ATENDIMENTO INICIAL A VITIMA DE TRAUMA

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DOCENTE: Suelen Santos
SALVADOR-BA
2017 - 2
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO 
DISCIPLINA: Ensino clínico VII – Alta complexidade
CURSO: Enfermagem 
O que é trauma?
É todo agravo provocado por força 
ou agente externo.
“acontecimentos não previstos e
indesejáveis que, de forma mais ou
menos violenta, atingem indivíduos
neles envolvidos, produzindo-lhes
alguma forma de lesão ou dano”.
 Um evento nocivo que acontece
quando a liberação de formas específicas
de energia física ou quando há barreiras
ao fluxo normal de energia.
“Lesão – compromentimento não
intencional ou intencional do corpo
resultante de exposição aguda a energia
térmica, mecânica, elétrica ou química ou
decorrente de falta de oxigênio”.
Lesões traumáticas
Politrauma - é o indivíduo que
apresenta mais de uma lesão
decorrente de trauma, em diferentes
seguimentos corporais.
 Trauma- acidente com veículos
automotores, intoxicação, queda,
afogamento, incêndios e queimaduras.
Epidemiologia
 Trauma doença do século
- 3º grupo causa de morte nos EUA
 No Brasil é o 2 º grupo causa de mortes – Mortes por causas
externas.
Epidemiologia
Distribuição trimodal de óbitos:
 1º pico - segundos a minutos do 
trauma.(ex: lesão aorta, 
coração, gdes vasos). 
 2º pico - minutos a várias 
horas do trauma. (ex:
ruptura de baço, fígado, 
fraturas pélvicas).
 3º pico - dias a semanas do 
trauma.
ATLS 2012
Mecanismo da lesão
 Pode ajudar a explicar o tipo de lesão;
 Prever o resultado eventual;
I dentificar as combinações de lesões comuns
Força deforma os tecidos além da capacidade.
Força do impacto penetrante Força do impacto não penetrante
Lesão penetrante – Força de 
impacto em uma área pequena
Trauma fechado – Energia 
distribuída sobre uma área grande
Força= massa x aceleração
Tipos de trauma 
 Lesão fechada - Geralmente é resultante do impacto do
corpo contra uma superfície, ou de um processo de
desaceleração intensa e rápida.
Ex: Acidente automobilístico e motociclístico, atropelamento,
queda, agressão física e esporte de contato;
• Lesões com maior risco de morte;
• Menos evidente;
• Diagnóstico pode ser mais difícil.
Tipos de trauma - fechado 
Combinações de forças:
 Aceleração – aumento na velocidade de um objeto em movimento
 Desaceleração – diminuição na velocidade de um objeto em
movimento;
 Cisalhamento – deslizamento da estrutura de um plano sobre o
outro;
 Esmagamento – pressão contínua é aplicada em uma região do
corpo;
 Resistência compressiva – resistir às forças de compressão ou
pressão para dentro
Tipos de trauma - fechado 
Avaliação da cinemática do trauma
1. Avaliar aspectos de cada tipo de trauma.
OBSERVAÇÕES:
COLISÕES AUTOMOBILÍSTICAS: Avaliar aspectos gerais:
• Como se apresenta o local?
• Número de veículos?
• Tipo de veículo?
• Número de pacientes envolvidos?
• Adultos? Crianças?
• Quem atingiu o que?
• Direção do impacto?
Avaliação da cinemática do trauma
1. Avaliar aspectos de cada tipo de trauma.
•Houve frenagem?
• Velocidade aproximada?
• Pacientes utilizavam dispositivos de segurança? Airbag acionado? Capacete?
• Ocupantes foram ejetados? Colidiram com algo?
• Estragos no carro?
Avaliação da cinemática do trauma
Lesões esperadas:
• fratura de coluna cervical;
• tórax instável anterior;
• contusão miocárdica;
• pneumotórax;
• secção de aorta;
• lesão de baço ou fígado;
• fratura ou luxação de quadril e/ou
de joelho e tornozelo;
• ejeção.
IMPACTO FRONTAL
Avaliação da cinemática do trauma
Lesões esperadas:
• fratura de clávicula;
• fratura de costelas;
• contusão pulmonar;
• pneumotórax;
• compressão de órgãos sólidos;
• entorse contralateral do pescoço;
• fratura de coluna cervical;
• fratura de pelve ou acetábulo
IMPACTO LATERAL
Avaliação da cinemática do trauma
Lesões esperadas:
• lesão de coluna por hiperextensão
(chicote).
