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* * UNIDADE SÃO LUIS CURSO DE FISIOTERAPIA / 4º PERÍODO DISCIPLINA: Exames Complementares GASOMETRIA ARTERIAL Prof. Daniel Lago Borges Doutor em Ciências Médicas – UERJ dlagofisio83@hotmail.com Aula 07 * * Definição Coleta de sangue arterial realizada com objetivo de avaliar a capacidade pulmonar em manter oxigenação e ventilação adequadas Absorção de oxigênio (O2) e remoção de dióxido de carbono (CO2) Permite, ainda, a avaliação da capacidade dos rins, quanto a reabsorção ou excreção dos íons de bicarbonato para manter a homeostasia. * * Técnica de coleta Características da artéria Trajeto superficial: menos dolorosa e mais fácil Circulação colateral adequada: perfusão dos tecidos distais caso haja espasmo com a punção (manobra de Allen) Outras opções: dorsal do pé (pediosa), a tibial posterior e a temporal superficial (recém-nascido. As artérias braquiais e femorais devem ser evitadas: difícil compressão Artéria radial * * Técnica de coleta Artéria radial Ângulo de 30° O FISIOTERAPEUTA NÃO RECEBE FORMAÇÃO ESPECÍFICA PARA REALIZAÇÃO DE PUNÇÕES VASCULARES. * * Técnica de coleta Cuidados Remover bolhas de ar eventualmente presentes dentro da seringa; Ocluir a seringa para manter a amostra em ambiente anaeróbio; Movimentar a seringa entre as mãos durante 10 a 15 segundos para misturar a heparina com o sangue; Manter a seringa em gelo até a análise do material, sobretudo se essa não for feita imediatamente após a coleta. * * Técnica de coleta Causas de erro Bolhas de ar A presença de bolhas de ar ocupando mais de 2% do volume de sangue na seringa pode provocar erro no resultado da gasometria. Tal artefato eleva a PaO2 e subestima a PaCO2. A retirada, sem agitação, das bolhas da seringa e a realização imediata da análise atenuam o problema. * * Técnica de coleta Causas de erro Uso de heparina (anticoagulante) Quantidade exagerada de heparina na seringa utilizada para a coleta do sangue pode reduzir de forma significativa a medida da PaCO2. Assim, a quantidade de heparina empregada deve ser a mínima possível, apenas o suficiente para lubrificar as paredes da seringa. Além disso, pelo menos 2 ml de sangue deve ser obtido, diluindo assim o pequeno volume de heparina. * * Técnica de coleta Causas de erro Demora no transporte e no processamento do exame A partir de dois minutos da coleta do sangue, já se observa redução da PaO2 e do pH e elevação da PaCO2, devido ao metabolismo dos leucócitos. Esse fenômeno é mais acentuado em pacientes com leucocitose importante. Para prevenir esse problema é necessária a colocação do material em gelo até a análise, que deve ser feito o mais rápido possível. * * Técnica de coleta Complicações As complicações não são frequentes quando a técnica da coleta é observada. A coleta do sangue arterial é mais dolorosa do que a punção venosa anestésico local antes da punção arterial Mais raramente pode ocorrer reação vaso-vagal durante a punção arterial. * * Técnica de coleta Complicações Sangramento e formação de hematoma: distúrbio de coagulação e compressão inadequada (< 5 minutos) Artérias mais profundas (braquial e a femoral) maior dificuldade à compressão, riscos maiores de sangramento. Artéria femoral puncionada acima do ligamento inguinal sangramento pode se dirigir para o retroperitônio perda sanguínea importante com instabilidade hemodinâmica de difícil diagnóstico * * Técnica de coleta * * Técnica de coleta Complicações Trombose, embolização e infecção são complicações descritas com a implantação de cateteres intra-arteriais para monitoração invasiva da pressão arterial, mas não com punções arteriais para gasometria. * * Variáveis analisadas pH – potencial hidrogeniônico PaO2 – pressão parcial de oxigênio arterial PaCO2 – pressão parcial de dióxido de carbono arterial SaO2 – saturação arterial de oxigênio HCO3- - bicarbonato BE – excesso de base ou base excess * * Indicações Importante teste de avaliação funcional do sistema respiratório análise da troca gasosa e ventilação Realizada na suspeita de insuficiência respiratória, aguda ou crônica. Permite quantificar o problema e acompanhá-lo evolutivamente. * * Indicações * * Indicações A possibilidade de avaliar o bicarbonato e o pH faz com que a gasometria esteja indicada na investigação de distúrbios metabólicos. Entretanto, não havendo suspeita de comprometimento das trocas gasosas, pode-se optar pela gasometria venosa, cuja coleta é menos invasiva e menos dolorosa. * * Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) Quando a gasometria arterial é colhida com o paciente respirando ar ambiente (FIO2=21%), considera-se hipoxemia quando a PaO2 está abaixo do valor esperado para a idade, conforme a fórmula: PaO2 ideal = (109 – 0,43 x idade) A hipoxemia assume níveis importantes quando a PaO2 está abaixo de 60 mmHg, pois, a partir daí passa-se a comprometer a oxigenação tecidual. * * Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) Quando o paciente está recebendo alguma suplementação de oxigênio, seja em ventilação mecânica ou por cateter ou máscara de oxigênio, é necessário o cálculo da relação PaO2/FIO2. Normal: PaO2/FiO2 > 300 mmHg; Hipoxemia leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg; Hipoxemia moderada: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg; Hipoxemia grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg. * * Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2] * * Permite avaliar se há algum bloqueio à passagem de ar entre o alvéolo e o sangue arterial, situação em que ela está aumentada. Nesses casos, a hipoxemia está ocorrendo por alteração na relação ventilação-perfusão ou por defeitos na difusão. Por outro lado, quando há hipoxemia e a diferença alvéolo-arterial de oxigênio está normal, significa que a causa da hipoxemia é hipoventilação. Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2] * * Na prática a análise da P(A-a)O2 tem duas aplicações principais: 1. Paciente com suspeita de insuficiência respiratória aguda e hiperventilando, portanto com PaCO2 baixa, com PaO2 normal. Nesse caso, a P(A-a)O2, se alargada, mostra que já há comprometimento da troca gasosa no pulmão, mas a hipoxemia ainda não surgiu por estar sendo compensada pela hiperventilação. A P(A-a)O2 altera-se mais precocemente do que a PaO2. Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2] * * Na prática a análise da P(A-a)O2 tem duas aplicações principais: 2. Paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando há dúvida se, além de hipoventilação, existe componente pulmonar na insuficiência respiratória. Se a hipoxemia for decorrente exclusivamente da hipoventilação, a P(A-a)O2 estará normal. Caso ela esteja alargada, há um componente pulmonar associado. Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2] * * Curva de dissociação do oxigênio * * Diversos fatores podem afetar a afinidade do oxigênio pelo hemoglobina, determinando, graficamente, desvios da curva de dissociação do oxigênio : Para a direita: diminuição da afinidade pela hemoglobina Para a esquerda: aumento da afinidade pela hemoglobina. Curva de dissociação do oxigênio * * Distúrbios do equilíbrio ácido-básico Sistema renal Sistema respiratório Distúrbios metabólicos Distúrbio respiratórios pH * * Distúrbios respiratórios Nas alterações primárias do padrão de ventilação, os valores da PaCO2 estão modificados. PaCO2: pressão parcial de dióxido de carbono arterial Valores normais: 35 a 45 mmHg Hiperventilação Fase inicial da hipóxia Febre, dor e ansiedade Doenças cerebrais (tumores, meningite) Aumento do volume abdominal Hipoventilação Depressão do centro respiratório Patologias neuromusculares Doenças da caixa torácica * * Distúrbios respiratórios A PaCO2 possui relação inversa com o pH * * Distúrbios metabólicos Nos distúrbios metabólicos primários os valores da HCO3 estão modificados. HCO3: bicarbonato Valores normais: 22 a 26 mEq/l Elevação do íon H+ Excesso de produção Incapacidade de eliminação Perda de bases Redução do íon H+ Sobrecarga de bases Perda excessiva de ácidos * * Distúrbios metabólicos O HCO3 possui relação direta com o pH * * Acidose metabólica Reconhecidas pelo pH abaixo de 7,35 e pela concentração do bicarbonato menor que 22 mEq/l. Compensação ventilatória: hiperventilação = redução da PaCO2 PaCO2esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2 * * Alcalose metabólica Reconhecidas pelo pH acima de 7,45 e pela concentração do bicarbonato maior que 26 mEq/l. Compensação ventilatória: hipoventilação = aumento da PaCO2 PaCO2esperada = 15 + HCO3 ± 2 * * ACIDOSE ALCALOSE Em resumo... * * Interpretação da gasometria arterial 1º passo: verificar o pH. Se alterado, identificar o tipo de distúrbio. 2º passo: Caso pH alterado, identificar a causa da alteração - PaCO2 ou HCO3 (distúrbio primário) ou de ambos (distúrbio compensatório ou distúrbio misto) 3º passo: Verificar se está ocorrendo compensação parcial ou total do distúrbio primário * * Interpretação da gasometria arterial * * Atividades Exemplo 01: pH = 7,25 PaCO2 = 40 HCO3 = 16 O pH está alterado? Está ácido ou alcalino? O que levou à alteração do pH? Qual o distúrbio? Existe compensação do distúrbio primário? Sim. Está ácido. Somente a redução do HCO3. PaCO2esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2 = (1,5 x 15) + 8 ± 2 = 32 ± 2 mmHg Acidose metabólica Não. * * Atividades pH = 7,25 PaCO2 = 40 HCO3 = 16 * * Atividades Exemplo 02: pH = 7,50 PaCO2 = 30 HCO3 = 29 O pH está alterado? Está ácido ou alcalino? O que levou à alteração do pH? Qual o distúrbio? Sim. Está alcalino. A queda da PaCO2 e o aumento do HCO3. Alcalose mista. * * Atividades pH = 7,50 PaCO2 = 30 HCO3 = 29 * * Atividades Exemplo 03: pH = 7,47 PaCO2 = 47 HCO3 = 35 O pH está alterado? Está ácido ou alcalino? O que levou à alteração do pH? Qual o distúrbio? Existe compensação do distúrbio primário? Sim. Está alcalino. Somente o aumento do HCO3. PaCO2esperada = 15 + HCO3 ± 2 = 15 + 35 ± 2 = 50 ± 2 mmHg Alcalose metabólica Sim. * * Atividades pH = 7,47 PaCO2 = 47 HCO3 = 35 * * Inferências Distúrbios compensatórios: Compensação ocorre no mesmo sentido do distúrbio. Exemplo: se HCO3 estiver elevado a PaCO2 irá se elevar Distúrbios mistos: As alterações ocorrem no sentido contrário. Exemplo: se HCO3 estiver reduzido a PaCO2 estará elevada * * GASOMETRIA ARTERIAL * * GASOMETRIA ARTERIAL * * GASOMETRIA ARTERIAL * * * * *
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