostras biológicas de tecidos do paciente. Deve-se atentar para as doenças que cursam com os mesmo sintomas como malária, tuberculose, brucelose e esquistossomose. Em pacientes imunideprimidos, os sinais e sintomas são influenciados e modificados de modo a não apresentar as manifestações clínicas clássicas. 
O diagnóstico laboratorial baseia-se na observação direta do parasito em preparações de material obtido de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodos, através de esfregaços em lâmina de vidro, corados com corantes específicos, e cortes histológicos. Entretanto, devido aos riscos associados à biopsia do baço, a baixa expressão parasitária no fígado e pela demora do crescimento do parasito em amostras de medula óssea, opta-se pela pesquisa do DNA de Leishmania em amostras através do PCR, que possui alta sensibilidade e especificidade, além da utilização de pouco material para investigação. 
Além disso, pode-se utilizar métodos imunológicos de pesquisa de anticorpos anti-Leishmania ou antígenos específicos dos parasitos (ELISA, Imunoflorescênciaindireta, teste de intradermorreação de Montenegro).
O tratamento contra leishmaniose visceral é bastante limitado, tendo como principais os sais de antimônio pentavalente, como o Glucantime (antimoniato de meglumina) ou o Pentostam (estiboglicolato sódio), sendo na maioria dos países a droga de escolha. No Brasil, o Glucantime é o mais utilizado é tem distribuição gratuita pelo SUS, na dosagem de 20mg de Sb5+ Kg/dia, via IV, por 20 dias, máximo 40 dias. Em casos de recidiva, reutilizar o tratamento de escolha por tempo mais prolongado, respeitando o limite de 40 dias antes de fazer uso dos esquemas terapêuticos alternativos. Dentre os quais se destaca a Anfotericina B lipossomal, pentamidinas e os imunomoduladores, utilizados em regime hospitalar. 
Os critérios de cura são clínicos em que se observam a redução da hepatoesplenomegalia, melhora da curva térmica e de parâmetros hematológicos. O retorno à normalidade nas alterações proteicas séricas e a redução dos títulos de anticorpos são gradativos e lentos. O estado geral melhora progressivamente com o retorno do apetite. A cura é completa com a negativação do parasitismo. 
Em algumas situações tem sido utilizadas drogas imunomoduladoras para os casos de refratariedade aos antimoniais, como a IFN-y Humano Recombinante, o GM-CSF recombinante humano e a Il-12 recombinante humano como antagonista da IL-10. Entretanto possuem alto custo de tratamento. 
EPIDEMIOLOGIA
É zoonose caracterizada como doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.
Encontrado em países da África, Ásia, Oriente Médio, América Central, América do Sul. Em alguns países assume caráter urbano. 
	No Brasil, a maioria dos casos se localiza na região Nordeste
PROFILAXIA E CONTROLE
A profilaxia é baseada na tríade: diagnóstico e tratamento dos doentes; eliminação dos cães com sorologia positiva e combate às formas adultas do inseto vetor.