TERAPÊUTICA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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TERAPÊUTICA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR 28.11.2017
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
Conceito: processo patológico que se caracteriza pela dilatação das fibras musculares estriadas do coração, aumento do consumo de O2 e ATP, dificuldade de esvaziamento das câmaras cardíacas em consequente retenção de liquido na circulação sistêmica e congestão de órgãos vitais, tais como, fígado (fígado cardíaco), rins (rins cardíacos), e pulmões (pulmão cardíaco). Isso tudo é acompanhado de acumulo de liquido nos membros pélvicos e torácicos. Isso fecha um ciclo adaptativo e vicioso de vasoconstricção sistêmica e aumento da pré carga cardíaca (sucção do leito venoso – que chega a nível de átrio direito). A dilatação atinge patamares amedrontadores (dilatando – comprimindo coronária – infarto do miocárdio).
Por que o coração falha? Diminuição da contratilidade miocárdio (insuficiência de miocárdio); aumento da pressão na via de saída do ventrículo (sobrecarga de pressão); aumento crônico de volume nas câmaras (sobrecarga de volume); dificuldade do enchimento ventricular (insuficiência diastólica).
Independentemente do mecanismo que tenha gerado a insuficiência cardíaca congestiva a resposta fisiológica do organismo será a mesma, a fim de restabelecer à normalização da pressão arterial.
Como o organismo responde à insuficiência cardíaca? A diminuição crônica do débito cardíaco gera queda na pressão arterial.
Ativação de mecanismos compensatórios: taquicardia, vasoconstrição, retenção de água e sódio (ativação do sistema renina angiotensina aldosterona).
Benefícios e malefícios dos mecanismos compensatórios:
Curto prazo
Retorno da normalidade
Longo prazo
Aumento do consumo de O2
Edema, dilatação
ICC aguda e ICC crônica. O problema é a cronificação, onde há progressão da doença. 
Quando e como fazer terapia de intervenção?
Processos crônicos
Progressão da doença
Antagonizar ou bloquear mecanismos compensatórios
Angiotensina II
Aldosterona
Sempre classificar antes de tratar: A avaliação da severidade da insuficiência cardíaca é parâmetro importante para a escolha da terapia a ser utilizada. 
Classificação funcional da insuficiência cardíaca
 I. Assintomático
	Ia. Sinais de doença cardíaca, sem cardiomegalia
	Ib. Sinais de doença cardíaca, com cardiomegalia
II. Insuficiência cardíaca leve a moderada
	Sinais clínicos de IC são evidentes com exercícios leves, comprometendo a qualidade de vida.
III. Insuficiência Cardíaca Severa
	Sinais clínicos de IC são óbvios
	IIIa. Terapia em casa é possível
	IIIb. Hospitalização recomendada (choque cardiogênico, edema pulmonar ou efusão pleural graves, ascite refratária)
A terapia da insuficiência cardíaca é sustentada nos 4D’s.
Dieta
Digitálicos
Diuréticos
Dilatadores
AULA DE TRATAMENTO DA ICC (não passou diuréticos) 
AULA 05/12/2017
NITROVASODILATADORES
Nitroglicerina – Alfred Nobel. 
NITRATOS ORGÂNICOS: nitrito de amila, trinitrato de glicerila (parente mais próximo da nitroglicerina, NTG), dinitrato de isossorbida.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: 1750 - William Heberden angina: “dor asfixiante que ocorre quando o suprimento de sangue pelo fluxo coronariano é inadequado, causando desequilíbrio entre a demanda e o suprimento de oxigênio para o miocárdio e o acúmulo de metabólitos”
É o principal coronário dilatador por excelência, pois ele tem uma afinidade maior pelo endotélio.
