Aula 07 Gasometria arterial

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UNIDADE SÃO LUIS
CURSO DE FISIOTERAPIA / 4º PERÍODO
DISCIPLINA: Exames Complementares
GASOMETRIA ARTERIAL
Prof. Daniel Lago Borges
Doutor em Ciências Médicas – UERJ
dlagofisio83@hotmail.com
Aula 07
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Definição
Coleta de sangue arterial realizada com objetivo de avaliar a capacidade pulmonar em manter oxigenação e ventilação adequadas
Absorção de oxigênio (O2) e remoção de dióxido de carbono (CO2)
Permite, ainda, a avaliação da capacidade dos rins, quanto a reabsorção ou excreção dos íons de bicarbonato para manter a homeostasia.
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Técnica de coleta
Características da artéria
Trajeto superficial: menos dolorosa e mais fácil
Circulação colateral adequada: perfusão dos tecidos distais caso haja espasmo com a punção (manobra de Allen)
Outras opções: dorsal do pé (pediosa), a tibial posterior e a temporal superficial (recém-nascido. 
As artérias braquiais e femorais devem ser evitadas: difícil compressão
Artéria radial
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Técnica de coleta
Artéria radial
Ângulo de 30°
O FISIOTERAPEUTA NÃO RECEBE FORMAÇÃO ESPECÍFICA PARA REALIZAÇÃO DE PUNÇÕES VASCULARES.
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Técnica de coleta
Cuidados
Remover bolhas de ar eventualmente presentes dentro da seringa;
Ocluir a seringa para manter a amostra em ambiente anaeróbio;
Movimentar a seringa entre as mãos durante 10 a 15 segundos para misturar a heparina com o sangue;
Manter a seringa em gelo até a análise do material, sobretudo se essa não for feita imediatamente após a coleta.
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Técnica de coleta
Causas de erro
Bolhas de ar
A presença de bolhas de ar ocupando mais de 2% do volume de sangue na seringa pode provocar erro no resultado da gasometria. 
Tal artefato eleva a PaO2 e subestima a PaCO2. 
A retirada, sem agitação, das bolhas da seringa e a realização imediata da análise atenuam o problema.
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Técnica de coleta
Causas de erro
Uso de heparina (anticoagulante)
Quantidade exagerada de heparina na seringa utilizada para a coleta do sangue pode reduzir de forma significativa a medida da PaCO2. 
Assim, a quantidade de heparina empregada deve ser a mínima possível, apenas o suficiente para lubrificar as paredes da seringa. 
Além disso, pelo menos 2 ml de sangue deve ser obtido, diluindo assim o pequeno volume de heparina.
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Técnica de coleta
Causas de erro
Demora no transporte e no processamento do exame
A partir de dois minutos da coleta do sangue, já se observa redução da PaO2 e do pH e elevação da PaCO2, devido ao metabolismo dos leucócitos. 
Esse fenômeno é mais acentuado em pacientes com leucocitose importante. 
Para prevenir esse problema é necessária a colocação do material em gelo até a análise, que deve ser feito o mais rápido possível.
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Técnica de coleta
Complicações
As complicações não são frequentes quando a técnica da coleta é observada. 
A coleta do sangue arterial é mais dolorosa do que a punção venosa  anestésico local antes da punção arterial
Mais raramente pode ocorrer reação vaso-vagal durante a punção arterial.
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Técnica de coleta
Complicações
Sangramento e formação de hematoma: distúrbio de coagulação e compressão inadequada (< 5 minutos)
Artérias mais profundas (braquial e a femoral)  maior dificuldade à compressão, riscos maiores de sangramento. 
Artéria femoral puncionada acima do ligamento inguinal  sangramento pode se dirigir para o retroperitônio  perda sanguínea importante com instabilidade hemodinâmica de difícil diagnóstico 
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Técnica de coleta
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Técnica de coleta
Complicações
Trombose, embolização e infecção são complicações descritas com a implantação de cateteres intra-arteriais para monitoração invasiva da pressão arterial, mas não com punções arteriais para gasometria.
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Variáveis analisadas
pH – potencial hidrogeniônico 
PaO2 – pressão parcial de oxigênio arterial
PaCO2 – pressão parcial de dióxido de carbono arterial
SaO2 – saturação arterial de oxigênio
HCO3- - bicarbonato
BE – excesso de base ou base excess
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 Indicações
Importante teste de avaliação funcional do sistema respiratório  análise da troca gasosa e ventilação
Realizada na suspeita de insuficiência respiratória, aguda ou crônica. 
Permite quantificar o problema e acompanhá-lo evolutivamente.
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 Indicações
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 Indicações
A possibilidade de avaliar o bicarbonato e o pH faz com que a gasometria esteja indicada na investigação de distúrbios metabólicos. 
Entretanto, não havendo suspeita de comprometimento das trocas gasosas, pode-se optar pela gasometria venosa, cuja coleta é menos invasiva e menos dolorosa.
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 Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2)
Quando a gasometria arterial é colhida com o paciente respirando ar ambiente (FIO2=21%), considera-se hipoxemia quando a PaO2 está abaixo do valor esperado para a idade, conforme a fórmula:
PaO2 ideal = (109 – 0,43 x idade)
A hipoxemia assume níveis importantes quando a PaO2 está abaixo de 60 mmHg, pois, a partir daí passa-se a comprometer a oxigenação tecidual. 
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 Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2)
Quando o paciente está recebendo alguma suplementação de oxigênio, seja em ventilação mecânica ou por cateter ou máscara de oxigênio, é necessário o cálculo da relação PaO2/FIO2.
Normal: PaO2/FiO2 > 300 mmHg;
Hipoxemia leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg;
Hipoxemia moderada: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg;
Hipoxemia grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg.
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 Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2]
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Permite avaliar se há algum bloqueio à passagem de ar entre o alvéolo e o sangue arterial, situação em que ela está aumentada. 
Nesses casos, a hipoxemia está ocorrendo por alteração na relação ventilação-perfusão ou por defeitos na difusão. 
Por outro lado, quando há hipoxemia e a diferença alvéolo-arterial de oxigênio está normal, significa que a causa da hipoxemia é hipoventilação.
 Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2]
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Na prática a análise da P(A-a)O2 tem duas aplicações principais:
1. Paciente com suspeita de insuficiência respiratória aguda e hiperventilando, portanto com PaCO2 baixa, com PaO2 normal. Nesse caso, a P(A-a)O2, se alargada, mostra que já há comprometimento da troca gasosa no pulmão, mas a hipoxemia ainda não surgiu por estar sendo compensada pela hiperventilação. 
A P(A-a)O2 altera-se mais precocemente do que a PaO2.
 Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2]
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Na prática a análise da P(A-a)O2 tem duas aplicações principais:
2. Paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando há dúvida se, além de hipoventilação, existe componente pulmonar na insuficiência respiratória. Se a hipoxemia for decorrente exclusivamente da hipoventilação, a P(A-a)O2 estará normal. Caso ela esteja alargada, há um componente pulmonar associado.
 Diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O2]
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 Curva de dissociação do oxigênio
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Diversos fatores podem afetar a afinidade do oxigênio pelo hemoglobina, determinando, graficamente, desvios da curva de dissociação do oxigênio :
Para a direita: diminuição da afinidade pela hemoglobina 
Para a esquerda: aumento da afinidade pela hemoglobina.
 Curva de dissociação do oxigênio
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Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
Sistema renal			 Sistema respiratório
Distúrbios metabólicos
Distúrbio respiratórios
pH
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Distúrbios respiratórios
Nas alterações primárias do padrão de ventilação, os valores da PaCO2 estão modificados.
