Diarreia -Clinica de Pequenos Animais I

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Diarréia
Quando falamos de diarreia nós temos a mesma linha de raciocínio que a do estômago. Se eu pegar o exemplo de um filhotinho (ele mostrou o vídeo do cachorrinho com diarreia, mas estava super ativo, com o estado geral bom) você pensaria em alguma doença viral ou tumor? Não, pois o animal está super ativo e a diarreia não está tipo “jato, reboco de parede”para caracterizar uma doença viral, logo pensaríamos em um quadro de verminose, porque ele é filhote com diarreia, mas com estado clínico bom, está com o abdômen abaulado. Basicamente a parte de resenha, anamnese, exame físico comparam-se com a parte do estômago, muda a parte do diagnóstico diferencial? Muda. Mudam os exames complementares? Sim, mudam alguns e o tratamento também muda em algumas partes, principalmente quando falamos de causas primárias. Lembrando que assim como o estômago, que tinha causas primárias e secundárias, assim também acontecerá com o intestino. 
O que seria a DIARREIA? 
Definição:
– Aumento no conteúdo de água nas fezes acompanhada ou não pelo aumento da frequência e intensidade dos movimentos peristálticos e do fluxo intestinal. A quantidade de água pode mudar de acordo com o aspecto das fezes, pode ter o aumento ou redução da quantidade de água nas fezes. Há indivíduos que apresentam constipação que é quando as fezes estão empedradas, há também indivíduos que apresenta diarreia que é quando está com aspecto liquido, se pisarmos vamos escorregar. A quantidade de água muda então o aspecto das fezes. O que seria o ideal? Fezes nem muito liquida nem muito endurecida, com aspecto normal. 
Eu posso ter uma diarreia no intestino grosso, nesse caso não ocorre necessariamente o aumento da motilidade. O aumento do peristaltismo não significa o aumento da frequência que o animal vai defecar. Ex., as vezes temos uma baita cólica, mas não vamos varias vezes ao banheiro. 
 O aspecto da diarreia muda de acordo com o local que está sendo afetado, ou seja, há uma variabilidade no conteúdo fecal, a análise coproparasitológica é fundamental na clinica. 
Um ponto importante sobre as fezes é descobrir sua localização para que a gente consiga diferenciar algumas causas da diarreia. Assim como na parte do estômago a diarreia é classificada como aguda ou crônica, ou ainda quando a gente fala sobre intestino tem o intermitente que é quando a diarreia aparece de forma esporádica. 
Quando a gente fala de intestino delgado esperamos encontrar na diarreia um conteúdo com alimento não digerido porque às vezes não teve secreção em cima do alimento ou não teve tempo dele ser digerido, esteatorréia (gordura nas fezes) que geralmente está relacionada à alteração pancreática, melena, emagrecimento porque não está tendo absorção dos nutrientes. Quando temos presença de muco é porque está ocorrendo algo no intestino grosso porque lá que o muco é produzido, ele tem função de lubrificação e armazenamento, hematoquesia também indica alguma alteração no intestino grosso, quanto mais próximo da saída, mais viva será a cor do sangramento, podemos observar disquesia (dificuldade de defecar) e tenesmo (dor ao defecar), nesse caso será quando o animal apresentar retenção fecal (constipação), quando há uma perca maior de água também pensamos no intestino grosso.
Vale ressaltar que melena pode ser por causa gástrica, tem que tomar cuidado para não ter a certeza sempre de que a causa é no intestino delgado, geralmente quando as fezes estão com o formato “bonitinho” a gente não pensa em intestino delgado, mas sim no estômago, quando há lesão no intestino geralmente o animal apresenta diarreia. 
