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AVALIAAVALIAAVALIAÇÇÇÃO E DIAGNÃO E DIAGNÃO E DIAGNÓÓÓSTICO STICO STICO 
NO TRAUMA ABDOMINAL NO TRAUMA ABDOMINAL NO TRAUMA ABDOMINAL 
FECHADOFECHADOFECHADO
TCBC Carlos Haruo Arasaki
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Capítulo de São Paulo
CURSO CONTINUADO 2008 DE CIRURGIA GERAL
TRAUMA POR CONTUSÃO
• FREQUÊNCIA DE LESÃO
– Baço (40-55%)
– Fígado (35-45%)
– Hematoma retroperitoneal (15%)
– Intestino delgado (5-10%)
MECANISMO DE LESÃO
• COMPRESSÃO DIRETA
– Víscera sólida
– Víscera oca
• DESACELERAÇÃO
– Partes fixas × partes móveis
• AVULSÃO
– Pedículos vasculares
CINTO DE SEGURANÇA
A
VIA AÉREA
B
RESPIRAÇÃO
C
CIRCULAÇÃO
D
EXAME
NEUROLÓGICO
E
EXPOSIÇÃO
ATENDIMENTO
INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO
RAIO-X
COLUNA CERVICAL
TÓRAX
BACIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
• HISTÓRIA
– Mecanismo de trauma: acidente, queda, etc.
– Queixa de dor
• Sinal de Kehr (ruptura de baço)
• EXAME FÍSICO:
– Inspeção, ausculta, percussão, palpação
– Estabilidade pélvica
– Genitais, reto e períneo
EXAME FÍSICO
• INSPEÇÃO
– Equimose/hematoma (Grey-Turner, Cullen, 
sinal do cinto de segurança)
– Escoriação, ferimento lácero-contuso
• AUSCULTA?
• PERCUSSÃO
– Dor localizada / difusa
• PALPAÇÃO
– Resistência involuntária / DB⊕
EXAME FÍSICO
• REGIÃO PÉLVICA
– Compressão manual (dor? estável?)
– Hematoma em hipogástrio, flancos, escroto e 
períneo
• PERÍNEO
– Hematoma / equimose
– Ferimento lácero-contuso
EXAME FÍSICO
• TOQUE RETAL
– Tônus do esfíncter, posição da próstata, 
espículas ósseas / crepitação (Fx bacia), 
sangramento retal
• GENITAIS
– Lesão de pênis / escroto
– Toque vaginal (sangramento?)
– Uretrorragia / hematúria (SVD?)
• REGIÃO GLÚTEA
TUBOS E CATÉTERES
• SNG
– Descompressão gástrica (antes de LPD)
– Sangramento / sangue deglutido
– Exceto: Fx base crânio
• SVD
– Descompressão vesical (antes de LPD)
– Controle de diurese, hematúria?
– Exceto: lesão de uretra
EXAMES BIOQUÍMICOS
• HEMOGRAMA
• AMILASEMIA (Repetir após 6 hs)
• ELETRÓLITOS
• FUNÇÃO RENAL
• FUNÇÃO HEPÁTICA
• COAGULOGRAMA
• GASOMETRIA ARTERIAL
• TESTE DE GRAVIDEZ
• TIPAGEM SANGUÍNEA
RAIO-X
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• TÓRAX
– AP + Perfil
• ABDOME
– AP (Deitado, em pé, cúpulas)
– AP (Decúbito lateral esquerdo)
• BACIA
– AP + Perfil
RAIO-X ARCOS COSTAIS
RAIO-X CONSTRASTADO
• URETROGRAFIA RETRÓGRADA
• CISTOGRAFIA
• UROGRAFIA EXCRETORA
• GASTRODUODENOGRAFIA
URETROGRAFIA RETRÓGRADA
CISTOGRAFIA
INTRAPERITONIAL
EXTRAPERITONIAL
UROGRAFIA EXCRETORA
GASTRODUODENOGRAFIA
LPD
• LAVADO PERITONIAL DIAGNÓSTICO
• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
• OUTRAS INDICAÇÕES
– Rebaixamento de nível de consciência
– Lesão de estruturas adjacentes
– Exame físico duvidoso
– Perda de contato (outra cirurgia, p. ex.)
