emergências e diabetes

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EMERGÊNCIA E 
DIABETES MELITTUS
PROF. VAGNER MELO CAVALCANTE
14.2
17.5
15.6
22.5
9.4
14.1
26.5
32.9
84.5
132.3
1.0
1.3
2000 (milhões) 2010 (milhões)
TOTAIS
2000 : 151 milhões
A Epidemia de Diabetes
Zimmet et al. Nature, 414: 782-787, 2001
+23%
+44%
+50%
+24%
+57%
+33%
2010 : 221milhões
Aumento de 46%
M
ilh
õ
e
s
 
202520001995
100
0
200
300
150
300
Diabetes tipo 2
~ 90%
~ 6
Milhões por ano
140
280
A Epidemia de Diabetes – Visão Global
King et al, 1998
P
o
p
u
la
ç
ã
o
 e
m
 M
ilh
õ
e
s
d
e
 H
a
b
it
a
n
te
s
20101988
100
0
200
250
5
8Diabetes tipo 2
~ 90%
~ 250
Mil novos casos por ano
A Epidemia de Diabetes – Brasil
Censo Brasileiro de Diabetes , 1988
ABSORÇÃO DE 
CARBOIDRATOS
ABSORÇÃO DE CARBOIDRATOS
1 - LOCAL DE ABSORÇÃO
2 - MECANISMOS DE CAPTAÇÃO DA GLICOSE - GLUTS
a) Definição
b) Isoformas
c) Km dos GLUTs relacionado ao Km da glicose
d) Principais GLUTs e locais de ocorrência
e) GLUT 4 e Insulina
f) Mecanismo de secreção da Insulina
g) GLUT 4 e exercício
3 – Co-transporte relacionado ao Na+ (SGLT1)
4– INSULINA e GLUCAGON
a) Estrutura e local de produção
b) Degradação 
c) Estímulos para a secreção
d) Inibição da secreção
e) Efeitos Metabólicos (carboidratos, lipídios, proteínas)
DIABETES MELLITUS
PÂNCREAS - ENDÓCRINO
CABEÇA
DUCTO 
PANCREÁTICO
DUCTO COLÉDOCO
ILHOTA 
PANCREÁTICA
MECANISMO DE SECREÇÃO DA INSULINA
1
2
3
4
5
Captação 
de glicose
glicólise
Canal de potássio, 
sensível à ATP
Canal de Cálcio 
voltagem dependenteLiberação de Insulina
Grânulos de Insulina
SÍNTESE 
de GLUT4
TRANSLOCAÇÃO DO 
GLUT 4 PARA A 
MEMBRANA PLASMÁTICA
= GLICOSE
2
3 4
1
5
GLUT 4= INSULINA= RECEPTOR DE 
INSULINA
1- aumento da
concentração de
glicose circulante,
ou seja, aumento da
glicemia.
2- interação insulina
e receptor de
insulina.
3-síntese deGLUT 4
4 – translocação do
GLUT 4, para a M.P.
5- difusão da
glicose pelo GLUT 4
CAPTAÇÃO DE GLICOSE PELOS TECIDOS ADIPOSO E MUSCULAR
PAPEL DA INSULINA NO METABOLISMO 
DE CARBOIDRATOS
 LOCAL DE PRODUÇÃO – CÉLULAS -  - DAS ILHOTAS 
PANCREÁTICAS
 ESTRUTURA – 51 AMINOÁCIDOS
 DEGRADAÇÃO – INSULINASE (FÍGADO)
ESTIMULAÇÃO DA SECREÇÃO DE INSULINA
1. INGESTÃO DE CARBOIDRATOS
2. INGESTÃO DE PROTEÍNAS
3. HORMÔNIOS GASTRINTESTINAIS – SECRETINA
INIBIÇÃO DA SECREÇÃO DE INSULINA
1. JEJUM
2. ESTRESSE, FEBRE, INFECÇÃO (EPINEFRINA)
Integração das vias na regulação 
do Metabolismo dos Carboidratos
Período pós-refeição
Absorção dos 
nutrientes pelo 
intestino
Aumento da 
Glicemia
Pâncreas
Insulina
Glucagon
INSULINA
Facilita a entrada 
da glicose nas 
células.
Produção de 
Glicogênio no Fígado
e Músculos.
Facilita a entrada de 
aminoácidos nas células, 
estimulando a produção 
de proteínas.
Produção de 
gordura no tecido 
adiposo.
Promove a 
síntese de DNA e 
o crescimento 
celular.
