Caso I AISFII 1 2014 M2 com_gabarirto

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DISCIPLINA: M2/ AISF II
 CASO 1: Imunização / Territorialização
 DATA: Março / 2014
	
CURSO DE MEDICINA
	
	Professores: Cristina,Mary, Patrícia Elia, Patrícia Carneiro e Olívia
 
Desde a Conferência de Alma-Ata, em 1978, diversos autores vêm propondo definições sobre a Atenção Primária à Saúde (APS). Nos últimos anos, principalmente no Brasil, a definição operacional da APS sistematizada por Barbara Starfield (1992) é a mais utilizada. Esta autora descreve APS como sendo um nível assistencial dentro de um sistema de saúde e que possui alguns “atributos” (ver a fig )
 
Dede 1994 que o Ministério da Saúde propõe a implementação de um novo modelo de assistência a saúde com ênfase na APS e que esta seja realizada prioritariamente através da hoje chamada de Estratégia de Saúde da Família (inicialmente concebido como Programa de saúde da família). Neste novo modelo, o setor saúde deve buscar novos parceiros para resolução dos problemas locais (intersetorialidade), como por exemplo: o setor da educação, do saneamento, do meio ambiente, da assistência social, esportes e lazer, etc., desvinculando a concepção de saúde da simples ausência de doença.
Cada equipe de SF é composta por um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de saúde, podendo ter uma equipe de saúde bucal com um odontólogo e um auxiliar de consultório dentário, responsáveis por 600 a 1000 famílias (2.500 a 4000 indivíduos) de um território delimitado, trabalhando com o planejamento participativo, buscando conhecer e atender às necessidades locais. (através de indicadores demograficos e de saúde) *Segundo a nova Política Nacional de Atenção Básica/2011 o máximo é de 750 pessoas por ACS, sendo a média recomendada de 3.000 hab/ equipe, não excedendo o total de 4 mil pessoas moradoras de uma área geográfica definida. Esta área corresponde ao território de atuação da equipe
A equipe deverá conhecer a realidade das famílias deste TERRITORIO (características históricas, socioeconômicas, demográficas e epidemiológicas), identificar problemas de saúde e/ou situações de risco, observar as potencialidades e elaborar um planejamento local para enfrentar estas questões. Prestando assistência integral, desenvolvendo ações educativas de promoção e prevenção, sem esquecer a assistência - Lembrando que a APS deve responder satisfatoriamente por aproximadamente 85% dos problemas de saúde da população de sua área adscrita (território). Quando falamos em território usamos a definição de território vivo que engloba a teia de relações humanas que se constroem sobre uma base geográfica, influenciada por fatores econômicos, sociais, culturais, políticos e epidemiológicos. Esses fatores e suas inter-relações são os determinantes do processo saúde-doença sobre os quais a equipe de saúde e a própria população têm co-responsabilidade.
O trabalho na Estratégia desloca o foco do atendimento centrado no hospital, no individuo, na doença e no uso de insumos de alta tecnologia, para assistência que vê o individuo como um ser biopsicossocial, que tem seu “modo de viver a vida” dentro de um contexto. O olhar dos profissionais de saúde se volta para família e para a comunidade. Esta nova forma de olhar o indivíduo em sua totalidade (CUIDAO INTEGRAL) requer uma nova organização dos serviços e o trabalho dos profissionais de saúde com criação de vínculo e responsabilização Para qualificar a prática clínico-assistencial das equipes devemos fazer uso de ferramentas cientificamente embasadas através de diretrizes clínicas/ medicina baseada em evidencias e da aplicação do Método Clínico Centrado no Paciente (MCWHINNEY, 1997).
Cada equipe da ESF é então responsável pela promoção da saúde, pelo atendimento da demanda espontânea e programada, por atividades de prevenção de doenças, manutenção de saúde e atenção a fases específicas do ciclo de vida da população da sua área.
A natureza da prática assistencial em APS/ESF é o enfrentamento das necessidades em saúde da população percebendo o contexto de complexidade de cada sujeito no seu processo saúde-doença-cuidado; uma prática baseada no cuidado personalizado e na promoção da autonomia e vitalidade dos usuários (resiliência). 
*vale ressaltar que a família vem ultimamente passando por grandes processos de mudanças...
Diante do exposto, vamos conhecer alguns dados dos territórios que compões o bairro o de Santa Tereza e refletir sobre algumas questões em dois casos.
Caso 1 A
Equipe UPP Social: Daniel Rodrigues, Samuel Lima, Pablo Mattos e Maíra Acíoli
	As comunidades que compõem essa UPP estão localizadas nos bairros de Santa Teresa e Rio Comprido. As primeiras construções do Fallet são anteriores, de 1931, quando empregados de uma família tradicional que habitava as redondezas se mudaram para o local. A ocupação do morro da Coroa iniciou-se em 1946, com a chegada de moradores expulsos do Centro com o desmonte do morro de Santo Antonio. Há algumas versões para o nome Coroa. Uma afirma que o nome faz alusão ao fato o formato arredondado da região se assemelharia ao objeto; outra defende que um antigo campo de futebol teria dado origem ao nome por estar na parte mais alta do morro. No Fogueteiro, uma curiosidade chama a atenção dos visitantes: a maioria das ruas e becos tem nomes de países africanos. Assim, é possível visitar a Associação de Moradores no beco Líbia ou cruzar o beco Zaire.
Unidades Municipais
Unidades de assistência social (algumas)
Central de Reinserção de Crianças e Adolescentes Taiguara
Centro de Acolhimento Dom Helder Câmara
Central de Recepção de Crianças e Adolescentes Ademar Ferreira de Oliveira
Centro de Referência da Assistência Social Professora Ismênia de Lima Martins
Unidades de saúde (algumas)
Hospital Municipal Salles Netto 
Centro Municipal de Saúde Ernani Agrícola
ESF Lapa
Policlínica Helio Pellegrino 
Hospital Municipal Souza Aguiar
Centro Municipal de Saúde Marcolino Candau 
Clínica da Família Sergio Vieira de Mello 
Equipamentos de educação (alguns)
Creches e EDIs
Creche Municipal Fallet
Creche Municipal Campos da Paz
Creche Municipal Brincadeiras de Criança
EDI Zelia Gattai Amado
EDI Lily Marinho 
Escolas
Escola Municipal Julia Lopes de Almeida
Escola Municipal Machado de Assis
Ginásio Experimental Olímpico - GEO Juan Antônio Samaranch
 Fonte de informações: http://uppsocial.org/territorios/fallet-fogueteiro-coroa/
A comunidade do Fallet situa-se numa encosta íngreme que tem uma entrada pela parte alta (rua Almte. Alexandrino) e outra na parte baixa (catumbi). Rosa mora nesta comunidade há 14 anos, em uma pequena casa de três cômodos com seus pais e duas irmãs mais novas. A família se mudou para lá vindos de outra comunidade da zona Norte, logo que Rosa nasceu. 
Ela e suas irmãs vão caminhando para a escola diariamente e seus pais saem para trabalhar. Certa manhã, Rosa apresentava-se com febre e sem apetite. Sua mãe (Josi) deu-lhe uma dose de antitérmico, deixou a filha ir para a escola e foi trabalhar.
Na hora do almoço Josi recebeu uma ligação da direção da escola, informando que Rosa permanecia com febre, mal estar e havia vomitado algumas vezes e por isso estava sendo levada por uma professora ao Centro de Saúde do bairro. Ela então pediu para sair mais cedo do trabalho, ligou para uma vizinha pedindo para pegar as suas duas outras filhas na escola e demorou um pouco para chegar a Santa Teresa, pois o transito na cidade estava muito complicado, seu trabalho era no bairro de São Conrado...
