Cistos do complexo maxilo mandibular

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Cistos do complexo maxilo-mandibular
Cisto: Cistos são cavidades patológicas revestidas por epitélio que contém material líquido (ou semi-sólido) na sua luz. A estrutura é armazenada numa cápsula fibrosa.
Crescimento: Tudo se inicia com uma extensa proliferação epitelial concêntrica. Logo, o aporte sanguíneo para a porção central da lesão torna-se insuficiente, o que gera necrose desta região e formação de uma luz. Ocorre, em seguida, descamação do epitélio luminal, que aumenta o conteúdo proteico da cavidade e gera uma diferença de pressão osmótica entre a luz e o líquido extracelular que circunda a lesão. Esta diferença de pressão contribui para a migração osmótica de líquido para a cavidade cística. Por fim, o líquido começa a se acumular cada vez mais, gerando uma pressão centrífuga sobre as estruturas adjacentes, normalmente, ossos, o que leva a reabsorção óssea ao redor da lesão, permitindo sua expansão.
Tipos de cistos dos maxilares
Cistos odontogênicos são originados a partir do Epitélio odontogênico, ou seja:
Lâmina dentária Restos epiteliais de Serres difusos
Bainha epitelial de Hertwig Restos epiteliais de Malassez do Ligamento periodontal
Epitélio reduzido do órgão do esmalte Reveste a coroa dos dentes não-erupcionados
Dentre eles, temos:
Radicular (periapical) - Inflamatório
Radicular residual (periapical residual) - Inflamatório
Dentígero – de desenvolvimento
De erupção – de desenvolvimento
Gengival do recém-nascido – de desenvolvimento
Queratocisto odontogênico de ortoceratina – de desenvolvimento
Queratocisto odontogênico de paraceratina, hoje chamado Tumor odontogênico ceratocístico – de desenvolvimento
Cisto periodontal lateral – de desenvolvimento
Gengival do adulto – de desenvolvimento
Odontogênico glandular – de desenvolvimento
Cisto odontogênico (cístico) calcificante, hoje chamado de Tumor odontogênico de células fantasmas – de desenvolvimento
Cistos não-odontogênicos são originados de outros tecidos que não odontogênicos:
Cisto do ducto nasopalatino (incisivo, cisto palatino mediano)
Cisto nasolabial (naso-alveolar)
Cisto palatino do recém-nascido
Cisto radicular (periapical)
Etiologia: Origina-se de um estímulo inflamatório sobre restos epiteliais de malassez, devido à produção de fatores de crescimento para ceratinócitos pelo estroma das células periodontais. Uma teoria alternativa sugere que um granuloma periapical possa sofrer degeneração cística e formar um cisto periapical. De forma geral, acredita-se que estímulos inflamatórios mais leves estejam associados à formação de cistos, uma vez que estes caracterizam a contenção da infecção; por outro lado, a formação de abscessos periapicais ao invés de cistos estaria associada a infecções mais agudas.
Idade: 3ª e a 6ª década de vida;
Sexo: -
Local: predominantemente na porção anterior da maxila segundo Neville et al., mas o que se observa na epidemiologia local é um maior acometimento de molares.
Podem ser classificados como:
Cisto periapical Baía – possui um revestimento epitelial incompleto devido à extensão da porção apical do dente para o interior da cavidade cística.
Cisto periapical verdadeiro – forma uma estrutura semelhante a um saco, com revestimento epitelial completo, que se localiza adjacente ao ápice do dente.
Aspectos clínicos: normalmente, é assintomático e de crescimento lento, a não ser que haja extensa exacerbação da inflamação aguda ou crescimento excessivo, que levará a tumefação e sensibilidade (por compressão nervosa), ou até deslocamento de dentes adjacentes. O dente do qual o cisto radicular se originou não responde ao teste pulpar térmico e elétrico – ou seja, sua polpa dentária está necrosada e o dente não é vital, afinal, o cisto resulta de uma infecção que atravessou o canal radicular até atingir o forame apical.
Aspectos radiográficos: observa-se radiolucidez circular bem definida, circunscrita por uma cortical óssea (halo radiopaco) contínua. O cisto preferencialmente se localiza centralmente logo abaixo do ápice dentário, mas se for associado a canais laterais e acessórios pode estar lateralizado em relação à raíz dentária. Frequentemente há reabsorção radicular e perda da lâmina dura. Deve ser feita a distinção do granuloma apical, apesar de que, como, para ambas as lesões, não existem grandes implicações pós-operatórias, nem sempre o diagnóstico diferencial precisa ser feito.
