Diabetes - Fisiologia e diagnóstico

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Diabete�: �siologi� � Diagn�tic�
Prof�. Dr�. Márci� Queiroz
O diabetes melito é um distúrbio crônico caracterizado pela regulação
metabólica anormal, bem como pelo potencial de complicações vasculares e
neuropáticas.
�siologi� d� digestã� d� carboidrat�
Carboidrato (CH0) ➺ Glicose ➺ Pâncreas ➺ Estimula a insulina e reduz o
glucagon ➺ Captação ➺ Glicemia normal (70 a 100 mg/dl)
Carboidrato simples: 15 min
Carboidrato complexo: 2 horas
❤ Boca:
“A digestão de carboidratos tem início na boca e continua no intestino delgado,
mediante a ação da enzima amilase e também por meio das enzimas da borda em
escova nos intestinos”
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❤ Pâncreas
➺ Produz:
Célula alfa = glucagon
Célula beta = insulina
➺ Constituição da insulina:
• A transcrição da insulina ocorre no retículo plasmático da célula Beta, com um
peptídeo sinalizador e um peptídeo de ligação (peptídeo C). No complexo de golgi
ocorre a maturação, a insulina perde o peptídeo sinalizador, ocorre a construção
da ponte dissulfídica e descolamento do peptídeo de ligação (peptídeo C).
No processo de secreção: 1 molécula de insulina = 1 peptídeo C
Obs: o peptídeo C é usado, laboratorialmente, para analisar a produção de
insulina.
➺ Glicose e Insulina:
A glicose entra na célula beta, com o auxílio da glut 2, passa pelo ciclo de krebs e
produz ATP. A ATP se liga ao canal de potássio ATP sensível, se acumula na
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célula e altera a voltagem da parede celular, sinalizando para abertura dos canais
de cálcio. O cálcio entra na célula, se liga às vesículas pré-formadas de insulina,
sinalizando para a secreção da insulina. A insulina cai na corrente sanguínea,
atuando no fígado, músculo e tecido adiposo.
➺ Receptor de insulina: formado pela parte alfa e beta (a e b)
Ao se ligar ao receptor, a insulina fosforila a porção alfa, e esta fosforila a
porção beta, formando os substrato do receptor de insulina (IRS 1 a IRS 6),
parte deles estimula a PI3 quinase (pi3k) realizam a translocação das vesículas
glut 4 do citosol para a membrana, abrem a membrana para captação da glicose
(músculo - triglicerídeos; adiposo- ácido graxo).
➺ Ação
• Fígado:
Insulina aumenta a captação de glicose
Glucagon produz e libera glicose.
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• Músculo:
Insulina aumenta a captação da glicose
Glucagon diminui a captação e estimula a produção de aminoácidos
• Adiposo:
Insulina promove a captação de glicose
Glucagon diminui a captação de glicose e estimula a liberação de ácido
graxo (gliconeogênese)
➺ LEMBRETE:
Insulina alta, glucagon baixo
Insulina baixa, glucagon alto
Classificaçã� d� Diabete�
�siologi� d� Diabete�
Diminuição da insulina, alta do glucagon: fígado produz glicose, o músculo libera
aminoácidos e o tecido adiposo libera ácidos graxos. = aumento da glicemia.
❤ Diabetes Mellitus - Tipo 1
➺ Pode ocorrer em qualquer faixa etária, tendo picos em crianças de 5 a 7 anos
e na adolescência
➺ Maior ocorrência em homens (discreta prevalência)
➺ Maior prevalência em países nórdicos
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Etiologia
No diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente chamado de início juvenil ou
dependente de insulina), não ocorre produção de insulina em decorrência da
destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente
deflagrada por exposição ambiental de pessoas geneticamente suscetíveis. A
destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou anos, até que a massa
de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais
adequadas para controlar a glicemia.
Fisiopatologia
A patogênese da destruição autoimune das células beta ocorre por interações
ainda não completamente compreendidas entre genes de suscetibilidade, os
autoantígenos e os fatores ambientais.
➺ Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de
histocompatibilidade (MHC), identificados em > 90% dos pacientes com diabetes
mellitus tipo 1.
➺ Alterações ligadas ao complexo HLA em apresentação de antígenos,
principalmente para linfócitos ( CD4+ e CD8+), liberação de citocinas que atacam
as células beta.
