Trauma II - trauma abdominal e TCE

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TRAUMA II – ABDOMINAL E TCE 
TRAUMA ABDOMINAL 
ORGÃOS MAIS LESIONADOS: 
 Trauma fechado: Baço 
 Trauma penetrante: 
o Arma de fogo: delgado 
o Arma branca: fígado 
 
INVESTIGAÇÃO: 
 TC com contraste – exige estabilidade 
hemodinâmica 
o Avalia retroperitônio 
o Permite localizar e graduar a lesão 
o Não é boa para lesão diafragmática e 
de víscera oca 
 
 
 
 
 Lavado Peritoneal (LPD): 
o Exame mais sensível para encontrar 
sangue no abdome 
o Positivo: 
 Aspirado ≥ 10 ml de sangue ou 
restos alimentares 
 Lavado: Hemácias > 100.000; 
Leucócitos > 500; Amilase > 
175; Bile 
o Se gestante ou fratura de pelve o ideal 
é passar o cateter por via aberta 
 USG – FAST: 
o Locais de análise: 
 Subxifoide 
 Hepatorenal 
 Esplenorenal 
 Supra-púbica 
o FAST estendido (E-FAST): pleura – 
avaliar pneumotórax e hemotórax 
o RUSH: 
 Locais do E-FAST + janela 
paraestenal, janela apical 4 
câmeras e avaliar aorta 
abdominal e cava inferior 
(subxifoide) 
 Videolaparoscopia: 
o Exige estabilidade hemodinâmica 
o Lesões penetrantes na transição 
toracoabdominal 
 
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA: 
 O que é um abdome cirúrgico: 
o Trauma penetrante: com choque, 
peritonite ou evisceração 
o Trauma contuso: peritonite, 
retro/pneumoperitônio 
 Nesses casos o paciente vai para Laparotomia 
sem exames anteriormente 
 Quando abdome não cirúrgico: 
o Trauma penetrante por arma de fogo: 
maioria faz laparotomia 
o Trauma penetrante por arma branca: 
depende 
o Trauma contuso: 
 
 
ARMA BRANCA: 
O abdome é cirúrgico? (tem choque, peritonite, 
evisceração) 
 SIM  LAPAROTOMIA 
 NÃO  Exploração digital da ferida: 
o Negativa (não violou peritônio)  ALTA 
(sutura, avaliação de vacinação) 
o Positiva ou duvidosa  Observar 24 horas: 
exame físico seriado + hemograma 8/8 
horas 
 Sem alteração  Reiniciar dieta + 
alta 
 Alteração com Peritonite ou 
instabilidade hemodinâmica  
LAPAROTOMIA 
 Alteração com Leucocitose ou 
↓Hb > 3g/dL  LAPAROTOMIA ou 
Considerar TC/LPD 
TRAUMA CONTUSO sem peritonite ou 
retro/pneumoperitônio: 
Hemodinâmica? 
 ESTÁVEL  TC de abdome com contraste  
Avaliar grau da lesão (permite definir necessidade 
cirúrgica) 
o Até 30% instabiliza durante o exame – para 
evitar, realizar FAST antes 
 INSTÁVEL  Politrauma? 
o NÃO – só tem lesão do abdome (distensão 
ou escoriação)  LAPAROTOMIA 
o SIM  E-FAST ou LPD positivo  
LAPAROTOMIA 
 
TRAUMA II – ABDOMINAL E TCE 
CONDUTA CONSERVADORA: 
 Exige: 
o Não seja um abdome cirúrgico 
o Estabilidade hemodinâmica 
o Condições de observação e 
intervenção (hospital, médico, TC, 
angiografia) 
 
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS: 
 
1. LESÃO DIAFRAGMÁTICA: 
 Geralmente quando há lesão na transição 
toracoabdominal: 
o Linha intermamilar e rebordo costal 
anteriormente 
o Linha entre a ponta das escápulas e o 
rebordo costal posteriormente 
 Não é bem visualizada em TC ou RX a não ser 
que tenha herniação 
 Lesão penetrante na transição 
toracoabdominal geralmente indicação de 
videolaparoscopia (se estável 
hemodinamicamente) 
 
2. BAÇO: 
 Sinal de Kehr: dor referida em ombro 
 Conduta cirúrgica: 
o TC com Lesões Grau IV ou V 
 IV – desvascularização > 25% 
do baço 
 V – baço “pulverizado”/ lesão 
grave do hilo 
 Cirurgias: 
o Rafia ou Esplenectomia parcial ou total 
(preferível) 
o Colocação de dreno só com lesão de 
cauda do pâncreas 
 Se esplenectomia total lembrar da vacinação 
contra Pneumococo, Haemophilus e 
Meningococo 
 
