Cuidados com pacientes comprometidos sistemicamente

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Cuidados com pacientes comprometidos sistemicamente
A revisão dos sistemas é essencial para elucidar alguns sintomas do paciente, podendo contribuir com a revelação de condições clínicas até então não diagnosticadas.
A necessidade de revisar os sistemas de órgãos, além daqueles da região maxilofacial, depende de circunstâncias clínicas. Porém, indica-se que seja feita uma revisão geral antes de qualquer procedimento cirúrgico ou com sedação.
Isto por que pacientes com problemas sistêmicos podem precisar de cuidados especiais no transoperatório. 
Revisão dos sistemas cardiovascular e respiratório
Revisão cardiovascular
Desconforto torácico ao esforço, quando se alimenta ou até em repouso;
Palpitações
Desmaios
Edema nos tornozelos
Respiração encurtada ao esforço
Respiração encurtada na posição supina
Hipotensão postural
Fatiga
Cãibras nas pernas
Revisão respiratória
Respiração encurtada ao esforço
Falta de ar
Tosse
Secreção excessiva
Hemoptise (tosse com liberação de sangue)
Pacientes com problemas cardiovasculares
Cardiopatia isquêmica
Angina pectoris
A obstrução do suprimento arterial para o miocárdio é um problema frequente. Geralmente, acomete homens acima dos 40 anos e mulheres após a menopausa.
Com a obstrução, ocorre espasmos ou estreitamento progressivo (ou ambos) de uma ou mais artérias coronárias. Isto gera uma discrepância entre a demanda de oxigênio do miocárdio e a capacidade das artérias coronárias de a suprirem.
Em certas ocasiões, a demanda de oxigênio pelo miocárdio pode ser elevada, como em exercícios físicos, em momentos de ansiedade, ou mesmo durante a ingestão de uma grande refeição.
A angina pectoris é um sintoma da doença cardíaca isquêmica, produzida quando o suprimento sanguíneo para o miocárdio não está suficientemente aumentado para satisfazer a necessidade aumentada de oxigênio, resultando em doença arterial coronariana.
O miocárdio torna-se isquêmico, produzindo uma sensação de pressão forte ou de aperto na região subesternal do paciente, que pode irradiar para ombro e braço esquerdos, além da região mandibular – o paciente se queixa de sensação intensa de falta de ar.
Também, ocorre estimulação vagal, que pode gerar náusea, sudorese e bradicardia.
O desconforto tem desaparecer quando o trabalho do miocárdio é diminuído ou quando o suprimento sanguíneo para o músculo cardíaco é aumentado.
O papel do cirurgião dentista diante de um paciente com história de angina é de utilizar medidas preventivas possíveis, de forma a evitar que o procedimento cirúrgico resulte em um episódio de angina. 
Para tal:
Deve-se analisar cuidadosamente a história do paciente – o paciente deve ser questionado quanto aos eventos que, nele, produzem angina, além da frequência, da duração e da gravidade dos episódios. Também, deve-se questionar quanto à resposta a medicamentos e à redução de atividade.
Se a angina surgir apenas durante exercícios moderados ou intensos e responder bem à administração de nitroglicerina oral e, se não houve aumento recente de sua gravidade, os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais podem ser realizados com segurança;
Uma vez decidida que a cirurgia oral ambulatorial será realizada, o paciente deve ser preparado para a cirurgia de forma que a demanda de oxigênio pelo miocárdio deve ser reduzida e impedida de aumentar. 
Geralmente, há aumento desta demanda devido à ansiedade. Para evitar isto, protocolos de redução de ansiedade devem ser utilizados:
Utilizar agente hipnótico para promover sono na noite anterior ao procedimento;
Utilizar agente sedativo para diminuir a ansiedade previamente à cirurgia;
Reduzir o tempo de espera até a cirurgia;
Estabelecer confiança verbalmente, distrair o paciente através da conversa, evitar surpresas e barulhos desnecessários;
Manter instrumentos fora do campo de visão do paciente;
Manter música ambiente relaxante;
Utilizar anestésicos locais de intensidade e duração eficientes;
Utilizar óxido nitroso ou ansiolíticos via intravenosa;
Instruir cuidadosamente o paciente quanto ao pós-operatório, incluindo sequelas esperadas (edema, hemorragias, etc.);
Utilizar analgésicos eficazes;
Tornar-se disponível e comunicar-se com o paciente 
Pode ser realizada a suplementação de oxigênio e/ou pode ser pré-medicado com nitroglicerina – isto vai depender de uma recomendação médica, mas deve-se ter nitroglicerina no consultório.
