Fratura e colagem de fragmentos

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Fratura e colagem de fragmentos
A maioria das fraturas acontece em dentes anteriores superiores (ICS). São menos protegidos por lábios e bochechas. Jovem, adulto, idoso.
A diferença de textura, cor, desgaste fisiológico, deposição de dentina secundária, opalescência e opacidade nos dentes vareia muito entre jovens e idosos.
Quanto mais jovem é o paciente, mais rico em detalhes é o seu dente (opalescência, opacidade, anatomia...)
Primeira etapa é sempre fazer um diagnóstico preciso
Avaliação clinica (quanto tempo ocorreu a fratura, onde ocorreu, como ocorreu, se o paciente guardou e como armazenou o seu fragmento)
Avaliação radiográfica (obrigatória, em nível de esmalte, esmalte e dentina ou envolvendo a polpa). Tem que ver se existe fratura secundária no mesmo elemento, alguma fratura óssea, se os elementos vizinhos podem ter sofrido algum efeito secundário)
Avaliação oclusal (avalias as guias do paciente)
Avaliação periodontal (invasão do espaço biológico, laceração de tecidos)
Avalição endodôntica (se houve envolvimento pulpar, pós-operatória).
colagem de fragamentos
Fratura dental:
Característica etiológica de dentes fraturados:
Maior prevalência em criança e adolescente
ICS
Overjet acentuado (mordida aberta anterior. IS em posição protrusiva, vestibularizada e com menos proteção labial)
Dentes fragilizados (diante de um trauma, o risco de fratura é maior)
Prática de esportes (de contato físico, radicais, violentos). 
Acidentes automobilísticos
Pino intra-radiculare não aumenta resistência de um dente, não aumenta a retenção do dente. Ele é um retentor se você vai fazer uma coroa, mas se não vai fazer coroa, porque o professor pede para colocar? Porque no caso de um trauma, quando você tem um dente com um pino de fibra (elástico), se aquele dente vier a fraturar, a tendência é que essa fratura seja deslocada para a porção coronária. Se for um pino fundido a tendência é que a fratura seja deslocada para a raiz do dente. Quando você coloca esse pino, está fazendo na realidade uma condição de segurança, porque é um dente que está fragilizado e se ele sofrer algum trauma, se ele vier a fraturar, será uma fratura mais facilmente resolvida. Uma fratura em nível de raiz é mais complicada. Então quando os profs pedem para utilizar esse pino, ele não deixa o dente mais resistente a uma fratura, não reforça em nada. O dente fraturaria igualmente se não houvesse o pino. O problema é que quando ele fratura, normalmente é em uma posição coronária. 
Tipos de fratura:
Coronária: envolve esmalte (o melhor tecido para adesão dental). Faz restauração normal em RC.
Corono-radicular: envolvendo esmalte e dentina
Sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico
Sem exposição pulpar e com invasão do espaço biológico
Com exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico
Com exposição pulpar e com invasão do espaço biológico
Quando você tem fratura de esmalte e dentina, sempre que possível, use o fragmento, mesmo que ele não esteja mais em condições cromáticas de ser utilizado (paciente sofreu fratura e não ter hidratado o fragmento, quando chega o dente já esta desidratado irreversivelmente, mudou de cor). 
Extensão da fratura:
Se ocorrer a invasão do espaço biológico
Sulco gengival – 0,69
Epitélio juncional – 0,97
Inserção conjuntiva – 1,07
Epitélio juncional longo é você ter um aumento do epitélio juncional e ter saúde periodontal. Muitas vezes está relacionado a falsas bolsas.
Procedimentos após a invasão do EB:
Gengivectomia
Gengivoplastia
Osteotomia
Extrusão dentária (a vantagem é o acompanhamento do tecido gengival, ou seja, sem recessão gengival. A desvantagem é que se a raiz é curta, vai encurtar mais ainda; se o paciente tem um fragmento bem adaptado, quando você faz extrusão a sua mordida vai ficar em sobreoclusão. Tem que cortar e isso altera o perfil de emergência do dente. Um dente vai estar diferente do outro). Quando você tem um fragmento bem adaptado, essa extrusão não vai ser a primeira opção.
Se ocorrer a exposição pulpar:
Proteção pulpar?
Tratamento expectante? 
Pulpotomia? 
Pulpectomia?