3. FÍGADO: 
 Conduta conservadora: 
o Só com estabilidade hemodinâmica 
e/ou controle do sangramento com 
angioembolização 
 Conduta cirúrgica: 
o Instabilidade hemodinâmica ou TC 
com Lesão Grau VI: avulsão hepática 
 Cirurgias: 
o Lesões simples: compressão, 
hemostáticos tópicos, rafia 
o Lesões complexas: ressecção 
segmentar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se o sangramento for difuso que não melhora 
com medidas clássicas  Manobra de Pringle: 
clampeamento do ligamento hepatoduodenal 
(colédoco, artéria hepática e veia porta) 
o Não parou de sangrar: lesões de cava 
inferior (retro hepática) ou veias 
hepáticas 
 
4. DUODENO: 
 Laceração duodenal: 
o Retropneumoperitônio: escoliose 
antálgica, dor lombar irradiando até 
região escrotal, crepitação ao toque 
retal 
o Radiologia: ar delineando rins 
o Conduta: Laparotomia 
 Contusão duodenal: 
o Hematoma na parede duodenal com 
obstrução gástrica: náuseas e vômitos 
o Radiologia: RX contrastado mostrando 
mola em espiral ou empilhamento de 
moedas 
o Melhor exame: TC 
o Conduta: descompressão gástrica e 
NPT 
 Sem melhora em 2 semanas: 
Laparotomia 
 
5. PÂNCREAS: 
 Conduta cirúrgica em lesão de qualquer 
tamanho: 
o Não tem lesão do ducto pancreático 
principal: reparo + drenagem 
o Tem lesão do ducto pancreático 
principal: 
 Lesão de corpo e cauda (à 
esquerda da veia mesentérica 
superior)  pancreatectomia 
distal + drenagem 
 
TRAUMA II – ABDOMINAL E TCE 
 Cabeça (à direita da veia 
mesentérica superior): 
 Lesão simples: 
Drenagem ± reparo 
 Lesão grave ou junto 
com duodeno: 
Duodenopancreatect
omia + drenagem 
 
6. INTESTINO DELGADO: 
 Sinal do cinto de segurança (tatuagem 
traumática) 
 Cirurgias: 
o Rafia primária: 
 < 50% da circunferência 
o Ressecção + anastomose: 
 > 50% da circunferência 
 
7. INTESTINO GROSSO: 
 Local mais comum: transverso 
 Cirurgias: 
o Rafia primária: 
 Leve, < 50% da circunferência 
o Ressecção + anastomose: 
 Grave, > 50% da circunferência 
 Na ressecção + anastomose pode ser feita uma 
Colostomia protetora ou “controle de danos” 
o Instabilidade hemodinâmica 
o > 4-6 concentrados de hemácias 
o Tardia (>4-6horas), contaminação com 
peritonite 
 
8. RETO: 
 Lesão de terço distal, face lateral ou posterior: 
fazer colostomia protetora + drenagem pré-
sacra (?) 
 Empalamento: 
o Se abdome cirúrgico: laparotomia 
o Se não é abdome cirúrgico – conduta 
Inicial: 
 Sedação e tentativa de 
retirada 
 Se não resolveu: anestesia e 
tentativa de retirada 
 Não resolveu ou faltou 
pedaço: cirurgia 
 
TRAUMA GÊNITO URINÁRIO: 
 
TRAUMA DE URETRA: 
 Anatomia da Uretra masculina: é dividida pelo 
diafragma urogenital em: 
o Uretra posterior: 
 Segmento prostático 
 Segmento membranoso 
o Uretra anterior: 
 Segmento bulbar 
 Segmento peniano 
 Mecanismo de lesão: 
o Fraturas e luxações de pelve: uretra 
posterior (membranosa e prostática) 
o Queda a cavaleiro: segmento bulbar 
da uretra anterior 
o Trauma penetrante, mordedura ou 
fratura de corpos cavernosos: 
segmento peniano da uretra anterior 
 Quadro clínico: 
o Sangue no meato/introito vaginal 
o Uretrorragia 
o Equimose perineal e de bolsa escrotal 
o “Bexigoma” 
o Fratura instável de pelve 
 Investigação: 
o Uretrografia retrógada 
 Conduta: 
o Lesão de uretra identificada: 
 Não passar cateter vesical 
 Cistostomia (se fratura de 
pelve – via aberta) 
 
TRAUMA DE BEXIGA: 
 Anatomia: 
o Intraperitoneal – aumento súbito da 
pressão intra-abdominal 
o Extraperitoneal – fraturas e luxações 
de pelve 
 Quadro clínico: 
o Hematúria macroscópica 
o Dor e distensão abdominal (bexigoma) 
o Incapacidade de urinar 
o Fratura de pelve 
 Investigação: 
o Cistografia retrógada 
 Conduta: 
o Intraperitoneal ou lesão do colo vesical 
ou fragmentos ósseos na parede 
vesical ou aprisionamento da parede: 
Laparotomia com rafia da lesão 
o Extraperitoneal: cateterismo vesical 
por 14 dias 
 
