HABILIDADES 02

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HABILIDADES – aula 02 – M.2
Referências: Semiologia médica, Porto, 7º ed/ Exame clínico, Porto, 8º ed/ Propedêutica médica, Bates. 
Propedêutica Abdominal 
a. Estudar, descrever e demonstrar e praticar a inspeção do abdome 
b. Estudar, descrever e demonstrar e praticar a ausculta abdominal 
c. Estudar, descrever e demonstrar e praticar a palpação do abdome 
d. Estudar, descrever e demonstrar e praticar a percussão do abdome 
Técnicas do exame de abdome: 
Demanda boa iluminação, um paciente bem relaxado e coberto de forma conveniente, com exposição do abdome desde a região acima do processo xifoide até a sínfise pubiana. A região inguinal deve ficar visível, enquanto a genitália permanece coberta. Os músculos abdominais devem estar relaxados para melhorar todos os aspectos do exame, mas principalmente a palpação.
Dicas:
→ Verificar se o paciente está com a bexiga vazia;
→ Paciente deve estar relaxado, confortável, em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça e, se for preciso, outro debaixo dos joelhos; a coluna lombar deve estar relaxada, visto que um dorso arqueado projeta o abdome para frente e enrijece a musculatura abdominal. 
→ Solicitar ao paciente para manter os braços ao lado do corpo;
→ Antes de começar a palpação, solicitar ao paciente que ele indique as regiões com dor, para serem examinadas por último;
→ Aquecer as mãos e o estetoscópio;
→ Abordar o paciente com calma e evitar movimentos rápidos e inesperados;
→ Distrair o paciente, se necessário, com alguma conversa ou perguntas; 
Abdome
INSPEÇÃO
→ Posição do médico: em pé, à direita do paciente. 
→ Posição do pct: em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça; braços ao lado do corpo ou cruzados na região anterior do tórax; 
- São observadas a superfície cutânea, as formas e o volume do abdome, em busca de alguma alteração. 
Pele: coloração, distribuição dos pelos, observar se existem cicatrizes (se sim, descrever a localização), estrias (na maioria das vezes é um achado normal), veias dilatadas (algumas veias de pequeno calibre podem ser visíveis), erupções cutâneas, equimoses, manchas hemorrágicas e se há continuidade da parede abdominal. 
Umbigo: observar o contorno e a localização, bem como se há inflamação ou protrusão. Normalmente possui uma forma plana ou levemente retraída. 
Contorno do abdome: A forma e o volume do abdome variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do paciente. O abdome normal é levemente abaulado e simétrico em sua região média e inferior. Em decorrência de alterações intra-abdominais ou da própria parede abdominal, os seguintes tipos de abdome podem ser encontrados: atípico ou normal, globoso ou protuberante (> diâmetro AP), em ventre de batráquio (> diâmetro transversal), pendular ou ptótico (vísceras formam uma protrusão na parede abdominal inferior), de avental e escavado (escafoide ou côncavo). Observar se os flancos mostram-se abaulados ou protrusos, se há massas visíveis e simetria. 
Peristaltismo: normalmente não são observados na inspeção, porém pode ser visto em pessoas muito magras ou caquéticas. 
Pulsações: a pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio. 
Durante a inspeção, é importante observar a movimentação da parede abdominal com a respiração. (Em decúbito dorsal, a respiração é diafragmática, com movimentação da região superior do abdome). 
PALPAÇÃO 
→ Posição do paciente: decúbito dorsal, braços ao lado do corpo. 
→ Posição do médico: em pé, ao lado direito do paciente. Posicionar a mão e antebraço no plano horizontal, com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal. Movimentos descendentes leves e suaves. Palpar todos os quadrantes. 
Objetivos: avaliar o estado da parede abdominal; explorar a sensibilidade abdominal; reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência (se há massas). Em condições normais, não se consegue distinguir pela palpação todos os órgãos intra-abdominais.
Nas pessoas magras, se a parede abdominal estiver bem relaxada, é possível reconhecer o fígado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o cólon transverso e o sigmoide. Em contrapartida, o estômago, o duodeno, o intestino delgado, o pâncreas, as vias biliares e o peritônio não são reconhecíveis pela palpação, exceto em algumas situações. Deve-se perceber o relaxamento dos músculos abdominais que normalmente acompanha a expiração. Solicitar ao pct que respire com a boca. 