IMPACTO TRASEIRO
Avaliação da cinemática do trauma
Lesões esperadas:
• lesões variadas derivadas dos
diferentes impactos sofridos;
• lesões de órgãos internos mesmo
com uso de restritores de
segurança;
• ejeção
CAPOTAMENTO
Avaliação da cinemática do trauma
Avaliar:
3 impactos no adulto: contra MMII e
quadril; tronco contra o capô;
paciente contra o chão;
peso e altura do paciente em relação à
altura do veículo.
Lesões esperadas:
• traumatismo craniano;
• traumatismo raquimedular;
• lesões torácicas e abdominais;
• fraturas das extremidades inferiores;
• ejeção.
ATROPELAMENTO
Avaliação da cinemática do trauma
Lesões esperadas:
• traumatismo craniano;
• traumatismo raquimedular;
• lesão de MMII;
• lesões torácicas e abdominais;
• fraturas das extremidades
inferiores
COLISÕES DE MOTOCICLETA
Avaliação da cinemática do trauma
2. Queda
1. Avaliar aspectos gerais:
• estimar a altura da queda, superfície sobre a qual o paciente caiu e qual a
primeira parte do corpo que entrou em contato com a superfície;
• alturas superiores a 3x a altura do paciente são graves.
Avaliação da cinemática do trauma
2. Queda
2. Lesões esperadas:
• síndrome de Don Juan: quando as primeiras partes a atingirem o solo forem
os pés (lesão de calcâneos, tornozelos, tíbias, fíbulas, joelhos, ossos longos
e quadril);
• traumatismo craniano;
• lesões torácicas e abdominais.
• se o paciente cair para a frente sobre as mãos espalmadas: Fratura de
extremidades superiores. • se cair de cabeça: Traumatismo raquimedular.
Tipos de trauma
 Trauma aberto ou penetrante- É produzida uma cavidade
permanente pela passagem de um objeto através do corpo; a
gravidade esta relacionada com as estruturas comprometidas
Ex: PAF (Perfuração por arma de fogo ), PAB (perfuração por
arma branca)
 O mecanismo da lesão é causado pela energia criada e
dissipada pelo objeto penetrante.
Tipos de trauma
Trauma por arma de fogo - A forma da perfuração varia de
acordo com a distância e a inclinação da trajetória do projétil
expelido por arma de fogo
Tipos de trauma
Trauma por arma branca – Lesão de baixa velocidade. Os
determinantes da lesão são o comprimento, a largura e a
trajetória do objeto penetrante bem como a presença de órgãos
vitais nas áreas .
Avaliação da cinemática do trauma
3. Ferimentos penetrantes
Avaliar aspectos gerais:
• tipo de objeto: Alta energia (fusis e metralhadoras), média energia
(revolveres e rifles) e baixa energia (faca e picador de gelo);
• distância do agressor;
• arma foi removida? Órgãos próximos?;
• local do ferimento (único ou múltiplo?);
• características dos ferimentos externos.
Avaliação da cinemática do trauma
4. Suspeitar de traumatismo grave
• Em quedas >1,5 vezes a altura do paciente;
• Atropelamento;
• Colisões com veículos a mais de 30 Km/hora;
• Ejeção do paciente;
• Morte de um ocupante de veículo acidentado;
• Danos graves ao veiculo;
• Capotamentos;
• Ferimentos penetrantes de cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e coxa.
Quais os objetivos?
1. Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;
2. Reanimar e estabilizar o doente segundo prioridades;
3. Determinar se as necessidades do doente excedem os recursos da
instituição e/ou a capacidade do profissional;
4. Providenciar a transferência inter-hospitalar ou intra-hospitalar do
doente, de forma apropriada;
5. Garantir que o doente receba o melhor atendimento possível e que o
nível de atendimento não piore em nenhum momento durante a
avaliação, a reanimação ou a transferência.
Quando suspeitar?
 Em toda abordagem de pacientes com suspeita de trauma ou em
situação ignorada (ondenão é possível excluir a possibilidade de
trauma).
Tratamento pré hospitalar
 O paciente vítima de trauma tem maior probabilidade de resultado positivo
quando o cuidado definitivo é iniciado dentro da primeira hora da lesão.
“Ficar e atuar” “Juntar e correr”
ATLS – Suporte avançado para trauma
Via aérea – garantia de ventilação adequada- controle do sangramento e prevenção do 
choque – manutenção da imobilização da coluna cervical - transporte
Conduta
Sistematização do atendimento ao politrauma - ATLS
Conduta – Avaliação primária
1. Garantir a segurança do local
Conduta
2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar
simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar
verificação da respiração.
