Atendimento inicial ao politraumatizado

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Daniele Longo 
 ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
 
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 → Objetivo: Ter uma noção do atendimento pré-hospitalar, como você faz o atendimento 
desses pacientes no local do acidente. O objetivo do atendimento pré-hospitalar é aplicar os 
princípios da avaliação primaria e secundaria. No trauma existem 3 picos de morte: a morte no 
local do acidente, nas duas primeiras horas; até as 6 primeiras horas; e depois de 3 meses, 
que são as complicações decorrentes do trauma. Identificar as prioridades do tratamento tanto 
na avaliação primaria quanto na avaliação secundaria; reanimar o doente, fazer a reanimação 
e monitorizar, para você fazer o diagnóstico das alterações hemodinâmicas, respiratórias que 
esse paciente pode estar passando; reconhecer a importância da história do doente na 
biomecânica do trauma. Isso é importante pois o trauma fechado é a principal causa de morte 
no trauma. É a principal causa de morte até os 45 anos. Depois só perde pra doenças 
cardiovasculares e neoplásicas. E saber fazer uma boa avaliação inicial ao trauma, você 
consegue prever e antecipar aquelas armadilhas, que são aquelas que matam depois das 6 
primeiras horas. Esses detalhes são importantes para o treinamento, objetivando você salvar 
os doentes. Até a década de 70, o avião caiu, basicamente todos morreram, porque houve uma 
falha no atendimento. Depois padronizaram como esse doente deveria ser resgatado, atendido 
no local, reanimar as funções vitais, e ele ser transportado até o centro de trauma para ser 
tratado. 
 → Avaliação primária: Então a avaliação primaria e reanimação das funções vitais são feitas 
simultaneamente, em um trabalho de equipe, cada um 
sabe a função que vai exercer no momento do trauma. E 
tem um fluxograma. O paciente traumatizado, sofre 
avaliação primaria (ABCDE do trauma), durante a 
avaliação primaria ele é reanimado as funções 
fisiológicas vitais, com medidas auxiliares guinadas 
visando o diagnóstico das lesões graves, a reavaliação 
depois da avaliação primaria, depois de reavaliado, ele 
passa a avaliação secundaria, detalhada. A avaliação secundaria vai pegar as lesões que 
matam depois das 6 primeiras horas, que são as verdadeiras armadilhas, com medidas 
auxiliares de diagnostico; reavaliação; otimiza o estado do doente e transfere dependendo para 
um hospital especializado, ou que tenha melhor infraestrutura de equipamento ou de recursos 
humanos. 
 Então, a avaliação primaria respeita o ABCDE do trauma. O que é função vital para ser 
avaliada no trauma quando você pega o doente e está lá na ambulância? Primeira coisa é o 
parâmetro respiratório, depois é o parâmetro hemodinâmico e depois as medidas auxiliares. O 
A é “air”, é você permeabilizar vias aéreas. Então a primeira coisa que você tem que fazer é 
permeabilizar a via aérea. E você permeabiliza de várias formas, você pode usar uma sonda de 
guedel para evitar uma queda da língua; entubando o paciente; pode fazer uma 
cricotireoidostomia ou uma traqueostomia. Essas são as técnicas para você permeabilizar a via 
aérea. E concomitante a permeabilizacao da via aérea você sempre faz a proteção da coluna 
cervical colocando um colar cervical, porque o doente pode ter uma fratura de coluna e durante 
a permeabilizacao você pode piorar o quadro dele. Depois que você permeabilizou a via aérea 
você vai fazer o breathing, que é fazer o doente respirar. Se o doente não está respirando você 
vai promover respiração mecanicamente assistida, ventilando com o ambu, colocando no 
respirador, que é oferecer respiração mecanicamente assistida e oxigenação adequada. Se o 
doente está respirando você coloca uma fonte de oxigênio para oxigenar melhor e melhorar o 
fluxo de oxigênio cerebral. Permeabilizou via aérea, e o doente está respirando por fonte de 
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oxigênio satisfatória você vai para a parte que é o C, de circulation, que é coibir sangramento e 
repor volume. Então, circulação com controle da hemorragia e reposição de volume. Hoje, 
basicamente você faz a regra de 3: 1 coloide, 1 cristaloide e 1 sangue. Você então 
permeabilizou via aérea, o doente está respirando, não está sangrando e está com a pressão 
mantida, você vai avaliar o estado neurológico, que é o D, de disability. É avaliar o quadro 
neurológico do doente. Se houve um TCE associado ou um traumatismo raquimedular. Para 
isso você já protegeu a coluna cervical. O estado neurológico é fundamental e nesse ponto tem 
que ter um discernimento para entender que o doente pode estar também sobre uso de drogas 
e medicações de modo que você ache que é lesão neurológica, mas na realidade ele está 
intoxicado com alguma cocaína, ou alguma substancia. E depois que você avalia o estado 
neurológico, você vai expor o doente, que é o E de exposition, que é para procurar lesões que 
não chamam tanta atenção pela magnitude. Você despe o doente e faz o exame completo, 
sempre fazendo a proteção para a hipotermia. Você coloca ele numa manta térmica. 
