Rizogênese Incompleta

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Rizogênese Incompleta
Dentes permanentes jovens possuem a formação do ápice radicular incompleta, histologicamente não possuem dentina apical coberta por cemento, e radiograficamente o ápice radicular não atinge o estágio de Nolla. 
Para realizar tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta deve-se considerar algumas características anatômicas destes dentes, como:
Paredes radiculares finas e frágeis (etapa inicial e intermediaria: canal radicular divergente para apical – etapa final: canal radicular ligeiramente paralelo para apical).
Diâmetro da abertura apical maior que a do canal radicular
Essas características dificulta o preparo-biomecânico, impossibilitando-o já que em alguns casos o uso de limas e alargadores em diâmetro sequenciais é limitado. Isso dificulta a obturação, uma vez que sem um bom preparo biomecânico não há confecção do “batente apical” necessário para o travamento do cone, o que gera risco de uma sobreobturação e selamento apical deficiente. O extravasamento de material causado pela sobreobturação gera uma irritação tecidual constante, isso dificulta a complementação da formação do ápice.
Apicigênese
Será o fechamento normal do ápice radicular, com formação de dentina radicular e canal cementário. Para que ocorra a apicigênese é necessário que após a pulpotomia a polpa radicular esteja vital. Nos casos de apicigênese pode ocorrer calcificação do canal devido a presença de fragmentos de dentina presentes no interior do tecido pulpar levado pelo uso de fresas na câmera pulpar, a calcificação também pode ocorrer devido a degeneração pulpar não diagnosticada. Pode ocorrer também reabsorções internas devido a erros de diagnóstico.
Capeamento pulpar direto: pequena exposição traumática ou acidental, polpa vital, tempo máximo de até 24 horas.
Curetagem: pequena exposição traumática ou acidental, polpa vital, exposição após 24 horas até 1 semana. Possibilidade de infecção do tecido pulpar. Pode ser feita pela técnica mediata e imediata. 
Técnica mediata
Primeira sessão
Radiografia
Anestesia
Isolamento do campo operatório e assepsia
Acesso e remoção da polpa coronária 
Irrigação com soro fisiológico e hemostasia
Aplicação de corticoide-antibiótico 
Selamento com guta percha e cimento provisório 
Segunda sessão
Anestesia
Isolamento do campo assepsia
Remoção do curativo
Irrigação com soro fisiológico e remoção do coagulo
Secagem com bolinha de algodão
Aplicação de hidróxido de cálcio/MTA
Restauração definitiva
Técnica imediata
Radiografia
Anestesia
Isolamento do campo e assepsia
Acesso
Remoção da polpa coronária
Irrigação com soro fisiológico 
Hemostasia
Secagem com bolinha de algodão
Aplicação de corticoide-antibiótico
Aplicação de hidróxido de cálcio/MTA
Apicificação
Ocorre em casos onde a polpa radicular perde vitalidade ou necessita ser removida por uma causa qualquer (ex. pulpite irreversível ou necrose) e o ápice não se encontra fechado, sendo assim o fechamento do ápice será estimulado pelo curativo expectante colocado no canal para formação de tecido mineralizado e posterior selamento biológico do ápice. A ocorrência ou não do processo de apicificação depende de:
Técnica operatório utilizada
Grau de formação radicular existente
Intensidade do processo infeccioso instalado
Técnicas Operatórias
Dentes com vitalidade pulpar
Radiografia para diagnóstico (avaliar o estágio de Nolla) e isolamento do campo operatório.
Abertura Coronária.
Odontometria.
Preparo biomecânico: 2 mm aquém do ápice, instrumentação e irrigação/aspiração com hipoclorito de sódio a 1%, soro fisiológico ou água de hidróxido de cálcio.
Curativo de demora: NÃO É FEITO EM BIOPULPECTOMIA
Curativo expectante: colocação do hidróxido de cálcio no canal para estimular formação de tecido mineralizado para completar formação do ápice radicular. O hidróxido de cálcio induz formação de tecido mineralizado através da mineralização do colágeno recém formado, este processo é iniciado pela precipitação de cristais de carbonato de cálcio, os íons de Ca² contribuem para esta precipitação.
Colocação do curativo expectante: O hidróxido de cálcio pode ser levado ao canal sob forma de pó através de porta amálgama, misturado em á agua destilada ou soro levado ao canal com auxílio de lentulo ou seringas especiais. A pasta callen é mais utilizada e é levado ao canal com a seringa M.L, por ser mais fácil, rápido e respeitar o CRT.