Aspectos histopatológicos:
Epitélio
Epitélio escamoso estratificado não-queratinizado
Podem aparecer células mucosas caliciformes e regiões de epitélio colunar pseudoestratificado – a capacidade do epitélio odontogênico de gerar estas células se deve à sua capacidade de Prosoplasia (metaplasia avançada)
Exocitose
Espongiose
Hiperplasia epitelial (acantose)
Corpúsculo de Rushton – áreas de mineralização que podem ser originadas de hemorragias passadas
Corpúsculo de Russel
Conjuntivo
Tecido conjuntivo denso
Infiltrado inflamatório crônico (ou misto)
Fendas de cristais de colesterol na cápsula ou na luz
Calcificação distrófica
Células gigantes, fluidos, pigmentação de hemossiderina, hemáceas, calcificações e células descamadas na luz e/ou na cápsula
Corpos Hialinos – anéis colagenosos contendo células inflamatórias, células gigantes multinucleadas, restos necróticos e calcificação distrófica. São “lagos” de exsudato inflamatório que sofreram fibrose e, eventualmente, calcificação distrófica. Podem ser encontrados em qualquer inflamação intraóssea.
Diagnóstico: o diagnóstico é feito com base no exame clínico (vitalidade dental, tumefação, etc.), no exame radiográfico, na punção aspirativa (verificar o conteúdo cístico, eliminando a possibilidade de neoplasias e outros cistos, etc.), e é confirmado pela biópsia incisional/excisional.
Tratamento: o tratamento consiste na resolução do fator causal: endodontia, exodontia, que podem fazer com que o cisto regrida parcial ou totalmente. Caso a lesão não regrida, deve-se removê-la cirurgicamente via:
Enucleação (cistectomia – desinserção da capsula cística)
Vantagens: tratamento único e remove o cisto inteiramente
Desvantagens: pode desvitalizar dente vizinho devido a proximidade, pode haver dano nervoso, e pode causar e contribuir fratura patológica
Marsupialização (seguida por enucleação ou não)
Vantagens: mais conservador, simples, normalmente é único tratamento necessário em jovens;
Desvantagens: pode contribuir para remoção de pouco material, e requer longo prazo de acompanhamento;
Descompressão (seguida por enucleação ou não)
Cisto dentígero (folicular)
Etiologia: este cisto se origina da separação do folículo pericoronário do dente incluso. Então, a lesão passa a envolver a coroa do dente impactado e se conecta ao dente pela junção amelo-cementária. Desenvolve-se devido ao acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa dental.
Epidemiologia: é o cisto do desenvolvimento mais comum, contribuindo com 20% dos casos.
Idade: 10 a 30 anos;
Sexo: masculino;
Local: mais frequência associado a 3ºs molares inferiores permanentes, seguido por caninos superiores e 3ºs molares superiores. Também podem ser associados a dentes supranumerários e odontomas.
Aspectos clínicos: é um acometimento assintomático, sendo seu diagnóstico feito por radiografias de rotina ou para determinar o motivo da não-erupção dentária. Raramente atingem grandes tamanhos, mas, nestes casos, acabam gerando expansão indolor do osso na área envolvida, podendo até causar assimetria facial. Se forem infeccionados, estarão associados a dor e edema. Esta infecção pode ocorrer em virtude de uma erupção parcial ou por extensão de uma lesão periapical ou periodontal que afete um dente próximo. Pode haver extenso deslocamento do dente afetado – terceiros molares podem vir a se situar no ramo da mandíbula; dentes superiores anteriores podem se projetar na cavidade nasal; demais dentes superiores podem ser deslocados através do seio maxilar para a cavidade orbitária. O dente associado é vital.
Aspectos radiográficos: observa-seuma área radiolúcida unilocular associada à coroa de um dente incluso até a junção amelocementária. Normalmente tem margem bem-definida e esclerótica, mas um cisto dentígero infectado pode não ser bem-delimitado radiograficamente. Para cistos dentígeros de grandes dimensões, o exame radiográfico pode passar a impressão de um processo multilocular, devido à persistência de trabéculas ósseas dentro da lesão radiolúcida – entretanto, histopatologicamente, estas lesões nunca serão multiloculadas. Pode-se perceber reabsorção radicular de um dente adjacente erupcionado. A relação de localização cisto-coroa mostra diversas variações:
Central – O cisto envolve a coroa do dente, e esta se projeta no cisto.
Lateral – O cisto cresce lateralmente ao longo da superfície radicular e envolve parcialmente a coroa.