– Sinal do cinto de segurança
LPD
• INCISÃO
– Infraumbilical
– Supraumbilical (Fx bacia, gravidez)
– Técnica: semi-aberta, aberta e fechada
• CONTRA-INDICAÇÕES
• SF 0.9% OU RINGER MORNO
– 1000 ml (10ml/kg) por 5-10 min
• POSITIVIDADE
– Aspiração de sangue (>10-20ml), suco entérico, bile
– GV ≥100.000/mm3
– GB ≥500/mm3
FAST
• Focused Abdominal Sonography for 
Trauma or Focused Assessment with 
Sonography for Trauma
– Pesquisa sistemática para hemorragia oculta 
(>250-500ml)
– Saco pericárdico, fossa hepatorrenal, fossa 
esplenorrenal, goteiras parieto-cólicas, pelve
– Exceção: hematoma retroperitonial
– Sensibilidade/especificidade: 85-95%
FÍGADO
RIM
TOMOGRAFIA
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• TC ABDOME-PELVE (TÓRAX?)
– Contraste EV (ou triplo contraste?)
– Lesão baço / fígado / pâncreas / rim
– Hematoma de parede de víscera oca
– Hematoma retroperitonial
– Pneumoperitônio / retropneumoperitônio
– Hérnia diafragmática
FÍGADO
BAÇO
FÍGADO
MESENTÉRIO
DELGADO
SIGMÓIDE
PÂNCREAS
VB
FÍGADO
RIM
RIM
LESÃO DE BEXIGA
EXTRAPERITONIAL
LESÃO DE VASOS
MESENTÉRICOS
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
PNEUMOPERITÔNIO
OUTROS EXAMES
• ANGIOGRAFIA
– Trauma renal (stent?)
– Lesão pélvica (embolização?)
• CPRE
– Lesão de ducto pancreático (Wirsung)
• RETOSSIGMOIDOSCOPIA
– Sangramento de reto
RIM
ANGIOGRAFIA
CPRE
HEMATOMA RETROPERITONIAL
• ZONA I
– Central, grandes vasos
– Exploração
• ZONA II
– Laterais, rins
– Conservador?
• ZONA III
– Pelve, Fx bacia
– Não abordar
HEMATOMA
RETROPERITONIAL
FRATURA DA BACIA
• SINAIS
– Hematoma/equimose em hipogástrio, flancos, 
escroto e períneo
– Uretrorragia, sangramento vaginal/retal
– Toque retal: próstata elevada
– Bacia instável à compressão manual
FLUXOGRAMA DE 
CONDUTA
TRAUMA ABDOMINAL
POR CONTUSÃO
TRAUMA
ABDOMINAL
POR CONTUSÃO
ESTÁVEL* INSTÁVEL
TC FAST LPD
HEMATOMA 
RETROPERITONIAL ZONA I, 
PNEUMOPERITÔNIO, 
LESÃO VÍSCERA OCA , 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
LAPAROTOMIA
LESÕES PASSÍVEIS DE 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR
UTI OU SEMI-INTENSIVA
SANGUE NA CAVIDADE 
PERITONIAL
LAPAROTOMIA
POSITIVO
LAPAROTOMIA
(*) CONSIDERAR LAPAROTOMIA SE: PERITONITE, SANGUE NA SNG/RETO
?
