ROTEIRO PARA EXAME FISICO PULMONAR

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ROTEIRO PARA EXAME DO TÓRAX – APARELHO RESPIRATÓRIO
O exame físico deve ser realizado após a entrevista.
Técnicas utilizadas: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA.
REGIÕES: posterior, lateral e anterior do tórax.
Para descrever uma anormalidade no tórax, é preciso definir sua localização em duas dimensões: ao longo do eixo vertical e em torno da circunferência torácica.
Para avaliá-lo verticalmente, é necessário numerar as costelas e os espaços intercostais.
O ângulo esternal ou ângulo de Louis é o melhor parâmetro a ser utilizado. Para localizá-lo, identifique a chanfradura supra esternal e, a seguir, deslize seu dedo cerca de 5 cm para baixo até encontrar a saliência óssea que une o manúbrio ao longo do esterno.
Desloque, então, o dedo para baixo a fim de identificar a 2ª cartilagem costal e a costela.
Deslize o dedo para baixo, seguindo uma linha oblíqua, para identificar as demais costelas e os espaços intercostais.
Na região posterior, o ponto inicial para a contagem das costelas e espaços intercostais dá-se pela palpação da borda inferior da 12ª costela, seguindo obliquamente em direção ao ângulo inferior da escápula, que geralmente está situado ao nivel da 7ª costela ou espaço intercostal.
Para localizar os achados em torno da circunferência torácica, deve-se utilizar uma série de linhas verticais, sendo que as linhas médio-esternal e vertebral são precisas e as demais estimadas.
Na região anterior, a linha hemiclavicular tem um trajeto vertical que parte do ponto médio da clavícula. 
As linhas axilares anterior e posteriores partem das pregas axilares anterior e posterior, respectivamente.
A linha axilar média inicia-se no ponto mais alto da axila.
Na região posterior, a linha vertebral acompanha as apófises espinhosas das vértebras, e as linhas escapulares partem do ângulo inferior das escápulas.
 
Os pulmões são delimitados pela borda superior (ápice) e inferior (base). Na região anterior, localiza-se o ápice, cerca de 2 a 4 cm acima do terço interno da clavícula, e a base cruza a 6ª costela (linha hemiclavicular) e 8ª costela (linha axilar média).
Cada pulmão é dividido por uma cissura oblíqua ou principal (que divide o pulmão em lobo superior e inferior). O pulmão direito possui 3 lobos: superior, médio e inferior.
Durante o exame, o paciente deve estar despido até a cintura, de forma que todo o seu tórax fique exposto. O ambiente deve ser tranquilo e a privacidade mantida.
No exame do tórax posterior, o paciente deve estar na posição sentada com os braços cruzados sobre a região anterior e preferencialmente com as mãos nos ombros. Essa posição afasta as escápulas, aumentando a área de acesso aos campos pulmonares.
Para o exame da região anterior, o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal, sendo que a ausculta pode ser feita com o paciente sentado.
INSPEÇÃO
Estática : deve-se observar :
*condições da pele (coloração, cicatrizes, lesões), pêlos e sua distribuição, presença de circulação colateral, abaulamentos e retrações.
*forma do tórax : 
Tórax enfisenmatoso, barril, globoso ou em tonel: diâmetro ântero-posterior iguala-se ao transversal e é frequentemente relacionado ao enfisema pulmonar, mas pode ser muitas vezes encontrado em idosos que não tenham esta doença.
Tórax chato: O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso. A parede anterior perde a convexidade, o ângulo de Luis fica mais avantajado. Defeito congênito ou doença caquetizante. 
Tórax escavado - sapateiro, funil ou infundibuliforme (pectus escavatum) deformidade na qual o esterno fica deprimido ao nível do terço inferior e os órgãos que estão abaixo dele são comprimidos. Frequente no raquitismo, síndrome de Marfan e nos distúrbios congênitos do tecido conjuntivo.
Peito de pombo : quilha ou cariniforme (pectus carinatum): é o oposto do tórax em funil. O esterno projeta-se para a frente, aumentando o diâmetro antero-posterior. Comum na asma e na cifoescoliose congênita.
Forma de Sino: Aumento exagerado da parte inferior. Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias. 
Cifoescoliose torácica : acentuação da curvatura torácica normal. O paciente adota uma postura encurvada ou um aspecto corcundo. As causas incluem a osteoporose secundária ao envelhecimento, a tuberculose da coluna, a artrite reumatóide e os vícios de postura por tempo prolongado.
*abaulamentos : aumento do volume de um dos hemitórax como, por exemplo, no derrame pleural.
