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62 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 63 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 4.1 – Considerações Gerais O uso ou não de uma base protetora depende dos seguintes fatores: - tipo da lesão cariosa (agudizada ou crônica) - diagnóstico das condições pulpodentinárias (tipo de substrato dentinário) - idade do paciente e/ou do dente - extensão, profundidade (espessura da dentina remanescente) e localização do preparo no dente (consideradas a presença ou ausência e a espessura do esmalte nas faces proximais, oclusal, vestibular, lingual e áreas de colo) - capacidade vedadora do sistema restaurador adesivo a ser empregado - concentração, ph e capacidade de dissociação iônica do ácido que será empregado tanto em esmalte quanto em dentina. A maioria dos sistemas restauradores adesivos que utilizam produtos de última geração não requer para as lesões assintomáticas cavidades superficiais, rasas ou de média profundidade a aplicação de forradores ou bases protetoras do tipo clássico, a não ser nas cavidades profundas ou muito profundas sem esclerosamento dentinário. Se uma proteção for necessária, como, por exemplo, numa cavidade profunda, cujo assoalho ficou estabelecido em dentina com áreas de esclerose sobre a polpa, a preferência recai para os cimentos ionoméricos, pela sua biocompatibilidade e potencial de adesão às estruturas dentárias e as resinas compostas restauradoras (o que não deixa de ser uma proteção adesiva). Por outro lado, se o assoalho cavitário ficar estabelecido apenas em dentina primária, a opção recairá para uma proteção dupla, ou seja: primeiramente uma fina película forradora de cimento de hidróxido de cálcio é aplicada de modo tal a circunscrever a porção mais profunda ou próxima à polpa e, sobre esta e demais áreas dentinárias do assoalho cavitário e parede gengival, uma fina camada de cimento ionomérico para formar uma sobrebase ou base intermediária. Em cavidades bastante profundas, com diagnóstico dentinopulpar favorável (teste de sensibilidade normal e/ou com exposição pulpar acidental, são necessários também, respectivamente, prévio forramento ou capeamento com hidróxido de cálcio sob o cimento ionomérico, funcionando este como sobrebase ou base intermediária. A associação de cimento de ionômero de vidro com as resinas compostas favorece a qualidade de selamento da interface ao mesmo tempo que esse cimento protege a dentina contra a ação da resina e o dente, de modo geral, contra a ocorrência de cárie secundária. 64 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas OPÇÕES PARA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR EM FUNÇÃO DA PROFUNDIDADE DAS CAVIDADES E DO MATERIAL RESTAURADOR RESINAS COMPOSTAS. 65 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 4.2 – Técnicas 4.2.1 - Cavidades superficiais, rasas ou de média profundidade 1ª Alternativa: Remoção total da “smear layer” e formação da camada híbrida A – Limpeza cavitária Para estas cavidades a limpeza é obtida pela aplicação do condicionamento ácido total. B – Ataque ácido do esmalte e dentina (técnica do condicionamento total) Empregar sistemas condicionador/adesivo que executem o tratamento simultâneo do esmalte e dentina. Esses sistemas têm inúmeras características comuns: especificamente, todos possuem um ácido (fosfórico, nítrico, cítrico ou maléico) numa concentração adequada para condicionar também a dentina, com a finalidade maior de remover a hidroxiapatita seletivamente, criando uma condição propícia à formação da camada híbrida, que possibilita o vedamento dos túbulos e uma união micromecânica entre a resina composta e a dentina. As mais recentes soluções condicionadoras foram desenvolvidas em sua maioria para pré-tratamento de ambas superfícies, dentina e esmalte simultaneamente, simplificando assim o procedimento clínico e reduzindo a sensibilidade técnico-operatória. Suas concentrações e tempo de aplicação são especificamente determinadas para atacar suficientemente o esmalte sem desmineralizar extensivamente à dentina. Para tanto, deve- se empregar o condicionador de cada produto, executando a técnica do condicionamento total e seguindo à risca as instruções do fabricante, para obter melhor desempenho. C – Proteção pulpar e selamento da cavidade Subseqüentemente ao condicionamento ácido e sobre uma superfície que deve ser mantida úmida após a remoção do ácido com jatos de água, aplica-se um sistema “primer”/adesivo hidrófilo de quarta ou quinta geração. Existem várias marcas comerciais com as condições mencionadas e que visam o mesmo resultado final (formação da área adesiva e protetora, denominada camada híbrida ou impregnada) como: SCOTCHBOND 66 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas MULTIPURPOSE PLUS, SINGLE BOND, OPTIBOND SOLO, ALL BOND II, ONE-STEP E PRIMER BOND 2.0 e 2.1. Por último, restaurar o dente, utilizando também, de preferência, resina composta da mesma marca, seguindo aplicação e polimerização incrementais. 2ª Alternativa: Modificação e/ou Preservação Parcial da “Smear Layer” com manutenção dos tampões dentinários “Smear Plugs”. A – Limpeza cavitária Considerando que a “smear layer” – camada agregada dentinária – é um substrato que pode conter significativas quantidades de bactérias, dependendo das condições em que se encontrava a cavidade (cárie agudizada, ampla) e da assepsia mantida durante o preparo, é recomendável que se faça uma limpeza com soluções anti-sépticas, que preservam parcialmente a “smear layer” e que sabidamente não irão interferir com a formação da adesão ao substrato dentário. Algumas soluções disponíveis no mercado servem para esse propósito, como CAV-CLEAN (solução de digluconato de clorexidina a 2%), CAVITY CLEANSER TM (solução de digluconato de clorexidina a 2%, pH 6,0) e CONSEPSIS (solução de digluconato de clorexidina a 2%). Cabe aqui ressaltar que a limpeza cavitária com água oxigenada é contra-indicada para qualquer situação onde um sistema adesivo resinoso será empregado. A oxigenação dos tecidos dentários previamente à aplicação dos monômeros resinosos irá interferir com sua polimerização. B – Tratamento ácido do esmalte e dentina Aplicar o sistema condicionador específico de cada produto, seguindo sistematicamente as instruções do fabricante, quanto ao tempo de ação, modo de aplicação e períodos de lavagem com jato de água/ar. O ácido deve ser aplicado de preferência com seringa ou pincel e o condicionamento ser estabelecido 1 a 2 mm além do término do preparo. Se o fabricante indicar, deve-se lavar cuidadosamente pelo mesmo período de condicionamento, para remover