Anestesiar com eficiência. Os riscos envolvendo vasoconstritores, geralmente, não se superpõem aos seus benefícios. Evitar ultrapassar 0,04mg de adrenalina a cada 30 minutos.
Monitorar sinais vitais periodicamente no pré e no transoperatório;
Se a angina surgir durante exercícios leves, e se várias doses de nitroglicerina por via oral são necessárias para aliviar o desconforto, ou se o paciente apresenta anginas instáveis (que variam em frequência, duração, gravidade, etc.), a cirurgia deve ser adiada e só deverá ser feita após um aval médico. Se tratar-se de uma emergência, o procedimento deve ser feito em ambiente hospitalar.
O médico que acompanha o paciente deve ser consultado com objetivo de que ele emita um parecer, por escrito, sobre o estado cardíaco do mesmo.
Infarto do miocárdio
O infarto do miocárdio ocorre quando a isquemia, resultante da demanda aumentada por oxigênio e do suprimento deste reduzido, causa disfunção e morte celulares. A área do miocárdio afetada perde a função, geralmente necrosa, e é circundada por uma área isquêmica (geralmente reversível) que pode provocar arritmias.
Durante as primeiras horas e semanas após um infarto do miocárdio, deve-se limitar a exigência de trabalho pelo miocárdio, aumentar o suprimento de oxigênio para este, e suprimir a produção de arritmias pelo foco irritável no tecido isquêmico. Também, se alguma via de condução elétrica do coração tiver sido afetada, deve-se fazer a instalação de um marca-passo.
Semanas após o infarto do miocárdio, o tecido necrosado é substituído por um tecido cicatricial, que é incapaz de se contrair e é débil na condução elétrica.
Recomenda-se que procedimentos cirúrgicos eletivos maiores sejam adiados por pelo menos 6 meses após o episódio de infarto do miocárdio.
Cirurgias orais menores podem ser realizadas antes dos 6 meses, considerando-se um bom acompanhamento após o infarto do miocárdio e que a probabilidade de ansiedade excessiva pelo paciente seja baixa. Ainda assim, o procedimento deve ter aval do médico.
Pacientes com história de infarto do miocárdio devem ser cuidadosamente questionados sobre seu estado cardiovascular, a fim de se procurar por evidências de arritmias não diagnosticadas ou de insuficiência cardíaca congestiva.
Alguns pacientes que sofreram de infarto do miocárdio fazem uso de anticoagulantes com o objetivo de diminuir a trombogênese coronariana. Portanto, os pacientes devem ser questionados quanto ao uso deste tipo de medicamento.
Se já se passaram 6 meses desde o infarto do miocárdio ou se o medico responsável autorizou o procedimento, o paciente deve ser manuseado da mesma forma que o paciente com angina.
OBS: Para cirurgias orais maiores, pacientes que receberam enxerto de artéria coronária (Bypass) são tratados de maneira semelhante ao paciente que sofreu um infarto do miocárdio. Entretanto, são necessários 3 meses até que uma cirurgia oral maior possa ser realizada. Pacientes que receberam Bypass geralmente tem história de angina e/ou de infarto do miocárdio e, portanto, devem ser tratados da maneira previamente orientada.
Acidente vascular cerebral (AVC)
Pacientes que sofreram de AVCs são muito propensos a sofrer novamente com distúrbios neurovasculares.
Estes pacientes geralmente fazem uso de anticoagulantes orais e, caso hipertensos, fazem uso de anti-hipertensivos.
Nestes casos, deve-se:
Entrar em contato com o médico responsável;
Adiar a cirurgia até que o estado hipertensivo esteja reduzido ou controlado;
O estado neurológico do paciente deve ser avaliado e documentado no pré-operatório;
Deve-se fazer uso de protocolosde redução de ansiedade não-farmacológicos;
Os sinais vitais devem ser frequentemente monitorados durante o procedimento;
Se sedação farmacológica for necessária, deve-se usar baixa concentração de óxido nitroso;
Lembrar que estes, frequentemente, fazem uso crônico de anticoagulantes e anti-hipertensivos;
Disritmias
Pacientes com distúrbios de ritmo cardíaco, geralmente, possuem história de doença cardíaca isquêmica.