 Logo que chegou no CMS Rosa apresentou um quadro de convulsão. Foi logo atendida no serviço de saúde pela Drª Ângela. Ao ser examinada, Rosa apresentava-se hiporreflexiva, chorosa, hipohidratada, temperatura axilar de 39,5° C, hipocorada, com taquipnéia leve. Pupilas reagentes e uniformes. Orofaringe hiperemiada. Rigidez de nuca presente. Kernig positivo. Ausculta pulmonar com roncos. Ausculta cardíaca:taquicardia, mas regular em 2 T. Presença de petéquias em região de tronco, abdômen, MMSS e MMII. 
A médica que a atendeu, pediu a equipe de enfermagem que puncionasse uma veia e iniciasse imediatamente o antibiótico; em seguida disse a Josi que Rosa apresentava um quadro sugestivo de meningite e que teria que ser levado a uma unidade hospitalar, ela provavelmente precisaria de uma internação e de uma punção lombar para confirmação e identificação da bactéria. Foi então acionada a ambulância que dá suporte às UBSs e providenciado o transporte para o serviço de emergência.
Questões:
Diante da situação descrita acima, problematize o trajeto da prestação de cuidados até então, discutindo as relações do processo de adoecimento e do caminho terapêutico seguido com o território e as condições de vida de Rosa e Josi. 
O aluno deverá descrever que se tratando de um quadro de emergência clínica, esta paciente deveria ser encaminhada imediatamente a uma unidade de emergência. Porém frente às dificuldades territoriais, a escola decidiu levar a paciente para a sua unidade básica de referência. Na UBS, foram realizadas as medidas possíveis de intervenção nesta unidade, sendo ativada a regulação de vaga zero para o paciente, a qual foi encaminhada para o nível de atenção à saúde adequado neste caso. A atenção primária teve o papel de porta de entrada ao sistema de saúde e prestação dos primeiros cuidados à paciente, coordenando sua remoção e na busca de vaga. 
Sabemos que diversos fatores atuam como determinantes/condicionantes do processo de SAÚDE-DOENÇA-CUIDADO: a rede disponível de cuidados, o nível de instrução materno, o meio ambiente, o tipo do agente infeccioso, a vulnerabilidade da criança/adolescente, o estado vacinal.
O aluno deverá contextualizar a realidade diária desta mãe e as condições de vida da família que influenciam muito na busca/prestação de cuidados. As novas configurações de família influenciam nas relações de trabalho e vice-versa e a entrada da mulher no mercado de trabalho alterou os vínculos/afetividades das famílias. A fragilidade de grande parte das relações de trabalho dos/as empregados, a distância da moradia ao emprego, o trânsito dificultado na cidade (muitas vezes sem uma política adequada de transporte coletivo), a falta de outra pessoa em casa para apoiar (grande parte das famílias brasileiras são mantidas pelas mães ou avós). Todos estes fatores influenciaram de forma negativa no itinerário terapêutico de Rosa. À primeira vista, pode parecer que a mãe foi descuidada, ao medicar a criança e deixá-la ir à escola, mas é importante contextualizar suas condições de vida. Perder o emprego não é algo fácil em contextos de maior vulnerabilidade social. A cultura da auto-medicação não é específica das classes populares. Refletir se o uso da antitérmico deve ser considerado como uma “auto-medicação nociva”, e questionar se sempre que uma pessoa tiver febre deve buscar atendimento em serviço de saúde.
Importante lembrar que ao frequentar a escola, houve a exposição das demais alunos e professores que em geral permanecem um longo período no mesmo ambiente fechado (mais de 6 horas). 
2. Proponha um projeto terapêutico para o caso acima, que inclua as ações programáticas elencadas pelo Ministério da Saúde para assistência frente a um caso suspeito de Meningite. 
 
 A doença meningocócica é endêmica no Brasil e em grande parte do mundo: isso significa que ocorrem casos esporádicos durante todo o ano, sendo que são mais freqüentes nos meses mais frios (sazonalidade), principalmente nas regiões de clima mais ameno e estações do ano bem definidas. A intervalos de tempo, a doença aparece em ondas epidêmicas que podem durar alguns anos. Surtos epidêmicos são freqüentes em áreas endêmicas.
 Atualmente, o Ministério da Saúde utiliza a seguinte definição de surto para doença meningocócica do sorogrupo C: ”um surto é caracterizado como a ocorrência de três ou mais casos de doença meningocócica de um mesmo sorogrupo em um período igual ou inferior a três meses entre pessoas que residem numa mesma área, mas não são contatos íntimos umas das outras, e não tenham uma afiliação comum, resultando em uma taxa de ataque primária maior que 10 casos/1000.000 pessoas. (SES/RJ 2012). 
A comunidade de modo geral e os profissionais de saúde, particularmente, devem estar atentos para a ocorrência de casos na localidade onde residem ou trabalham: em caso de febre, cefaléia intensa, náusea e/ou vômitos, rigidez de nuca com ou sem manifestações petequiais, deve-se imediatamente suspeitar de síndrome meníngea. 
No início da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. 
Em crianças de até nove meses, as meningites poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento de fontanela. 
Em alguns casos, a meningococcemia pode ocorrer sem atingir as meninges e deve ser suspeitada nos casos de doença febril aguda sem outra explicação, associada à erupção petequial e leucocitose.
A instituição precoce de tratamento adequado diminui de forma significativa a letalidade da doença. 
Na meningococcemia fulminante, a taxa de letalidade continua elevada, ainda que se inicie rapidamente o tratamento antibacteriano. 
A maior parte dos casos de doença meningocócica ocorre em crianças e adolescentes.
De acordo com o Ministério da Saúde a conduta frente a um caso de MENINGITE deve seguir:
a) suspeição do diagnóstico; 
b) tratamento precoce dos casos; 
c) identificação do microorganismo; 
d) notificação em 24 horas; 
e)pronto desencadeamento das etapas de investigação epidemiológica incluindo orientação/educação sem saúde.
 A suspeita de meningite deve ser imediatamente notificada à unidade de vigilância da área (Serviço de Vigilância Epidemiológica do Centro de Saúde da área), pois deve ser realizada a investigação epidemiológica de meningite e medidas devem ser tomadas em relação aos comunicantes íntimos. Além disso, devem ser propostas atividades educativas e de esclarecimento na escola, na comunidade, dentre outros locais, nos quais Rosa costuma transitar.
Na investigação epidemiológica realizada a partir da notificação, deve-se promover a busca ativa dos contatos para avaliação e prescrição da quimioprofilaxia com o antibiótico adequado. Adulto: Rifampicina 600 mg de 12 em 12 horas durante 2 dias, Menor de 12 anos: 10 mg/kg/dose não ultrapassando 600mg de 12 em 12 horas durante 2 dias. Importante o uso da quimioprofilaxia apenas nos contactantes, de acordo com os critérios abaixo, evitando seu uso indiscriminado com possíveis iatrogenias e aumento da resistência bacteriana a essa droga.
São considerados contactantes: 
Pessoas que residem no mesmo domicílio do doente;
Indivíduos que compartilharam o dormitório com o doente nos últimos sete dias;
Contactantes de creche e jardim de infância (professoras e crianças) que dividem a mesma sala por mais de 6 horas;
Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente nos últimos sete dias (beijar, compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianças que brincam juntas, dividir a mesma escova de dentes);
Profissionais da área da saúde que realizaram procedimentos (entubação orotraqueal, exame de fundo do olho, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de material de proteção adequado (máscara cirúrgica e luvas).
Pontos importantes para abordagem educativa da comunidade:
 Modo de transmissão; 
 Referência para o atendimento de emergência; 
 Medidas simples de prevenção de doenças detransmissão respiratória: 
a) Cuidados no domicílio: 
 Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. 
 Evitar contato próximo com pessoas que apresentem sinais ou sintomas de infecção respiratória. 