Circunferencial – o cisto circunda a coroa e se estende ao longo da raiz, de forma quem uma porção da raiz parece estar dentro do cisto.
Aspectos histopatológicos: As características histopatológicas do cisto dentígero vão variar dependendo da presença ou não de inflamação.
Epitelial não inflamado
Duas a Quatro camadas de células pavimentosas não-queratinizadas;
Interface com o tecido conjuntivo é plana;
Conjuntivo não inflamado
Cápsula de tecido conjuntivo frouxo;
Presença de pequenas ilhas e cordões epiteliais vestigiais inativos na cápsula fibrosa;
Epitelial inflamado
Epitélio hiperplasiado em graus variáveis;
Formação de cristas na interface com o conjuntivo;
Deposição de queratina na superfície epitelial, eventualmente;
Focos de células mucosas caliciformes;
Presença de células colunares ciliadas, raramente;
Pequenos aglomerados de células sebáceas dentro da parede cística;
Conjuntivo inflamado
Cápsula fibrosa mais colageneizada;
Infiltrado inflamatório crônico na cápsula;
Tratamento: Observar viabilidade do dente, às vezes, apenas a marsupialização pode permitir que o dente erupcione. Em casos que requerem enucleação, o dente tem maior chance de ter que ser removido.
Cisto residual
Trata-se de um cisto periapical cujo dente associado foi extraído sem a curetagem do tecido periapical inflamado, o que originou um cisto residual.
Idade: -
Sexo: -
Aspectos clínicos: iguais ao de um cisto periapical, exceto que não há dente associado;
Aspectos radiográficos: observa-se radiolucidez ovalada envolvida por halo radiopaco não associado à raiz ou à coroa de nenhum dente.
Aspectos histopatológicos: iguais ao de um cisto periapical.
Tratamento: Marsupialização seguida por enucleação.
Cisto paradentário
Etiologia: associado a pericoronarites recidivantes.
Idade: -
Sexo: -
Localização: 3ºs molares mandibulares em adultos, normalmente na suas faces distal ou vestibular;
Tratamento: exodontia seguida por marsupialização e enucleação;
Cisto (hematoma) de erupção
È o análogo, em tecidos moles, do cisto dentígero. 
Etiologia: O cisto se desenvolve como resultado da separação e degeneração do folículo pericoronário da coroa de um dente em erupção que já está posicionado nos tecidos moles que recobrem o osso alveolar, ou de fibrose da mucosa que reveste a gengiva associada a um dente em erupção, normalmente em virtude de trauma.
Idade: ocorre mais em crianças até os 10 anos.
Sexo: -
Localização: preferencialmente primeiros molares, seguido por incisivos superiores, além de incisivos inferiores decíduos.
Aspectos clínicos: Observa-se uma tumefação vesiculo-bolhosa indolor, mole à palpação e de aspecto translúcido na mucosa gengival que recobre um dente não erupcionado. O trauma em sua superfície pode resultar em uma quantidade considerável de sangue no flúido cístico, gerando uma cor azul ou arroxeada no cisto – por isso, o nome alternativo de hematoma de erupção.
Aspectos radiográficos: não observam-se alterações radiográficas;
Tratamento: normalmente não requer tratamento, pois o cisto resolve-se por si só – o dente perfura epitélio do cisto e acaba com a lesão. Caso contrário, uma simples excisão pode ser feita. Em casos onde a mucosa de revestimento é muito fibrótica, realiza-se uma ulectomia, que é a remoção do teto do cisto, expondo a coroa do dente.
Cisto periodontal lateral 
Trata-se de um tipo raro de cisto que ocorre ao longo da superfície lateral da raiz de um dente. È a contraparte intraóssea do cisto gengival do adulto.
Etiologia: Surge dos restos da lamina dental (de Serres)
Idade: 3ª a 7ª décadas de vida.
Sexo: -
Localização: ocorre mais em pré-molares inferiores, na região interradicular, seguida por caninos e incisivos laterais inferiores.
Aspectos clínicos: Trata-se de um acometimento assintomático. Os dentes associados são vitais (importante como diagnóstico diferencial para cisto periapical).
Aspectos radiográficos: Radiolucidez ovalada localizada lateralmente à(s) raiz(es) dos dentes. 
Aspectos histopatológicos: 
Cápsula fibrosa delgada;
Normalmente não está inflamado;
Revestimento epitelial consiste de 1 a 3 camadas de células pavimentosas ou, raramente, cuboides;
Na camada epitelial, células claras ricas em glicogênio podem estar presentes. Às vezes, estas células podem se organizar em espessamentos nodulares focais;
Tratamento: a enucleação pode ser realizada sem lesão aos dentes adjacentes e sem recidiva.
Variante Botrióide do cisto periodontal lateral
Trata-se de um tipo raro de cisto que ocorre ao longo da superfície lateral da raiz de um dente. È a contraparte intraóssea do cisto gengival do adulto. A variante botrióide se mostra mais agressiva do que um cisto periodontal lateral típico em virtude da sua natureza multiloculada.
Etiologia: Surge dos restos da lamina dental (de Serrez)
Idade: 3ª a 7ª décadas de vida.
Sexo: -
Localização: ocorre mais em pré-molares inferiores, na região interradicular, seguida por caninos e incisivos laterais inferiores.
Aspectos clínicos: Trata-se de um acometimento assintomático. Os dentes associados são vitais (importante como diagnóstico diferencial para cisto periapical).
Aspectos radiográficos: Radiolucidez ovalada localizada lateralmente à(s) raiz(es) dos dentes. Podem apresentar aspecto de cachos de uva em virtude de sua natureza multiloculada. Além disso, apresenta margens mais irregulares.
Aspectos histopatológicos: 
Cápsula fibrosa delgada;
Normalmente não está inflamado;
Revestimento epitelial consiste de 1 a 3 camadas de células pavimentosas ou, raramente, cuboides;
Na camada epitelial, células claras ricas em glicogênio podem estar presentes. Às vezes, estas células podem se organizar em espessamentos nodulares focais;
Tratamento: a enucleação deve realizada sem lesão aos dentes adjacentes, com objetivo de reduzir a possibilidade de recidiva.
Cisto gengival do adulto
È uma lesão rara, descrita como a contraparte do cisto periodontal lateral em tecidos moles.
Etiologia: origina-se de restos da lamina dental (de Serrez).
Idade: 5ª a 6ª décadas de vida.
Sexo: -
Localização: sobretudo associados a caninos e pré-molares inferiores, quase que invariavelmente na gengiva ou mucosa alveolares vestibulares.
Aspectos clínicos: observa-se nódulo indolor em forma de cúpula, geralmente pequeno, de cor azulada ou cinza-azulada. Podem induzir reabsorção em taça da superfície do osso alveolar (geralmente não observado em radiografias).
Aspectos radiográficos: sem alterações radiográficas até que haja grande erosão óssea.
Aspectos histopatológicos: são semelhantes ao do cisto periodontal lateral:
Cápsula fibrosa delgada;
Normalmente não está inflamado;
Revestimento epitelial consiste de 1 a 3 camadas de células pavimentosas ou, raramente, cuboides;
Na camada epitelial, células claras ricas em glicogênio podem estar presentes. Às vezes, estas células podem se organizar em espessamentos nodulares focais;
Tratamento: excisão cirúrgica simples.
Cisto odontogênico glandular (Cisto Sialo-odontogênico)
Trata-se de um tipo raro de cisto que pode apresentar comportamento bastante agressivo. Apesar de ter origem odontogênica, também apresenta componentes glandulares salivares(evidenciando uma pluripotencialidade do epitélio odontogênico).
Etiologia: -
Idade: adultos de meia-idade (cerca de 50 anos).
Sexo: -
Localização: principalmente na mandíbula, sobretudo na região anterior, sendo que muitos cruzam a linha média facial.
Aspectos clínicos: Observam-se tumefações de coloração escurecida de tamanho bastante variável (algumas podem envolver grande parte do osso gnático acometido). Lesões pequenas tendem a ser assintomáticas, mas lesões maiores, além da expansão óssea, podem causar dor e/ou parestesia.
Aspectos radiográficos: observa-se uma imagem radiolúcida unilocular ou multilocular, geralmente com margens bem definidas e escleróticas.
Aspectos histopatológicos:
Revestimento por epitélio escamoso de espessura variada, geralmente formada por células colunares e cúbicas, o que gera uma superfície irregular, por vezes papilar;
Eventualmente, cílios podem ser observados na camada epitelial superficial;
Agrupamentos de material mucicarminofílico podem ser observados na camada epitelial, e geralmente são delimitadas por células cuboides;
Células mucosas podem estar presentes na camada epitelial;
Interface epitélio-cápsula conjuntiva fibrosa é plana;
Geralmente não há infiltrado inflamatório na cápsula fibrosa;
Tratamento: o tratamento desta lesão deve ser agressivo. Geralmente realiza-se enucleação. Porém, o cisto está muito propenso a recidivas quando tratado desta maneira, sendo as lesões multiloculadas mais recidivantes.