Deve-se utilizar, no máximo, 0,04mg de adrenalina por 30min;
Além disso, estes pacientes podem fazer uso de anticoagulantes orais e/ou de marca-passo – o marca-passo não é contra-indicação para cirurgia oral, além de que não existem evidência que deva ser realizada profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes portadores destes dispositivos.
Equipamentos elétricos, como bisturi elétrico, ou equipamentos que emitem microondas, não devem ser utilizados próximos ao paciente;
Os sinais vitais do paciente devem ser frequentemente aferidos;
Anormalidades cardíacas que predispõem à endocardite bacteriana
Endocardite bacteriana é um tipo de infecção metastática, ou seja, que ocorre num lugar diferente de o de entrada das bactérias, pois migraram pela circulação sistêmica. Geralmente, as bactérias que causam a endocardite adentraram a circulação sistêmica a partir de uma extração dentária.
Várias condições devem ser presentes para que haja este tipo de infecção, destacando-se a susceptibilidade de uma área distante, a propagação bacteriana por via hematogênica e a fragilidade dos mecanismos de defesa locais.
Para a endocardite bacteriana, destacam-se as alterações estruturais cardíacas, como:
Valvas cardíacas protética
Endocardite infecciosa prévia
Receptores de transplantes cardíacos que tem valvopatia cardíaca
Cardiopatia cianótica não reparada
Defeito congênito do coração reparado por próteses
Geralmente, o fluxo sanguíneo pode lesar estas áreas com alterações, promovendo a formação de coágulos – muitas bactérias orais são capazes de se aderir a estes coágulos, sendo, então, capazes de infectar o endocárdio.
O tratamento para a endocardite bacteriana consiste na hospitalização e nas administrações de altas concentrações de antibióticos por via intravenosa por períodos prolongados. Frequentemente, quando ocorre lesão estrutural das valvas, pode-se consertá-las proteticamente. 
Embora a recuperação da endocardite seja de 100%, episódios recorrentes são frequentes.
No que se refere à profilaxia antibiótica da endocardite bacteriana, deve-se ter em mente que:
Deve-se fazer apenas em casos de alto risco de endocardite;
Se o paciente é de alto risco, deve-se fazer apenas se o procedimento incluir:
Manipulação dos tecidos gengivais;
Manipulação periapical do dente;
Perfuração da mucosa oral;
Portanto, não se faz profilaxia antibiótica para casos como injeção de anestesia local de rotina em tecidos não-infectados, procedimentos imaginológicos, procedimentos protéticos e ortodônticos, etc.
O protocolo de antibioticoterapia atual para a profilaxia da endocardite bacteriana consiste na administração, entre meia hora e uma hora antes do procedimento, de:
2g de Amoxicilina por via oral/parenteral/intravenosa (50mg/kg para crianças);
600mg de Clindamicina por via oralparenteral/intravenosa (20mg/kg para crianças) em alérgicos a penicilinas ou usuários crônicos de penicilinas;
No caso de a profilaxia não ser executada antes do procedimento (geralmente, por descuido do paciente ou do profissional), ela deve ser realizada em até 2 horas após o procedimento – maiores atrasos geram perda de eficácia da profilaxia.
Deve-se ter em mente que mesmo realizado a profilaxia antibiótica da endocardite bacteriana, a doença pode vir a ocorrer. Os pacientes devem ser informados deste risco e aconselhados a visitar seu médico caso haja qualquer sinal ou sintoma da endocardite, especialmente febre e mal-estar.
Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófica)
Trata-se de uma condição em que um miocárdio doente torna-se incapaz de corresponder ao débito cardíaco exigido pelo organismo, ou quando demanda excessiva é gerada sobre um miocárdio sadio.
À medida que o miocárdio se dilata, ele se torna uma bomba menos eficiente, reduzindo o retorno sanguíneo para leitos vasculares importantes (pulmonar, hepático, mesentérico, etc, podendo gerar edema pulmonar, disfunção hepática e redução na absorção de nutrientes). Além disso, há fraqueza generalizada e dificuldade de depuração renal do excesso de líquido, de forma que há sobrecarga vascular.
Sintomas incluem ortopnéia (dificuldade respiratória em posição supina), dispneia noturna paroxística (um tipo de ortopnéia tardia, que ocorre 1-2 horas depois do paciente assumir a posição supina), edema das extremidades inferiores, ganho de peso e dispneia de esforço.