➺ Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a pró
insulina, a proteína associada ao insulinoma, o transportador de zinco ZnT8 e
outras proteínas das células beta,que são expostas ou liberadas durante a
renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por
infecção), ativando primariamente uma resposta imunitária mediada por células T
resultando na destruição das células beta (insulite).
➺ Os anticorpos aos autoantígenos, que podem ser detectados no plasma,
parecem ser a resposta (e não a causa) à destruição das células beta.
- Anti Znt8
- Anti GAD6
- Anti insulina
- Anti iA2
Obs: diabetes mellitus 1A (anticorpos dosados), diabetes mellitus 1B (sem
dosagem de anticorpos - não sabe-se se não produziu ac e se não foi dosado)
➺ Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar
destruição indireta das células beta pela exposição a autoantígenos.
➺ Dieta: exposição de lactentes a derivados lácteos (especialmente ao leite de
vaca e à proteína do leite, a beta-caseína), água muito rica em nitratos e baixo
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consumo de vitamina D foi relacionada com maior risco de diabetes mellitus tipo
1. A exposição precoce (< 4 meses) ou posterior (> 7 meses) a glúten e cereais
aumenta a produção de autoanticorpos das células das ilhotas.
Obs: O anti-GAD é o anticorpo mais sensível no DM1 e a presença de dois ou
mais anticorpos no sangue de familiares aumenta o valor preditivo positivo para o
diagnóstico da doença nos mesmos.
Rim
Sglt2: absorve 90% da glicose que é excretada - quando há aumento da glicose
na corrente sanguínea, há maior produção de sglt2, de forma que em DM1, só há
glicosúria com g maior que 180, e em DM2, em números mais altos.
Sglt1: absorve 10% da glicose que é excretada
Fases do DM1
➺ Fase 1: múltiplos anticorpos positivos, glicemia normal, pré sintomático
➺ Fase 2: múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, pré sintomático
➺ Fase 3: múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, sintomático
➺ Fase 4: DM1 de longa duração
Quadro clínico
➺ Poliúria: eliminação excessiva de urina, maior que 3 litros por dia no adulto
➺ Polidipsia: sede anormal ou excessiva
➺ Emagrecimento não intencional
➺ Polifagia: fome excessiva:
Obs: PPE (poliúria, polidipsia e emagrecimento não intencional)
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BCetoacidose diabéticaCetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda do diabetescaracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica.➺ Etiologia: ocorre quando as concentrações de insulina são insuficientes para
suprir as necessidades metabólicas básicas do organismo. A deficiência de
insulina pode ser absoluta (p. ex., durante lapsos de administração de insulina
exógena) ou relativa (p. ex., quando as doses usuais de insulina não suprem as
necessidades metabólicas durante estresse fisiológico).
➺ Fisiopatologia:
A deficiência de insulina faz com que o organismo metabolize triglicerídios
(lipídeos) e aminoácidos em vez de glicose para produzir energia.
Aumenta da lipólise = aumento de ácidos graxos = aumento da beta oxidação =
aumento de Acetil-coA = aumenta da cetogênese
3acetil-coA = 1 corpo cetônico
➺ Sinais e sintomas: hiperglicemia; náuseas, vômitos e — particularmente nas
crianças — dor abdominal; letargia e sonolência, hipotensos e taquicárdicos por
desidratação e acidose; respiração rápida e profunda para compensar a acidemia
(respiração de Kussmaul); hálito com odor de frutas em razão de exalarem
acetona.
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➺ Critérios diagnósticos:
❤ Diabetes Mellitus - Tipo 2
➺ Prevalência: em mulheres
➺ Relacionado a sedentarismo e obesidade.
Etiologia
Defeitos variáveis na secreção ou na ação da insulina, caracterizado em todos os
casos pela secreção de insulina inadequada para o nível de glicose e grau de
sensibilidade à insulina prevalecente.
Fisiopatologia
➺ Secreção de insulina prejudicada: “uma consequência de fatores funcionais (i.e., responsividade reduzida aos secretagogos) e quantitativos (i. e., redução da
massa de células β).
➺ Resistência à insulina: a resistência à insulina ocorre de maneira progressiva,
e envolve fatores genéticos e hábitos de vida.
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• Obesidade:
De início, a célula beta se encontra saudável, a partir do momento em que o
individuo vai ficando sedentario e obeso, ocorrem mudanças corpóreas que
desencadeiam a resistência a insulina: “O aumento da massa de tecido adiposo
prejudica a ação da insulina por numerosos mecanismos propostos, incluindo
alterações no metabolismo de ácidos graxos, acúmulo de triglicerídeos no fígado
e inflamação sistêmica de baixo grau. Os macrófagos do tecido adiposo
produzem citocinas pró-inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral-α e a
interleucina-6, que podem interferir com a sinalização da insulina.”
➺ Progressão para DM2
Célula beta saudável ⇒ Estresse da cel beta ⇒ Falência da célula beta ⇒
diferenciação e apoptose (morte celular)
Quadro clínico
Paciente se apresenta assintomático na maior parte do tempo, “os sintomas
clássicos de hiperglicemia como a poliúria, polidipsia e perda de peso ocorrem
quando é ultrapassado o limiar renal para reabsorção de glicose (∼180 mg/dL),
ocorrendo glicosúria com diurese osmótica.”
Rastreamento
➺ A Partir de 45 anos
➺ Sobrepeso ou obesidade
➺ Mais de um fator de risco dentre os seguintes:
• História familiar de dm2
• Etnias de alto risco
• História de doença cardiovascular
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• HAS
• HDL menor que 35 mg dl
• Triglicerídeos maior que 250mg\dl
• SOP
• Sedentarismo
• Acantose nigricans
• Pacientes com pŕe diabetes
• História de diabetes gestacional
• Indivíduos com HIV
❤ Diabetes Gestacional
Intolerância a carboidratos de gravidade variável iniciada durante a gestação.
Fisiopatologia
“As alterações hormonais (aumentos de lactogênio placentário, estrogênio,
progesterona) induzem resistência à insulina durante a gravidez e podem revelar
defeitos latentes das células β em mulheres com predisposição.”
“O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez
é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros
hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina
também estão envolvidos.”
Fatores de risco
➺ Idade materna avançada
➺ Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso
➺ Circunferência abdominal elevada
➺ História familiar de dm em parentes de 1 grau
➺ Alterações gestacionais: crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, has, ou pré
- eclâmpsia.
➺ Antecedentes obstétricos: abortamentos de repetição, malformações, morte
fetal ou neonatal macrossomia
➺ SOP
➺ Baixa estatura (menor que 150)
➺ Hemoglobina glicada > 5,9 no primeiro trimestre de gestação
Diagnóstico: 92 a 125 mg/dl
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➺ A partir da 20ª semana de gestação: glicemia de jejum de 92 - abaixo disso
deve-se reavaliar com 24 a 28 semanas de gestação, quando aparece lactogenio
placentario.
➺ Antes 20ª semana de gestação: acima de 126, deve-se apenas realizar um
segundo exame confirmatório.
Parâmetr� Diagn�tic� d� Diabete�
Para diagnosticar: necessário no mínimo dois exames, para evitar erros
laboratoriais: 2 glicemia de jejum alterada ou glicemia de jejum + teste de
intolerância (t0 ou t2) alterados ou glicemia de jejum + glicada alterada.
Se um der alterado, e outro não, devemos repetir o que está alterado, se ele se
manter alterado, confirma o diagnóstico.
- Glicemia de jejum:
Normal: menor que 100 mg/dl
Glicemia alterada/pré DM: 101 a 125 mg/dl
Diabetes: maior ou igual a 126 mg/dl
- Teste de tolerância à glicose - simula uma refeição por meio da
sobrecarga de glicose, estimulando a produção de insulina.
Normal - Primeiro tempo (0h): deve estar igual ao pré refeição, menor que
100 mg/dl.; Segundo tempo (2h) - deve estar igual ao pós refeição, não
passando de 140 mg/dl.
Glicemia alterada/pré DM: primeiro tempo entre 101 e 135, e segundo
tempo entre 141 e 199
Diabetes - Primeiro tempo maior que 100 mg/dl e segundo tempo maior ou
igual a 200 mg/dl
- Hb glicada - a hemoglobina é exposta ao sangue por 3 meses, carregando a
glicose por um processo não enzimático.