Cisto gengival (alveolar) do recém-nascido
Trata-se de cistos pequenos e superficiais, preenchidos por queratina, encontrados na mucosa alveolar de crianças. Elas tendem a desaparecer espontaneamente através de ruptura, sendo raras após 3 meses de vida.
Etiologia: originam-se de restos da lamina dental.
Idade: recém-nascidos.
Sexo: -
Localização: mucosa alveolar, normalmente a superior.
Aspectos clínicos: surgem como pequenas pápulas esbranquiçadas, normalmente múltiplas, na mucosa que recobre o processo alveolar de recém-nascidos. Encontram-se cistos de inclusão semelhantes, como as Pérolas de Epstein na região de linha média palatina e os Nódulos de Bohn na região palatina fora da linha média.
Aspectos radiográficos: -
Aspectos histopatológicos
Revestimento epitelial pavimentoso;
Superfície luminal paraceratótica;
Luz com fragmentos de queratina;
Tratamento: -
Cisto do ducto nasopalatino (cisto do canal incisivo)
Etiologia: Origina-se da proliferação de restos do ducto nasopalatino (estrutura embrionária que comunica a cavidade nasal e a cavidade oral) no interior do canal incisivo. Parece que trauma, infecção e retenção de muco das glândulas salivares menores podem contribuir com a etiologia. 
Idade: 4ª a 6ª décadas de vida.
Sexo: masculino.
Localização: invariavelmente na porção anterior do palato duro, pois corresponde à região do forame incisivo.
Aspectos clínicos: Características clínicas incluem tumefação firme ou flutuante na região anterior do palato, drenagem e dor (devido à compressão do feixe vasculonervoso dos canais incisivos). O teste de vitalidade dos dentes anteriores superiores deve dar positivo.
Aspectos radiográficos: Observa-se uma região radiolúcida bem definida circunscrita por um halo radiopaco, situada na linha média da região anterior da maxila, entre os ápices dos incisivos centrais. Raramente observa-se reabsorção radicular, sendo mais comum se observar divergência das raízes dos dentes anteriores.
Aspectos histopatológicos:
Epitélio
Pode ser revestido por:
Epitélio pavimentoso estratificado (mais comum)
Epitélio colunar pseudoestratificado
Epitélio colunar simples
Epitélio cúbico simples
Frequentemente, mais de um tipo de epitélio é encontrado;
Cistos que se desenvolvem mais superiormente, próximo à cavidade nasal, adquirem características de epitélio respiratório (pseudoestratificado colunar ciliado); aqueles situados mais próximos à cavidade oral adquirem características de epitélio oral (pavimentoso);
Presença de células caliciformes e cílios;
Conjuntivo
Notam-se nervos, artérias e veias associados à parede cística
Pequenas glândulas mucosas e ilhas de cartilagem hialina podem ser observadas na parede cística
Observa-se inflamação crônica (variando de suave a intensa)
Tratamento: realiza-se enucleação, procedimento raramente associado a recidivas.
Cisto nasolabial (nasoalveolar, de Klestadt)
Etiologia: existem duas teorias que explicariam o surgimento do cisto nasolabial:
Trata-se de um cisto “fissural”, originado de remanescentes epiteliais aprisionados ao longo da linha de fusão entre processo maxilar, processo nasal lateral e processo nasal mediano.
Estes cistos se desenvolvem pela deposição ectópica de epitélio do ducto nasolacrimal.
Idade: 4ª – 5ª décadas de vida.
Sexo: mulheres.
Localização: exclusivamente em lábio superior, lateralmente à linha média.
Aspectos clínicos: apresenta-se como uma tumefação no lábio superior lateral à linha média, resultando em elevação da asa do nariz e apagamento do sulco nasolabial. Pode resultar em obstrução nasal ou interferir na utilização de próteses. Normalmente, não há dor, exceto quando a lesão é infeccionada. O cisto pode romper espontaneamente e drenar para a cavidade nasal ou para a cavidade oral.
Aspectos radiográficos: por não envolver estruturas ósseas, não observam-se alterações radiográficas, exceto quando há reabsorção óssea adjacente em virtude da pressão exercida pelo cisto.
Aspectos histológicos:
Epitélio
Revestido por epitélio colunar pseudestratificado, podendo ser ciliado
Presença frequente de células caliciformes
Raramente, pode haver epitélio cúbico e metaplasia escamosa
Conjuntivo
Parede formada por tecido conjuntivo fibroso
Tecido muscular esquelético adjacente
Tratamento: excisão cirúrgica.