 Evitar aglomerações e ambientes fechados 
 Manter os ambientes arejados. 
b) Cuidados em ambientes coletivos: 
 Mostrar a importância e orientar cuidadores e clientes (crianças, idosos, outras pessoas) sobre lavar as mãos, os brinquedos e/ou outros objetos com água e sabão quando estiverem visivelmente sujas; 
 Recomendar aos cuidadores a lavagem das mãos após contato com secreções nasais e orais dos clientes, principalmente quando este estiver com suspeita de infecção respiratória; 
 Orientar os cuidadores a observar se há pessoas com sinais de infecção respiratória e/ ou febre, e evitar o contato da pessoa doente com as demais. 
 Não deixar as pessoas dormindo muito próximas umas das outras. 
 Não compartilhar alimentos, copos, toalhas, chupetas, mamadeiras, escovas de dente e objetos de uso pessoal que possam conter as secreções de outro indivíduo. 
 Manter os ambientes arejados. 
Vale lembrar que adolescente tem direito a acompanhamento de sua mãe, enquanto estiver hospitalizada. A equipe interdisciplinar hospitalar (Serviço Social, Psicologia, Nutricionista, Enfermagem, Farmacêutico, etc.) deve atuar visando garantir o direito ao cuidado e a qualidade deste. 
Com a alta, Josi deverá ser orientada para acompanhamento ambulatorial de sua filha em sua unidade básica de referência, mais seguido no início, tendo em vista o risco de complicação neurológica. No caso que esta ocorra, Rosa deverá contar com uma rede de reabilitação (neurologista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc.) e equipamentos respectivos, para que o dano a seu crescimento e desenvolvimento seja o menor possível (a unidade primária deve acolher a gestão /coordenação do cuidado pós alta hospitalar de Rosa acionando redes de apoio, nos casos necessários).
Tomando como referência a Vigilância Epidemiológica, que medida deveria ser realizada pelo médico do CMS assim que constatada a suspeita clínica? 
 Justifique sua resposta. 
Na suspeita de meningite deve ser realizada a notificação compulsória e imediata (deve ser feita até 24 horas da suspeita – qualquer pessoa pode notificar, mas é responsabilidade do profissional de saúde). É aberta uma ficha de Vigilância Epidemiológica, feita investigação de comunicantes. No caso, devido à história e a evolução clínica (rápida e surgimento de petéquias – microvasculite) é possível que seja meningococcus, o agente etiológico. Portanto deve ser feita quimioprofilaxia de contatos íntimos (familiares e pessoas que convivam no mesmo local por mais de 6 horas). Também deve ser feita atividade educativa na escola em que a adolescente estuda, sendo indicada a profilaxia para colegas de turma e professora.
Seria importante a verificação do cartão vacinal da adolescente neste caso? Por quê?
 A meningite é uma síndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. É possível, para alguns, dispor de medidas de prevenção primária, tais como: quimioprofilaxia e vacinas. O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para um bom prognóstico da doença. As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos.
Tratando-se de um caso suspeito de meningite, a verificação da caderneta da adolescente poderia auxiliar o profissional de saúde na complementação da investigação diagnóstica, no caso de um calendário vacinal desatualizado, principalmente no que tange as vacinas Antipneumocóccica 10 valente (feita aos 3/5/7/12 meses); Antimeningoccocica C Conjugada (administrada aos 3/5/15 meses); Vacina Pentavalente (contra difteria, tétano, coqueluche, Hepatite B e H. influenzae tipo b - DTP + Hib - Este último componente protege contra infecções causadas pelo H. influenzae tipo b, como: meningite, pneumonia, septicemia, otite e outras) aos 2/4/6 meses.
Vacina contra o Bacilo de Koch: vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guerin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meningea), feita ao nascer.
É importante a observação também das outras vacinas desatualizadas para que estas sejam administradas, se ainda indicadas, na continuidade do acompanhamento de Rosa após a alta hospitalar. 
 
Caso tivesse ocorrido um acidente com o profissional de saúde na hora da punção venosa de Rosa, o que deveria ser feito? 
