02 ENTORSE DE TORNOZELO

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Resumo
O presente estudo foi realizado com 26
atletas da equipe juvenil do Criciúma Esporte Clube
e teve por objetivos analisar a incidência de entorses
do tornozelo e recidivas nos anos de 2005 e 2006,
bem como os fatores associados a essa lesão.
Observou-se que o movimento de inversão é o mais
freqüentemente envolvido no trauma e que os
principais fatores desencadeantes dos entorses foram
a irregularidade dos gramados e os traumas diretos,
não existindo no clube nenhum tipo de programa
fisioterápico preventivo para tais ocorrências. Foi
então, elaborada e sugerida a implementação de um
programa visando a alcançar uma menor freqüência
dos atletas ao departamento médico e um maior
aproveitamento de suas atividades esportivas.
Palavras-chave: Entorse. Fisioterapia. Prevenção.
Tornozelo.
ESTUDO DOS FATORES DESENCADEANTES DO ENTORSE DO
TORNOZELO EM JOGADORES DE FUTEBOL E ELABORA˙ˆO
DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PREVENTIVA
Study of predisposed factors of ankle’s strains in soccer players and the elaboration of the
prevention phisiotherapic program
BEIRˆO, Marcelo Emilio1, MARQUES, Thiago `lvaro R.2
1MØdico Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
(SBOT), Membro da Sociedade Latino-americana de Artroscopia, Joelho e Traumatologia Desportiva
(SLARD), Professor dos Cursos de Fisioterapia e Medicina da Universidade do Extremo Sul Catarinense
(UNESC) e ResponsÆvel pelo Ambulatório de Traumatologia Desportiva da UNESC, Criciœma (SC),
2Aluno de graduaçªo em Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Criciœma (SC).
Endereço para correspondŒncia: Rua Cel. Pedro Benedet, 190, sala 503. Bairro: Centro. CEP: 88801-520. Criciœma/SC. E-
mail: beirao@unesc.net
Abstract
The present study was carried out with 26
athletes of junior team of Criciúma Esporte Clube
and its objectives were to analyse the incidence of
ankle sprain and reappearance in 2005 and 2006 and
factors associated with this lesion.
It was observed that the main factor that
unleashed the sprains was the irregularity of the turf
and that there is not also in the club any type of
preventive physiotherapy program for these lesions.
So it was elaborated and suggested an implementation
of this program aiming at a lower frequency of
athletes in medical department with more
improvement in their sport activities.
Keywords: Sprain; Physiotherapy; Prevention;
Ankle.
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1. Introduçªo
A articulação do tornozelo ou talocrural
apresenta-se como uma dobradiça entre a tíbia e a
fíbula de um lado e a tróclea do tálus de outro,
constituindo-se num exemplo de articulação
gínglimo sinovial (Gardner & Gray, 1988; Gardner,
1980; Sizínio & Xavier, 2003). O maléolo medial é o
local de inserção do ligamento deltóide com sua
forma de leque, composto pelas camadas superficial
e profunda. Esse ligamento tem como principal
função impedir o valgismo do tornozelo (Cohen &
Abdalla, 2003; Prentice, 2002).
Na região lateral do tornozelo, temos os
ligamentos talofibulares anterior e posterior e o
calcâneofibular, que são considerados ligamentos
colaterais (Rasch, 1989). O talofibular anterior
funciona como o principal ligamento que resiste à
inversão do tornozelo, sendo mais freqüentemente
lesado durante os entorses em inversão (Lasmar et
al., 2002; Starkey & Ryon, 2001; Sizínio & Xavier,
2003). O ligamento talofibular posterior ajuda a evitar
o deslocamento posterior do tálus em relação à
fíbula, sendo lesado com menor freqüência em um
entorse lateral do tornozelo (Starkey & Ryon, 2001;
Stelle, 2000). O ligamento calcâneofibular é mais
forte que o talofibular anterior e na posição neutra
do tornozelo é praticamente paralelo ao eixo longo
da tíbia, garantindo estabilidade lateral.