 As prioridades são as mesmas para todos os doentes! Enquanto uma equipe está 
permeabilizando via aérea, a outra está montando o respirador, a outra está coibindo o 
sangramento, a outra está puncionando veia para repor volume, a outra está avaliando o 
estado neurológico, a outra está despindo para procurar outras lesões associadas. 
 →Considerações especiais: Tem algumas considerações especiais, que é o idoso, o idoso 
suporta muito menos a hipovolemia. O trauma no idoso então é muito mais grave. Assim como 
no atleta suporta muita hipovolemia e pode estar num estado bem grave e ele estar acordado 
falando. Um trauma na criança tem algumas condições que você tem que tomar cuidado, 
principalmente o trauma torácico, pois as costelas delas são maleáveis. E o trauma na 
gestante, na possibilidade de lesão no feto. 
 → A: A via aérea a gente tem que sempre levar permeabilidade dela, colocando uma cânula 
de guedel, evitando queda de língua; fazendo intubação orotraqueal ou nasotraqueal; ou uma 
cricotireoidostomia com uma traqueostomia, nos casos de trauma de face, é importante pois 
você não pode fazer uma IOT. Sempre também nessa etapa proteger a coluna cervical com 
colar cervical para evitar uma eventual concomitância de fratura de coluna cervical. Algumas 
armadilhas são lesões ocultas da via aérea, lesões de laringe, observar se o doente tem um 
enfisema subcutâneo, cervical, torácico, fraturas de bifurcação traqueobrônquica num trauma 
fechado; doentes que progressivamente perdem a via aérea por hematomas cervicais, ou por 
queda de língua, ou estado neurológico; falha do equipamento, as vezes você tem que ter 
muito cuidado pois a luz do laringoscópio não está funcionando, o ambu não funciona; ou 
eventualmente o doente tem alguma anatomia anômala da face que dificulta a intubação, então 
você tem que saber fazer uma cricotireoidostomia até que esse doente chegue ao hospital. 
 → Respiração: Depois que você permeabilizou via aérea e protegeu a coluna cervical você 
vai avaliar e assegurar ventilação e oxigenação adequada. Se o doente está respirando você 
vai conectar uma fonte de oxigênio para ele ficar bem oxigenado, para oxigenar o cérebro. 
Agora se ele não está respirando você tem que colocar ele numa respiração mecânica, seja 
ambuzando ou conectando num respirador artificial, seja num microrespirador ou em um mais 
sofisticado. E os parâmetros que você avalia nesse caso, primeiro é a frequência respiratória, 
ver se o doente está respirando. O segundo parâmetro é o movimento de inspiração e 
expiração, os movimentos paradoxais da caixa torácica. A entrada de ar, que é simples de 
você ver. Você pega uma gaze e desfia, e coloca na frentedo tubo, na hora que o doente 
inspira, o fiozinho entra para o tubo. E a saturação de oxigênio, esses doentes tem que fazer, 
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você faz por oximetro de pulso portátil, e você sabe a saturação de oxigênio desses indivíduos, 
para saber se a ventilação está adequada e se a oxigenação está adequada também. 