CONSIDERAR TRM EM TODO TRAUMATIZADO
Conduta
2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar
simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar
verificação da respiração.
Conduta
3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea
• manter as vias aéreas pérvias através de manobras de abertura das vias aéreas para 
o trauma, retirar secreções e corpo(s) estranho(s) da cavidade oral
Conduta
3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea
MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDIBULA
Conduta
3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea
• considerar o uso de cânula oro ou nasofaríngea;
Conduta
3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea
• oximetria e O2 por máscara facial, 10 a 12 l/min, se SatO2 < 94%;
• manter estabilização manualmente a cabeça com alinhamento neutro da
coluna cervical;
• colocar o colar cervical assim que possível;
• avaliar as indicações de via aérea definitiva; VIA AÉREA PERMEÁVEL 
NÃO SIGNIFICA BOA 
VENTILAÇÃO
Conduta
3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
• avaliar o posicionamento da traqueia e presença ou não de turgência jugular;
• expor o tórax e avaliar a ventilação;
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
• avaliar a simetria na expansão torácica;
• observar presença de sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura
acessória;
• avaliar a presença de lesões abertas e/ou fechadas no tórax;
• no paciente com ventilação anormal, realizar a palpação de todo o tórax;
• realizar ausculta torácica;
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
• considerar a necessidade de ventilação assistida através de BVM com
reservatório, caso a frequência respiratória seja inferior a 8 ipm, ou não
mantenha ventilação ou oxigenação adequadas;
• avaliar as indicações de via aérea definitiva.
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
Lesão por cinto de segurança
Lesão no dorso
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
Ferimento de entrada
Ferimento de saída
PNEUMOTORAX ABERTO
Conduta
4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação
PNEUMOTORAX ABERTO
Conduta
5) Avaliar a circulação
• controlar sangramentos externos com compressão direta da lesão e/ou
torniquete (conforme indicado);
• avaliar o estado circulatório:
- avaliar o reenchimento capilar (normal até 2 segundos);
- avaliar características da pele (temperatura, umidade e coloração)
Conduta
5) Avaliar a circulação
• avaliar pulso central e radial:
- Pulso radial ausente e pulso central presente
- Pulso radial ausente e pulso central ausente
CHOQUE
PCR
Conduta
6) Avaliar o estado neurológico
• AVDI e/ ou Escala de Coma de Glasgow;
• Pupilas
Conduta
6) Avaliar o estado neurológico
Conduta
6) Avaliar o estado neurológico
 nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
 pupilas tamanho e reação;
 rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque 
hipovolêmico
Conduta
6) Avaliar o estado neurológico
Atenção para fraturas.
Sinais de fratura de base de crânio
Conduta
6) Avaliar o estado neurológico
Atenção para fraturas.
Sinais de fratura de base de crânio
Conduta
7) Expor com prevenção e controle da hipotermia
• cortar as vestes do paciente sem movimentação excessiva e somente das partes 
necessárias; 
• proteger o paciente da hipotermia com auxílio de manta aluminizada; 
• utilizar outras medidas para prevenir a hipotermia. 
Conduta
7) Expor com prevenção e controle da hipotermia
Conduta
8) Realizar contato com a Regulação Médica para definição do 
encaminhamento e/ou unidade de saúde de destino
UNIDADE DE SAÚDE MAIS PRÓXIMA OU IDEAL?
Escala revisada de trauma - RTS
ECG Respirações /min
Valores : 0- 12
Escala revisada de trauma - RTS
Sobre a decisão da triagem
RTS = 12
Parâmetros próximos da normalidade.
Discretas alterações fisiológicas
99,5% de probabilidade de sobreviver
HOSPITAL SECUNDÁRIO
Escala revisada de trauma - RTS
Sobre a decisão da triagem
RTS = 11
Moderadas alterações fisiológicas
96,9% de probabilidade de sobreviver
 Alta sensibilidade à vitimas com lesões fechadas e com parâmetros em 
compensação
HOSPITAL SECUNDÁRIO? HOSPITAL TERCIÁRIO?
Escala revisada de trauma - RTS
Sobre a decisão da triagem
RTS = < 10
Importantes alterações fisiológicas
mais de 10 % de probabilidade de morrer;
 Alta especificidades à vitimas com lesões graves
HOSPITAL TERCIÁRIO
Conduta – Avaliação secundária
1. Sinais vitais e entrevista SAMPLA
 Sinais Vitais – respiração, pulso, pressão arterial e pele – Reavaliação 
contínua.