Estes pacientes devem fazer baixa ingestão de sódio (para diminuir a retenção de líquidos), usar diuréticos, usar glicosídios cardíacos (para melhorar a eficácia coronária) e antagonistas β-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio (para reduzir a quantidade de trabalho requerida ao coração).
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva compensada por dieta e medicamentos podem ser submetidos à cirurgia oral com segurança. Protocolos de redução de ansiedade e suplementação de O2 são úteis. Pacientes com ortopnéia não devem ser submetidos à posição supina.
Pacientes portadores destas alterações, mas não compensados, deve ter seu procedimento adiado até a obtenção da compensação, ou realocado para ambiente hospitalar.
Pacientes com problemas pulmonares
Asma
A asma verdadeira envolve episódios de estreitamento de vias aéreas menores, que produzem sibilo (ruído, semelhante a um assobio) e dispnéa, e são desencadeados por distúrbios emocionaiss, imunológicos, infecciosos ou químicos.
Deve-se:
Questionar o paciente quanto aos fatores desencadeantes, frequência e gravidade dos episódios;
Questionar o paciente quanto aos medicamentos utilizados por ele e a qualidade da sua resposta diante dos mesmos;
Especialmente, deve-se questiona-lo quanto à alergia ao àcido acetil-salicílico, já que este fármaco está bastante associado a episódios de asma alérgica.
Geralmente, os medicamentos usados são broncodilatadores fortes derivados da xantina (como teofilina), corticoesteróides ou aminas simpaticomiméticas.
O profissional deve reconhecer o papel da ansiedade na iniciação dos broncoespasmos e da supressão do potencial das suprarrenais em usuários de glicocorticoides.
A cirurgia deve ser adiada se há infecção do trato respiratório ou sibilo (deve-se auscultar o tórax bilateralmente antes do procedimento para sua detecção). Quando a cirurgia for ser realizada, os protocolos de redução de ansiedade devem ser seguidos.
Se o paciente fizer uso de glicocorticoides, o profissional deve questionar ao médico do paciente quanto à suplementação do mesmo fármaco durante um transoperatório prolongado.
O óxido nitroso é indicado para pacientes com asma desencadeada por fatores emocionais.
A bomba pessoal de inalação do paciente deve estar em fácil acesso durante a cirurgia, assim como fármacos como adrenalina injetável e teofilina.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Trata-se de um grupo de doenças obstrutivas e restritivas do pulmão. 
Geralmente, são desencadeadas por exposição crônica a irritantes pulmonares (como o cigarro), que causam metaplasia do tecido das vias aéreas.
As vias aéreas tornam-se desorganizadas, perdem sua elasticidade e tornam-se obstruídas devido a edemas mucosos, excesso de secreções e broncoespasmos, todos contribuindo para as manifestações clínicas da DPOC.
Sintomas incluem dispneia durante exercícios leves e moderados, tosse crônica com secreções espessas, infeccções do trato respiratório e contração dos lábios para respirar (produzindo ruído característico).
Pacientes com DPOC, geralmente, fazem uso de teofilina ou glicocorticoides – em casos muito graves, usa-se suplementação de O2 portátil.
Para pacientes usuários de glicocorticoides,o profissional deve questionar ao seu médico quanto à suplementação de glicocorticoides em transoperatórios prolongados.
O uso de fármacos depressores respiratórios, como sedativos, hipnóticos e narcóticos devem ser evitados.
O paciente pode ser mantido em posição sentada, o que ajuda na depuração das secreções espessas, até que o paciente tolere outras posições.
No transoperatório, deve-se evitar a suplementação de oxigênio – isto por que o paciente com DPOC não é capaz de regular sua respiração baseado na pressão parcial de CO2 (aumentada) e depende apenas da pressão parcial de O2 (reduzidas) para regular sua frequência e intensidade respiratórias. Se houver administração de O2, o estimulo respiratório, baseado na hipóxia, é removido, e a frequência e intensidade respiratórias do paciente são reduzidas, podendo atingir níveis críticos.
Deve-se ter um inalador com broncodilatador em fácil acesso, e deve-se agendar o paciente para o período da tarde, o dando tempo para depurar as secreções pulmonares.
Pacientes portadores de problemas renais
Insuficiência renal
Pacientes com insuficiência renal precisam de diálise renal periódica. O tratamento de diálise crônica requer a presença de uma fístula (shunt) arteriovenosa (ou seja, uma comunicação criada cirurgicamente entre uma artéria e uma veia) que permite o acesso vascular fácil e administração de heparina, permitindo que o sangue passe pelo equipamento de diálise sem coagular.