 Alguns problemas nesse atendimento são problemas na via aérea, intubação, ou o tubo 
ficou cheio de secreção, tubo mal posicionado, tubo seletivo, ventilando só um pulmão, se você 
empurrou o tubo demais. Se o doente tem um pneumotórax aberto, ou se ele tem um 
pneumotórax iatrogênico, se foram puncionar a subclávia e fez um pneumotórax associado, ou 
se ele tem um pneumotórax hipertensivo iatrogênico que você vai ter que descomprimir, 
colocando jelco ou drenando o tórax que é o tratamento ideal. Então na fase respiratória é isso, 
é problema ainda da permeabilizacao da via aérea ou então quando o doente tem um 
pneumotórax, que a ventilação vai ser ineficaz, tem que ser drenado. 
 → Circulação: Depois que você assegurou via aérea e o doente está respirado, seja 
oxigenando naturalmente pela respiração espontânea ou mecanicamente assistida, a 
circulação você vai avaliar a perfusão. Está sangrando você vai coibir o sangramento, 
garroteando o membro, por exemplo. Comprime os pontos de sangramentos principais e vai 
repor volume. E aí é importante você vê a perfusão orgânica. É você vê se o doente, através 
das mucosas, se está hipocorado, se não está, a perfusão distal, o enchimento capilar tem 
mais ou menos de 3 segundos, o nível de consciência, isso num sujeito que não tem TCE 
associado; vou ver temperatura da pele, se ele está hipotérmico o sinal do fluxo periférico está 
baixo. Se o enchimento capilar está lentificado, a mesma coisa. E a frequência característica 
do pulso. Se ele está taquicardico é porque está hipovolêmico. Outra coisa que você pode 
fazer é passar um cateter vesical, vai desprezar aquela urina inicial e vai monitorizar a saída de 
urina acima de 30ml/hora no mínimo, abaixo disso é um caso de choque importante. 
 Então são 3 fatores: coibir a hemorragia, fazer compressões distais ou garroteamento; 
restaurar a volemia repondo sangue, coloide e cristaloide, dependendo da necessidade. E aí a 
avaliação do doente de acordo com os parâmetros fisiológicos, frequência, aspecto das 
mucosas, enchimento capilar, diurese, e pressão arterial e frequência cardíaca. Os idosos 
suportam pouco a hipovolemia e as crianças também. Os atletas suportam muito. E sempre 
tem a possibilidade desse doente estar intoxicado por álcool e drogas, o que dificulta o 
parâmetro da função neurológica. 
 → Disfunção, estado neurológico: É a avaliação do estado neurológico, você tem que saber 
se o doente tem uma lesão neurológica, ou seja, um TCE associado, um traumatismo 
raquimedular associado, pois um TRM importante leva a uma vasodilatação por bloqueio 
simpático, e o doente faz uma vasodilatação brutal que faz um choque neurológico. O estado 
neurológico desses doentes a gente faz a avaliação neurológica basal através da escala de 
coma de Glasgow. Considera 3 aspectos, que é a resposta ao estimulo verbal, resposta ao 
estimulo doloroso e o exame neurológico especifico desse doente. E através de uma escala de 
0 a 15, você vê o estado neurológico dele, sendo 15 o doente esperto, que responde 
normalmente, o ideal. E 0 é o doente morto. E a reação pupilar, que você através do estimulo 
da luz, vê a pupila fazendo uma miose espontânea ao estimulo da luz. Ficar atento a possível 
piora neurológica, pois muitos pacientes fazem um TCE mas chegam muito bem no hospital, 2 
horas depois está afundado no hematoma extradural, subdural, lesão neurológica importante 
devido a um trauma fechado, lesão axional difusa, etc. Tem que fazer de hora em hora. 
 → Exposição: O doente chegou, você vai despir o doente completamente sempre na 
procura de lesões associadas e ao mesmo tempo fazendo a prevenção da hipotermia. Nos 
centros de trauma americano a temperatura em uma sala de trauma fica a quase 43 graus. Ou 
tem aquelas maquinas de infusão de liquido aquecido. A gente tem sempre que prevenir a 
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hipotermia, o ideal é que a sala seja aquecida, a reinfusao do liquido seja aquecido, e esse 
doente tenha uma manta térmica depois de ter sido avaliado a possíveis lesões concomitantes. 