1879 - NTG eficácia na angina, não explosiva (moderadamente volátil)
90% inativação 1ª pass fígadosublingual/inalação dinitrato de isossorbida (absorção sublingual importante – indivíduos com infarto) sólido
Efeito primário (dose resposta): vasodilatação venosa capacitância pré-carga DC trabalho cardíaco cons O2 (ATP)
Secundários PA e vasodilatação coronariana (uma coisa leva a outra)
OBS: é um dos poucos grupos de fármacos que promove vasodilatação venosa e arterial simultaneamente 
Mecanismo de ação: estes fármacos são doadores de oxido nítrico e o oxido nítrico é um componente do EDRF (endothelian derived relaxing fator - composto pela PGi2 + NO). O NO é gerado a partir do aminoácido L-arginina (vem da alimentação), a partir da ação da enzima NOS (oxido nítrico sintetase) que modulada pelo cálcio gera NO + citrulina. Esse NO (que é um gás) difunde-se pelos tecidos e vai ate a musculatura lisa do vaso onde ativa diretamente uma guanilato ciclase solúvel que converte GTP em GMPc e esse ativa a PKG (proteína quinase G) que leva a fosforilação da MLCK (miosin light chain kinase – ENZIMA DA CONTRAÇÃO DO VASO) é preciso dessa enzima para manter o tônus vascular, se faltar essa enzima, ocasiona o relaxamento vascular. *** é um efeito fugaz, por isso só dá tempo de chegar ate a emergência, caso esteja enfartando.
DILATADORES SISTÊMICOS
Vasodilatadores arteriais: 
Revertem a vasoconstrição neuroendócrina
Excetuando-se os inibidores da ECA, todos os outros promovem avanço da doença cardíaca. Ativação do sistema renina angiotensina aldosterona (causando aumento da pressão arterial e do trabalho cardíaco – maior consumo de O2 e ATP – ciclo vicioso de vasoconstrição e retenção de sódio)
Pontos de abordagem: inibidores da ECA, hidralazina, bloqueadores de canais de cálcio e antagonistas adrenérgicos mistos, antagonista adrenérgico + doador de NO. 
Sistema de sintonia fina: No rim tem um receptor Beta que é ativado durante a queda de pressão arterial, que estimula a produção de renina, a renina converte o angiotensinogenio (no fígado) em angiotensina I – sendo convertida em angiotensina II pela ECA (enzima conversora de angiotensinogênio que fica no pulmão), que tem receptor a nível renal e em nível vascular, para que haja absorção de agua, aumentando a volemia.
Sistema de sintonia grosseria da pressão arterial: barorreceptores
Pontos de inibição RAA: 
inibidores da renina (enalquirem e emilquirem); 
inibidores da ECA (captopril, enalapril, lisinopril),
antagonistas dos receptores AT da angiotensina II (losartana), 
antagonistas da aldosterona (espironolactona). 
Existe um equilíbrio bidirecional do controle da PA entre o sistema SRAA e sistema das cininas, onde a ECA além de converter angio I em angio II, ela metaboliza (destrói) a bradicinina no pulmão. Ao aplicarmos inibidores da ECA, teremos o inverso, ou seja, não haverá geração de angio II e inicia um acumulo de bradicinina (que geram PG1 vasodilatadoras) nos pulmões, gerando o principal efeito colateral desses fármacos, que é a tosse persistente. 
Inibidores da ECA
Promovem o bloqueio da enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II
Duplo efeito vasodilatador
A mesma enzima também participa na degradação da bradicinina
A bradicinina é um peptídeo vasodilatador
A angiotensina II é um peptídeo vasoconstrictor.
A angiotensina II também leva à retenção de água, sódio e aumento de ADH 
Captopril® 
Não é indicado por provocar anorexia em 50% dos cães. 
PA normal não altera (livros, pouco)
 PA em hipertensos (renovascular ...)
Ação por 8 h, erupção cutânea, distúrbios do paladar (gosto metálico na boca), neutropenia e proteinúria (grupo sulfidrila
Benzenapril (Fortekor®, Lotesin®)
Período de ação de 24h
Menor toxicidade renal que o Captopril/Enalapril.
Dose de 0,25 – 0,5 mg/kg PO, SID para cães e gatos.
Enalapril (Renitec®, Eupresim® )
Fármaco de eleição por provocar menos efeitos colaterais.
Cuidados apenas com rins
Cão 0,5 mg/kg PO, BID ou SID, geralmente BID. 
Gato 0,25-0,5 PO, SID ou 48/48 h.