o ácido e os produtos de reação. A função dos condicionadores com baixa concentração ou associados ao “primer” é tratar, modificar ou dissolver parcialmente a “smear layer” e a superfície dentinária subjacente, permitindo ao “primer” ligar-se ao adesivo e promover um processo 67 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas de união micromecânica ao penetrar e combinar-se com a “smear layer”, dentina peritubular e resina composta. Segundo WATANABE & NAKABAYASHI 25, a vantagem deste sistema é reduzir o risco de a área desmineralizada não ser infiltrada, o que acontececom os sistemas de quarta geração, como demonstrado por SANO et al. 15, uma vez que o condicionador e o “primer” estão na mesma solução e, portanto, desmineralização e infiltração ocorrem simultaneamente. C – Proteção pulpar e selamento da cavidade Após o tratamento da superfície dentária, aplicar o sistema adesivo específico de cada fabricante, monocomponente ou não. Normalmente deve-se seguir a risca as instruções sobre o produto, no entanto “primer” deve ser sempre aplicado por pelo menos vinte segundos, para haver o tempo suficiente para penetrar na dentina condicionada e úmida, ocorrendo o tempo de descolamento da umidade que envolve os componentes da dentina desmineralizada. Praticamente todos os adesivos atuais possuem “primers” que contêm um grupamento funcional hidrófilo, que os torna compatíveis com as características da dentina, e um grupamento hidrofóbico, compatível com o agente adesivo. Este mecanismo de ação supre a falta de interação dos adesivos hidrófobos com a estrutura de dentina superficial úmida, porque o substrato dentinário após receber tratamento com agentes condicionadores torna-se mais permeável e a umidade tende a aflorar. Além disso, os condicionadores em forma de gel são hipertônicos com relação ao fluido dentinário, o que força esta superficialização da umidade. Este sistema é mais complexo na utilização e exige tempo de trabalho mais prolongado. Após a polimerização do adesivo, seguindo à risca a orientação do fabricante, executa-se a inserção da resina composta, sempre que possível da mesma procedência e seguindo a técnica incremental. 68 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas Proteção pulpar para cavidade rasa de classe III e remoção da “smear layer”. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 69 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas Proteção pulpar para cavidade de classe II de média profundidade, e remoção total da “smear layer”. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 70 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 4.2.2 – Cavidades Profundas (até aproximadamente 0,5 mm de dentina remanescente) A – Limpeza cavitária Para esta profundidade, na presença ou não de esclerosamento dentinário, pode-se realizar a limpeza com soluções que sejam comprovadamente bactericidas e não interfiram no mecanismo de adesão, como soluções à base de hidróxido de cálcio ou clorexidina, sempre lembrando que limpeza e desinfecção devem ser realizadas antes da proteção pulpar e do condicionamento da cavidade recomendado pelo fabricante para receber o sistema adesivo. B – Proteção do Complexo Dentinopulpar 1ª condição: cavidades profundas sem esclerosamento dentinário: cimento de hidróxido de cálcio + cimento ionomérico. Para estas cavidades, a proteção pulpar de anteceder ao ataque ácido (a fim de proteger da agressividade do ácido o remanescente dentinário e a polpa), ao acabamento da cavidade e à execução dos biseis, para evitar a possível contaminação do ângulo cavosuperficial. Não se devem empregar bases protetoras com eugenol ou resina copal na composição, pois estes produtos interferem na polimerização das resinas compostas. Cimento de Hidróxido de Cálcio – uma fina camada (0,2 a 0,5 mm) de um agente protetor à base de hidróxido de cálcio deve ser aplicada como forrador cavitário nas paredes de fundo, isto é, diretamente em dentina primária recém-cortada (onde não existe esclerosamento), para funcionar como isolante térmico e estimulá-lo. Cimento de Ionômero de Vidro – quando a parede de fundo axial ou pulpar, após a remoção da dentina cariada, apresentar uma concavidade, deverá depois de forrada com hidróxido de cálcio ser reconstruída ou aplanada com cimentos de ionômero de vidro específicos para proteção. Para isto basta acrescentar uma camada intermediária de cimento ionomérico auto ou fotoativado, que formará uma sobrebase de sustentação para a restauração adesiva. Se for um cimento fotoativado, reconstruir em incrementos sucessivos (a primeira camada deve ter sempre 0,5 mm ou menos) fotopolimerizados até atingir a espessura necessária para aplanar a parede pulpar ou axial. Nas lesões profundas e extensas em superfície após remoção da dentina cariada e estabelecimento dos contornos externo e interno da cavidade pode haver necessidade de reconstruir também as paredes laterais que ficaram socavadas com perda dentinária, à semelhança das de fundo (lesões com geometria 71 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas infundibiliforme). Desse modo, o agente protetor intermediário (ionômero de vidro), além de embasar (s) parede (s) de fundo, deverá também reconstruir as paredes laterais e restabelecer a geometria interna da cavidade. Recomenda-se a utilização de uma base intermediária ou sobrebase de cimento ionomérico sobre a camada de hidróxido de cálcio, para depois aplicar o sistema adesivo em todas as paredes cavitárias, porque este cimento bloqueia melhor a microinfiltração do que o sistema adesivo em áreas onde não existe esmalte cervical. Além de ser menos solúvel em água e ácidos e mecanicamente mais resistente do que os cimentos de hidróxido de cálcio, possui as características adesivas e libera flúor, daí sua recomendação como base intermediária nas cavidades profundas e bastante profundas forradas com fina película de hidróxido de cálcio auto-ativado e que serão restauradas com o sistema adesivo. 2ª condição: cavidade profunda com esclerosamento dentinário: cimentos de ionômero de vidro convencionais e modificados. A preferência pelos cimentos ionoméricos como forradores ou bases únicas, é devido sua biocompatibilidade, pelo potencial de adesão à dentina e à resina composta e pela impermeabilidade aos ácidos condicionadores. Quando o cimento ionomérico funcionar como forrador dentinário, os resino- modificados fotoativados, como o VITREBOND, G.C. LINING CEMENT E VIVAGLASS, dispensam o condicionamento ácido de sua superfície para aderir-se à resina composta ou, da dentina com ácido poliacrílico, para aderir-se a ela. Todavia, se ocorrer o condicionamento de sua superfície, adesão à resina restauradora não será prejudicada, desde que se aplique também sobre o ionômero p “primer” e o respectivo adesivo. Por sua vez, os ionômeros ativados quimicamente devem ser condicionados com ácido fosfórico ou maléico por dez a quinze segundos, a fim de melhorar a união resina/ionômero. Quando a base de cimento ionomérico for aplicada apenas na área mais profunda do assoalho cavitário (paredes pulpar e/ou axial), cobrindo uma área mínima de dentina, deixará uma superfície maior e mais espessa para promover a adesão através da formação da camada híbrida com o sistema “primer”/adesivo dentinário somado à ligação micromecânica ao esmalte. Além dos cimentos ionoméricos resinosos, existe uma outra categoria de materiais fotopolimerizáveis disponíveis há algum tempo, denominados compósitos modificados (TIMELINE) e compósitos ionoméricos (CAVALITE), empregados também como forradores ou bases protetoras. Todavia, a performance clínica impediu que seu uso se tornasse popular, principalmente porque os pacientes acusavam sensibilidade pós-operatória, talvez devido ao componente resinoso. As principais características destes compósitos modificados 72 Técnicas de Proteção Pulpar paraResinas Compostas e ionômeros resino-modificados são: alta resistência mecânica, liberação de flúor, baixa solubilidade, não necessitam de espatulação e apresentam cor semelhante à dentina, sendo útil, portanto, para restaurações estéticas. Um outro compósito modificado com as mesmas características, porém apresentando em sua composição o hidróxido de cálcio, é o ULTRA-BLEND, também indicado para proteções indiretas (forrador e base protetora), inclusive para cavidades bastante profundas. C – Selamento da cavidade Após o condicionamento total da cavidade protegida, o sistema adesivo é aplicado seguindo as recomendações do fabricante e, em seguida, a resina composta é inserida de maneira incremental. 73 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas Proteção pulpar cavidade de classe II profunda, com esclerose dentinária, realizada com cimento de ionômero de vidro. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 74 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 4.2.3 – Cavidades bastante profundas (com 0,5 mm ou menos de dentina remanescente) Nas cavidades bastante profundas deve-se considerar sempre a possibilidade de microexposições da polpa, não detectáveis clinicamente, o que obriga a redobrar os cuidados e atenções operatórias, especialmente o isolamento absoluto do campo operatório com dique de borracha, de preferência antes da remoção da dentina cariada remanescente. Clinicamente, uma cavidade bastante profunda é caracterizada por assoalho onde, após a remoção de todo o tecido afetado, não existe esclerosamento e a dentina, sob inspeção visual, apresenta tonalidade rósea, devido a sua fina camada e transparência, que indica proximidade pulpar. A espessura e a qualidade da dentina remanescente devem ser rigorosamente levadas em consideração antes e durante qualquer procedimento restaurador adesivo, principalmente quando se planeja uma conduta mais agressiva, como o condicionamento ácido. A – Limpeza Cavitária Irrigação com solução de hidróxido de cálcio. B – Proteção do Complexo Dentinopulpar Também para estas cavidades a proteção pulpar deve anteceder ao condicionamento, a fim de proteger da agressividade do ácido, a camada da dentina delgada na extensão mais profunda do assoalho pulpar ou axial. Nada mais lógico e nada impede a aplicação de uma fina película de um agente protetor biocompatível nas áreas mais próximas da polpa, mantendo um cinturão de dentina ao redor do forramento e de esmalte, na periferia da cavidade, o qual seria vedado pelo próprio sistema adesivo através da interação de seus constituintes com a dentina superficial e esmalte, condicionados adequadamente para isso. Emprega-se então tanto para cavidades profundas quanto para as bastantes profundas uma sobrebase de cimento ionomérico fotopolimerizável cobrindo a fina camada de cimento dehidróxido de cálcio, para satisfazer os propósitos estéticos, biológicos e de resistência e retenção adesivas. C – Selamento da cavidade Nos preparos de todas as classes com presença de esmalte na extensão da área marginal não existe necessidade de ataque ácido em dentina porque o vedamento marginal 75 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas e parte da retenção e estabilidade da restauração serão conseguidos através de paredes circundantes e pelo embricamento mecânico da resina adesiva com as microporosidades do esmalte produzidas pelo ataque ácido. Nos preparos de classe V e II, especialmente nos casos onde não existir camada de esmalte gengival, a película protetora de cimento de hidróxido de cálcio deve cobrir uma área mínima de dentina, deixando uma área maior de superfície livre para união do adesivo ou cimento ionomérico. Nestes casos o cimento ionomérico agirá como adesivo dentinário (técnica do sanduíche), devendo o ataque ácido englobar esmalte, cimento ionomérico e eventualmente dentina mais espessa não coberta pela proteção. Após a polimerização do adesivo, qualquer que seja o sistema adesivo empregado, insere-se a resina composta e completa-se o procedimento restaurador. Ocorrência de hipersensibilidade nas restaurações adesivas Quando se depara com problemas de hipersensibilidade na dentina, deve-se considerar além do condicionamento dentinário muitos outros fatores que podem ter bastante influência nessa sintomatologia: a idade e o sexo do paciente, a idade do dente, a quantidade de esclerose presente, a proximidade da polpa, a utilização ou não de base de hidróxido de cálcio, a profundidade da lesão cariosa (se bastante para receber uma base) e a dentina reparativa formada em relação aos túbulos dentinários envolvidos pela cárie que, se cortada, representa um potencial para sensibilidade. Se os sintomas ocorrerem logo após a restauração, pode-se imaginar que não existia suficiente esclerose ou dentina reparadora para os túbulos dentinários periféricos protegerem a polpa. Também quando as terminações nervosas dos tecidos pulpares superficiais, especialmente da camada odontoblástica e pré-dentina, são injuriadas pelos procedimentos restauradores, o processo de reparo requer uma grande reação dos dendritos, o que pode contribuir temporariamente para aumentar a sensibilidade pós- operatória. São necessários aproximadamente 21 dias para a completa regeneração das terminações nervosas, remoção dos excessos de dendritos degenerados e o retorno a um nível de normalidade da sensibilidade dentinária. No caso