Normal: menor que 5,7%
Glicemia alterada/pré DM: entre 5,8 e 6,4%
Diabetes: maior que 6,5%
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- Glicemia ao acaso
Diabetes: maior que 200 mg/dl e com sintomas
Cas� Clínic�
➺ Caso 1:
Homem, 17 anos, polis (poliuria, polidipsia e polifagia), emagrecimento, glicemia
415 mg/dl, cetonas +/4+
Diagnóstico: DM1 - jovem, inicio agudo, sintomas e parâmetros característicos
➺ Caso 2:
Mulher, 52 anos, HAS há 5 anos, dislipidemia, obesidade desde a infância,
historia familiar de DM, sem queixas, glicemia 132 mg/dl, glicada 6,7%
Diagnóstico: DM2 - características metabólicas, antecedentes familiares
positivo e assintomáticos
➺ Caso 3:
Homem, 46 anos, polis, emagrecimento, sem características metabólicas, polis,
emagrecimento, antecedentes familiares negativos para DM e HAS, glicemia 318
mg/dl, cetonas 3+/4+
Diagnóstico: DM1
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Referência� Bibliográfica�
* "Insulina, Glucagon e Diabetes Melito"-Guyton e Hall Fundamentos de
Fisiologia, Capítulo 79: Insulina, Glucagon e Diabetes Melito| John E. Hall,
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535285567
*"Diabetes melito"-Goldman-Cecil Medicina, 229: Diabetes melito| Lee
Goldman and Andrew I. Schafer,
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535289947
*Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2022
• https://diretriz.diabetes.org.br/
*https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%
B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabo
lismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus
%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mell
itus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3
%ADveis.
*https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%
B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabo
lismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidose%2
0diab%C3%A9tica
https://newslab.com.br/secao-analises-clinicas-dosagem-do-peptideo-c/
https://www.sanarmed.com/vias-de-sinalizacao-da-insulina-e-sua-relacao-com-at
ividade-fisica-tecido-adiposo-e-resistencia-insulinica-colunistas
https://www.scielo.br/j/abem/a/nWXt58crtJZWVF7NzCMQhBD/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/ramb/a/hVcWJSbDQ5zkSPVnDMQtFTH/?lang=pt#:~:
text=Sua%20fisiopatologia%20%C3%A9%20explicada%20pela,predeterminante
s%20(gen%C3%A9ticos%20ou%20ambientais).
Adaptado de Christensen, A and Gannon,M. Current DiabetesReports.
2019;19:81. DOI10.1172/JCI129188.
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535285567
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535289947
https://diretriz.diabetes.org.br/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveis
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveis
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveis
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveishttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveis
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm#:~:text=Diabetes%20tipo%201,-Aus%C3%AAncia%20da%20produ%C3%A7%C3%A3o&text=No%20diabetes%20mellitus%20tipo%201,ambiental%20de%20pessoas%20geneticamente%20suscet%C3%ADveis
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidose%20diab%C3%A9tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidose%20diab%C3%A9tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidose%20diab%C3%A9tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidose%20diab%C3%A9tica
https://newslab.com.br/secao-analises-clinicas-dosagem-do-peptideo-c/
https://www.sanarmed.com/vias-de-sinalizacao-da-insulina-e-sua-relacao-com-atividade-fisica-tecido-adiposo-e-resistencia-insulinica-colunistas
https://www.sanarmed.com/vias-de-sinalizacao-da-insulina-e-sua-relacao-com-atividade-fisica-tecido-adiposo-e-resistencia-insulinica-colunistas
https://www.scielo.br/j/abem/a/nWXt58crtJZWVF7NzCMQhBD/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/ramb/a/hVcWJSbDQ5zkSPVnDMQtFTH/?lang=pt#:~:text=Sua%20fisiopatologia%20%C3%A9%20explicada%20pela,predeterminantes%20(gen%C3%A9ticos%20ou%20ambientais)
https://www.scielo.br/j/ramb/a/hVcWJSbDQ5zkSPVnDMQtFTH/?lang=pt#:~:text=Sua%20fisiopatologia%20%C3%A9%20explicada%20pela,predeterminantes%20(gen%C3%A9ticos%20ou%20ambientais)
https://www.scielo.br/j/ramb/a/hVcWJSbDQ5zkSPVnDMQtFTH/?lang=pt#:~:text=Sua%20fisiopatologia%20%C3%A9%20explicada%20pela,predeterminantes%20(gen%C3%A9ticos%20ou%20ambientais)