FAST
LESÃO PÉLVICA 
HEMODINAMICAMENTE 
INSTÁVEL
FAST
POSITIVO
LAPAROTOMIA
NEGATIVO
HEMODINAMICAMENTE 
ESTÁVEL APÓS REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA
SIM NÃO
FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA 
(SE POSSÍVEL) LPD
POSITIVO NEGATIVO
LAPAROTOMIA FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA (SE POSSÍVEL)
GRANDE HEMATOMA 
PÉLVICO
FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA 
(SE POSSÍVEL)
ANGIOGRAFIA
(SE SANGRAMENTO 
PERSISTENTE)
EMBOLIZAÇÃO (SE 
ANGIOGRAFIA+)
DIAGNÓSTICO
INTRO-OPERATÓRIO
TRAUMA ABDOMINAL
POR CONTUSÃO
LAPAROTOMIA
• INCISÃO
• MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO
– Kocher
– Catell-Braasch
– Mattox
– Clampeamento de grandes vasos 
– Pringle
– Shunt átrio-cava
INCISÃO
KOCHER
CATELL
MATTOX
ACESSO AO PÂNCREAS
PRINGLE
CLAMPEAMENTO
AÓRTICO
ISOLAMENTO
DE VASOS
SHUNT
ÁTRIO-CAVA
TRATAMENTO DAS LESÕES
CONTROLE DE DANOS
HIPOTERMIA ACIDOSEMETABÓLICA
COAGULOPLATIA
INSUFICIÊNCIA
METABÓLICA
SALA DE
EMERGÊNCIA
CENTRO
CIRÚRGICO
CENTRO
CIRÚRGICO
OPERAÇÃO
COMPLETA
OPERAÇÃO
ABREVIADA
INSUFICIÊNCIA
METABÓLICA UTI
REOPERAÇÃO
UTI
MORTE
CLASSIFICAÇÃO DAS 
LESÕES TRAUMÁTICAS
Moore EE et al. 1990, 1994
LESÃO DE DIAFRAGMA
• GRAU I: Contusão
• GRAU II: Laceração <2cm
• GRAU III: Laceração 2-10cm
• GRAU IV: Laceração >10cm + perda 
tecidual <25%
• GRAU V: Laceração + perda tecidual 
>25%
LESÃO DE BAÇO
• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração 
capsular <1cm profundidade
• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou 
intraparenquimatoso <5cm, laceração capsular 1-3 cm 
profundidade
• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou 
intraparenquimatoso >5cm, laceração >3cm 
profundidade
• GRAU IV: Laceração segmentar/hilar + 
desvascularização >25%
• GRAU V: Destruição completa ou lesão hilar com 
desvascularização
LESÃO DE FÍGADO
• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração 
capsular <1cm profundidade
• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou 
intraparenquimatoso <10cm, laceração capsular 1-3cm 
profundidade <10cm extensão
• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou 
intraparenquimatoso >10cm, laceração >3cm 
profundidade
• GRAU IV: Laceração 25-75% lobo hepático ou 1-3 
segmentos de Couinaud
• GRAU V: Laceração >75% lobo hepático ou >3 
segmentos de Couinaud, lesão venosa hepática ou cava
• GRAU VI: Avulsão hepática
LESÃO DE VIA BILIAR
• GRAU I: Contusão/hematoma vesícula, 
contusão tríade portal
• GRAU II: Laceração/perfuração/avulsão parcial 
vesícula
• GRAU III: Avulsão completavesícula, laceração 
ducto cístico
• GRAU IV: Laceração ducto hepático D/E, 
laceração parcial DHC/Colédoco <50%
• GRAU V: Secção >50% DHC/Colédoco, lesão 
combinada DHD+DHE, lesão intraduodenal ou 
ihtrapancreática
LESÃO DE PÂNCREAS
• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração 
superficial
• GRAU II: Hematoma grande, laceração maior
• GRAU III: Transecção distal ou laceração distal 
com lesão de DPP
• GRAU IV: Transecção proximal ou laceração 
com lesão de ampola de Vater
• GRAU V: Laceração maciça da cabeça do 
pâncreas
LESÃO DE ESTÔMAGO
• GRAU I: Contusão/hematoma, laceração parcial
• GRAU II: Laceração <2cm JEG/piloro, <5cm 
estômago proximal, <10cm estômago distal
• GRAU III: Laceração >2cm JEG/piloro, >5cm 
estômago proximal, >10cm estômago distal
• GRAU IV: Perda tecidual/desvascularização 
<2/3 estômago
• GRAU V: Perda tecidual/desvascularização >2/3 
estômago
LESÃO DE DUODENO
• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração parcial
• GRAU II: Hematoma >1 porção, laceração 
<50% circunferência
• GRAU III: Laceração 50-75% circunferência D2, 
50-100% circunferência D1-D3-D4
• GRAU IV: Laceração >75% circunferência D2 + 
lesão ampola/colédoco
• GRAU V: Laceração duodenopancreática 
maciça, desvascularização duodenal
LESÃO DE DELGADO/CÓLON
• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração 
parcial
• GRAU II: Laceração <50% circunferência
• GRAU III: Laceração >50% circunferência
• GRAU IV: Transecção intestinal
• GRAU V: Transecção com perda tecidual 
ou desvascularização segmentar
LESÃO DE RETO
• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração 
parcial
• GRAU II: Laceração <50% circunferência
• GRAU III: Laceração >50% circunferência
• GRAU IV: Laceração total + extensão ao 
períneo
• GRAU V: Desvascularização segmentar
LESÃO VASCULAR
• GRAU I: Ramos de pequeno calibre
• GRAU II: Artérias – hepáticas, gástricas, 
gastroduodenal, mesentérica inferior, íleo-cólica, e 
veia mesentérica inferior
• GRAU III: Veias – mesentérica superior, cava 
inferior infra-renal, e vasos renais, ilíacos, 
hipogástricos
• GRAU IV: Artéria mesentérica superior, tronco 
celíaco, veia cava supra-renal/infra-hepática, aorta 
infra-renal
• GRAU V: Veia porta, veia cava retro-hepática, aorta 
supra-renal
LESÃO DE ADRENAL
• GRAU I: Contusão
• GRAU II: Laceração córtex <2cm
• GRAU III: Laceração medula >2cm
• GRAU IV: Lesão parênquimatosa >50%
• GRAU V: Destruição total, 
desvascularização 
LESÃO DE RIM
• GRAU I: Contusão + hematúria, hematoma 
capsular
• GRAU II: Hematoma peri-renal, laceração <1cm 
profundidade
• GRAU III: Laceração >1cm profundidade
• GRAU IV: Laceração parenquimatosa até
sistema coletor, lesão de vasos renais com 
hemorragia contida
• GRAU V: Destruição total, desvascularização
LESÃO DE URETER
• GRAU I: Hematoma/contusão
• GRAU II: Transecção <50%
• GRAU III: Transecção >50%
• GRAU IV: Secção completa com <2cm 
desvascularização
• GRAU V: Avulsão >2cm 
desvascularização
LESÃO DE BEXIGA
• GRAU I: Contusão/hematoma intramural, 
laceração parcial
• GRAU II: Laceração extraperitonial <2cm
• GRAU III: Laceração extraperitonial >2cm 
ou intraperitonial <2cm
• GRAU IV: Laceração intraperitonial >2cm
• GRAU V: Laceração extendida ao colo ou 
trígono vesical
LESÃO DE URETRA
• GRAU I: Contusão + uretrorragia
• GRAU II: Estiramento da uretra
• GRAU III: Ruptura parcial
• GRAU IV: Ruptura completa <2cm 
separação
• GRAU V: Ruptura completa >2cm 
separação, extensão p/ próstata/vagina
LESÃO DE ÚTERO
• GRAU I: Contusão/hematoma
• GRAU II: Laceração superficial <1cm (2o
trimestre), (descolamento placenta <25%)
• GRAU III: Laceração profunda >1cm (3o
trimestre), (descolamento placenta 25-50%)
• GRAU IV: Laceração + lesão artéria uterina, 
(descolamento placenta >50%)
• GRAU V: Avulsão/desvascularização, (ruptura 
uterina 2o-3o trimestre, descolamento total 
placenta)
LESÃO DE TUBA UTERINA
• GRAU I: Hematoma/contusão
• GRAU II: Laceração <50% circunferência
• GRAU III: Laceração >50% circunferência
• GRAU IV: Transecção
• GRAU V: Desvascularização
LESÃO DE OVÁRIO
• GRAU I: Contusão/hematoma
• GRAU II: Laceração superficial <5mm
• GRAU III: Laceração profunda >5mm
• GRAU IV: Ruptura/desvascularização 
parcial
• GRAU V: Destruição total ou avulsão
LESÃO DE VAGINA
• GRAU I: Contusão/hematoma
• GRAU II: Laceração superficial mucosa
• GRAU III: Laceração profunda muscular
• GRAU IV: Laceração complexa (cérvix ou 
peritônio)
• GRAU V: Até órgãos adjacentes