 Entrevista
- S ( sintomas? Queixa principal?
- A (Alergia? Problema ou doença atual?)
- M (Medicamentos e/ ou tratamentos em uso?)
- P (Passado médico/ gravidez?)
- L (ingeriu líquidos e/ ou alimentos ingeridos? Ultima refeição?)
- A (Ambiente e eventos ?
Conduta – Avaliação secundária
2. Avaliação complementar
 oximetria de pulso;
 glicemia capilar ;
 Controle rigoroso dos sinais vitais;
 Reavaliação contínua
Conduta – Avaliação secundária
3. Exame da cabeça aos pés, frente e dorso
Objetivo específico: localizar ferimentos, sangramentos, afundamentos,
desvios, hematomas, alterações na cor da pele ou mucosas, assimetrias,
instabilidades, alterações de motricidade e sensibilidade.
Propedêuticas a serem utilizadas: Inspeção seguida de palpação, ausculta e
percussão
O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que
tenha como consequência alterações anatômicas do crânio,
comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus
vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou funcional .
MENON et al., 2010. 
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Traumatismo crânioencefálico - TCE
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Principais causas de TCE - acidentes em via pública, as agressões 
físicas, as quedas e lesão por arma de fogo. 
Classificação TCE 
Lesão primária
Iniciam no momento do trauma, estão ligados a 
forma e a intensidade de energia recebida.
Impacto e inércia
Quantidade de 
energia aplicada
Impacto
Inércia
Aceleração e 
desaceleração 
brusca
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Lesão 
secundária
Iniciam logo após o trauma, após o efeito inercial 
e/ou do impacto.
Agravam as lesões iniciais e geram edema.
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Lesão difusa
Acometem o encéfalo como todo. 
ETIOLOGIAE FISIOPATOLOGIA
Lesão focal
Composto por hematomas, intra ou extra 
cerebrais; ou áreas isquêmicas delimitadas.
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Traumatismo crânio encefálico - fechado
Compressão
 A cabeça é a primeira a receber o impacto e a troca de energia;
 A continuidade do movimento do tronco então comprime a cabeça – a
troca de energia inicial ocorre no couro cabeludo e no crânio;
 O crânio pode ser comprimido e fraturado, empurrando as partes ósseas
fraturadas do crânio em direção ao cérebro.
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Cisalhamento
Após o crânio interromper seu
movimento para frente, o cérebro
continua a se movimentar adiante,
fazendo pressão contra o crânio intacto
ou fraturado.
Manifestações clínicas
Sensação de mal 
estar
Coma irreversível
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma pescoço
 A coluna cervical é uma estrutura flexível;
A hiperextensão ou hiperflexão do pescoço – fratura ou luxação de uma ou
mais vértebras;
 Fraturas potenciais, compressão da medula espinhal
 TRM – Interrupção dos impulsos dos neurônios
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma pescoço
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico
 Responsável por 25% de todas as mortes;
Trauma traqueobrônquico – fratura de costelas superiores e pneumotórax;
Fratura de tórax – fratura de costela, esternais e o tórax instável;
Lesão do espaço pleural – Hemotórax e pneumotórax hipertensivo;
Contusão pulmonar – Rompimento das paredes celulares dos capilares –
hemorragia e extravasamento de plasma e proteína para dentro do espaço
alveolar e intersticial;
Sinais – dispneia, hemoptise, tosse e enfisema subcutâneo.
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico
Dor torácica;
Abaulamento do hemitórax
afetado;
Hipertimpanismo
Ausência ou diminuição dos 
MV
Dispneia;
Taquipneia;
Desvio de traqueia;
Distenção das julgulares
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Tratamento inicial Tratamento definitivo
Sêlo d'água ou válvula de 
drenagem unidirecional, 
tipo Heimlich
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico - cardíacas
Lesões cardíacas fechadas – ruptura de parede cardíaca, ruptura de valvular, 
dissecção da artéria coronária;
Lesões cardíacas penetrantes – Hemorragia e choque;
Tamponamento cardíaco - Sangue acumulado no pericárdio comprime o 
coração e impede o enchimento.
Sinais – Pressão arterial diminuída, sons cardíacos abafados
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma torácico - cardíacas
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma abdominal
Contribuem com 13% a 15% das mortes
Traumas fechados – fraturas das cápsulas e parêquimas dos órgãos sólidos;
Órgãos sólidos propício a sangramentos, órgãos oco libem o conteúdo dento 
da cavidade abdominal.