É um tratamento que você só se faz em criança. É uma expectativa de você conseguir recuperar dentina afetada. É feito quando o paciente tem cárie aguda (amolecida, amarelada e com grande destruição dental). Essa cárie é muito destrutiva e rápida, principalmente porque esta diante de um dente de criança, que não é totalmente mineralizado, o teor de fibra colágena é muito alto em comparação a mineralização do dente, ela avança mais rápido. Chega a um estágio que a cárie invadiu tão rápido que você não sabe o que é dentina infectada e dentina afetada. Tem-se uma zona de desmineralização. A dentina mais superficial tem uma quantidade muito grande de bactéria e ácidos (dentina infectada) e o organismo da criança não tem mais como recuperar. Mais profundamente, tem uma camada de dentina que possivelmente poderá ser recuperada. Ela tem muito ácido, mas tem pouca bactéria, e se você trabalhar com soluções que são altamente alcalinas, pode conseguir neutralizar os ácidos e, possivelmente, o organismo, via polpa, consiga remineralizar aquele dente. 
Como faz o tratamento expectante? Curetagem da superfície do dente, preenche 2/3 da cavidade com pasta de hidróxido de cálcio (neutralização dos ácidos), fecha com IRN ou com IV e aguarda 45 a 60 dias. Abre o dente novamente, remove o tecido amolecido, se chegar na polpa é canal (se não chegar, restaura).
Opções de tratamento:
Colagem de fragmentos
Restauração direta
Restauração indireta
Dependendo de sua análise de:
Estruturas circunvizinhas
Espaço para colagem
Oclusão do paciente
Grau de erupção
Saúde bucal
Fratura de esmalte e dentina:
Anamnese
Exame clínico e rx
Anestesia
Seleção da cor
Observar detalhes da superfície do dente
Isolamento absoluto
Confecção do bisel (2mm) com ponta diamantada trônco-cônica.
Condicionamento protegendo os dentes vizinhos
Aplicação do sistema adesivo
Incrementação da RC
Termina a resturação com a menor quantidade possível de excessos
Acabamento e polimento (brocas multilaminadas – ótima para pequenos desgastes, não desgasta esmalte e não deixa a resina áspera). Brocas F e FF não são indicadas para acabamento e polimento em restaurações porque cortam demais.
Funções do bisel: mascarar a interface dente/restauração, expor maior quantidade de esmalte, cortar o prisma de esmalte para que o condicionamento ácido consegue desmineralizar melhor, garantir o selamento periférico da restauração
Fratura extensa com ausência do fragmento:
EX: não tem o fragmento e o dente foi tratado endodonticamente (indicação para pino). 
Anamnese
Exame clínico e rx
Anestesia
Seleção da cor
Isolamento 
Coloca o pino
Adesivo
Construindo a palatina (enceramento)
Acabamento com brocas multilaminadas
Vantagens da colagem:
Melhor estética: forma, contorno, textura superficial, alinhamento e cor.
Estética mais duradoura
Manutenção da função
Não altera oclusão
Fator psicológico
Técnica simples
Desvantagem da colagem:
Possibilidade de desprendimento do fragmento
Hábitos parafuncionais, bruxismo, overbite, função incisiva e acentuada, fratura extensa.
Cor do fragmento (desidratação)
Colagem em posição errada
Linha de união
Envolvimento radicular com procedimentos mais complexos (invasão do espaço biológico).
Avaliação precisa:
Primeira etapa é sempre fazer um diagnóstico preciso
Avaliação clinica
Avaliação radiográfica
Avaliação oclusal
Avaliação periodontal
Avalição endodôntica
Proteção:
A primeira coisa é identificar se o dente está vital ou não. Paciente com trauma o TVP não é muito preciso, avalia os sinais do sangramento. Não da para fazer imediatamente a proteção, faz uma leve curetagem (remover a camada superficial de polpa) estimulando o sangramento, verifica se o sangramento é intenso e vivo (é vital) ou mínimo, se é brilhoso (vital) ou se tem um aspecto morto. Sendo vital, cureta, lavagem com solução de hidróxido de cálcio para hemostasia, otosporim por 5 a 10min, pó de hidróxido de cálcio, cimento de hidróxido de cálcio, cimento de ionômero de vidro.
Fratura com exposição pulpar:
Pó de hidróxido de cálcio + cimento de hidróxido de cálcio + CIV (f) (dá o desconto da proteção no fragmento. Fazer alívio interno, nunca no cavo-superficial).
Fratura próxima à polpa:
Cimento de hidróxido de cálcio + CIV. (dá o desconto da proteção no fragmento. Fazer alívio interno, nunca no cavo-superficial).
Fratura distante da polpa:
Só sistema adesivo.
Condicionamento ácido ao redor da proteção e no fragmento, adesivo nos dois (não fotopolimeriza), adaptação do fragmento no dente (pode usar o adesivo e uma resina flou, encaixa, tira o excesso com microbrush e fotopolimeriza os dois juntos. 
Pulpotomia: remoção de toda a câmara pulpar. Só faz em crianças com rizogênese incompleta.