de sintomas ocorridos muito recentemente para serem causados por um colapso da união adesiva e significante microinfiltração é se desaparecerem depois de 7 a 12 semanas significa que foi formada suficiente dentina reparadora nas áreas críticas (abaixo dos túbulos periféricos mais recentemente cortados) para bloquear os túbulos e eliminar a sensibilidade. Entretanto, se os sintomas se desenvolverem após um longo período e persistirem, então deve-se pensar em fatores como: destruição de união adesiva; contração da resina de união entre a resina composta e a dentina durante a polimerização; falha 76 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas coesiva do agente forrador ou da base e exposição dos túbulos dentinários abertos; deformação das cúspides (excessiva carga oclusal em classe II de resina composta, especialmente se a margem cervical está em cemento/dentina) e flexão durante o ato da mastigação; estímulos térmicos (principalmente frio), devido as fendas causadas pela contração da resina e microinfiltração. As circunstâncias em torno do dente e do paciente foram tais que a dentina reparativa provavelmente jamais se formaria. Se a sensibilidade do dente se prolonga, a resina deve ser removida e realizado um tratamento mais cuidadoso; os sintomas logo desaparecerão, significando que os túbulos foram bem selados. A técnica de aplicação dos condicionadores é muito importante: limpeza e esfregadura (aplicação ativa) parecem ser contra-indicadas, o adequado é simplesmente deixar a solução embeber a superfície dentinária. Quando se utiliza o cimento de ionômero de vidro como agente forrador, recomenda-se uma camada de cimento de hidróxido de cálcio nas áreas mais profundas, portanto, mais próximas à polpa. Deve ser efetuada uma avaliação pré-operatória da espessura da dentina remanescente, esclerótica e reparativa presentesno dente envolvido, para tentar explicar. Segundo STANLEY20, a possibilidade de alcançar total prevenção da microinfiltração nunca haverá, por causa da natureza do problema e da estrutura única da dentina, mas evidentemente se aceita uma certa quantidade de microinfiltração ( tem-se que conviver com ela). 77 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas Proteção pulpar em cavidade bastante profunda. Fina camada de cimento de hidróxido de cálcio forrando o assoalho cavitário. Base intermediária de cimento de ionômero de vidro sobre o cimento de hidróxido de cálcio aplanando a parede pulpar. 78 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 4.2.4 – Cavidades com Exposição Pulpar Irrigação da cavidade com soro fisiológico e depois com água de hidróxido de cálcio. Enxuga-se a cavidade com bolinhas de algodão esterilizadas e analisa-se o tamanho da perfuração. Se for muito pequena, o operador deverá ampliá-la ligeiramente com uma ponta diamantada esférica nº1012 girando em baixa velocidade, a fim de facilitar a aplicação e adequação do hidróxido de cálcio na exposição. Irriga-se outra vez e abundantemente a cavidade com soro fisiológico e água de hidróxido de cálcio, a fim de eliminar qualquer vestígio de impurezas sobre a exposição, tais como fragmentos de dentina, esmalte, materiais restauradores, vedadores, saliva ou sangue. O controle do sangramento, que deve ser vermelho-vivo, é realizado não só com irrigações sucessivas de solução aquosa de hidróxido de cálcio, mas, se necessário, com suave tamponamentofeito com bolinhas de algodão esterilizadas, umedecidas, colocadas e pressionadas levemente sobre a exposição por dois a quatro minutos. Um agente capeador não deve ser aplicado sobre uma polpa sangrenta porque impedirá seu melhor contato e poderá desalojá-lo se ocorrer um escoamento abaixo dele, dificultando o mecanismo de reparo pela formação de coágulo. Quanto melhor o contato do agente capeador com o tecido pulpar exposto, melhor o grau de reparo. Além do controle do sangramento, a literatura também sugere a desinfecção da área exposta com produtos comerciais à base de clorexidina, fluoretos, cloreto de etil benzalcônio, EDTA e outros, antes do capeamento. Considerando as propriedades da solução de hidróxido de cálcio (bactericida, bacteriostática e hemostática), seu potencial hidrogeniônico, sua ação benéfica e não irritante sobre o tecido pulpar e os resultados satisfatórios com mais de trinta anos de uso, tanto para limpeza quanto para controle do sangramento de polpas expostas, curetagens e pulpotomias é que também para estes casos foi sugerida como primeira escolha, ao invés desses outros medicamentos, os quais não foram testados cientificamente sob o ponto de vista biomicroscópico como controladores do sangramento pulpar e/ou desinfetantes nessas situações. A – Capeamento 1ª opção: Pasta ou Pó de Hidróxido de Cálcio Depois de seca a cavidade com bolinhas de algodão hidrófilo esterilizadas, coloca-se hidróxido de cálcio P.A. na consistência de pasta ou pó capeando a exposição. O hidróxido 79 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas de cálcio, de preferência na forma de pó, é levado sobre a exposição com o auxílio de um porta-amálgama. O excesso de pó é removido com suaves jatos de ar indiretamente dirigidos na cavidade, enquanto o remanescente umedecido pelo fluido pulpar, que funciona como veículo natural, permanece tamponando a exposição pulpar. 2ª opção: Cimentos de hidróxido de Cálcio Auto ou Fotoativados Existe uma dificuldade técnica durante a aplicação direta do cimento auto-ativado no tecido exposto porque os fluidos pulpares aceleram o seu endurecimento e impedem uma correta aplicação e contato íntimo com a polpa. Recomenda-se, além do completo controle do sangramento, enxugar devidamente o local da exposição com bolinhas de algodão esterilizadas e aplicá-lo em pequenas camadas, fazendo-o escoar a partir da dentina circunjacente até cobrir a exposição. Isto não acontece com o cimento de hidróxido de cálcio fotoativado, fornecido em pasta única, com boa consistência, o que permite adequá-lo corretamente sobre a exposição sem sofrer a influência do fluido pulpar, possuindo assim um tempo bem maior de trabalho, porque só reage, endurece ou polimeriza pelo efeito da luz visível, sob o controle do profissional. B- Selamento da Cavidade 1ª alternativa: Restauração ou Vedamento Provisórios da Cavidade Na ausência de esmalte cervical, recomenda-se sempre que possível o selamento provisório da cavidade com um cimento ionomérico restaurador, o qual é um excelente material vedador que poderá impedir a microinfiltração até o momento da restauração definitiva. A menos que seja prevista excessiva compressão do tecido pulpar exposto, não há nenhuma contra-indicação