Três compartimentos musculares da perna
precisam ser destacados porque agem diretamente
no tornozelo e pé: anterior, lateral e posterior (Russo
& Moreira, 2003). Os músculos que fazem parte do
compartimento anterior da perna, ele e agem
diretamente na articulação do tornozelo e pé são:
Tibial anterior, Extensor longo dos dedos, Extensor
longo do hálux e Fibular terceiro (Moore, 1994); no
caso do compartimento lateral da perna, os
músculos que dele fazem parte são: Fibular longo,
Fibular curto (Moore, 1994; Russo & Moreira, 2003);
quanto ao compartimento posterior da perna, ele é
composto superficialmente pelos músculos
Gastrocnêmico e Sóleo (juntos formam o tríceps
sural) e o Plantar delgado, e é composto profunda-
mente pelos músculos Tibial posterior, Flexor longo
dos dedos e Flexor longo do hálux (Gardner, 1980).
Os músculos que movem o pé e os dedos
do pé são inervados pelos derivados do plexo
lombo-sacro. De maneira geral, os músculos do
compartimento anterior são inervados pelo nervo
fibular profundo, os do compartimento lateral são
inervados pelo fibular superficial e os músculos do
compartimento posterior são inervados pelo nervo
tibial (Tortora, 2002).
O plano sagital é aquele que divide o pé em
duas metades: uma medial e outra lateral. O plano
frontal divide o pé em porções anterior e posterior e
o plano transverso, em porções superior e inferior
(Cohen & Abdalla, 2003). A movimentação do
tornozelo ocorre principalmente no plano sagital, com
a flexão plantar e dorsal; no plano axial, com a rotação
interna e externa; e, no plano coronal, com varo e
valgo (Lasmar, 2002). Os termos supinação e
pronação do pé referem-se a movimentações
complexas que envolvem os três planos descritos, já
que a supinação consiste na combinação de adução,
inversão e flexão, enquanto a pronação resulta da
concomitância entre abdução, eversão e extensão do
pé (Cohen & Abdalla, 2003).
A função biomecânica eficiente do tornozelo
depende de sua capacidade de agir como um
adaptador, absorvedor de choque, conversor de
toque e braço rígido, durante o ciclo de marcha. A
atividade biomecânica normal da marcha pode ser
explicada pela concentração das três grandes
articulações: talocrural, subtalar e transversa do tarso,
também referida como mediotársicas ou articulação
de Chopart (Gould, 1993).
A palavra “entorse” (do latim exprimere,
“pressionar para fora”) é literalmente definida como
uma lesão articular na qual algumas fibras do
ligamento de sustentação são rotas, mas a
continuidade do ligamento permanece intacta, sem
deslocamento ou fratura (Sacco, et al., 2004). Os
entorses são em geral causados por inversão ou
eversão bruscas, a maioria das vezes em combinação
com flexão plantar ou dorsiflexão, podendo ser
classificadas de acordo com a localização ou o
mecanismo de lesão. O entorse em inversão é o mais
comum e resulta em lesões dos ligamentos laterais,
enquanto o entorse em eversão ocorre com menor
freqüência em razão da anatomia óssea e ligamentar
(Prentice 2002). O entorse do tornozelo constitui cerca
de 25% das lesões que ocorrem em esportes
envolvendo corridas e saltos e, destas, 85% são
causadas por um mecanismo de inversão (Cohen &
Abdalla, 2003; Safran, 2002; Thacker et al., 2002). A
3
lesão isolada do ligamento deltóide é rara, em torno
de 2,5% das lesões ligamentares do tornozelo. Um
entorse medial do tornozelo pode ocorrer quando
o pé é evertido e rotado externamente (Peterson &
Renströn, 2002; Sizínio & Xavier, 2003).
Alloza (2000), apud Silvestre e Lima (2003),
cita que o entorse pode ser classificado em agudo
(quando ocorre o primeiro episódio de entorse até
completar duas semanas) e crônico (após duas
semanas ou recidivas). Tendo em vista o tratamento
a elas dispensado, as lesões agudas classificam-se em
três graus conforme a gravidade, ou seja, grau I ou
leve, grau II ou moderado e grau III ou grave (Sizínio
& Xavier, 2003). O diagnóstico preciso da lesão
ligamentar do tornozelo depende de uma história
clínica detalhada, investigando-se o mecanismo de
trauma, a posição do pé e direção da força, a
localização da dor, o localdo edema e o tipo de
perda funcional após o trauma. O exame clínico
precoce é importante para a devida avaliação dos
pontos dolorosos e das possíveis estruturas lesadas,
antes que ocorra edema difuso e equimose intensa
(Lasmar, 2002; Sizínio & Xavier, 2003). Os exames
complementares são solicitados sempre que houver
suspeitas de fratura associada, lesão osteocondral ou
lesão ligamentar completa (Alloza, 2000; Cailliet, 1989
apud Silvestre & Lima, 2003). Como exames
complementares, são realizadas radiografias
convencionais do tornozelo nas incidências lateral e
antero-posterior e incidência oblíqua interna e externa
(Cohen & Abdalla, 2003). Outros métodos de
imagem têm sido propostos para avaliar as lesões
ligamentares do tornozelo, com graus de eficácia
variáveis, como ultra-sonografia, tomografia axial
computadorizada, ressonância nuclear magnética e
a artrografia, sendo a ressonância magnética o exame
de escolha em tais situações (Lasmar, 2002).