Neste caso, deveria ser notificado imediatamente o acidente biológico, além do encaminhamento imediato deste profissional para o núcleo de referencia da área programática para realização de exames complementares e acompanhamento do caso.
Além de que, segundo o manual de Exposição a materiais biológicos:
 “As exposições ocupacionais a materiais biológicos potencialmente contaminados são um sério risco aos profissionais em seus locais de trabalho”. Estudos desenvolvidos nesta área mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às exposições mais freqüentemente relatadas. Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patógenos diferentes (COLLINS; KENNEDY, 1987), sendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o da hepatite B e o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos”.
Condutas após o acidente:
Lavagem do local exposto com água e sabão nos casos de exposição percutânea ou cutânea. 
Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou solução salina fisiológica. 
Não há evidência de que o uso de antissépticos ou a expressão do local do ferimento reduzam o risco de transmissão, entretanto, o uso de antisséptico não é contra-indicado.
Não devem ser realizados procedimentos que aumentem a área exposta, tais como cortes e injeções locais. A utilização de soluções irritantes (éter, glutaraldeído, hipoclorito de sódio) também está contra indicada.
Avaliar o risco potencial do acidente (levar em conta a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV, HCV, HBV – prevalência de infecção naquela população, local onde o material perfurante foi encontrado (emergência, bloco cirúrgico, diálise), procedimento ao qual ele esteve associado, presença ou não de sangue, etc. 
O paciente-fonte deverá ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrência do acidente. Inicialmente serão consideradas as informações disponíveis no prontuário. Caso a fonte seja conhecida, mas sem informação de seu status sorológico, é necessário realizar o aconselhamento, informando sobre a importância da realização dos exames HBsAg, Anti-HBc , Anti-HCV e Anti-HIV – pode haver recusa.
• Verificar realização de vacinação para hepatite B e realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV. 
Quando indicada, a profilaxia pós exposição (PPE) deverá ser iniciada o mais rápido possível.
Tendo como referência o território acima citado com seus fatores de risco e proteção, elabore uma estratégia de intervenção local para orientação e cuidado em um caso de meningite. Proponha também ações de intervenção que pudessem melhorar as condições de vida da população desse território, que trouxessem impactos no processo saúde-doença.
 Nesta questão, espera-se que o aluno problematize ações que norteiam a intersetorialidade, integralidade e controle social, com os instrumentos/fatores de proteção e risco descrito no caso. 
* Intersetorialidade: articulação com a creche 
* Integralidade: todos os cuidados oferecidos de assistência, prevenção, promoção de saúde, reabilitação
* Controle Social: articulação com a associação de moradores
*Pensar também nos determinantes do processo de saúde–doença e propor ações intersetoriais para os problemas observados nos dados do território (moradia/segurança/ saneamento básico/vínculos empregatícios).
Caso 1 B
Joana de 5 anos chegou ao acolhimento da Unidade básica de saúde com alguns ferimentos, tinha escoriações, hematomas e um corte na região frontal esquerda, próximo ao supercilio. Estava acompanhada de sua mãe, Cláudia. A mesma contou para enfermeira Sofia que a criança havia caído na pracinha há poucos minutos. Sofia as levou para a sala de curativos, pediu para chamar o Dr Marcos e começou a realizar a limpeza e desinfecção dos ferimentos.
 Dr Marcos chegou, avaliou as lesões, especialmente o corte, conversou com a mãe, explicando que seria necessária uma pequena sutura. Começou a providenciar o material e aproveitou para tentar saber detalhes do acidente. Joana não falava nada, ficava sempre de cabeça baixa e as vezes olhava para a mãe, Cláudia foi quem contou que a criança tinha saído para brincar com as coleguinhas e acabou caindo, chegando em casa com os ferimentos. Marcos achou o comportamento da criança um pouco estranho, pois já acompanhava esta família. Fez a sutura e os curativos e pediu para Cláudia assim possível trazer a caderneta de vacinas da criança, afinal o ferimento na face necessitaria de sutura .
 Na reunião de equipe aproveitou para discutir o caso e a ACS Lídia disse que na Visita da família conversou muito Claudia e ela acabou falando que Jonas seu atual companheiro perdeu o emprego recentemente, vem abusando do álcool e acabou agredindo a menina. Tinha sido a primeira vez que isso teria ocorrido e negou qualquer violência sexual. A agressão foi com gritos, sacudidas e um tapa que causou o corte. 
Programaram então uma consulta médica e quando Cláudia chegou Marcos conversou com ela, perguntou se havia alguma questão sobre a qual ela desejava falar e ela contou tudo para o médico. Ele que seria necessário fazer uma notificação, que poderia agendar uma VD para conversar com Jonas, mostrou que a equipe poderia ajudar a família e chorando muito, Cláudia aceitou a ajuda. 
1 - Como médico da equipe de Saúde da Família desta paciente, proponha intervenções que possam ser realizadas, para prevenção de novos casos. 
A violência resulta em profundos efeitos emocionais, devido ao impacto que tem na saúde e na qualidade de vida.
O profissional que atua na ESF/APS, através do vínculo que se estabelece com as famílias, consegue realizar seu atendimento com objetivo de levar CUIDADO INTEGRAL a essa criança. O fato de já acompanhar a família (longitudinalidade característica da APS) favorece a possibilidade de identificação das situações familiares de maior vulnerabilidade, por dificuldades financeiras/ separação/uso abusivo de drogas, que podem se caracterizar como fatores de risco para práticas violentas, pelas dificuldades e desgastes que ocasionam. São situações que requerem atenção redobrada à família no sentido de ajudá-la a lidar com tais adversidades e a minimizar a busca da violência como forma de enfrentá-las, podendo-se trabalhar no empoderamento dessa família para apoiá-la na superação dessa situação. Deve-se buscar articulações com a rede de cuidados da própria comunidade para superação da violência.
2- Como deveria atuar o Sistema de Vigilância local nessa situação? O que é SINAN ? Por que chamamos "agravos"? A quem cabe notificar? 
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan - é alimentado pela notificação de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória. Estados e municípios podem incluir outros problemas de saúde importantes em sua região. A notificação pode ser feita por qualquer indivíduo, embora seja obrigatória para os profissionais de saúde quando da suspeita de um agravo constante da lista (agravo pois a lista contempla ocorrências como acidentes de trabalho, situações de violência). Neste caso a equipe deveria fazer a notificação.
 3- Que ações intersetoriais podem ser propostas para o enfrentamento das situações de violência? 
O ideal é o envolvimento da comunidade com ações em espaços públicos, escolas, igrejas, clubes, panfletagem no comércio local, discutindo as possíveis causas e promovendo a cultura da PAZ; envolvimento da mídia, da justiça/segurança pública, articulação com o conselho tutelar, ações para iluminação dos espaços públicos, entre outras.
4-Discuta o fluxo/trajeto de cuidados à criança e sua família de acordo com os atributos da atenção primária e relacione no mínimo 2 princípios do SUS que podem ser identificados no caso.
O aluno deve demonstrar conhecimento sobre os atributos essenciais e derivados da APS ilustrados no caso. O acesso/entrada no SUS nesse caminho estabelecido de cuidados à criança e à família foi garantido pela APS (o SUS deve garantir a universalidade no acesso e cuidado), sendo a família já cadastrada dentro da ESF. O vínculo da equipe da ESF com a mãe e a articulação dentro da própria equipe permitiram ações de cuidado (terapêutica e preventiva de novos eventos), sendo a criança cuidada dentro do princípio da integralidade, com o olhar para a mesma como um ser bio-psico-social, com relações humanas/familiares que se constroem sobre uma base geográfica, influenciada por fatores econômicos, sociais, culturais, políticos e epidemiológicos que interferem claramente no adecimento/agravo. Foi organizado um plano de atuação, coordenação de cuidados e orientação familiar dando atenção cuidadosa a uma família com vulnerabilidade.