As cirurgias são melhor realizadas no dia posterior à diálise, pois isto permite que a heparina seja totalmente metabolizada e que o estado fisiológico do paciente seja o ideal.
Fármacos que dependem de metaboliação ou excreção renal devem ser evitados ou usados em dosagens compatíveis, visando evitar toxicidade sistêmica. Sobretudo, deve-se evitar fármacos nefrotóxicos, como alguns AINES, em pacientes de maior risco.
Deve-se questionar ao médico responsável quanto à necessidade profilaxia antibiótica.
Deve-se lembrar que a diálise está associada a hepatites, e que o profissional deve tomar a conduta correta diante disto (considerar a realização de teste para hepatite B antes da cirurgia). Também, a aparência óssea no exame radiográfico é alterada em pacientes com hipoparatireoidismo secundário à insuficiência renal – há formação de áreas radiolúcidas, que não devem ser confundidas com lesões dentárias.
Transplante renal (ou de outros órgãos)
Pacientes submetidos a transplantes de forma geral fazem uso de fármacos imunossupressores variados, com o objetivo de preservar o tecido transplantado.
Pacientes usuários de glicocorticoides podem precisar de suplementação destes no transoperatório.
Uma vez que infecções autolimitantes nos imunocompetentes podem se tornar graves no imunodeprimido, o uso mais agressivo de antibióticos e hospitalização precoce são indicados – o medico responsável deve ser questionado quanto à realização de profilaxia antibiótica.
Lembrar que a ciclosporina A pode causar hiperplasia gengival, e o profissional deve evitar confundir este efeito colateral com hiperplasia gengival causada por problemas de higiene.
Hipertesão
Trata-se de um distúrbio comum, muitas vezes idiopático (hipertensão essencial) que, se não tratado, aumenta a probabilidade de trombose coronariana, AVCs e insuficiência renal.
Trata-se de uma doença multifatorial – em poucos casos há uma causa específica evidente (ex: feocromocitoma), normalmente assintomática.
A elevação persistente da pressão arterial leva à hipertrofia ventricular esquerda e das artérias de resistência (arteríolas), causando estreitamento da luz. Isto resulta em diversas aplicações fisiológicas nos sistemas cardiovascular, renal e nervoso.
A redução da pressão arterial de pacientes hipertensos melhora seus prognósticos.
O tratamento da hipertensão envolve mecanismos não farmacológicos (ex: exercício físico, reduzir sal e gorduras saturadas e aumentar frutas e fibras na dieta, reduzir o peso corporal e o consumo de álcool) e farmacológicos (antagonistas β-adrenérgicos, diuréticos, inibidores da ECA).
Para cirurgias eletivas em pacientes com hipertensão grave (pressão sistólica > 200mmHg OU pressão diastólica maior que 110mmHg), a cirurgia deve ser adiada até que a hipertensão seja controlada. Em cirurgias emergenciais, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar.
Para hipertensos moderados (pressão sistólica > 140mmHg OU pressão diastólica maior que 90mmHg), evitar usar mais que 0,04mg de Adrenalina como agente vasoconstritor numa visita. Também, fazer uso de protocolos de redução de ansiedade, evitar mudanças posturais rápidas e evitar a administração intravenosa de substâncias com sódio.
Pacientes com problemas hepáticos
Lesões hepáticas podem ser provenientes de infecções, abuso de álcool, congestão vascular ou biliar, dentre outras.
Deve-se pesquisar quanto à necessidade de alterar dosagens ou evitar o uso de fármacos que sofram metabolização hepática.
O exame da relação normalizada internacional (Tempo de Protrombina) deve ser realizado em pacientes com hepatopatias graves, uma vez que a produção de fatores de coagulação dependentes da vitamina-K pode estar defasada.
Deve-se investigar a presença de trombocitopenia induzida por hiperesplenismo secundário a hipertensão portal causada por doença hepática.
Para pacientes com disfução hepática grave a cirurgia deve ser realizada em ambiente hospitalar, pois sua capacidade de metabolizar o nitrogênio do sangue deglutido pode causar encefalopatia. Alternativamente, pode-se adotar métodos para evitar a ingestão de sangue.
Também, deve-se requerer documentação que prove que o paciente não possui vírus da Hepatite. Caso contrário, deve-se assumir que o paciente porta o vírus.
Pacientes com problemas endócrinos
Diabetes Melito
Didaticamente, classifica-se a diabetes melito em:
Insulina-dependente
Caracterizada, principalmente, pela subprodução de insulina, resultando em incapacidade do paciente em utilizar adequadamente sua glicose sérica. Esta glicose eleva-se até concentrações além da capacidade de reabsorção renal desta, gerando glicosúria. O efeito osmótico deste soluto gera poliúria, estimulando sede, que culmina em polidpsia (consumo frequente de líquido). Também, o metabolismo de carboidratos encontra-se alterado, levando à maior metabolização de lipídios, aumentando a probabilidade de β-oxidação incompleta dos mesmos, culminando na produção de corpos cetônicos – isto pode contribuir com cetoacidose, taquipneia (aumento da frequência respiratória), sonolência, ou até, coma.
Pacientes com este problema devem buscar o equilíbrio entre a ingestão calórica, exercícios e administração de insulina – a ausência deste equilíbrio terminará com hipoglicemia.
Não-insulina-dependente
Caracterizada, principalmente, pela resistência dos receptores periféricos de insulina aos efeitos deste hormônio.
É mais característica de adultos e idosos e é exacerbada pela obesidade. 
Esta forma de diabetes é tratada com controle do peso corporal, restrições de alimentação e uso de hipoglicemiantes orais – em ultima instância, pode-se fazer uso da insulina.
Raramente este tipo de insulina desencadeia a produção excessiva de corpos cetônicos, mas ocorre estado de hiperosmolaridade que pode culminar com perda de consciência.
A hipoglicemia leve ou morada, por curtos períodos de tempo, geralmente não é problema significativo para pessoas com diabetes. Portanto, é mais indicado que se tomem medidas em relação à hiperglicemia mais que em relação à hipoglicemia, em outras palavras, é melhor evitar uma dose excessiva de insulina do que administrar uma fonte de glicose.
Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais devem ser realizados no começo do dia, utilizando-se de protocolos de redução de ansiedade. O paciente deve fazer uma refeição normal e ingerir a quantidade de insulina indicada por um médico.
Se, no pré-operatório, o paciente necessita perder uma refeição, deve-se adiar a administração de insulina até que ele seja capaz deretomar sua ingestão calórica normal.
Se, no transoperatório, aparecerem sinais de hipoglicemia (hipotensão, sonolência, fome, náuseas, taquicardia, etc.), glicose deve ser administrada (via oral ou intravenosa) – o ideal é que um aparelho de rápida medição de glicose esteja disponível, e que este parâmetro seja constantemente monitorado.
Se, no pós-operatorio, o paciente estiver inapto a se alimentar, deve-se reduzir ou cessar a administração de insulina até que a dieta seja retomada. O paciente deve ser instruído a avaliar constantemente sua glicemia pelas próximas 24h e reajustar a dose de insulina de acordo com os resultados. Depois daí, os hábitos de atividade física, dieta e administração de insulina devem retomar ao regime usual.
Pacientes com diabetes bem controlada não são mais susceptíveis a infecções que indivíduos sadios, embora eles tenham mais dificuldade em conter as infecções – portanto, uma cirurgia oral deve ser adiada até que o paciente obtenha controle da diabetes. Em casos de emergência, a cirurgia deve ocorrer em ambiente hospitalar, com constante monitoramento e manutenção da glicemia e com antibioticoterapia intensiva.
Insuficiência das suprarrenais
Sintomas da insuficiência suprarrenal primária incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação cutânea e das mucosas. No entanto, a causa mais frequente desta doença é a administração crônica de glicocorticoides sem o protocolo de desmame (Insuficiência suprarrenal secundária).
A incapacidade destes pacientes em aumentar as concentrações de corticoesteróides endógenos em períodos de estresse fisiológico, como numa cirurgia complexa, pode gerar hipotensão, sincope vasodepressora, náusea e febre. Nestes casos, um medico deve ser questionado quanto à suplementação de corticoesteroides.
Para procedimentos cirúrgicos menores, geralmente, apenas o protocolo de redução de ansiedade é realizado, de forma que suplementação com glicocorticoides raramente é necessária para a maioria dos procedimentos odontológicos.
Hipertireoidismo
Manifestações do hipertireoidismo incluem cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação cutânea, sudorese excessiva, taquicardia, palpitação, perda de peso e instabilidade emocional. Raramente, ocorre exoftalmia (em virtude da deposição de gordura na órbita) e, se não diagnosticada precocemente, pode gerar insuficiência cardíaca.