 Essa avaliação primaria tem como objetivo ao mesmo tempo fazer reanimação das funções 
vitais. Proteger e manter via aérea pérvia; ventilar e oxigenar o doente; controlar a hemorragia, 
coibindo focos de hemorragia e repondo a volemia; tratar agressivamente o choque, por 
reposição volêmica; e proteger a hipotermia desses doentes, pois a hipotermia leva a 
vasoconstrição, a redução de fluxo cerebral. 
 → Medidas auxiliares: Existem medidas auxiliares para você ter os parâmetros do doente 
na mão. O exame físico pode lhe dar esses atributos, mas você precisa de exames 
complementares para te dar parâmetros mais fidedignos. Entre eles, os sinais vitais (pulso, 
frequência); gasometria artéria; oximetria de pulso; cateter vesical (para você ver a diurese 
horaria, se o doente tem hematoma de bolsa escrotal é contraindicado); cateter nasogastrico 
(se não tiver nenhuma contraindicação, que é trauma de base de crânio); o debito urinário você 
avalia depois de ter passado cateter vesical; ECG você avalia hemodinamicamente os 
parâmetros da frequência e do ritmo cardíaco. 
 Outro recurso diagnostico é o exame de imagem, qualquer centro de trauma tem um 
aparelho de raio X na sala de trauma, junto com um tomógrafo. Você faz normalmente raio X 
de tórax para ver hipotransparencia que possa indicar a presença de hemotórax ou de 
pneumotórax e avaliação de estabilidade da bacia, de ossos longos. Outros recursos 
diagnósticos que você faz buscando sangramentos pericárdicos, pleurais e peritoneais é o 
FAST que é a ultrassonografia rápida, que serve basicamente para você ver se tem liquido na 
pleura, no pericárdio ou no peritônio. Não é em todo lugar que tem. Se você não tem o FAST 
ou não tem suspeita de hemoperitonio você pode fazer o LPD, que é o lavado peritoneal 
diagnostico, que nada mais é do que você colocar um cateter dentro do peritônio, jogar 500ml 
de soro e depois botar o soro embaixo para refluir e ver se esse soro volta ou não. 
 Depois que você estabilizou o doente você vai considerar a transferência precoce desse 
doente para outro centro que tenha infraestrutura melhor ou infraestrutura de recursos 
humanos. Usar o tempo até a transferência para continuar a reanimação; não retardar a 
transferência por causa de exame. 
 → Avaliação secundária: É para você pegar especificamente aquelas lesões que passam 
despercebidas, que são importantes pois matam nas 6 primeiras horas. Você vai ver que o 
doente está estabilizado, mas se ele acordou você faz história e exame físico completo, para 
você pegar informações que foram despercebidas na avaliação primaria. Quando eu começo? 
Depois de completar a avaliação primaria, de reavaliar o ABCDE, e depois das funções vitais 
estarem normalizadas. Quais são os componentes da avaliação secundaria? A avaliação 
secundaria começa se o doente está acordado, com a historia dele. Para ver como foi o 
trauma, se ele estava em uso de drogas ou não, se ele tem alguma comorbidade ou não tem. 
O exame físico da cabeça aos pés procurando lesões associadas e despercebidas. Exame 
neurológico completo, sempre de repetição. Exames especiais como endoscopia, 
broncoscopia, ecocardiograma, exames que normalmente você não tem uma avaliação 
primaria. Esempre reavaliando o doente porque o doente politraumatizado tem que ser 
reavaliado em sequência. 
 Você tem o AMPLA. Primeiro pergunta se ele é alérgico, depois se ele toma medicamentos 
normalmente ou previamente, se ele tem alguma doença ou alguma comorbidade, se ele se 
alimentou previamente, ou o ambiente em que ele estava, o evento que ele estava de consumo 
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de drogas, e principalmente o mecanismo de trauma, que os acompanhantes no trauma podem 
dizer. 