VASODILATADORES COM EFEITOS DIRETAMENTE NO VASO
 - uso: em condições de isquemia tissular 
geral hipertensão
local angina pectoris
1. NITROVASODILATADORES NITRATOS ORGÂNICOS: 
nitrito de amila 
trinitrato de glicerila (nitroglicerina, NTG)
dinitrato de isossorbida
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 
 
 
2. BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
verapamil
nifedipina
3. ATIVADORES DE CANAIS DE POTÁSSIO
minoxidil
diazóxido
cromacalina
NEBIVOLOL (Nebilet): é um antagonista dosreceptores beta adrenérgicos, mais doador de NO. O nebivolol é um grande avanço na terapêutica vasodilatadora dos últimos anos, por um lado, ele ativa receptores purinergicos (das purinas) P2Y (receptor para adenosina e ATP), esse receptor ativa uma eNOS (NO sintetase endotelial), gerando NO, e aumenta níveis de GMPc e consequente vasodilatação da camada muscular lisa. Paralelamente, é capaz de ativar receptores beta2 da microcirculação periférica, promovendo vasodilatação sistêmica (beta2). Adicionalmente, essa vasodilatação também ativa a NOS, reforçando a vasodilatação. Tem uma curta duração de tempo.
Hidralazina ( Nepresol® ) 
Aumenta prostaciclina nas arteríolas. (ativador de COX1 para a geração da prostaciclina no musculo liso das arterias)
Eficaz nos casos de insuficiência de mitral.
Recomendada nos casos de insucesso dos inibidores da ECA (quadros refratários, ou que apresentam intensificação decorrentes do acumulo de bradicinina - broncoespasmo e tosse).
Quadros refratários.
Dose recomendada de 0,5 mg/kg PO, BID. 
Dose média 1-2 mg/kg BID (↓ FC e PA)
Bloqueadores dos canais de cálcio: ação direta!
Bloqueiam os canais de cálcio do tipo L (predominam no coração e artérias) sensíveis à diidropiridina (nicardipina, nifedipinaa – obsoletos). Amlodipina não é sensível a luz, como a nicardipina e nifedipina, que são fármacos fotossensíveis. Promove diminuição da força de contração cardíaca. 
Amlodipina
Não promove tanta hipotensão
Substitui a hidralazina com bons resultados
½ vida de 30 horas
4 a 7 dias para atingir platô (não é boa para emergências – mais usada na terapia de manutenção)
Reduz sinais da IC e melhora a tolerância ao exercício
Dose de 0,05 a 0,2 mg/kg, PO, BID
Indicada nos casos de IC refratária e hipertensão arterial sistêmica
Diltiazem
Eleição em animais com arritmias que tendem a levar a fibrilação atrial.
Mais antiarrítmico que vasodilatador.
Usado em casos de insucesso da digoxina 
Dose (cães): 0,5 mg/kg chegando até 1,5 mg/kg PO, TID
Dose (gatos): 1,75 -2,4 mg/kg
Venodilatadores: Nitroglicerina e caverdilol
Uso de luva para manipular
Discos adesivos dérmicos de liberação lenta
Pasta e cremes para uso tópico BID
Posologia
½ disco de 5 mg para cão pequeno
1 disco de 5 mg para cão médio
1 disco de 10 mg para cães grandes
PIMOBENDAN
Inodilatador (além de aumentar Força de contração cardíaca, faz vasodilatação coronariana)
Inibição da fosfodiestesase III promovendo vasodilatação
Aumenta sensibilidade do cálcio intracelular e maior oxigenação miocárdica
Tratamento de insuficiência cardíaca secundaria a insuficiência valvar mitral crônica ou cardiomiopatia dilatada.
Contraindicado em arritmias severas, cardiomioparia hipertrófica ou estenose aórtica (impossibilidade de aumento da potência cardíaca por razoes anatômicas).
OBS: a fosfodiesterase tipo III é do tipo dependente de AMPc, e ela está presente tanto no coração como nas artérias, e ao inibir esta enzima, o pimobendam aumenta níveis de AMPc tanto no coração como nas artérias. = inodilatador.
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS