TERAPÊUTICA DOS SISTEMA RESPIRATÓRIO

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TERAPÊUTICA VETERINÁRIA 28/11/2017
TERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA
 Principais drogas que atuam no sistema respiratório
1. Broncodilatadores:	Promovem dilatação bronquiolar e facilitam ventilação alveolar
2. Antitussígenos: Diminuem ou suprimem a tosse
3. Estimulantes respiratórios: Estimulam centro respiratório (SNC)
4. Expectorantes/mucolíticos: Eliminam secreções traqueobrônquicas
Brônquio normal: sem células infiltrativas, muco límpido. 
Crônica: catarro e células inflamatórias infiltrativas 
Status asmático franco: se ele não for debelado, + das fbs, causando broncoconstrição, extravasamento do plasma e edema (sopa inflamatória do pulmão: dobro de células inflamatórias); sistema de defesa 
Redução do EpDRF PGEF2 -> NO e canabinoides 
Substancias estranhas e agentes patogênicos fixam-se na mucosa e estimulam a liberação da sopa inflamatória 
Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular ocasionando edema da submucosa
Estimula a produção de muco patológico (esputo), que tende a obstruir as estruturas de 3ª ordem, reduzindo as trocas, 
Infiltração celular da submucosa com polimorfonucleares, mastócitos e eosinófilos e liberação de enzimas que destroem os tecidos, tais como elastase, protease, proteínas catiônicas eosinofilicas que lesam o epitélio promovendo broncoconstrição...
Status asmaticus
BRONCODILATADORES
Promovem dilatação (broncodilatação) e aumento lúmen das vias respiratórias
Facilitam ventilação alveolar (murmúrio vesicular – inspiração sem ruídos) Ruídos aparecem pela falta de ventilação pulmonar; sibilo = broncoconstrição.
Estimulam eliminação muco bronquial (participação maior de citocinas e quimiocinas) 
Diminuem liberação mediadores inflamatórios
Diminuem a hipertrofia das células musculares lisas. 
 Principais broncodilatadores:
Beta adrenérgicos: agonistas B1 e B2; agonistas B2 seletivos
Metilxantinas são considerados obsoletos para humanos, mas são bastante utilizados em animais
Anticolinérgicos ou antagonistas muscarinicos M3 (geralmente associados a agonistas B adrenérgicos)
CorticosteroidesPromovem dilatação e aumento lúmen das vias respiratórias
Facilitam ventilação alveolar
Estimulam eliminação muco bronquial
Diminuem liberação mediadores inflamatórios
 de ação local, de retenção pulmonar que não cai na circulação sanguínea. 
Broncodilatadores B adrenérgicos
Distribuição dos receptores beta adrenérgicos no sistema cardiorrespiratório
Receptores beta 1 – coração
Receptores beta 2 – glândulas brônquicas, mastócitos e musculatura lisa dos brônquios
Em termos de emergência (UTI), não existe uma ferramenta que seja B2 seletivo, logo que o paciente é entubado, ele recebe adrenalina IV, ou isoproterenol (?) ou dobutamina. 
Mecanismo de ação: ativação dos receptores beta adrenérgicos 7alfa hélice transmembrana (proteína G), causando relaxamento dos músculos brônquicos lisos.
Indicações: 
Grandes animais: pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Pequenos animais: anafilaxia, pneumonias, bronquite crônica, asma, edema pulmonar e outras condições patológicas das vias aéreas inferiores.
Papel do AMP cíclico na broncodilatação
- Origem
Ativação dos receptores ß-adrenérgicos.
Ativação da enzima adenilciclase
Conversão do ATP – AMPc.
A inativação do AMPc se dá pela ação da fosfodiesterase (AMPc-5AMPc).
Obs1: por isso, a indicação desses fármacos sempre deve ser acompanhada de um broncodilatador de efeito lento
- Consequências do aumento de AMPc intracelular
Aumento de cronotropismo e inotropismo cardíaco. (OBS: isso pode decorrer do excesso do uso de agonista beta 2, que passa a não ser mais seletivo e ocupa beta 1). OBS2: agonistas beta 2 tem como efeito colateral pontual a promoção de tremores musculares devido a ativação de receptores beta2 da fibra esquelética e isso deve ser diferenciado das palpitações decorrentes da ativação cardíaca. 
Relaxamento da musculatura lisa pulmonar. 
Inibição da degranulação mastocitária. (isso é bom pois a histamina é um complicador dos status asmaticus)
AGONISTAS ß1 e ß2 
Adrenalina
estimulante receptor ß e α
simpatomimética
poderosa ação broncodilatadora 
diminuição liberação mediadores inflamatórios
diminuição da produção de secreção brônquica 
USADA EM EMERGENCIAS, SOMENTE!