 → Cabeça: Você vai fazer o exame externo, a palpação do couro cabeludo, ver se tem 
lesões importantes, as vezes penetrações, exame completo dos olhos e dos ouvidos, ver se 
tem alteração ou assimetria pupilar, dos reflexos neuromotores, se tem otorragia que pode 
dizer a favor de fratura da base de crânio. Agora algumas armadilhas é que esses doentes 
estão inconscientes, eles têm edema periorbitario por fratura e por trauma de face, e as vezes 
tem oclusão por terra e canal auditivo que inviabiliza algum sangramento de ser mostrado. 
 → Maxilofacial: Se tem crepitação óssea que possa dizer a favor de fraturas, se tem 
deformidades, abaulamentos ou retrações, se tem má oclusão da mandíbula, isso tudo fala a 
favor de fraturas de face, que podem levar a possíveis obstrução das vias aéreas, dificuldade 
as vezes de intubação. 
 → Pescoço: É uma região que passa grandes vasos, você tem que avaliar com muito 
cuidado, principalmente do ponto de vista associado a alguma lesão penetrante. O mecanismo, 
se foi fechado ou se foi penetrante é uma das funções. Fraturas de laringe e faringe são difíceis 
de diagnosticar e podem levar rapidamente obstrução da via aérea, se ele tem rouquidão pode 
dizer a favor de trauma de laringe ou lesão do nervo laríngeo. E alguns achados importantes 
são hematomas, crepitação por fratura de laringe, estridor e sopro pela passagem de ar nas 
supostas fraturas laríngeas. Normalmente sinais e sintomas dessas lesões são um pouco 
tardias e levam a obstrução das vias aéreas progressiva. Nos traumas penetrantes as lesões 
ocultas são fundamentais. 
 → Tórax: Você vai fazer uma inspeção, ver se tem abaulamentos e retrações da caixa 
torácica, vai palpar e ver se tem um enfisema subcutâneo, se tem respiração paradoxal, a 
percussão para ver se tem hipertimpanismo que possa falar a favor de um pneumotórax, ou 
macicez que possa falar a favor de um hemotórax. Ausculta se o MV está diminuído, que possa 
estar relacionado a um pneumotórax hipertensivo ou um pneumotórax maciço. E passando 
pela radiografia que dá o parâmetro de exame de imagem bastante fidedigno ao diagnostico 
hipotético. 
 → Abdome: Inspeção você observa abaulamentos e retrações na cavidade abdominal, 
ausculta ver se tem hipertimpanismo ou ausência de peristaltismo intestinal. Palpação e 
percussão ver um hipertimpanismo que possa falar a favor de dilatação das alças. Na palpação 
pode ser dor por irritação peritoneal pela presença de sangue. A reavaliação, pois, as vezes o 
sangramento é muito abundante e pode aumentar o abdome em tabua, que é um abdome 
reativo a presença de sangue intra-abdominal. Ou hipertimpanismo pela ruptura de alça, com 
um pneumoperitoneo associado. E exames especiais, o FAST e o lavado peritoneal, e as 
vezes até uma punção peritoneal. As armadilhas são as lesões de víscera oca que dão menos 
sintomas de início, o sangue irrita mais o peritônio do que o ar. E as lesões retro-peritoneais 
que são muito mais difíceis de diagnosticar, tanto as lesões de víscera oca ou de hematomas 
retro-peritoneais por fraturas de coluna e bacia que levam a sangramentos profusos e de difícil 
diagnostico no exame físico. 
 → Períneo – reto e vagina: Tem sempre que ser avaliado, dão sinais e sintomas 
importantes. No períneo avaliar contusões, presença de lacerações, sangramento uretral que 
possa suscitar lesão da uretra posterior e ruptura da uretra. De reto olhar o tônus do esfíncter 
que pode falar a favor de uma lesão neurológica medular importante, ausência de tônus da 
musculatura circular do reto; a próstata elevada que possa suscitar fraturas de bacia 
importante; fraturas pélvicas; integridade da parede do reto, se tem sangue na ampola retal ao 
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toque retal. E na vagina a mesma coisa, sangue e lacerações que podem suscitar lesões 
importantes uterinas. Então, no exame físico dessa região perineal é importante para avaliar 
lesões importantes que passaram despercebidas. 