No entorse do tornozelo, é fundamental a
identificação precisa da estrutura lesada e da gravidade
dessa lesão. Existe uma ampla concordância de que
o tratamento das lesões ligamentares do tornozelo
tipo I e II seja conservador (Lasmar, 2002). O
tratamento conservador das lesões de graus I e II
apresenta três fases: a primeira dura de uma a duas
semanas e tem o objetivo de diminuir a hemorragia,
a dor, controlar o edema e evitar o aumento da lesão.
Dependendo da gravidade do trauma, utilizam-se
muletas e goteira gessada ou órteses plásticas, e
mantém-se o membro elevado a maior parte do
tempo. A conduta é resumida em repouso, medicação
sintomática, aplicação de gelo (devendo ser aplicado
por 15 a 20 minutos, três a quatro vezes por dia,
durante um a cinco dias), compressão (deve ser feita
com ataduras elásticas e esparadrapo ou tornozeleira)
e elevação da extremidade conforme o protocolo
PRICE (do inglês Protection – Rest – Ice – Compression
– Elevation) (Lasmar, 2002).
A segunda fase tem duração variável e visa à
recuperação funcional da musculatura e ao
restabelecimento da propriocepção, prejudicada pela
lesão ligamentar. São fornecidos exercícios de
fortalecimento dos músculos, com atenção especial
para os fibulares, e para o alongamento do tríceps
sural, caso esteja contraturado. Essa fase se encerra
quando a mobilidade estiver restabelecida e o
indivíduo já não sentir dor. Por fim, na terceira fase,
ocorre o preparo para o retorno às atividades
anteriores, sendo composta por exercícios de força,
agilidade, amplitude e propriocepção, já incluindo
corrida, saltos e treinamentos específicos para o
esporte, se for o caso (Sizínio & Xavier, 2003). Já nas
lesões de grau III, existem alguns pontos a serem
considerados ao optar pelo tratamento conservador
ou cirúrgico. Em indivíduos não atletas e sem fratura
associada, recomenda-se o tratamento conservador
contido no protocolo PRICE. Em atletas sem fratura
associada, deve-se levar em consideração o esporte
praticado e os potenciais déficits, caso se opte pelo
tratamento conservador (Cohen & Abdalla, 2003;
Mattacola & Dwyer, 2002). No caso de fratura
associada, o tratamento pode ser cirúrgico,
completado com fisioterapia posterior que vise ao
ganho de amplitude articular, fortalecimento muscular
e treinamento proprioceptivo (Cohen & Abdalla,
2003; Lasmar, 2002).
O treinamento proprioceptivo tem papel
importante no tratamento das lesões ligamentares. A
propriocepção pode ser considerada como uma
variação especializada da sensibilidade ao tato, que
engloba a sensação de movimento articular (cinestesia)
e de posição articular (Carrière, 1999). É de grande
importância a restauração da propriocepção após
uma lesão, afirmando-se que as lesões articulares
típicas ocorrem no final de um jogo esportivo
quando a fadiga já se estabeleceu e o recrutamento
de unidades motoras sofre o impacto. O aumento
nos impulsos proprioceptivos ativa os aferentes do
sistema nervoso central (SNC) e, conseqüentemente,
4
melhora a resposta eferente prevenindo lesões
adicionais (Carrière, 1999). O treino para melhorar
o feedback proprioceptivo para estabilidade do
tornozelo, coordenação e resposta ref lexa,
geralmente começa com o uso de uma prancha de
equilíbrio (prancha de Freeman), para a sustentação
do peso, e progride para outras atividades mais
intensas, incluindo, no final do tratamento, a marcha,
corrida no plano em linha reta e com mudança de
direção, atividades de agilidade e saltos na cama
elástica, variando de apoio bipodal para unipodal.