GLUCAGON
Representação Esquemática em 24 
Horas dos Perfis da Glicose e 
Insulina Plasmática
A Insulina é Sempre Secretada em Resposta à Elevação da Glicose
Plasmática
Período de Jejum
Integração das vias na regulação 
do Metabolismo dos Carboidratos
Absorção dos 
nutrientes pelas 
células
Diminuição 
da Glicemia
Pâncreas
Glucagon
Insulina
GLUCAGON
Gliconeogênese
Glicogenólise
Degradação 
de Gorduras
Degradação 
de Proteínas
INSULINA
Ácidos 
Graxos
Corpos 
Cetônicos
Aminoácidos
Glicose
Fonte energética 
para músculos, 
fígado e outros 
tecidos
Fonte energética 
reservada ao 
cérebro e hemácias
Glicerol
DIABETES MELLITUS
 O DIABETES É UM GRUPO HETEROGÊNEO 
DE SÍNDROMES
 CARACTERIZADO PELA ELEVAÇÃO DA 
GLICEMIA NO JEJUM
TIPOS DE DIABETES
 OS 2 PRINCIPAIS TIPOS DE DIABETES 
SÃO:
 DIABETES MELLITUS TIPO I
 DIABETES MELLITUS TIPO II
DIABETES MELLITUS TIPO I
 TAMBÉM DENOMINADO DE DIABETES
MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE
(DMID)
 10% DOS DIABÉTICOS
 CARACTERIZADA PELA DEFICIÊNCIA NA
SECREÇÃO DE INSULINA
DIABETES MELLITUS TIPO I
 CAUSA
 DETERMINANTE GENÉTICO-AMBIENTAL
 INÍCIO DOS SINTOMAS
Diabetes do Tipo 1
• 99 % - Auto-Imune (1 A)
• 1 % - Idiopática (1 B)
A Incidência Vem Aumentando em Todo o Mundo
Início Abrupto:
Poliúria
Polifagia
Polidipsia
Emagrecimento
Cetoacidose Diabética
“A Morte da Célula Beta”
Diabetes Mellitus Imunológico, um final já 
esperado?
Componentes celulares e humorais (anticorpos) são detectados
meses ou mesmo anos antes do aparecimento da doença clínica
Anticorpos
e
Células T, NK, B
Célula Beta Célula Beta
MORTE!
Quem desencadeou o “levante” contra as Células Beta?
Morte da Célula Beta
Agressão Celular
Agressão Humoral
Fatores Ambientais
Por que existe uma discordância em
relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos
gêmeos idênticos?
FATORES AMBIENTAIS?
Vírus, Bactérias
Albumina Bovina
Toxinas
Estresse
Vírus Possivelmente Implicados no 
Desencadeamento do DM 1
 Rubéola
 Caxumba
 Citomegalovírus
 Mononucleose Infecciosa
 Retrovírus
 Hepatite
Infiltração das ilhotas por células mononucleares que 
antecede a doença clínica e persiste por semanas ou 
meses antes que uma destruição significativa das células 
beta ocorra
INSULITE
No curso da insulite os macrófagos e células T ativadas
secretam mediadores solúveis (citocinas, óxido nítrico,
radicais livres do oxigênio), que provavelmente contribuem
para a disfunção e morte da célula beta
Mononucleares
Células Beta
Diabetes Mellitus Tipo 1A
Ao Diagnóstico
5 Anos Após Diagnóstico
Insulina
Nenhuma Célula Beta
DIABETES MELLITUS TIPO I
 ALTERAÇÕES METABÓLICAS –
RELACIONADAS A DEFICIÊNCIA DE
INSULINA E EXCESSO DE GLUCAGON
1. HIPERGLICEMIA
2. CETOACIDOSE
3. HIPERTRIACILGLICEROLEMIA
DEFICIÊNCIA DE INSULINA
(EXCESSO DE GLUCAGON)
REDUÇÃO DA 
CAPTAÇÃO 
DA GLICOSE
AUMENTO DO 
CATABOLISMO 
DE PROTEÍNAS
AUMENTO DO 
NÍVEL 
PLASMÁTICO 
DE AGL 
(LIPÓLISE), 
CETOGÊNESE, 
CETONÚRIA, 
CETONEMIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
CETOACIDOSE DIABÉTICA
 HÁLITO CETÔNICO
 RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL
 SONOLÊNCIA
 TORPOR
 CONFUSÃO MENTAL
 PODE ATINGIR COMA PROFUNDO
O Desenvolvimento da Cetoacidose 
Diabética (CAD)
Hiperglicemia
Incorporação 
celular
da glicose
Desidratação
Diurese
Osmótica
Glicosúria
Deficiência/resistência
à Insulina
Lipólise e 
Catabolismo 
Proteico. 