 
TRAUMA II – ABDOMINAL E TCE 
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL: 
 
HEMATOMA RETROPERITONEAL: 
 Conteúdos + conduta: 
o Zona 1: Aorta e Cava 
 Contuso: explorar 
o Zona 2: Rins e Adrenais 
 Contuso: não explorar (exceto 
expandindo) 
o Zona 3: Vasculaturapélvica 
 Contuso: não explorar (exceto 
se expandindo ou 
exsanguinando) 
Se trauma penetrante: explorar sempre! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL: 
 
GRAUS DE HIPERTENSÃO ABDOMINAL: 
 A pressão intra-abdominal (PIA) normal: 5-
7mmHg 
 É considerado síndrome compartimental 
abdominal quando grau III (21-25mmHg) ou IV 
(>25mmHg) 
 
DEFINIÇÃO DE SCA: 
 PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos ± Pressão de 
perfusão (PAM – PIA) < 60 
 
CONSEQUÊNCIAS: 
DIMINUI: 
 Débito cardíaco e Retorno venoso 
 Complacência pulmonar 
 Fluxo sanguíneo visceral 
 Filtração glomerular 
AUMENTA: 
 Frequência cardíaca e PVC 
 Pressão da Artéria pulmonar e Pressão de pico 
 Pressão intrapleural 
 Resistência vascular sistêmica 
 
CONDUTA: 
 GRAU III – 21 a 25: 
o Posição supina 
o Reposição volêmica cuidadosa 
o Drenagem de coleções intra 
abdominais, paracentese 
o Se não melhorou ou abdome tenso ou 
insuficiência respiratória/renal ou TCE 
grave ou ↑PIC: 
 Descompressão 
 Grau IV - > 25: 
o Descompressão (Bolsa de Bogotá) 
 
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS: 
Evita a “Tríade mortal”: Hipotermia, acidose 
metabólica e coagulopatia 
Cirurgia inicial breve – reanimação em UTI – 
reoperação planejada 
 
TRAUMA CRÂNIOENCEFÁLICO (TCE): 
 
LESÃO DE FACE E PESCOÇO: 
 Exploração cirúrgica do pescoço: 
o Sinais vasculares: choque, hematoma 
em expansão e redução do pulso 
carotídeo 
o Trato aero-digestivo: enfisema 
subcutâneo, disfagia e odinofagia, 
rouquidão e estridor 
o Neurológico: déficits lateralizados, 
alteração da consciência, lesão do 
plexo braquial 
 Le Fort: 
o Le Fort I: disjunção dento-alveolar 
o Le Fort II: linha de fratura transversal 
ao maxilar e osso nasal 
o Le Fort III: linha de fratura em direção 
à fissura orbitária inferior (geralmente 
associada a TCE grave) 
 
NEUROTRAUMA: 
 Escala de coma de Glasgow (3 a 15) 
o Glasgow P (1-15) – subtrai do Glasgow 
a resposta pupilar: 
 Duas pupilas reativas: 0 ponto 
 
TRAUMA II – ABDOMINAL E TCE 
 Uma pupila não reativa: 1 
ponto 
 Duas pupilas não reativas: 2 
pontos 
 
LESÕES MEDULARES: 
 Choque neurogênico (hemodinâmico): ↓ PA e 
bradicardia, vasodilatação 
 Choque medular (neurológico): flacidez e 
arreflexia 
 
FRATURAS DE BASE DE CRÂNIO: 
 Sinais: 
o Sinal de Battle: hematoma 
retroauricular em região mastoidea 
o Sinal do Guaxinim: equimose bilateral 
o Hemotímpano 
o Rinorreia, otorreia 
 NUNCA intubação naso ou cateter 
nasogástrico 
 
LESÕES CEREBRAIS: 
 Difusas: 
o Concussão cerebral: 
 Indicação de TC: 
 Glasgow < 15 após 2 
horas 
 Fraturas de crânio 
 Vômitos ≥ 2 episódios 
 Idade > 65 anos 
 Amnésia ≥ 30 minutos 
 Mecanismo perigoso: 
ejeção do veículo, 
atropelamento ou 
queda > 1 m de altura 
ou 5 degraus 
o Lesão axonal difusa (LAD) 
 
 Focais: 
o Hematoma Subdural 
o Hematoma Extradural 
 Anatomia: 
o Acima da dura mater tem o espaço 
epi/extradural, onde localiza a artéria 
meníngea  hematoma extradural 
sangramento arterial 
o Espaço abaixo da dura mater é o sub 
dural onde localizam as veias ponte  
hematoma sub dural sangramento 
venoso 
o Espaço abaixo da aracnoide é o espaço 
subaracnóideo onde se localiza o 
Líquor  trauma vai ter uma mistura 
de líquor e sangue