Iniciando com a prancha de equilíbrio sentado, o
atleta aprende a controlar a direção do movimento
da prancha, para somente, então, fazer o mesmo
exercício em pé (Kisner & Colby, 1992).
Para se utilizar uma variedade de atividades
que melhorem o equilíbrio, o fisioterapeuta deve
considerar cinco regras gerais antes de iniciar um
trabalho: os exercícios devem ser seguros e
desafiadores, devendo estressar os diversos planos
de movimentos, devem incorporar uma abordagem
multissensorial, iniciar em superfícies estáveis com
apoio bilateral e progredir para superfícies instáveis
com apoio unilateral, progredindo para exercícios
funcionais no esporte (Prentice, 2002).
Vale ressaltar que nenhum atleta deveria
retornar aos jogos sem que, antes, tenha passado por
um período de treinamento proprioceptivo
específico (Cohen & Abdalla, 2003). O retorno à
prática esportiva com algum tipo de suporte no
início é comum; nesse sentido, as bandagens no
tornozelo oferecem um efeito estabilizador sem
comprometer o desempenho motor (Prentice, 2002).
Algumas medidas associadas podem ser
úteis, como prevenir o uso de calçados com solado
alto, desencorajar a marcha em terreno acidentado e
recomendar o uso de órtese durante a prática
esportiva (Russo & Moreira, 2003).
2. Materiais e mØtodos
O local escolhido para a realização desta
pesquisa foi a agremiação esportiva Criciúma
Esporte Clube, pertencente à cidade de Criciúma/
SC. A coleta dos dados foi realizada no período de
03 a 29 de julho de 2006, diariamente, de segunda a
sexta-feira, no período vespertino, antes ou após o
treino dos atletas, para que não houvesse interferência
em sua rotina diária. A amostra final totalizou a
população de 26 atletas. Como critérios de inclusão
no estudo, escolheram-se os jogadores que
compõem a categoria juvenil do Criciúma Esporte
Clube, pertencentes à faixa etária entre 15 e 17 anos,
do sexo masculino, independentemente da raça,
sendo excluídos os que estivessem em teste no clube
e os que não se enquadrassem na faixa etária citada
acima.
Os atletas que aceitaram participar do estudo
assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE, e cada integrante da amostra
teve que responder um questionário avaliativo sobre
entorse de tornozelo, elaborado após revisão de
literatura sobre o assunto e posteriormente validado
por profissionais com conhecimento na área. A
aplicação do referido questionário teve como
objetivos investigar a incidência de entorses e suas
recidivas, a principal causa desse tipo de lesão, qual o
mecanismo mais comum de trauma, qual a posição
em campo mais vulnerável ao entorse, para que
pudesse ser elaborado um programa específico de
prevenção e sugerido ao clube como
complementação aos treinamentos dos atletas.
O protocolo de prevenção consta de
exercícios de fortalecimento para os músculos
dorsiflexores, plantiflexores, inversores e eversores,
devendo ser realizado em três séries de 15 repetições
para cada grupo muscular. Na propriocepção,
segundo o protocolo, estão previstos trabalhos de
deslocamentos de frente, de costas, de lado e giros
com uso de cones; saltos e saltitos utilizando barras e
arcos, exercícios que deverão ser realizados em dois
tipos de pisos como areia e grama, com apoio
bipodal e unipodal, repetitiva e conscientemente, de
forma lenta e súbita. Além disso, os exercícios de
fortalecimento epropriocepção devem ser realizados
três vezes na semana em dias alternados.
3. Resultados
Após a análise do questionário aplicado junto
aos atletas, constatou-se que 14 (54%) já tiveram
entorse do tornozelo e 12 (46%) não. Dos atletas
que já sofreram entorse de tornozelo, seis (43%)
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relataram que isso ocorreu apenas uma vez; sete (50%),
duas vezes, e um (7%), três vezes. Em relação às causas
dos entorses, cinco atletas (36%) relataram a ocorrência
de trauma direto no tornozelo, seis (43%) as creditaram
à irregularidade do gramado, um (7%) alegou existirem
outros obstáculos (ex: pisou na bola, no pé de outro
atleta) e dois (14%), por conseqüência de desequilíbrio
corporal. Quanto ao mecanismo de lesão do primeiro
entorse do tornozelo, prevaleceram significativamente
os entorses em inversão, no caso de 12 atletas (86%),
seguido de dois atletas (14%) com entorses em eversão.