 → Pelve: Palpação das duas cristas ilíacas mostrando instabilidade da bacia, dor a 
palpação. Fratura pela sínfise púbica bilateral. Assimetria nos tamanhos das pernas, se você 
tem fratura de colo de fêmur a perna faz rotação externa e encolhe. Instabilidade da bacia que 
você faz fazendo movimentos anteroposteriores das cristas ilíacas. E a radiografia que vai 
realmente mostrar. Não pode ficar manipulando tanto porque você pode levar a um 
sangramento importante. E muito cuidado para subestimar, pois as fraturas de bacia sangram 
muito e o paciente pode chocar. 
 → Extremidades: São aquelas que as vezes chamam muito atenção pela magnitude, pelo 
aspecto de olhar, mas não levam muito risco de morte. Contusão, deformidade, dor, avaliar a 
perfusão, ele pode ter uma fratura com lesão arterial. Ou uma lesão com hematoma levando a 
síndrome compartimental, sendo necessária uma fasciotomia de urgência, que é você abrir a 
aponeurose para descomprimir e a perfusão continuar. Perfusão vascular periférica, ou lesão 
ou perfusão. E as radiografias vão indicar o exame físico. Se for uma fratura grande, um 
esmagamento, e o pé estiver branco, pálido, e o pulso distal frio você já presume que é uma 
lesão vascular ou uma síndrome compartimental. 
 → Músculo esquelético: Perda potencial de sangue, você tem que sempre avaliar. Fraturas 
não diagnosticadas. Lesão de partes moles. Síndrome compartimental, qualquer fratura ou 
esmagamento, edema muscular, compressão, a pele está ali, não deixa expandir, tudo que 
está passando nos vasos vai comprimir. 
 → Exame neurológico: É visando a parte cerebral. Você faz a escala de coma de Glasgow. 
Tamanho e reação das pupilas. Sinais de laterizacao a dor, você faz o sinal e o doente 
descerebra de um lado, é sinal de lesão neurológica contralateral. Reavaliar frequentemente o 
estado neurológico e prevenir a lesão neurológica secundaria, principalmente pelo edema 
cerebral e nos traumas fechados importantes. Avaliação da coluna e do cérebro. A coluna tem 
que ser avaliada inteiramente, as vezes o raio X, se tem dor, se tem edema, exame motor 
completo, sensitivo completo, os testes de babinski, que possam mostrar descerebracao, e 
normalmente você tomógrafa ele. As alterações sensórias, as vezes o doente dificulta, porque 
não só por uma lesão cerebral, ou então por intoxicação por álcool e drogas. 
 É o tipo de doente que você tem que fazer uma evolução progressiva, porque o estado 
neurológico dele pode se deteriorar rapidamente por uma lesão por edema cerebral, um 
sangramento subdural crônico progressivo. E nesse caso de coluna o ortopedista também 
manipula. Você tem que mobilizar o doente em prancha reta de modo que ele não movimente e 
não gere uma lesão medular. Os cuidados no transporte são fundamentais para o doente não 
fazer uma secção medular. As armadilhas são doentes que não estão imobilizados 
completamente. E a piora neurológica tem que estar sempre muito monitorizada através de 
exame neurológico complementar. Os exames especiais, depois que você fez a avaliação 
secundaria, tem algumas medidas auxiliares que são as técnicas especiais. Dentre elas, o 
melhoré a TC. 
 Como minimizar a ocorrência das lesões despercebidas? Lesões despercebidas é aquela 
que mata depois das 6 primeiras horas. Além de você sempre ter um alto índice de suspeição, 
você faz a monitorização, a reavaliação frequente desse doente. 
 → Transferência: Que doentes devem ser transferidos para o hospital de maiores recursos? 
Aqueles cujas lesões exceda os recursos da instituição. Quais são eles? Lesões complexas ou 
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multisistemicas, ou doentes com bastante comorbidades associadas que precisem de UTI. 
Doentes em que a infraestrutura hospitalar é mais complexa para dar subsidio para o 
tratamento ou um local onde tem um especialista que não tem no local de atendimento 
primário. Quando transferir? Logo que possível, depois que ele estabilizar e tiver suas funções 
vitais estabilizadas. Isso quer dizer que: via aérea e controle da ventilação bastante efetivos, e 
o doente não está mais chocado por hemorragia.