Não seletivos: isoproterenol e dubotamina (derivado + estável da adrenalina)
Indicações: 
Recomendada para pequenos animais com reação anafilática 
- Combate dos efeitos hipotensores e bronconstritores decorrentes da liberação de histamina (adrenalina é o antagonista fisiológico da histamina – equilíbrio bidirecional). (adrenalina é anti choque hipovolêmico)
Inadequada para tratamentos a longo prazo devido aos efeitos cardiovasculares que provoca.
Dose 
Preferencialmente utilizar 1 dose apenas.
0,01 – 0,05 mg/kg IV
Apresentação: ampolas de 1 ml na diluição 1:1000 (0,01%).
AGONISTAS ß2 seletivos
capazes de produzir broncodilatação com um mínimo de estimulação cardíaca
seletividade se perde em doses elevadas provocando estimulação cardíaca intensa (fármacos preferenciais, porém não seletivos)
recomenda-se pequenas doses sob a forma de aerossol (sob forma de nebulização ou micro particulado com micro dosador).
a administração junto com nebulização fornece o benefício adicional da umidificação das vias respiratórias
inibem liberação histamina 
aumentam função mucociliar
A primeira droga desenvolvida foi a terbutalina, porem esta sendo deixada de lado devido aos efeitos fugazes (dura apenas alguns minutos).
Agonistas ß2 seletivos 
Fenoterol (Berotec®- nebulização)
- 1-2 gotas/5kg de peso (pediatria humana) 
- Dose máxima de 12 gotas (para um cão médio) 
- 2 - 4 gotas em 10 ml de solução fisiológica (para nebulização)
- 10 a 30 minutos, (várias vezes ao dia)
Restrições: dificuldade de cooperação do paciente; necessidade de nebulizador e máscara
Outros: Salbutamol, albuterol, terbutalina, etc
Clembuterol
Cães e gatos (Pulmonil gel® fr 20 ml)
Dose: 0,8 μg/kg (0,04 ml/kg) VO BID por 5-15 dias.
Cada acionamento rápido da válvula corresponde à 0,16 ml.
Cada acionamento lento libera uma gota (0,05 ml).
Nas 4 primeiras aplicações fazer a adaptação do paciente fornecendo metade da dose
Equinos e bovinos (Pulmonil gel® fr 100 ml)
Dose: 0,8 μg/kg (4 ml/100 kg) VO BID por 5-15 dias
Cada acionamento libera 4 ml 
Fazer a adaptação do paciente
PULMONIL PÓ®: FORNECER 5g/125 KG BID 5-15 DIAS 
Agonistas ß2 seletivos 
Efeitos colaterais:
 Hipopotassemia devido ao aumento do efluxo (entra sódio e sai potássio da célula)
Maior atenção para pacientes sob uso de diuréticos espoliadores de potássio
Hipopotassemia pode aumentar arritmias em pacientes em uso de digitálicos (faltando potássio, o digitálico começa com seus efeitos tóxicos, começando com arritmia e depois sístole).
Ação anticonstritiva sobre a musculatura do útero. 
Metilxantinas 
Teofilina (Aminofilina)
Mecanismo de ação
Inibição da enzima fosfodiesterase
aumento dos níveis de AMPc nos mastócitos, musculatura lisa dos brônquios e coração (da taquicardia)
melhora a contratilidade dos músculos respiratórios
Indicações
edema pulmonar (excelente para os de origem cardíaca)
colapso de traqueia e brônquios
traqueobronquite
bronquite alérgica
doenças obstrutivas vias aéreas
enfisemas por aumentar a complacência muscular
OBS: são complementares à administração de agonistas beta2, pois apresentam um efeito mais duradouro e com menos efeitos colaterais, faz-se doses de ataque com agonistas b2 e a manutenção da broncodilatação com as metilxantinas.
Posologia e formas farmacêuticas
- Cães (aminofilina®)
	- 10 mg/kg VO, IM, IV T.I.D
	- Caixa com 20 cp/ 100 e 200 mg
	- Embalagem com 5 ampolas de 10 ml contendo 240 mg
- Gatos (aminofilina®)
	- 6,6 mg/kg VO, IM, IV B.I.D
- Equinos (aminofilina®) 
	- 5 mg/kg IM, IV B.I.D
	- Caixa com 100 ampolas de 10 ml contendo 240 mg
- Bovinos (aminofilina®)
	- 1- 3 mg/kg IM, IV T.I.D
Contraindicações
Não deve ser usada concomitantemente com cimetidina
Esta reduzo “clearence” (20-30%) do medicamento, inibindo o metabolismo microssomal hepático.