A maior preocupação do hipertireoidismo durante uma cirurgia oral é a tireotoxicose, uma vez que é a única manifestação do hipertireoidismo que pode ter característica de crise aguda. Trata-se de um excesso de hormônios tireoideanos (Triiodotironina e Tiroxina) circulantes no sangue. Sintomas da tireotoxicose incluem agitação, náusea e cãibras abdominais, febre alta, sudorese, taquicardia, estuporoso (certa perda de consciência) e hipotenso – estes sintomas podem resultar em óbito.
O profissional deve ser apto a diagnosticar um hipertireoidismo não-reconhecido por meio da anamnese completa, além da palpação da glândula tireoide – se houver suspeita de hipertireoidismo grave a partir da história do paciente, a palpação da glândula não deve ser feita, pois pode desencadear uma crise tireotóxica. Pacientes com suspeita de hipertireoidismo devem ser encaminhados a um médico previamente à cirurgia oral.
Pacientes com hipertireoidismo compensado podem ser submetidos a cirurgias orais com segurança – entretanto, em casos de infecção, o medico responsável deve ser informado.
Deve-se reduzir o uso de altas concentrações de adrenalina como vasoconstritor em pacientes parcialmente tratados.
Hipotireoidismo
Sintomas do hipotireoidismo incluem fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, cefaleia, artralgia, distúrbios menstruais, edema, pele seca e cabelos e unhas quebradiços.
Em casos de hipotireoidismo leve ou compensado, não há necessidade de tomar nenhuma providência diferenciada diante da condição do paciente.
Pacientes com problemas hematológicos
Coagulopatias hereditárias
Geralmente, estes pacientes estão cientes de suas condições, de forma que a detecção destes problemas antes da cirurgia, durante a anamnese, é frequente. Porém, pode acontecer de o sangramento após a extração dentária ser a primeira evidência de um distúrbio de coagulação. Portanto, durante a anamnese, deve-se questionar o paciente quanto a sangramentos que já ocorreram em lesões posteriores.
História de epistaxe (sangramento nasal), formação fácil de hematomas, hematúria (sangue na urina), sangramento menstrual exacerbado e sangramento espontâneo são sintomas que devem alertar o profissional – ao suspeitar de uma coagulopatia, deve-se encaminhar o paciente para examinação laboratorial a fim de que defina a causa do distúrbio e que o procedimento cirúrgico seja simplificado.
Pacientes com Hemofilia A, B ou C (doença de Von Willebrand) são tratados com administração perioperatória de um fator de reposição e de um agente antifibrinolítico.
Pacientes com contagem baixa de plaquetas (menos de 50.000/mm³), ou com contagem de plaquetas maior que 50.000/mm³, mas com problemas qualitativos nestas células, podem precisar de transfusões transoperatórias.
Pacientes com contagem plaquetária abaixo de 20.000/mm³ geralmente precisam de transfusão pré-operatória ou adiamento da cirurgia até que um numero maior de plaquetas seja estabelecido – o paciente deve ser agendado num período logo após tomadas as medidas necessárias.
O processo de anestesia local deve ocorrer de forma infiltrativa, uma vez que bloqueios regionais ou tronculares estão associados a maiores riscos de lesão vascular, podendo gerar extenso sangramento pós-injeção e hematomas.
Pode-se considerar o uso de substâncias promotoras de coagulação tópicas nas feridas orais. Também, o paciente deve ser instruído a não deslocar os coágulos orais, uma vez estes formados.
Evitar o uso de AINES, uma vez que estes tem repercussões plaquetárias evidentes.
O uso de antiplaquetários ou ácido acetil-salicilico deve ser cessado 5 dias antes da cirurgia.
Pacientes em terapia anticoagulante
Pacientes geralmente submetidos à terapia anticoagulante incluem aqueles com dispositivos trombogênicos implantados, como válvulas cardíacas protéticas; problemas trombogênicos, como fibrilação atrial ou após infarto do miocárdio; ou com necessidade de circulação sanguínea extracorpórea, como aqueles submetidos à hemodiálise.
Além disso, os pacientes podem fazer uso de fármacos para outros fins, mas que tem efeitos anticoagulantes, como o Ácido acetil-salicílico.
Quando uma cirurgia eletiva é necessária, a necessidade de anticoagulação contínua deve ser avaliada em relação à necessidade de coagulação após a cirurgia – esta decisão também cabe ao médico do paciente. 
Para fármacos anticoagulantes fracos (aspirina), geralmente não há necessidade de pratica diferenciada. Já para anticoagulantes fortes (heparina), é necessário dar tempo suficiente para que o fármaco seja totalmente inativado pelo organismo (6h por IV ou 24h por subcutânea). Pode-se fazer uso do Sulfato de Protamina, substância que reverte os efeitos da heparina – esta também pode ser usada em cirurgias emergenciais que não podem esperar até que a heparina seja metabolizada.
No que se refere à Warfarina, deve-se ter em mente que seus efeitos são tardios (2-3 dias). Também, interromper o uso da warfarina 2-3 dias antes da cirurgia oral e fazer uso do parâmetro INR (índice internacional normalizado) para verificar a possibilidade da cirurgia acontecer – o INR deve estar abaixo de 3 para que a cirurgia possa ocorrer. Um dia após a cirurgia, o tratamento com a Warfarina pode ser reiniciado.
Devem ser colocadas substâncias trombogênicas na ferida cirúrgica e o paciente deve ser instruído em como manter o coágulo.
Pacientes com problemas neurológicos
Distúrbios convulsivos
Vários fatores podem desencadear crises convulsivas, como abstinência alcoólica, febre alta, hipoglicemia, lesão cerebral traumática, etc. Por outro lado, muitas vezes as crises convulsivas são idiopáticas.
Deve-sequestionar em relação à frequência, tipo, duração e sequelas das convulsões. Além disso, questionar sobre as medicações usadas pelo paciente para seus distúrbios convulsivos.
O médico responsável deve ser questionado quanto à história das convulsões e quanto à necessidade do adiamento da cirurgia. Se o distúrbio convulsivo estiver bem controlado, a cirurgia oral pode ser realizada sem demais preocupações.
Sempre realizar um protocolo de redução de ansiedade e evitar fadiga e hipoglicemia.
Se um bom controle das convulsões não for obtido, deve-se encaminhar o paciente para ambiente hospitalar e a cirurgia deve ser realizada sob sedação profunda.
Etilismo
Os problemas primários que relacionam o etilismo a complicações cirúrgicas são: insuficiência hepática, interações medicamentosas com o álcool e abstinência.
O etanol interage com muitos sedativos usados no controle da ansiedade para uma cirurgia oral, potencializando a sedação e suprimindo o reflexo do vômito.
Se o consumo de álcool for abruptamente reduzido no dia da cirurgia, pode acontecer o fenômeno da abstinência. Sintomas deste incluem agitação, tremores, convulsões, sudorese ou até Delirium tremens, ou seja, alucinações, agitação e colapso circulatório.
Pacientes com doença hepática alcoólica grave ou com sinais de abstinência devem ser operados em ambiente hospitalar. Também, testes de função hepática, um perfil da coagulação e uma consulta médica antes da cirurgia são aconselháveis.
Em pacientes tratados em ambulatório, as dosagens de fármacos cuja metabolização é hepática devem ser reduzidas e o paciente deve ser constantemente monitorado para a verificação de sedação excessiva.
Pacientes grávidas e em período pós-parto
Gravidez
A primeira preocupação na realização de um tratamento odontológico numa paciente grávida é a prevenção de lesões genéticas ao feto. Sabe-se que a radiação necessária para o exame radiográfico e alguns fármacos são capazes disso – em contrapartida, é impossível realizar um bom tratamento odontológico sem um exame radiográfico ou sem o uso de medicamentos. Portanto, a primeira opção é de adiar a cirurgia, sendo ela eletiva, para depois do parto.
Se a cirurgia for inadiável, tendo de ser realizada durante a gravidez, deve-se tomar os cuidados para reduzir a exposição do feto a teratógenos. Destaca-se o uso do avental de chumbo e o uso de filmes periapicais somente na região a ser operada.
A lista de fármacos teratógenos é curta, e os fármacos mais usados são virtualmente não teratógenos. 
A aspirina não é teratógena, mas deve ser evitada no ultimo trimestre da gravidez em virtude das suas propriedades anticoagulantes.
Qualquer sedativo deve ser evitado.
Oxido nitroso deve ser evitado no 1º trimestre, e, se for usado no 2º ou no 3º trimestres, deve possuir pelo menos 50% de oxigênio.
Deve-se monitorar
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