PaCO2: pressão parcial de dióxido de carbono arterial
Valores normais: 35 a 45 mmHg
Hiperventilação
Fase inicial da hipóxia
Febre, dor e ansiedade
Doenças cerebrais (tumores, meningite)
Aumento do volume abdominal
Hipoventilação
Depressão do centro respiratório
Patologias neuromusculares
Doenças da caixa torácica
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Distúrbios respiratórios
A PaCO2
possui relação inversa com o pH
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Distúrbios metabólicos
Nos distúrbios metabólicos primários os valores da HCO3 estão modificados.
HCO3: bicarbonato
Valores normais: 22 a 26 mEq/l
Elevação do íon H+
Excesso de produção
Incapacidade de eliminação
Perda de bases
Redução do íon H+
Sobrecarga de bases
Perda excessiva de ácidos
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Distúrbios metabólicos
O HCO3 possui relação direta com o pH
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Acidose metabólica
Reconhecidas pelo pH abaixo de 7,35 e pela concentração do bicarbonato menor que 22 mEq/l.
Compensação ventilatória: hiperventilação = redução da PaCO2
PaCO2esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2
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Alcalose metabólica
Reconhecidas pelo pH acima de 7,45 e pela concentração do bicarbonato maior que 26 mEq/l.
Compensação ventilatória: hipoventilação = aumento da PaCO2
PaCO2esperada = 15 + HCO3 ± 2
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ACIDOSE
ALCALOSE
Em resumo...
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Interpretação da gasometria arterial
1º passo: verificar o pH. Se alterado, identificar o tipo de distúrbio.
2º passo: Caso pH alterado, identificar a causa da alteração - PaCO2 ou HCO3 (distúrbio primário) ou de ambos (distúrbio compensatório ou distúrbio misto)
3º passo: Verificar se está ocorrendo compensação parcial ou total do distúrbio primário
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Interpretação da gasometria arterial
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Atividades
Exemplo 01:
pH = 7,25		PaCO2 = 40		HCO3 = 16
O pH está alterado? Está ácido ou alcalino?
O que levou à alteração do pH?
Qual o distúrbio? 
Existe compensação do distúrbio primário?
Sim. Está ácido.
Somente a redução do HCO3.
PaCO2esperada 	= (1,5 x HCO3) + 8 ± 2 
		= (1,5 x 15) + 8 ± 2 
		= 32 ± 2 mmHg
Acidose metabólica
Não.
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Atividades
pH = 7,25
PaCO2 = 40
HCO3 = 16
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Atividades
Exemplo 02:
pH = 7,50		PaCO2 = 30		HCO3 = 29
O pH está alterado? Está ácido ou alcalino?
O que levou à alteração do pH? 
Qual o distúrbio?
Sim. Está alcalino.
A queda da PaCO2 e o aumento do HCO3.
Alcalose mista.
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Atividades
pH = 7,50
PaCO2 = 30
HCO3 = 29
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Atividades
Exemplo 03:
pH = 7,47		PaCO2 = 47		HCO3 = 35
O pH está alterado? Está ácido ou alcalino?
O que levou à alteração do pH?
Qual o distúrbio? 
Existe compensação do distúrbio primário?
Sim. Está alcalino.
Somente o aumento do HCO3.
PaCO2esperada 	= 15 + HCO3 ± 2 
		= 15 + 35 ± 2 
		= 50 ± 2 mmHg
Alcalose metabólica
Sim.
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Atividades
pH = 7,47
PaCO2 = 47
HCO3 = 35
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Inferências
Distúrbios compensatórios: 
	Compensação ocorre no mesmo sentido do distúrbio.
	Exemplo: se HCO3 estiver elevado a PaCO2 irá se elevar
Distúrbios mistos:
 	As alterações ocorrem no sentido contrário.
	Exemplo: se HCO3 estiver reduzido a PaCO2 estará elevada
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GASOMETRIA ARTERIAL
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GASOMETRIA ARTERIAL
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GASOMETRIA ARTERIAL
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