Náuseas, vômito, tremores e taquicardias.
Promove ainda um relaxamento da musculatura esofágica. 
Anticolinérgicos
 Atropina
Mecanismo de ação 
Promove bloqueio dos receptores muscarinicos (M3 e também M1) presentes na musculatura lisa brônquica. (as fibras M1 ficam expostas – reflexo da tosse)
Broncodilatação	
Inibe secreções nasais, boca, faringe e brônquios
Resseca mucosa trato respiratório (inalação e muita solução fisiológica)
Efeitos cardíacos (não deve ser usada por períodos prolongados)
Indicações
- broncoconstricção
Posologia 
- Cães e gatos: 0,02 – 0,044 mg/kg, T.I.D
CORTICOSTERÓIDES e AINEs
Mecanismo de ação
Reduzem edema da mucosa brônquica
Redução da tosse
Atuam nos mastócitos, PNF, macrófagos e linfócitos, inibindo mediadores da inflamação. (diminuem a celularidade num contexto geral)
Indicações
Tratamento de edema pulmonar
Bronquite alérgica
Asma felinaDroga			 Dose				 Via
Dexametasona		0,1 – 0,2 mg/kg		IV, IM, VO, b.i.d, s.i.d
Metilprednisolona		1 mg/kg			IM, SC, 1 a 3 x sem.
Prednisolona		 0,5 – 1 mg/kg			VO, b.i.d, s.i.d
Flunixin-meglumine	 1,1 – 2,2 mg/kg		IV (eqüino)
				2,2 mg/kg 		IV (bovino)
Betametasona 0,5 – 1 mg/kg			VO, b.i.d, s.i.d
A grande maioria dos AINES não tem eficácia antinflamatória sobre o pulmão, inclusive em alguns casos são complicadores da asma.
ANTITUSSÍGENOS (BEQUICOS)
Supressão completa ou parcial da tosse
Prescrever somente nos casos de tosse improdutiva (não expele nada após tosse).
Antes de prescrever: checar a possibilidade de infecções crônicas (pneumonias). suspeitar de resposta inflamatória a trauma ou infecções
Local de ação
	1) centro da tosse (SNC) 
	2) receptores periféricos nas vias aéreas superiores
 - tosse grave, persistente, seca e improdutiva
 exacerba a inflamação e irritação mucosa
 promove a hiperdistensão alveolar, enfisema (retenção de ar no parênquima)
 provoca pneumotórax, fraqueza e exaustão	 
Codeína (Tylex®)
Os opioides são considerados os verdadeiros antitussígenos ao atuarem no centro da tosse na região do núcleo do trato solitário (muito próximo ao centro do vomito – por isso o esforço da tosse pode levar a emese). A codeína é um derivado opiáceo, porem com menos possibilidade de sedação, somente em altas dosagens a codeína ao fazer a primeira passagem pelo fígado se transforma em dimetilmorfina (que tem efeito sedativo).
Comprimidos de 7,5 mg e 30 mg
Derivado semi-sintético da morfina
Suprime tosse: ação central
Fraca analgesia e sedação
Dose: 1 a 2 mg/kg, TID, VO	
Butorfanol (Torbugesic®)
Potente ação em cães
Analgésico
Efeito mais prolongado
Dose: 0,1 mg/kg, b.i.d, SC, IM
Apresentação em frasco ampola de 10 ml (10 mg/ml).
Dextrometorfano (Silencium®, Helifenicol®)
Isento de efeito analgésico e sedativo
Eleva o limiar da tosse
Não interfere nas secreções
Dose: 2 mg/kg, t.i.d, q.i.d, VO. Também existe a apresentação injetável nesse caso.
ESTIMULANTES RESPIRATÓRIOS 
Cloridrato de Doxapram (Doxapram-V®)
Mecanismo de ação
(Também chamado de analéptico respiratório – muito utilizado na ressuscitação/reanimação respiratória e cardiovascular)
Estímulo do centro respiratório no SNC (bulbo)
Ação direta sobre quimiorreceptores das regiões carotídea e aórtica; aumentam ventilação alveolar elevando a profundidade e FR	 
Indicações 
Indicado no estímulo da atividade respiratória de cães, gatos, e equinos no período trans e pós anestésico
Estímulos da respiração de recém-nascidos logo após cesarianas ou distocias (angustia respiratória fetal)
 Posologia e apresentação
5 a 10 mg/kg, IV
Recém-nascidos 1-5 gotas sublingual 
Frasco ampola de 20 ml com 20 mg/ml 
EXPECTORANTES/MUCOLÍTICOS
“Promovem a fluidificação de exsudatos traqueobrônquicos”
Sua ação expectorante é questionável:
Promotores do transporte de muco 
Indutores da secreção reflexa: iodeto potássio, éter gliceril guaiacolato, xarope de Ipeca
A ação mucolítica deve-se à diminuição e/ou alteração da viscosidade da secreção respiratória.