da aplicação direta desses cimentos sobre o agente capeador (hidróxido de cálcio em pó ou pasta), porque se apóiam na parede dentinária que contorna a exposição, para funcionarem como sobrebase e agente vedador. A preferência pelos cimentos ionoméricos restauradores, além das características biológicas, adesivas e resistência mecânica superiores aos demais agentes vedadores, deve- se à facilidade e rapidez de inserção e remoção, para constatar clinicamente o resultado ou não da proteção direta (formação de ponte dentinária ou barreira calcificada vedando a exposição), após período de espera vigilante de 45 a 60 dias. 80 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas 2ª alternativa: Restauração definitiva com sistema adesivo Quando o capeamento é feito com pó ou pasta de hidróxido de cálcio, existindo esmalte cervical, o clínico poderá optar pela restauração definitiva da cavidade. A área capeada deverá ser adequadamente protegida com uma base intermediária ou sobrebase, para evitar que os esforços mastigatórios sejam transmitidos através da restauração de resina composta e exerçam pressão sobre a polpa, como também para aperfeiçoar o vedamento cavitário. Atualmente os materiais mais adequados para esse procedimento são os cimentos de hidróxido de cálcio auto ou fotoativados (PRISMA VLC, DYCAL E RENEW LIGHT), os de ionômero de vidro tipo IV (VITREBOND e VIVAGLASS), os compósitos ionoméricos (CAVALITE) e os compósitos modificados com hidroxiapatita (TIMELINE e COPALITE BRAND) ou com hidróxido de cálcio (ULTRA-BLEND). São, portanto, os agentes intermediários de preferência para agirem como sobrebase ou base intermediária nas restaurações adesivas onde o capeamento pulpar foi feito com pasta ou pó de hidróxido de cálcio. A preferência por cimentos de hidróxido de cálcio auto-ativados sobre a pasta capeadora é pela compatibilidade com a polpa e o agente capeador, seu rápido endurecimento e maior acessibilidade ao profissional do que os fotoativados. Se o agente capeador empregado for o cimento de hidróxido de cálcio convencional ou auto-ativado, aplica-se uma sobrebase de cimento ionomérico tipo IV (técnica do sanduíche) para protegê-lo do ataque ácido, aplanar o assoalho cavitário (axial e/ou pulpar) e aperfeiçoar o vedamento marginal. Quando o capeamento pulpar é feito com os cimentos fotoativados é obtida uma camada protetora mais simples, evitando as bases intermediárias ou sobrebase de outros materiaiscomumente empregados para revestir a pasta ou pó de hidróxido de cálcio. Após aplicação de uma camada capeadora (0,5 a 1 mm)de cimento de hidróxido de cálcio fotoativado, revestindo ou tamponando a exposição, deve-se colocar uma outra camada (1 a 2 mm) para proteger e reconstruir o assoalho cavitário, regularizando ou aplanando a(s) parede(s) de fundo da cavidade. Por último, aplica-se o sistema adesivo (ataque ácido + “primer” + adesivo) e restaura-se com resina composta. Mesmo restaurando de forma definitiva com resina, o dente deve ser controlado clínica e radiograficamente por período de 45 a 60 dias, para verificação do resultado do tratamento. 81 Técnicas de Proteção Pulpar para Resinas Compostas Proteção pulpar direta com pó de hidróxido de cálcio. Aspecto da cavidade após remoção de restauração insatisfatória. Exposição pulpar acidental durante o preparo cavitário. Capeamento pulpar com pó de hidróxido de cálcio. Cimento de hidróxido de cálcio acomodado sobre o assoalho cavitário. Vedamento temporário com sistema adesivo resinoso. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 82 Técnicas de Pulpotomia e Curetagem Pulpar 83 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 5.1 – Definição Além das proteções indiretas e diretas para o complexo dentinopulpar, podem-se ainda considerar como tratamentos conservadores a pulpotomia e a curetagem pulpar. Enquanto a curetagem pulpar significa apenas a excisão superficial de uma porção exposta da polpa ( corno pulpar, por exemplo), a pulpotomia consiste no corte e remoção de toda a polpa coronária, mantendo a radicular histofisiologicamente normal. Ambos os tratamentos visam à formação ulterior de uma camada de dentina reparadora protegendo a polpa remanescente, para que ela possa se manter com vitalidade e desempenhar adequadamente sua função. 5.2 – Indicações dos tratamentos conservadores em função de tempo, tamanho e tipo da exposição Quando a exposição é acidental (durante a instrumentação ou por trauma), é possível precisar de tempo, mas quando a exposição ocorre por lesão de cárie primária ou secundária essa constatação fica prejudicada. A pulpotomia pode e deve ser indicada também nas exposições provocadas por lesões de cárie. Nas exposições por traumatismo, com sinais clínicos de vitalidade pulpar (sensibilidade térmica ao toque, sangramento vermelho vivo e consistência encorpada do tecido), até depois de uma semana a resposta inflamatória que se instala é superficial e não se estende além de 2 mm no interior do tecido pulpar. Com base nessas observações, CORTES & BASTOS6 correlacionaram o período de tempo em que o tecido pulpar fica exposto com as diferentes condutas clínicas para seu tratamento. Assim, sugeriram os seguintes procedimentos: - exposição pulpar até seis horas: capeamento direto; - exposição pulpar até uma semana: curetagem pulpar; - exposição pulpar ampla até uma semana: pulpotomia. 5.3 – Pulpotomia A pulpotomia consiste na exérese da polpa coronária, parcial ou totalmente afetada por diferentes causas, mantendo a polpa radicular histofisiologicamente normal e idealmente 84 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar protegida por uma camada de dentina neoformada. Esta pode se apresentar com calcificação atípica, sendo por isto chamada genericamente Ponte ou Barreira Calcificada. 