 AGL
Acidose Cetoácidos
Vômitos
Hipotensão
e choque
Epinefrina
Cortisol
GH
Diabetes Tipo 1
-Doença auto-imune órgão-específica, progressiva, que começa anos antes
do início do quadro clínico (auto-imunidade), acomete as células 
das ilhotas de Langerhans e que ao início do quadro clínico já existe
a destruição de 90 a 95 % destas células pelo processo auto-imune.
Genética 
&
Ambiente Auto-Imunidade
e Perda Metabólica
M
a
s
s
a
 C
é
ls
 
Pré-Diabetes Diabetes Franco
Tempo
Peptídeo C
Indetectável
Início Clínica
DIABETES MELLITUS TIPO II
 TAMBÉM DENOMINADO DE DIABETES
MELLITUS INSULINO-INDEPENDENTE
(DMII)
 90% DOS DIABÉTICOS
 CARACTERIZADA PELA RESISTÊNCIA A
INSULINA E DISFUNÇÃO DAS CÉLULAS β
DIABETES MELLITUS TIPO II
 CAUSA
 DETERMINANTE GENÉTICO-AMBIENTAL
 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
DIABETES MELLITUS TIPO II
 1. O paciente com DM tipo II secretaquantidades normais de insulina em jejum;
 2. Em resposta a uma carga de glicose secretam
70% do desejável;
 3. O defeito na resposta inicial leva a
hiperglicemia;
 4. A hiperglicemia estimula Hiperinsulinemia de
segunda fase;
 5. Hiperinsulinemia leva à redução na produção
de receptores de insulina, como também na
formação de receptores resistentes.
LIPASE LIPOPROTÉICA E LIPASE HORMÔNIO-
SENSÍVEL
(TRIACILGLICEROLEMIA)
LIPASE 
LIPOPROTÉICA
LIPASE 
HORMÔNIO-
SENSÍVEL
* A LHS é estimulada por hormônios contra-reguladores tais 
como: epinefrina, glucagon e cortisol.
Lipólise 
Ácidos Graxos Livres (AGL)
Ácidos Carboxílicos
(ionizado  liberado prótons H+)
Satura o tampão bicarbonato
pH (acidose)
SINAIS E SINTOMAS DO ESTADO 
HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
 HIPERGLICEMIA ACENTUADA
 HIPEROSMOLARIDADE ACENTUADA
 DESIDRATAÇÃO GRAVE
 ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA
 CRISES CONVULSIVAS
 SUGESTÕES DE AVEs
 ALTERAÇÕES SENSORIAIS GRAVES
 CHOQUE CIRCULATÓRIO
 Obs: QUADRO NÃO CETÔNICO
Características Clínicas
Principais características DM TIPO I DM TIPO II
Idade < 30 anos > 40 anos
Peso Baixo Normal ou 
aumentado 
Início Rápido Lento
Cetose Comum Sob estresse
Insulina Endógena Baixa/ausente Presente
Associação ao HLA Sim Não
Anti-corpos Contras as 
Células das Ilhotas
Sim Não
Insulina Exógena Sim Circunstancial
TOTG
NORMAL INTOLERÂNCIA 
À GLICOSE
DIABETES
JEJUM 70 - 99mg/dL 100 – 125mg/dL = ou > 
126mg/dL
2h APÓS
TOTG
< 140mg/dL 140 – 199mg/dL = ou > 
200mg/dL
HEMOGLOBINA GLICADA
Princípios da Terapia
Ingestão de Energia
Gasto de Energia
Insulinas e Análogos
Plano Alimentar (Dieta)
Atividade Física
Formas de Aplicação e
Preferência p/ Múltiplas
Aplicações
Objetivos no Manuseio Intensivo do 
Diabetes Mellitus 
 Objetivo de Controle Glicêmico:
. HbA1c < 6 % (HPLC)
 Evitar Crises de Curta Duração
. Hipoglicemia
. Hiperglicemia
. Cetoacidose Diabética
 Minimizar Complicações de Longo Prazo
 Melhorar Qualidade de Vida
ADA Clinical Practice Recommendations, 2005
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
 Retinopatia 76% (P0.002)
 Nefropatia 54% (P<0.04)
 Neuropatia 60% (P0.002)
A MELHORA DO CONTROLE GLICÊMICO 
REDUZ O RISCO CLÍNICO DE FORMA 
SIGNIFICATIVA
ACIDOSE
ACIDOSE ALCALOSE
7,40
7,35 7,456,85 7,95
MORTE CELULAR
❖Ocorre acidose quando a concentração de
íons hidrogênio livres nos líquidos do
organismo está elevada; em conseqüência,
o pH medido no sangue arterial, está abaixo
de 7,35.
PARÂMETROS NORMAIS DE GASOMETRIA ARTERIAL
pH
7,45
7,35
ALCALOSE
ACIDOSE
PaCO2
45mmHg
35mmHg
ACIDOSE
ALCALOSE
HCO3-
28mM/L
22mM/L
ALCALOSE
ACIDOSE
BE/BD
-2mEq/L
+2mEq/L
ALCALOSE
ACIDOSE
7,40 40mmHg 25mM/L 0mEq/L
 CASO CLÍNICO 1- Paciente de 50 anos chega
ao Setor de Emergência torporoso, desidratado,
com respiração profunda, pausa inspiratória e
aumento da frequência respiratória (respiração
de Kussmaul). Ao exame clínico nota-se hálito
cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10;
PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18.
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s), seu mecanismo e sua causa?
 CASO CLÍNICO 2- Paciente de 28 anos estudante de
enfermagem é trazida a emergência inconsciente. Sua
pressão arterial é de 75/40 mmHg, pulso de 120,
freqüência respiratória de 32. Ela demonstra respiração
rápida e profunda e tem um hálito com odor de frutas.
Sua mãe relata que ela estava estudando para um
concurso público e bastante ansiosa com relação a esta
prova por vários dias. Ela tem tomado injeções de
insulina desde o diagnóstico de Diabetes mellitus, aos 15
anos, sem complicações anteriores. Gasometria
arterial: pH= 7,20; PaCO2=22 mmHg; BR= 10,10
mM/L; BE= -8, glicemia 700 mg/dL. A partir do
exposto responda:
a) Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s)?
b) Qual a relação da insulina com a captação da glicose?
c) Qual a relação da ansiedade (estresse) com o
aumento do nível de glicose circulante?
d) Essa paciente apresenta qual tipo de Diabetes
mellitus?
COMPARAÇÃO ENTRE DIABETES E JEJUM
1. NÍVEIS DE INSULINA
2. NÍVEIS DE GLICOSE SANGÜÍNEA
3. CETOSE
4. HIPERTRIACILGLICEROLEMIA
Insulinoterapia no Diabetes Mellitus
 Desde o seu isolamento em 1921 se tornou uma 
terapia revolucionária.
 Embora disponível por mais de 80 anos, somente 
nas últimas 2 décadas ocorreram avanços na 
forma de se utilizar a insulina na prática clínica.
4 Fatores Levaram aos Avanços:
1. Introdução da auto monitorização da glicose
2. Mudanças na filosofia do manuseio do diabético, 
com maior flexibilidade no estilo de vida
3. Demonstração de que o controle glicêmico 
meticuloso reduz os riscos de complicações 
crônicas
4. Novas insulinas e o desenvolvimento de análogos
Sistema de Aplicação de 
Insulina
Preparação Início (hr) Pico (hr) Duração (hr)
Ação Rápida Regular ½ - 1 2 – 4 4 – 6
Ação Rápida Lispro 
(Análogo)
¼ - ½ 1 – 2 3 – 5
Ação Rápida Aspart 
(Análogo)
1/6 (10’) – 2/6 (20’) 1 - 3 3 - 5
Ação Intermediária 
NPH
1 – 4 8 – 10 12 – 20
Ação Intermediária 
Lenta (Insulina Zinco)
2 – 4 8 – 12 12 – 20
Ação Longa 
Ultralenta (Ext. 
Insulina Zinco)
3 – 5 10 – 16 18 - 24
Ação Longa Glargina 
(Análogo)
1 Não > 24
Combinações 70/30 
(NPH/Regular)
½ - 1 Duplo 12 - 20
NovoMix 30 (70% 
Aspart protamina 
30% Aspart)
1/6 (10’) – 2/6 (20’) Duplo 12 - 20
Humalog Mix25 (75% 
Lispro protamina 25% 
Lispro)
¼ - ½ Duplo 12 - 20
INSULINA NPH x INSULINA GLARGINA
Bomba de Infusão de Insulina
Cateter Soft-Set QR
Aplicador de cateter Softserter
Aplicação de cateter Soft-Set QR
 O uso do aplicador é 
preferido pelas 
crianças e 
adolescentes por ser 
prático e indolor
Parâmetros de Bom Controle
 HbA1C < 6 % HPLC
 Glicemia jejum entre 70 e 100 mg/dL
 Pico glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
 Glicemia 2 horas após refeição < 130 mg/dL
 Glicemia entre 2 e 4 horas madrugada entre 
70 e 100 mg/dL
 Glicemia pré-prandial entre 70 e 105 mg/dL
Perspectivas
 Insulina Inalada de ação ultra-rápida
 Métodos de monitorização da glicemia não 
invasivos
 Transplante de ilhotas
 Transplante de células-tronco
 Imunoterapia (Prevenção)
 Uso do p277 (DiaPep277) – hsp60
Insulina Inalável