Modificadores das características físico químicas da secreção 
Acetilcisteína
Estimulantes atividade secretora - bromexina 
Acetilcisteína (Mucomucil xarope®)
Mecanismo de ação
Promove a fluidificação das secreções
Possui um grupo sulfídrico livre 
 rompimento das ligações dissulfeto das mucoproteínas do esputo 
Efeitos colaterais
Pode produzir broncoespasmo, sendo aconselhável associar à um broncodilatador
Antagonismo ao paracetamol (intoxicação por paracetamol – benzoquinona é hepatotóxica) 
Irritação da mucosa oral
Hemoptise – rompimento da microvasculatura da traqueia
OBS 1: varredor de oxidantes: antídoto do paracetamol
Contra indicações: contra indicada à gestantes 
Posologia e apresentações
Cães e gatos: 
Frascos de 50 ml com 200mg/ml
Cada acionamento rápido libera 0,15 ml
Acionamento lento libera 1 gota 
10 mg/kg VO, IM B.I.D por 5-15 dias
Equinos: 
Frascos de 100 ml com 20g
Cada acionamento libera 4 ml
Administrar 5-10 mg/kg VO, IM, B.I.D por 5-15 dias
Bromexina e ambroxol (Bisolvon®)
Broncosecretolitico por excelência! Pode ser adm com antibióticos... 
Adjuvante: pneumonias, broncopneumonias, traqueobronquites, rinites
Apresentações: Xarope: 0,8 mg/ml
 	 Comprimido: 4 mg
	 Injetável: 2 mg/ml
Dose: 1 a 5 ml/dia, IM, SC, IV
O bisolvon vem da vasica (Adathosa vasica) – extrato de folhas
vasicina: expectorante, mucolítica, antisséptica broncodilatadora, secretolítica e antitussígena
dembrexina: + produção surfactante (equinos)
bromexina: derivado sintético da vasicina. Fármaco com propriedades mucolíticas, utilizado na bronquite, bronquiectasia, pneumoconiose, laparatomias e torocotomias. (no útero – lavagem uterina, também, para facilitar o desprendimento dos envoltórios fetais e seus resquícios que ficam retidos).
DESCONGESTIONANTES NASAIS
Vias aéreas superiores – 1 e receptores H1
Vasoconstricção e redução na secreção de muco
Rinite alérgica e sinusite
Cautela até a descoberta do agente etiológico
Taquicardia é o efeito indesejado mais esperado, e aumento da pressão arterial
São agonistas adrenérgicos alfa1, e não antagonistas H1.
OBS: usualmente, as formulações desse grupo estão associadas aos antagonistas H1 da histamina, como pirilamina, etc... 
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Parênquima 
Edema pulmonar
Hepatização pulmonar
Secreção ferruginosa
Dificuldade respiratória
Murmúrio vesicular reduzido
EXAMES COMPLEMENTARES:
Broncoscopia
Diagnóstico por imagem para avaliação das vias aéreas
Permite avaliar: colapso de traqueia, estenoses, massas, lacerações, torções de lobos pulmonares, hemorragias, inflamações, colapso brônquico, corpo estranho e parasitas
Também utilizado para coleta de material para histopatologia, citologia e microbiologia (BAL).
Biópsia por punção aspirativa transtorácica
Para diagnóstico citológico de massas intratorácicas em contato com a parede torácica
Evitar em casos de suspeita de abscessos, coagulopatias e hipertensão pulmonar
Avaliar quanto ao risco de lesões em nervos, vasos ou lacerações em órgãos
Avaliar toracotomia, pois além de coletar material para biópsia nos permite excisão total da neoplasia.
Lavado traqueal ou BAL
Permite obter fluidos e celularidade para avaliação de doenças do trato respiratório ou de parênquima pulmonar, evitando as floras normais de cavidade oral e faríngea
Via transtraqueal ou endotraqueal
Hemograma
Policitemia: progressão de doenças respiratórias, quadros persistentes de hipoxemia
Leucocitose: pneumonia bacteriana
Linfopenia: infecções virais recentes
Linfocitose: erliquiose, leishmaniose
Radiografia
Distúrbios da cavidade nasal
Pólipo nasofaringeano em gatosColapso de traquéia
Calcificação de brônquios
Pneumonias
Neoplasias
Edema pulmonar