4 etapas sistemáticas: 
→ Palpação superficial: compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede. Investigam-se a sensibilidade, a resistência da parede, a continuidade da parede abdominal, as pulsações e o reflexo cutâneo-abdominal. 
Sensibilidade: palpar de leve ou roçar a parede abdominal com objeto pontiagudo. Perguntar se o pct sentiu alguma dor (irradiou? é localizada?). “Pontos dolorosos”. Os principais pontos dolorosos são: pontos gástricos (xifoidiano e epigástrico), ponto cístico ou biliar, ponto apendicular, ponto esplênico e pontos ureterais.
- Ponto xifoidiano: abaixo do apêndice xifoide. 
-Ponto epigástrico: corresponde ao meio da linha xifoumbilical. 
- Ponto cístico: ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do músculo reto abdominal.
- Ponto esplênico: abaixo da reborda costal esquerda no início do seu terço externo;
- Pontos ureterais: estão situados na borda lateral do m. reto em 2 alturas um ponto fica na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e o outro no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior. ** mãos superpostas; dedos indicador, médio, anelar e mínimo.
- Ponto apendicular: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo. 
Resistência da parede abdominal: em condições normais, a resistência é de um músculo descontraído. 
Continuidade da parede abdominal: é feita deslocando-se a mão que palpa por toda a parede e, ao encontrar uma área de menor resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local. Desse modo, é possível reconhecer diástases e hérnias. **diástase: separação dos músculos. 
Pulsações: podem ser visíveis e/ou palpáveis. Representam a transmissão à parede abd. de fenômenos vasculares intra-abdominais. Em pessoas magras, as pulsações da aorta costumam ser facilmente percebidas. 
→ Palpação profunda: investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações”. Se alguma massa for notada, deve-se analisar as seguintes características: localização (divisões do abdome), forma e volume (“tamanho de uma azeitona, limão etc”), sensibilidade (dor), consistência (cística, borrachosa, pétrea etc), mobilidade (influenciada pela respiração) e pulsatilidade (próprias ou transmitidas). 
→ Palpação do fígado: pct em decúbito dorsal, relaxado. Para isso, o médico deve realizar o exame de forma suave, para que o pct não contraia o abdome. 
- Semiotécnica: O procedimento fundamental para o exame do fígado consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a reborda costal. Em seguida, executa-se a palpação junto à reborda costal, durante a expiração (mão direita sem fazer compressão e sem se movimentar) e inspiração (mão direita é colocada ao lado do m. reto abdominal e comprime e se movimenta para cima, buscando detectar a borda hepática, e a mão esquerda é colocada por baixo do pct, paralela às costelas 11 e 12); 
Outra técnica seria com o pct em decúbito semilateral esquerdo, enquanto o examinador se coloca ao lado direito do pct, voltado para os pés. As duas mãos do examinador são colocadas lado a lado no lado direito do abdome, na região do hipocôndrio; os dedos formam uma leve garra. Em seguida, coordena-se a palpação com os movimentos respiratórios do paciente. À inspiração, quando o órgão se desloca para baixo, procura-se reconhecer sua borda. Para facilitar o exame da borda do fígado, faz-se a palpaçãocom a face radial do indicador ou com a face ventral dos dedos e polpas digitais do mínimo, médio e anular. Em ambas as situações, a mão do examinador posiciona-se mais ou menos transversalmente, acompanhando o trajeto da reborda costal direita. 
Completa-se a investigação da borda hepática analisando-se a espessura (fina ou romba), a superfície (lisa ou nodular), a consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa).Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. 
→ Palpação do baço: a região a ser examinada é o quadrante superior esquerdo. Palpar esse órgão quer dizer que seu volume está aumentado, ou seja, há esplenomegalia. 
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Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento de baço. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos. A manobra é repetida com o paciente em decúbito lateral direito, a perna direita estendida e a esquerda discretamente flexionada na altura dos quadris e nos joelhos (em 90º). Além disso, ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça. Nessa posição, a gravidade traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável. Com a mão direita, o examinador avança sua mão – na inspiração – rumo à reborda costal. 