Diarreia Aguda
Etiologias
– infecciosa (parasitárias, bacterianas, virais): normalmente a infecciosa atinge mais filhotes;
– medicamentosa (AINE, ATB, quimioterápicos): por que um quimioterápico pode causar diarreia aguda? Porque ele lesa as células que estão em constante multiplicação e aonde a gente tem mais células em multiplicação é a nível intestinal, os vírus também atingem as células que estão em replicação, por isso que em quadros de gastroenterites virais o animal tem muita diarreia, é uma porta de entrada para o vírus porque é um local onde tem células que estão em constante replicação;
– nutricional (dieta, alergia alimentar ou intolerância alimentar);
– extra-intestinais (IR, IH, pancreatite)
– idiopática (gastroenterite hemorrágica idiopática): pode acometer cães, porém não é comum entre as etiologias.
Diagnóstico
– resenha / anamnese / exame físico
• diagnósticos prováveis / exames complementares
Tratamento suporte: tratamento básico para todo tipo de diarreia, mas além de pensar no tratamento suporte é fundamental identificar a causa.
– tratar a causa de base, ex., se o animal tem uma verminose enquanto você não vermifugar ele não vai melhorar, se tiver um corpo estranho enquanto não remover ele não vai melhorar se tem um quadro neoplásico, enquanto não controlar a neoplasia ele não vai melhorar, etc. O mais importante basicamente é você dar condições ao individuo afim de controlar os sintomas e achar a causa base.
– restrição alimentar
– manter a volemia (fluidoterapia): no caso de diarreia usamos ringer lactato porque ele está perdendo bicarbonato pelas fezes e entrando em acidose.
– antibioticoterapia ?
GEH VIRAIS - PARVOVIROSE / CORONAVIROSE
A parvovirose é a que tem maior intensidade em cima das manifestações clínicas. 
– filhotes ou jovens;
– evolução progressiva e rápida: o individuo começa com uma diarreia e vai evoluindo, pode ter um quadro gastrointestinal junto, começa a ficar cada vez mais prostrado;
– fezes pastosas ou líquidas, de odor fétido porque há a presença de sangue, a parvovirose não tem cheiro, é errado falar que a diarreia está com cheiro de parvo, o que dá o odor as fezes é a presença do sangue, esse odor pode estar presente por ex., em uma gastroenterite hemorrágica, associado à anorexia total ou parcial e êmese;
– parvovirus se multiplica nas células da cripta das vilosidades intestinais;
– coronavírus se multiplica nas células apicais das vilosidades intestinais.
– causam diarréia intensa, desidratação e choque hipovolêmico e/ou séptico.
Pensando em coronavírus ou parvovírus precisamos pensar nos contactantes porque a chance dos demais serem contagiados é grande, principalmente quando o animal apresenta diarreia aquosa, com melena, hematoquesia e muco. A intensidade que eu tenho a manifestação dos sintomas na parvovirose é muito maior que na do corona devido ao local onde há a multiplicação do vírus. (ele fez o desenho das vilosidades intestinais na lousa).
**Pesquisa à parte**
(As células da cripta das vilosidades intestinais que são onde o parvovírus se multiplica estão localizadas mais internamente do que as células apicais que estão localizadas mais nos ápices das vilosidades, por esse motivo a diarreia é muito mais intensa na parvovirose).
Em gatos a ação do corona é mais potente porque ocorre a mutação do vírus, daí ele começa a percorrer diversas partes do corpo. 
Diagnóstico: clínico (resenha / anamnese / ex. físíco)
– hemograma (inespecífico) : ex., individuo jovem com uma enterite progressiva e aguda, apresentando hiporexia ou anorexia, desidratação moderada 7-9%, o hemograma é relevante neste caso? Não, porque ele é sugestivo, não conseguimos fechar diagnóstico com ele. O hemograma só vai te dar um direcionamento, por isso ele é considerado um exame de triagem.
– SNAP / PCR (valor preditivo baixo): muitas vezes vão ter um baixo valor em cima da identificação, nem sempre você consegue identicar 100% o agente dependendo da fase, então para cada caso os exames complementares são fundamentais para chegar ao diagnóstico. 