5.3.1 – Diagnóstico Clínico e Indicação A pulpotomia está contra-indicada para; 1 - dentes que desencadeiem dor espontânea contínua ou não, mitigada com o uso de analgésicos comuns; 2 - dentes que apresentem ausência de sensibilidade aos estímulos térmicos ou dor desencadeada ou exacerbada pelo calor e mitigada pelo frio, bem como aqueles cuja destruição coronária não permita o isolamento absoluto do campo operatório; 3 - dentes que apresentem evidências radiográficas de calcificações pulpares radiculares (nódulos), fraturas ao nível ósseo ou ainda envolvimento periapical; 4 - dentes com estrutura dentária remanescente insuficiente para receber um preparo intra ou extracoronário que possa reter uma restauração e manter adequadamente o tratamento conservador. A pulpotomia apresenta certas vantagens sobre o tratamento endodôntico radical que são as seguintes: 1 – não é necessário intervir nos canais radiculares, o que é vantajoso em casos de dentes de pacientes jovens, com ápice radicular incompletamente formado, ou canais atresiados e com curvatura, em pacientes adultos; 2 – ramificações apicais também denominadas de deltas apicais, que são difícies de ser instrumentadas e mesmo obturadas; com a pulpotomia elas permanecem preenchidas com o conteúdo natural de tecido pulpar vivo; 85 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 3 – a possibilidade de acidentes iatrogênicos é menor, tais como fraturas de instrumentos no canal radicular ou trepanações radiculares; 4 – o tecido periapical mantém-se intacto e de livre da possibilidade de irritação por medicamento ou traumas de instrumentação; 5 – dependendo da técnica adotada, a pulpotomia pode ser completada numa única visita; 6 – se a pulpotomia fracassar algum tempo depois da operação, a terapia endodôntica do canal radicular pode ser ainda executada. Naqueles casos onde os ápices radiculares não estavam completamente formados, houve oportunidade de uma desenvolvimento adicional, com a subseqüente complementação apical, facilitando agora a terapia endodôntica, se necessária. 5.3.2 – Técnica Existem diferentes técnicas de pulpotomias, em função principalmente de características particulares do estado pulpar, dos instrumentos utilizados para o corte da polpa coronária e especialmente do material de revestimento ou de proteção da polpa radicular. A – Imediata É assim definida porque numa mesma sessão se realziam o corte e remoção da polpa coronária, bem como a proteção do remanescente pulporradicular com pasta de hidróxido de cálcio. Nesta técnica deve-se dar ênfase principalmente à seleção dos casos, bastante criteriosa, e ao controle clínico e radidográfico pós-operatório, durante um mínimo de dois anos. Em 1970 GROSSMAN7 descreveu a seqüência técnica para pulpotomia bastante difundida através de edições anteriores do seu livro, baseada na técnica original de pulpotomia, preconizada por ZANDER30, em 1939. Seqüência Operatória 1 – Antes da execução técnica da pulpotomia, deve-se proceder à propedêutica clínica pré-operatória. Esta significa um conjunto de dados prévios, conseqüentes a exames gerais e específicos, com a finalidade de estabelecer o diagnóstico das condições pulpares do 86 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar dente em questão para efeito de indicação ou não de tal procedimento. Esses exames são: anamnésia, inspeção clínica e radiográfico. Pela anamnese, em que o paciente fornece informações gerais sobre o dente, avalia- se a presença da dor, caracterizando-a da seguinte forma: a – dor espontânea intermitente, com períodos de acalmia longos; b – dor espontânea intermitente, com períodos de acalmia curtos; c – dor espontânea mitigada pelo uso de analgésicos comuns. Em dentes que desencadeiam dor espontânea contínua ou não mitigada com analgésicos comuns, não se indica pupotomia. Inspeção clínica:a – dor provocada pelo frio, através de um bastão de gelo, com declínio rápido ou lento; b – dor provocada pelo calor, através de bastão de guta-percha aquecido; c – sensibilidade à percussão horizontal e/ou vertical, sem causa periodontal aparente; d – presença de cavidade aberta, com exposição pulpar pela cárie ou, então exposição pulpar ampla ocorrida durante o preparo cavitário; e – dente restaurado, porém com reincidência de cárie comprometendo a polpa. A constatação de uma ou mais destas ocorrências obtidas pelo exame clínico, combinadas com as da anamnese, indica com procedimento clínico a pulpotomia. Radiográfico: As radiografias periapicais, que servirão para comparações nos futuros controles pós- operatórios e para avaliação inicial, quanto: a) à integridade do espaço periodontal apical; b) a ápices radiculares completa ou incompletamente formados. Nos dentes que apresentam sinais radiográficos de envolvimento de suas estruturas de suporte, de calcificações pulpares radiculares ou de fraturas, a pulpotomia está contra- indicada. 2 – Anestesiar o dente; 3 – Isolamento do campo operatório e anti-sepsia do campo operatório; 4 – Após a abertura inicial com ponta diamantada em alta velocidade, brocas esféricas lisas e esterilizadas, em baixa rotação, ou então curetas bem afiadas, faz-se a 87 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar remoção do tecido cariado. Em seguida, irriga-se a cavidade com solução fisiológica, secando com bolinhas de algodão esterilizadas. 5 – O acesso à câmara pulpar pode ser obtido com brocas esféricas lisas de tamanho compatível com o da câmara pulpar, em velocidade convencional, fazendo-se a remoção de todo o seu teto. Geralmente devem-se utilizar brocas de aço números 5 a 8. 6 – A remoção do tecido pulpar coronário pode ser realizada com uma colher de dentina esterilizada, a qual se apóia no assoalho da câmara e corta a polpa por pressão contra as paredes circundantes. Em dentes anteriores, se o tecido pulpar não pode ser removido com a cureta, então pode-se utilizar uma broca esférica em velocidade convencional, de tamanho adequado, com cuidado de não interferir na polpa radicular; 7 – Procede-se agora à irrigação da câmara pulpar com solução fisiológica, a fim de remover fragmentos de dentina, sangue e restos de tecido pulpar. O controle do sangramento, que deve ser vermelho vivo, é realizado não só com irrigações sucessivas, mas, se necessário, com suave tamponamento feito com bolinhas de algodão esterilizadas, colocadas e pressionadas levemente sobre o remanescente pulpar por alguns minutos. Controlando o sangramento, deve-se analisar a consistência do tecido pulpar remanescente, que deve ser firme e apresentar corpo e coloração avermelhada ou rósea; 8 – Após o controle do sangramento, coloca-se sobre o remanescente pulpar uma ou duas bolinhas de algodão esterilizadas embebidas com OTOSPORIN por dez minutos; decorrido esse período, lava-se a cavidade com solução de hidróxido de cálcio. 9 – Em seguida, após a irrigação com soro fisiológico e água cal, aplica-se o hidróxido de cálcio em pó, por meio de uma porta amálgama, ou então o hidróxido de cálcio em forma de pasta, levado à câmara pulpar por intermédio de instrumento metálico adequado. Com o auxílio de uma bolinha de algodão, com leve pressão, o hidróxido de cálcio é agora assentado em íntimo contato com a polpa radicular remanescente e o excesso de hidróxido de cálcio existente nas paredes circundantes deve ser removido com uma colher de dentina. 10 – O vedamento da cavidade é feito com cimento de óxido de zinco/eugenol de presa rápida, cimento ionomérico restaurador ou mesmo com amálgama; neste último caso, após a colocação prévia de uma base intermediária de cimento de hidróxido de cálcio e aplicação de verniz cavitário é que se condensa o amálgama. A seguir, radiografa-se o dente. 11 – Após quarenta dias, na ausência de sintomas clínicos, são feitos os testes de sensibilidade pulpar. Se o dente responder dentro dos limites normais, uma restauração permanente pode ser executada. Se, por outro lado, o dente não responder ao teste térmico 88 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar e ao toque, a pulpotomia deve ser considerada como insucesso e a pulpectomia estará indicada. Controles radiográficos pós-operatórios, principalmente, e testes térmicos, quando necessários deverão ser feitos durante dois ou três anos. 89 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 90 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar Ponta diamantada de haste longa girando em alta velocidade para promover simultaneamente o acesso, remoção do teto da câmara pulpar e corte do tecido pulpar. Sangramento vermelho vivo e intenso. Aspecto do remanescente pulporradicular, que se apresenta com corpo e coloração avermelhada ou rósea. Bolinha de algodão embebida no medicamento Maxitrol e mantida por 10 minutos. Hidróxido de cálcio ativado por luz visível (PRISMA VLC DYCAL) aplicado sobre o remanescente pulporradicular. Fotopolimerização do cimento. Inserção do cimento ionomérico restaurador (VITREMER) após aplicação do “primer” condicionador. Aspecto da restauração vedadora depois de concluída. Radiografia periapical logo após o tratamento. Radiografia/ controle depois de três meses da pulpotomia. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 91 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar B – Mediata Esta técnica de pulpotomia difere da anterior, por ser realizada em duas sessões: na primeira, após o corte e remoção da polpa coronária, coloca-se um curativo à base de glicocorticosteróide e de FURACIN por 48 horas; na segunda, após a remoção deste e irrigação da câmara pulpar, coloca-se o material de revestimento dos remanescentes pulporradiculares, ou seja o hidróxido de cálcio. Indicação: 1 – sangramento preferencialmente abundante e de coloração avermelhada, não cianótica, já durante a remoção da polpa coronária; 2 – remanescente pulporradicular com consistência, possuindo corpo, ao exame visual, e ao toque de sua superfície cruenta; 3 – polpa remanescente com coloração rósea ou avermelhada. Seqüência Operatória A – registro da propedêutica clínica pré-operatória, conforme descrito na técnica simples ou imediata. B – Anestesia do dente C – remoção dos tecidos afetados. Em seguida, aplica-se o dique de borracha isolando o dente a ser tratado, fazendo antisepsia do campo operatório; a seguir completa- se a remoção da dentina cariada com os mesmos instrumentos empregados para sua remoção superficial. D – acesso à câmara pulpar – com broca esférica lisa, de números 4 e 8 (cuja escolha depende do tamanho da cavidade/lesão e do dente que está sendo tratado), em velocidade convencional, procede-se à remoção de todo o teto da câmara pulpar. Podem-se empregar também pontas diamantadas girando em alta velocidade, com abundante refrigeração. Em seguida, irriga-se várias vezes a cavidade com solução fisiológica, secando-a com bolinhas de algodão esterilizadas. E – corte e remoção da polpa coronária, para estas fases pode-se empregar uma das três técnicas, todas elas apresentando vantagens e desvantagens: 1 – corte com colher de dentina bem afiada e nova, deve-se tomar cuidado para não provocar um desgarramento da polpa radicular. A principal vantagem é o corte ser pouco traumático que a cureta promove, além disso, não produz raspas de dentina que poderiam ser empurradascontra a polpa radicular remanescente, trazendo conseqüências danosas ao processo de reparo; 92 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 2 – corte com brocas esféricas lisas girando em baixa velocidade (deve possuir diâmetro aproximadamente duas vezes maior que aquele das embocaduras dos condutos radiculares); 3 – corte com pontas diamantadas esféricas girando em alta velocidade (números 1.015L, 3.016L ou 3.018L, da Sorensen ou M.K.S). Logo após o corte da polpa coronária, feito com qualquer uma das três táticas sugeridas, a hemorragia deve ser observada e controlada através de irrigações sucessivas com soro fisiológico e leve tamponamento com bolinhas de algodão esterilizadas. Nesta fase não se recomenda irrigação com solução ou água de hidróxido de cálcio, porquepode provocar necrose superficial da ferida cruenta e, como conseqüência, inibir a ação da associação medicamentosa que será colocada. Com uma colher de dentina bem afiada e esterilizada pode-se complementar a remoção de resíduos eventualmente existentes na câmara pulpar, além da regularização da superfície exposta remanescente pulpar. F – inspeção da polpa remanescente. Para isto devem-se analisar: 1) as características do sangramento e 2) a consistência do tecido pulpar radicular remanescente, da seguinte maneira. Logo após a remoção da polpa coronária, ao nível das embocaduras dos condutos radiculares, constata-se a ocorrência de hemorragia, que deve ser abundante e o sangue se apresentar com tonalidade vermelho vivo, em todas as embocaduras, condição esta considerada essencial para definir a indicação das pulpotomias. Se o sangue se apresentar com coloração escura ou então não ocorrer sangramento, a pulpotomia estará contra-indicada. Quanto à consistência do tecido pulpar radicular remanescente, que é a segunda inspeção a ser feita, deve-se, após a remoção da polpa coronária e controle da hemorragia, examinar a superfície do remanescente pulpar. Este exame é feito por sensibilidade tátil, tocando-se levemente a superfície exposta da polpa radicular com a mesma cureta usada na complementação da exérese da porção coronária, a fim de detectar sua consistência, que deve ser firme e apresentar corpo. Observa-se além disso a sua coloração avermelhada ou rósea, que complementaria as evidências de higidez tecidual com perspectiva de prognóstico favorável. Caso o remanescente pulpar se apresente com consistência pastosa, quase liquefeita, passível de percepção visual ou através d ataque, que são sinais de irreversibilidade ou necrose pulpar, a pulpotomia estará contra-indicada. G – aplicação de OTOSPORIN ou MAXITROL. Para sua aplicação, embebe-se uma bolinha de algodão na solução, assentando-se na câmara pulpar do dente. Como opção para os dentes superiores e necessária para os inferiores, uma pequena camada de guta-percha, previamente desinfectada em álcool 70% com 0,3% de iodo, lavada em álcool etílico, é 93 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar plastificada por aquecimento e assentada sobre o curativo. O vedamento da cavidade é feito com cimento de ionômero de vidro restaurador ou de óxido de zinco/eugenol ou até com sistema restaurador adesivo; contatos exagerados em M.I.F. com os dentes antagonistas devem ser eliminados após o endurecimento do agente vedador. Em seguida, o paciente é dispensado, recomendando-se o seu retorno após 48 horas. H – inspeção complementar da polpa radicular remanescente – decorridas 48 horas – sem anestesiar o dente este é isolado com dique de borracha, procedendo-se à nova anti-sepsia do campo operatório. Remove-se o vedamento cavitário com brocas esféricas até alcançar a guta-percha. Em seguida, os resíduos de cimento são eliminados com leves jatos de ar e com um instrumento ligeiramente aquecido remove-se a guta-percha em bloco e depois o algodão com medicamento. Procede-se à irrigação da câmara pulpar com solução fisiológica e/ou solução aquosa de hidróxido de cálcio a 0,2% e secagem com bolinhas de algodão. Sob luz abundante, inspecionam-se os remanescentes pulpares e com a ponta rômbica de um instrumento metálico ou então de um cone de guta-percha eles são tocados delicadamente, prevenindo previamente o paciente da probabilidade de sentir uma ligeira sensibilidade ao toque. Caso não apresentem nenhuma sensibilidade a pulpotomia estará contra-indicada. I – aplicação da pasta ou pó de hidróxido de cálcio ou, opcionalmente, de hidróxido de cálcio auto ou fotoativado. Após a remoção de eventuais excessos de pasta das paredes circundantes, a cavidade é vedada preferencialmente com cimento de ionômero de vidro restaurador ou com óxido de zinco/eugenol de presa rápida ou, então com amálgama; e, neste caso, após a colocação de uma base intermediária (cimento de hidróxido de cálcio) e aplicação prévia de duas camadas de verniz. J – com finalidade de observar o correto assentamento do hidróxido de cálcio e do vedamento perférico, radiografa-se o dente e recomenda-se ao paciente voltar após quarenta a sessenta dias, para o primeiro controle pós-operatório, como será visto em seguida, com a finalidade de examinar clínica e radiograficamente a ponte de dentina neoformada, a vitalidade do tecido pulpar remanescente e a região periapical do dente, para então restaurá-lo definitivamente. 5.3.3 – Critérios para Análise dos resultados de pulpotomias 1 – presença ou não de ponte de dentina vista radiograficamente; 2 – manutenção ou normalização da região periapical, vista também radiograficamente; 94 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 3 – presença de ponte de dentina completa, detectada através de sondagem clínica; 4 – ausência de qualquer sinal radiográfico de reabsorções dentinárias interna e externa; 5 – sensibilidade pulpar ao tocar a ponte com instrumento endodôntico e/ou à irrigação com água gelada (dor provocada com declínio rápido). O insucesso do tratamento é evidenciado por uma ou mais das seguintes condições: 1 – dor provocada com declínio lento; 2 – dor espontânea; 3 – sensibilidade à percussão vertical ou horizontal sem causa periodontal aparente; 4 – aumento do espaço periodontal apical em relação à radiografia pré operatória; 5 – aparecimento de reabsorções dentinárias internas ou externas ativas. 5.4 – Curetagem Pulpar Trata-se de um procedimento clínico através do qual se remove apenas parte da polpacoronária, para em seguida protegê-la com hidróxido de cálcio, com finalidade de manter essa polpa com vitalidade, exercendo sua função biológica. Segundo MELLO10, os percentuais de sucesso pós-operatório da curetagem pulpar em dentes de cães são menores do que os das pulpotomias. Todavia, existem autores, como VARELLA & PAIVA24, PAIVA & ALVARES14, que afirmam que a curetagem pulpar oferece melhores resultados do que a pulpotomia. 5.4.1 – Indicações e Finalidades Quando a polpa apresenta sinais clínicos de vitalidade, a curetagem pulpar está indicada nos casos de pequena exposição por cárie, acidental por traumatismo ou durante o preparo cavitário ou, ainda, quando deliberadamente se remove, nas cáries muito profundas, a delgada camada de dentina dúbia remanescente. Esta última geralmente ocorre em dentes de jovens com cárie de rápida evolução, onde se poderia tentar como primeira opção um tratamento expectante, mantendo por 45 a 60 dias aquela dentina descalcificada não necessariamente infectada, para que haja a sua remineralização e também formação de dentina reparadora, e depois se poder atuarno dente com maior margem de segurança para não expor a polpa. Entretanto, na tentativa de numa única sessão. 95 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 96 Técnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar Técnica de curetagem pulpar no primeiro molar superior, empregando pó de hidróxido de cálcio como agente capeador, cuja cavidade foi vedada provisoriamente com sistema adesivo. Exposição pulpar provocada por cárie secundária. Ponta diamantada esférica ampliando o local da exposição. Curetagem superficial da área exposta. Irrigação com soro fisiológico e água de hidróxido de cálcio. Porta-amálgama levando o pó de hidróxido de cálcio sobre a ferida pulpar. Pó de hidróxido de cálcio limitado ao local da exposição, formando uma pasta com o fluido pulpar. Aplicação do adesivo no interior da cavidade, inclusive sobre a base intermediária (cimento ionomérico). Ataque ácido na interface logo após o término da restauração, a fim de aplicar um selante de superfície e aperfeiçoar o vedamento. Adaptado José Mondelli – Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 97 Referências Bibliográficas 98 Referências Bibliográficas 1- BRADFORD, E. W.; The dentin, a barrier to caries. Brit.Dent. J., v. 109, p.387-398, Nov. 1960. 2- BRÄNNSTRÖM, M. & NYBORG, H.: Comparison of pulpal effect of two liners. Acta odont. Revy, v.34, p.335-342, 1973. 3- BASTOS. P. A. M.; PAGANI C. & GALANTE, M. A.: Amálgama: porque, onde e como. In: ATUALZIAÇÃO na clínica odontológica: a prática na clínica geral. São Paulo: Artes Médicas, 1994. Cap.5, p.75-128. 4- BUONOCORE, M. G.: Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel sufaces. J. Dent. Res., v.34, p.849-853, Dec. 1995. 5- BUONOCORE, M. G.; WILERMAN, W. & BRANDEVOLD, F.: Report on a resin composition capable of bonding to human dentin surfaces. J. Dent. Res., v.35, n.6, p.846-851, Dec. 1956. 6- CÔRTES, M.I.S. & BASTOS, J. V.: traumatismos dentários – diagnóstico e tratamento das fraturas coronárias. 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