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Trauma abdominal
Avaliações e tratamentos de lesões específicas
Lesões musculoesqueléticas
Apesar de incapacitante e com alto índices de sequelas não são consideradas 
lesões com risco de morte.
Atenção para ossos longos e instabilidade da pelve
Complicações do trauma múltiplo
 Choque hipovolêmico;
Infecção e choque séptico;
Síndrome da angustia respiratória aguda;
Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.
Diagnósticos de enfermagem 
• Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
Intervenção – controle rigoroso da PIC e monitoramento das alterações das ondas 
• Déficit no autocuidado relacionado aos déficits sensório motores 
secundário à lesão encefálica;
• Mobilidade física prejudicada;
• Processos familiares interrompidos;
• Risco para infecção;
• Risco para nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades 
corporais;
• Risco para lesão relacionada à capacidade prejudicada de controlar os 
movimentos e aos déficits sensório motores.
Afogamento
O processo de passar pelo comprometimento respiratório a partir da 
submersão/imersão de líquidos;
 A vítima pode viver ou morrer depois desse processo;
O processo de afogamento começa com o comprometimento respiratório 
quando as vias aéreas da pessoa vão para baixo da superfície da água ou quando 
a água respinga sobre o rosto.
Mecanismo da lesão
Crise de pânico
Imersão/submersão
Retenção respiratória
Falta de ar
Aumento de atividade física
Esforço respiratório 
reflexo
Água laringe/faringe Laringoespasmo
Primeiro passo do sufocamento e hipóxia
cerebral
Perda da 
consciência
Afogamento – Predicadores de sobrevivência
1. Atendimento básico e avançado precoce;
2. Quanto maior a duração da submersão, maior o risco de morte ou 
comprometimento neurológico grave depois da alta hospitalar
 0 a 5 minutos – 10%
 6 a 10 minutos - 56 %
 11 a 25 minutos – 88%
 Maior que 25 minutos – 100 %
3. Sinais de lesão do tronco cerebral prediz morte ou comprometimento e 
déficit neurológico grave.
Afogamento – conduta
1. Prevenir lesões ao paciente e aos socorristas;
2. Iniciar imediatamente os planos de extração da água e transporte;
3. Conduzir um resgate seguro na água;
4. Devido a hipoxia, avalie os ABCs e não CAB;
5. Reverter a hipóxia e a acidose inicialmente com cinco ventilações de resgate, 
seguido de 30 compressões torácicas e continue com duas ventilações disso 
(30:2);
Afogamento – conduta
6. RCP somente com compressão torácica não é aconselhável em afogados;
7. Restaure ou mantenha estabilidade cardiovascular;
8. Previna maior perda de calor e inicie os esforços de reaquecimento de 
pacientes hipotérmico
Referências
MENON, D. K. et al. Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives 
of Physical Medicine and Rehabilitation, Philadelphia, v. 91, n. 11, p. 1637-1640, 2010
BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com 
Traumatismo Cranioencefálico 2015. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_tr
aumatisco_cranioencefalico.pdf 
ANDRADE, Almir Ferreira de et al. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo 
cranioencefálico. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 55, n. 1, p. 75-81, 2009. 
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf
RODRIGUES, Thiago Pereira et al. Bases fisiopatológicas do traumatismo 
crânioencefálico e insuficiência hipofisária pós-traumática. Biosaúde, v. 10, n. 2, p. 
129-146, 2016. Disponível: 
http://www.uel.br/ccb/patologia/portal/pages/arquivos/Biosaude%20v%2010%20200
8/BS_v10_n2_DF_41.pdf
GAUDÊNCIO, Talita Guerra; LEÃO, G. de M. A epidemiologia do traumatismo crânio-
encefálico: um levantamento bibliográfico no Brasil. Rev Neurocienc, v. 21, n. 3, p. 
427-34, 2013. Disponível: 
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2103/revisao/814revisao.pdf
referências
NETO, Célio Diniz Machado et al. Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no 
Brasil. CONESF, edição especial, p. 386-403, 2016. Disponível em: 
http://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2016/11/conesf16.pdf
CARPENITO-MOYET, Lynda Jual. Diagnósticos de enfermagem. Trat. Regina 
Garcez, v. 10, 2009.
MORTON, Patricia Gonce; FONTAINE, Dorrie K. Cuidados críticos de 
enfermagem. Guanabara Koogan, 2007.
PHTLS - Atendimento pré hospitalar ao traumatizado 8ª edição