Tem teste que pega anticorpo, eu vou ter anticorpo na fase aguda? Não, então basicamente dependendo do tipo de exame que eu realizo, ex., SNAP, ele tem baixo valor de sensibilidade dependendo da fase da doença que eu pego. O que é importante na vida desse individuo a não ser pensando no diagnóstico, é a gente monitorar as complicações que possam acontecercom ele.
– medir glicemia sempre: filhotes que ficam hiporéticos ou anoréticos é importante medir a glicemia, eles tendem a ficar hipoglicêmicos, o estoque é baixo, o reservatório é baixo, a ingestão de glicose é baixa, tudo isso fazem com que eles fiquem hipoglicêmicos.
 Tratamento
• ondansetrona e ranitidina
• fluidoterapia com ringer lactato
• antibioticoterapia (?): utiliza antibiótico para este caso? Apenas se houver infecção secundária porque o antibiótico não vai pegar o vírus, não existe medicação capaz de matar o vírus, utilizaremos medicamentos apenas para controlar os sintomas, dando assim condições ao organismo para ele vencer a doença viral, porém eu não tenho um processo inflamatório intestinal? Sim, qual antibiótico seria indicado para controlar o processo inflamatório intestinal? Metronidazol porque a ideia do uso dele não é tratar a causa de base da doença, mas sim modelar a resposta inflamatória intestinal proteica, normalmente ajuda bastante. Se você ou uma infecção oportunista, o metronidazol só pega bactéria anaeróbica, daí eu terei que associar outro antibiótico, como por ex., amoxicilina para aumentar o espectro de ação em cima da infecção bacteriana para pegar GRAM – e GRAM +... Não utilizamos corticoide porque ele pode gerar um efeito imunossupressor, ai basicamente eu estou mexendo na imunidade do animal pode prejudicá-lo posteriormente, se o animal está com uma enterite importante e eu uso corticoide eu vou fazer com que ele comece a vomita, e consequentemente, vai piorar a enterite , por isso o uso não é recomendado em caso de doença viral a não ser se estiver com um processo inflamatório muito intenso e o animal já esteja tomando ANTB,daí você usa por 2 a 3 dias no máximo e em uma dose bem pequena para diminuir a inflamação. O metronidazol age apenas no trato gastrointestinal regulando a resposta inflamatória. A dipirona tem um efeito mais significativo que o tramal no caso de enterite. 
Outras causas de diarreia:
HELMINTOS - TOXOCARA SP, ANCYLOSTOMA SP
O que diferente de uma gastroenterite viral? Normalmente o animal estará com um estado geral bom dificilmente você verá um animal prostrado, com hipertemia, etc. Pode apresentar hematoquesia associado a parorexia.
– geralmente filhotes ou jovens
– fezes pastosas ou líquidas, com hematoquesia e associado a parorexia
e anemia de grau variado
– presença de vermes nas fezes
– diagnóstico:
• coproparasitológico
Dipylidium Caninum -> transmitido pela pulga, apenas se o animal ingerir a pulga.
Cestóides e nematóides: cestoides são achatados e compridos, ex., na figura acima Dipylidium Caninum,geralmente conseguimos diagnosticar através do exame físico porque como eles ficam na porção final do intestino IG ás vezes migram para a região do ânus. Nematoides são vermes cilíndricos, ficam mais no ID, segue imagem abaixo:
Tratamento:
• fembendazol (50 mg/kg/q24h, 3 dias e repetir após 14 dias)
– nematóides e giárdia
• associação de praziquantel, palmoato de pirantel, febantel, ex., drontal tem esses 3 princípios ativos, lembrar que para cestóides o princípio ativo é o praziquantel. O febantel sobre fermentação e vira fembendazol, então ele acaba pegando giárdia também, a única diferença é que preciso usar esses 3 princípios ativos 3 dias seguidos e repetir após 14-15 dias, se eu usar apenas uma vez e repetir após 14 dias vai pegar apenas nematoide. 