*retrações : restrição de um dos hemitórax que corresponde às atelectasias.
Dinâmica : observar a dinâmica respiratória, segundo a movimentação da caixa torácica.:
*frequencia respiratória normal : varia entre 16 a 20 incursões respiratórias por minuto.
*a movimentação respiratória é observada quanto a sua amplitude ou profundidade de expansão e ritmo, podendo alterar-se tornando a respiração superficial ou profunda.
*a respiração abdominal é mais aparente nos homens, ao passo que as mulheres empregam mais a respiração torácica.
*uso da musculatura acessória, as retrações e a simetria e quaisquer movimentos paradoxais devem ser anotados.
*os termos mais utilizados referentes à amplitude, à frequência e ao ritmo são:
Eupnéia : freqüência respiratória normal e sem dificuldade respiratória (16 a 20 movimentos- adulto)
Dispnéia : dificuldade em respirar, pode ser decorrente de falência de bomba cardíaca ou acometimentos pulmonares
Taquipnéia : rápida e superficial (doenças pulmonares restritivas, dor torácica e distúrbios do diafragma, além de aparecer nos quadros de febre).
Bradipnéia : lenta e superficial (ocorre fisiologicamente durante o sono e em atletas, pode ser secundária ao coma diabético e à depressão).
Hiperpnéia : rápida e profunda (fisiológica após exercício intenso, pode ser causada por ansiedade, acidose metabólica ou lesões neurológicas).
Respiração suspirosa : ansiedade.
Respiração de Cheyne-Stokes : tambem chamada de dispnéia periódica, corresponde a estímulos de repiração profunda, alternados com períodos de apnéia (pode ocorrer em recem-nascidos, insuficiência cardíaca grave, acidentes vasculares cerebrais, traumatismos cranioencefálicos e intoxicações por barbitúricos ou opiáceos).
Respiração de Biot : tambem denominada de atáxica, caracteriza-se por ser irregular. As incursões repirstórias podem ser superficiais ou profundas e cessam por curtos períodos (depressão respiratória, lesão cerebral – no nível bulbar).
Respiração de Kussmaul : respiração profunda e sua frequência pode ser rápida, normal ou lenta. Caracteriza-se por inspirações rápidas e amplas, intercaladas com curtos períodos de apnéia e expirações profundas e ruidosas (acidose metabólica).
*Tiragem intercostal : quando a passagem de ar para um ou ambos os pulmões é dificultada ou impedida, levando à depressão dos espaços intercostais.
PALPAÇÃO 
A técnica da palpação é utilizada para avaliação da traquéia e da parede torácica.
*palpação da traquéia :
Posicione suavemente o dedo da mão em um dos lados da traquéia e o restante dos dedos no outro lado.
A traquéia é suavemente deslocada de um lado para o a outro, ao longo de toda a sua extensão, enquanto pesquisa-se massas, crepitações ou desvio da linha média.
A traquéia em geral apresenta uma discreta mobilidade, retornando rapidamente à linha média após ser deslocada.
As massas cervicais, mediastinais, atelectasias ou pneumotórax de grande volume podem deslocar a traquéia para um dos lados.
*palpação da parede torácica:
É palpada com a base palmar das mãos contra o tórax do paciente.
A palpação associada à inspeção é eficaz na avaliação da simetria e amplitude dos movimentos respiratórios.
Avalia a presença de crepitações, dor da parede torácica, tônus muscular, presença de massas, edema e frêmito brônquico palpável.
Para avaliar a expansibilidade torácica, coloca-se as mãos espalmadas na face posterior do tórax, nas bases pulmonares.
Os polegares encontram-se na linha média sobre a coluna, e osdedos ficam voltados para cima e para fora, envolvendo a região lateral.
Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco para dentro, a fim de fazer uma prega cutânea entre os polegares e a coluna.
À medida que o paciente inspira, as mãos do examinador devem deslocar-se para fora e para cima simetricamente
Na face anterior do tórax, as mãos devem estar posicionadas margeando as costelas inferiores.
*Frêmito toracovocal : é a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica durante a fonação :
Realize a palpação da parede posterior do tórax, enquanto o paciente pronuncia as palavras que produzem uma intensa vibração ( “33”, um, um, um)
As vibrações são transmitidas da laringe através das vias aéreas e podem ser palpadas na parede torácica.
*Frêmito brônquico : é a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica durante a inspiração e expiração. Sua percepção pode indicar líquido e/ou secreções nos brônquios superiores.
PERCUSSÃO
Avaliação da produção dos sons pela percussão da parede torácica, nos espaços intercostais, com a mão. A percussão ajuda a determinar se os tecidos estão cheios de ar, líquido ou se são sólidos.
Percuta o tórax em localizações simétricas, dos ápices em direção às bases.
Percuta um dos lados do tórax e, em seguida, o outro, no mesmo nível.
*Os sons encontrados podem ser:
Som claro pulmonar : som normal com timbre grave e oco.
Hipersonoridade : sons hipersonoros indicam um aumento do ar nos pulmões ou no espaço pleural e são mais intensos e de timbre mais grave do que o claro pulmonar.
Maciço :são ruídos surdos e secos em regiões que apresentam condensação pulmonar (pneumonia, no derrame pleural e tumor).
Submaciços : são suaves, de alta frequencia como, por exemplo, percussão sobre o fígado.
Timpânicos : são ocos, semelhantes ao rufar de um tambor, e são ouvidos durante a percussão sobre o estômago, amplo pneumotórax ou alguma câmara repleta de ar.
AUSCULTA
Técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica. A ausculta pulmonar deve ser realizada enquanto o paciente respira com a boca entreaberta, nas regiões simétricas dos dois hemitórax, seguindo a mesma localização já referida na percussão. Deve-se avaliar:
Características dos ruídos respiratórios
Presença de ruídos adventícios
Característica da voz falada e sussurrada.
SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:
São denominados de murmúrio vesicular, som bronquico e som broncovesicular.
O murumúrio vesicular é auscultado em toda a extensão do tórax, sendo mais intenso nas bases pulmonares. Tem timbre grave e suave e é auscultado mais facilmente durante a inspiração.
O som brônquico é auscultado sobre o manúbrio esternal, nas vias aéreas trqueais. Tem timbre agudo, intenso e oco e é auscultado mais facilmente durante a expiração.
O som broncovesicular é auscultado anterior e posteriormente sobre as grandes vias aéreas centrais e é igual auscultado na inspiração e expiração.
RUÍDOS ADVENTÍCIOS:
São sons anormais que se sobrepõe aos sons normais. São denominados de estertores (crepitantes e subcrepitantes), roncos, sibilos, atrito pleural e cornagem.
Crepitações : audíveis quando ocorre a abertura das pequenas vias aéreas contendo líquido. Antigamente eram denominadas de estertores. O som de uma crepitação pode ser reproduzido esfregando-se uma mecha de cabelo contra os dedos, próximo ao ouvido. As crepitações em geral são auscultadas durante a inspiração e não desaparecem com a tosse.
Subcrepitações : assemelham-se ao rompimento de pequenas bolhas, podendo ser auscultados no final da inspiração e início da expiração.
Roncos : ocorrem com a passagem de ar através de estreitos canais repletos de líquidos/secreções. Os roncos podem ser auscultados durante a expiração e podem desaparecer com a tosse.
Sibilos : ruídos musicais ou sussurrantes, devido a passagem de ar em vias estreitadas.
Atrito pleural : decorrente da inflamação pleural. Ruído semelhante a um estalo ou roçar semelhante aquele ouvido quando dois pedaços de couro são esfregados um contra o outro.
Cornagem : é a respiração ruidosa devido à obstrução no nível da laringe e/ou da traquéia.
SONS VOCAIS TRANSMITIDOS:
A ausculta dos sons da fala (ressonância vocal) é realizada para determinar se o frêmito tátil é normal. A ausculta é feita enquanto o paciente fala e geralmente revela sons abafados e indistintos. O som geralmente é mais alto na região medial, sobre as grandes vias aéreas, e diminui na direção da periferia.
Broncofonia : aumento da ressonância quando o paciente pronuncia “33”, as palavras são claramente ouvidas.
Egofonia : modificação na qualidade do som da letra “i” para “a”, com uma qualidade anasalada.
Pectoriloquia : solicita-se que o paciente fale “um-dois-tres” e, caso seja possível ouvir com nitidez as palavras, há presença de pectoriloquiáfona ou fônica. A consolidação resultante de tumores pulmonares, pneumonia e fibrose pulmonar acentuam a transmissão de sons vibratórios.
“Para que o exame físico pulmonar seja bem realizado é importante que os passos propedêuticos já descritos – inspeção, palpação, percussão e ausculta – sejam seguidos. Para isso, é necessário treinamento exaustivo, a fim de que se desenvolva as habilidades necessárias para detectar as anormalidades possíveis. É importante que o paciente esteja com o tórax descoberto e, se possível, sentado.”
Prof Sandra Regina Antiorio