Selamento provisório: Deve ser bem feito afim de evitar solubilização do medicamento intracanal e contaminação bacteriana, deve ser colocado a cada troca de curativo expectante. Civ + cotosol
Renovação do curativo: O curativo expectante deve ser trocado a cada 30 ou 60 dias até que ocorra o fechamento apical completo. Quando o ápice atingir o estágio 8 ou 9 de Nolla a troca deve ser feita a cada 2 meses, no entanto se abertura apical for ampla a troca deve ser feita a cada 30 dias.
Confirmação clínica e radiográfica: A barreira apical formada pode não ser detectada no exame radiográfico, nesses casos a formação da barreira pode ser detectada introduzindo uma lima suavemente no interior do canal.
Período de tempo necessário para o fechamento do ápice radicular: 3 a 8 meses.
Obturação do canal radicular: A obturação é realizada pela técnica clássica, utilizando cimento obturar Sealapex ou AH-PLUS.
Proservação: Deve ser feito acompanhamento radiográfico e clínico por um período mínimo de 2 anos.
Dentes com necrose sem reação periapical visível 
IDEM ao tratamento de dentes vitais, só muda que antes do preparo biomecânico se faz a neutralização, e antes de colocar o curativo expectante é colocado EDTA por 3 minutos.
Dentes com necrose com reação periapical visível 
Radiografia inicial de diagnóstico (avaliar estágio de Nolla e extensão da reação periapical) isolamento do campo operatório.
Abertura coronária
Irrigação/aspiração: hipoclorito a 2,5%.
Neutralização
Odontometria: CRT 1 mm aquém do ápice.
Preparo biomecânico: dentes com rizogênese em estágio não avançado as paredes do canal se encontram divergentes, o preparo fica dificultado uma vez que os instrumentos ficam soltos dentro do canal radicular, não se apoiando por inteiro nas paredes tornando impossível o alargamento e limagem. Assim o preparo deve ser realizado com instrumentos da terceira série, que deverão ser pressionados contra as paredes com movimento rotatório de ¼ de volta e tração em direção oclusal/incisal.
Limpeza da porção apical do canal radicular: lima tipo K número 25, movimento circular no sentido horário e em direção ao seu longo eixo. Quando as paredes se encontram convergentes para apical a limagem pode ser acompanhada pelo alargamento afim de remover todas as bactérias presentes no canal, os movimentos de vai e vem podem facilitar esse processo pois o instrumento durante a limagem pode não atingir algumas superfícies no sentido vestibulolingual.
Secagem e aplicação de EDTA por 3 minutos.
Irrigação e secagem.
Curativo de demora: Pasta callen + clorexidina por 15 dias.
Curativo expectante: Pasta callen de 30 a 60 dias até fechamento do ápice. Nos casos de necrose com lesão periapical a pasta de hidróxido de cálcio além de contribuir para o fechamento apical, também contribui para o reparo das lesões teciduais devido a sua ação neutralizante e antibacteriana.
Renovações periódicas: devem ser feitas para controle, pois a ausência do paciente as trocas mensais do curativo expectante podem levar a resultados clínicos e radiográficos imprevisíveis, podendo ocorrer uma desmineralização insuficiente ou parcial, ou recidiva das lesões periapicais.
Período de tempo necessário para o fechamento do ápice radicular: 8 a 14 meses.
Obturação do canal radicular
Pasta de hidróxido de cálcio 
O hidróxido de cálcio quimicamente puro possui ação indutora de mineralização, embora suas propriedades físico químicas são inadequadas pois é facilmente absorvível, não possui radiopacidade e viscosidade. Por isso é adicionado a ele veículos para lhe conferir mais radiopacidade,viscosidade e menor solubilidade tornando a pasta a base de hidróxido de cálcio adequada para uso clinico.
Foi associado a pasta diferentes tipos de veículos, aquoso, oleoso e viscoso, sendo eles respectivamente água destilada, azeite de oliva e polietilenoglicol 400. O polietilenoglicol 400 e a água destilada induziram formação de tecido mineralizado, porém o polietileno formou barreiras mais compactas e espessas. 
A pasta callen traz muitos benefícios além de sua ação indutora de formação de tecido mineralizado, tem ação antibacteriana e ao entrar em contato com região periapical é reabsorvido não causando inflamação, sua alcalinidade e liberação de íons cálcio possuem ação benéfica sobre os tecidos.
Utilização de MTA e OP’S (proteínas osteogênicas)
Há indicação para uso de MTA em dentes com rizogênese incompleta devido a biocompatibilidade do material, formação de barreira de tecido mineralizado cementoide ou osteóide e bom vedamento, porém o MTA é difícil de ser colocado a nível apical sem que haja extravasamento do material para região periapical. Sua solubilidade é quase nula, portanto quando extravasado não é reabsorvido por ação macrofágica, ocasionando resposta inflamatória.