• sulfato ferroso nos casos de anemia grave
Lembrando que no caso de Dipylidium Caninum, além de vermifugar o animal é necessário usar anti-pulgas. 
Protozoários e Coccidias
– diarréia pastosa, geralmente branda, renitente e intermitente, principalmente no caso da giárdia, dificilmente o animal vai apresentar anorexia, hipertemia, geralmente o indivíduo está clinicamente bem.
– raramente associada a anorexia, hipertermia ou desidratação clínica.
Diagnóstico
• coproparasitológico
– para giárdia, flutuação com sulfato de zinco (3 amostras consecutivas) porque o ciclo do agente não é constante é intermitente, então se eu fizer apenas uma amostra pode ser que naquele dia eu não tenha o agente presentes nas fezes, por isso se eu pegar amostra 3 dias seguidos eu consigo diagnosticar. Nos demais uma única amostra já é o suficiente. 
Tratamento:
• giárdia: fembendazol, albendazol ou metronidazol por 5 dias, esses 3 princípios ativos pegam giárdia.
• coccidias e isospora: sulfas, tem produtos comerciais que tem associação de sulfas com metronidazol.
• tratar todos os contactantes!
• higienização do ambiente, fômites e todos os animais!!!
Diarréia crônica
Não pensamos em diarreia crônica quando o paciente apresenta/apresentou diarreia por 2-3 dias, mas sim naqueles casos que a diarreia já dura semanas. Neste tipo de diarreia o animal já está apresentando desidratação, prostração, emagrecimento progressivo, hiporexia, apetite seletivo, ocorre mais em animais adultos. 
Etiologia
– sensibilidade alimentar: a hipersensibilidade alimentar está relacionada às proteínas da dieta porque ela gera uma hipersensibilidade da mucosa resultando em um processo inflamatório, ocorre a migração de células inflamatórias para a mucosa intestinal. No caso da troca de ração ocorre diarreia aguda e não crônica.
• enterite linfocítica-plasmocítica / eosinofílica (doença inflamatória intestinal) comum em gatos. O felino pode ter um processo inflamatório intestinal, isso justifica os casos de gatos que vomitam cronicamente, 2-3x por semana, isso não é normal, isso vai gerando processo inflamatório crônico na mucosa ou na camada muscular, isso ocorre devido à hipersensibilidade proteica. Isso pode resultar em uma neoplasia. Lembrando que o felino pode ter a tríade felina, então ele vai ter também pancreatite e colangite (inflamação dos ductos biliares) ou ainda uma colangiohepatite.
– síndrome de má digestão (IPE)
– síndrome do intestino curto
– neoplasias intestinais: mais comum linfoma. Diag., biópsia. 
– responsivas a antibiótico / colite histiocítica
Enterite ou colite linfocítica-plasmocítica ou Eosinofílica
– doença inflamatória intestinal (gatos)
– relacionada a uma resposta imunemediada ou de hipersensibilidade contra proteínas específicas da dieta
– pode predispor ou ser confundida com linfoma intestinal
Diagnóstico
– eliminação
– biópsia e histopatológico (laparotomia), é necessário pegar todas as camadas, pois algumas neoplasias pegam apenas uma camada.
Tratamento
Na gastrite crônica por ser uma doença imunomediada vai usar uma dose imunossupressora. A interação de alguns fármacos de interação entérica tem até alguns legais, que é o caso da budesonida, mesalazina, eles têm uma baixa absorção intestinal, reduz um pouco os efeitos colaterais, em longo prazo dá para usar com uma frequência maior.
– prednisona
– fibras (em cães): aumenta o volume fecal para aumentar a área de contato, e consequentemente, a absorção. O individuo perde peso porque ocorre a inflamação da mucosa e diminui a absorção, o individuo tende a ficar mais caquético, perda de peso progressiva.
– alteração da dieta com proteína inédita ou hidrolisada para sempre.