→ Palpação do ceco: pode ser reconhecido na fossa ilíaca direita. Desliza-se a mão palpadora ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca anterossuperior. Ao alcançar a borda interna do ceco, percebe-se uma súbita elevação; ato contínuo, as polpas digitais do examinador vão se deslocando sobre a face anterior do ceco até alcançarem a espinha ilíaca. Sem retirar a mão deste local, o examinador encurva ligeiramente seus dedos e repete a manobra em direção oposta, procurando deslocar o ceco para dentro, com a finalidade de investigar o seu grau de mobilidade. A manobra deve ser repetida mais de uma vez.
→ Palpação cólon transverso: reconhecida durante a palpação abdominal, principalmente em indivíduos magros ou com parede flácida. Desliza-se ambas as mãos de cima para baixo e de baixo para cima no abdome. Geralmente o CT está localizado na região mesogástrica (umbilical) e percebido como uma corda de direção transversal. 
→ Palpação do sigmoide: alça intestinal de mais fácil percepção; situa-se no quadrante inferior esquerdo e assemelha-se a uma corda de consistência firme e pouco móvel. 
→ Palpação da aorta: Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média, e identifique as pulsações aórticas. A facilidade de palpar as pulsações aórticas varia muito em função da espessura da parede abdominal e do diâmetro AP do abdome. 
→ Palpação dos rins: Em indivíduos magros, o polo inferior do rim direito costuma ser melhor palpado. O rim direito será palpado com a mão direita e o rim esquerdo com a mão esquerda. O paciente fica em decúbito dorsal e a palpação é feita de preferência pelo método bimanual. Uma das mãos é aplicada transversalmente na região lombar enquanto a outra se apoia longitudinalmente sobre a parede abdominal, à altura do flanco. O paciente deve respirar tranquila e profundamente, e, a cada inspiração, procura-se sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim, cujo polo inferior é reconhecido por sua superfície lisa, sua consistência firme e seu contorno arredondado. Enquanto isso, a mão esquerda exerce pressão sob a coluna lombar, de modo a projetar o rim para a frente. A palpação bimanual pode também ser realizada com o paciente em decúbito lateral sobre o lado oposto ao que se irá examinar e com os membros inferiores em semiflexão.
PERCUSSÃO
→Posição do paciente: decúbito dorsal. 
Deve-se percutir delicadamente os quatro quadrantes do abdome para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez.
Sons obtidos:
- Timpânico: presença de ar dentro de uma víscera oca; espaço de Traube, no hemiabdome esquerdo, abaixo do diafragma. Entretanto, pode ser percebido em quase todo o abdome. 
- Submaciço: víscera com menor quantidade de ar;
- Maciço: vísceras desprovidas de ar; projeção do fígado, baço etc. 
 Um dos objetivos da percussão do abdome é determinar o limite superior do fígado e da área de macicez hepática:
A maior parte do fígado fica protegida pelas costelas. Entretanto, a borda hepática pode ser percutida. A percussão se inicia no quadrante inferior direito, no cruzamento da linha hemiclavicular direita com a linha horizontal que passa abaixo da cicatriz umbilical. O som a ser obtido inicialmente é timpânico; logo, a mão se afasta para cima em direção ao fígado, até delimitar a borda hepática (som maciço). Na região superior, no hemitórax direito ao nível da linha hemiclavicular direita, percute-se desde a clavícula até o 4º ou 5º espaço intercostal; o som, inicialmente, é claro pulmonar. Em seguida, na altura do 5º ou 6º espaço intercostal, observa-se som submaciço, que indica o limite superior do fígado. 
AUSCULTA
É importante que se realize a ausculta do abdome antes de se realizar a percussão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos. A ausculta oferece informações importantes sobre a motilidade intestinal. 
Estetoscópio diafragma. Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. Ocasionalmente são auscultados borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo – que correspondem ao familiar “estômago roncando”. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente.
Devem ser pesquisados sopros sobre a aorta, as artérias ilíacas e as artérias femorais, como ilustrado na figura anterior. Ausculte sobre o fígado e o baço à procura de atritos.