Quanto à incidência dos entorses do tornozelo,
segundo a posição dos atletas, três (21%) destes
aconteceram em zagueiros, um (7%) em lateral
esquerdo, cinco (36%) em meio-campistas e cinco
(36%) em atacantes. Quando os atletas foram
questionados sobre a existência de um programa de
fisioterapia preventiva do entorse do tornozelo
durante os treinamentos, todos responderam
negativamente, podendo ser esse o fator primordial
da grande incidência de lesões encontradas neste
estudo.
4. Discussªo
Na análise dos resultados do presente
estudo, 14 (54%) atletas já tiveram entorse do
tornozelo e 12 (46%) não, condizendo com os
estudos realizados por Sizínio e Xavier (2003), nos
quais há relatos de que os entorses do tornozelo são
as lesões ligamentares mais freqüentes e respondem
por aproximadamente 15% de todas as lesões nos
esportes. Já Bertolini (2003) e Junge et al (2003) citam
que o entorse do tornozelo é a lesão mais comum
nos indivíduos que praticam esportes, especialmente
o futebol.
Em relação ao número de entorses do
tornozelo sofrido pelos atletas, a quantidade de
recidivas (57%) encontrada nesta pesquisa foi bastante
significativa, demonstrando a necessidade da
implementação de um programa preventivo voltado
ao problema, incluindo principalmente reforço
muscular e trabalho proprioceptivo. Russo e Moreira
(2003) referem que na prevenção dos entorses do
tornozelo o trabalho proprioceptivo é de grande
importância para os treinamentos dos atletas, pois
possibilitaria uma diminuição significativa de recidivas
ou mesmo do primeiro episódio de entorses.
Em relação às causas de ocorrências dos
entorses, prevaleceu o gramado irregular, em casos
seis (43%), como sendo o principal fator desenca-
deante do entorse do tornozelo, concordando com
Cohen e Abdalla (2003), que relatam que nos campos
com pisos inadequados existe maior tendência a lesões.
Alguns autores, inclusive, correlacionam 24% dessas
lesões a pisos ruins.
Quanto ao mecanismo da lesão relativa ao
primeiro entorse do tornozelo, prevaleceram os
entorses em inversão (12 atletas (86%)). Alencar e
Moura (2003) consideram os entorses em inversão
mais freqüentes que aqueles em eversão, por conta
da posição anatômica do maléolo lateral ser mais
distal e pelo fato de o ligamento talofibular anterior
ser mais fraco que o ligamento deltóide.
Com relação à incidência dos entorses do
tornozelo segundo a posição dos atletas, os que mais
sofreram entorses foram os meio-campistas (cinco
(36%)) e os atacantes (cinco (36%)). Esses dados
condizem com a literatura pesquisada, pois, segundo
Gold III (1993), há uma exigência maior no que diz
respeito ao desempenho dos atletas que ocupam tais
posições em detrimento dos demais, pois eles
executam movimentos rotacionais em excesso e
correm maior distância na velocidade submáxima,
ficando, dessa forma, mais expostos às lesões
traumato-ortopédicas.
5. Conclusªo
O entorse do tornozelo é uma das lesões
mais comuns no esporte, em especial no futebol,
sendo o movimento de inversão o mais
freqüentemente envolvido como mecanismo
desencadeante do trauma. Este estudo teve como
objetivos investigar o número de entorses do
tornozelo ocorrido nos anos de 2005 e 2006, no
Criciúma Esporte Clube. Em sua realização, contatou-
se a ocorrência de 14 entorses e oito recidivas, tendo
como fator desencadeante mais comum a
irregularidade dos gramados, e atingindo
principalmente os jogadores do meio-campo pela
mobilidade maior que sua posição requer. Em razão
do grande índice de entorses detectado no local do
estudo e da ausência de um trabalho preventivo, foi
elaborado um programa de prevenção de entorses
do tornozelo, envolvendo especialmente o
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fortalecimento muscular e o trabalho proprioceptivo,
de modo que possa ser aplicado inclusive pelo
preparador físico, que é o profissional integrante da
comissão técnica, além do fisioterapeuta, que mais
possibilidade tem de aplicar na prática o referido
programa. Esse protocolo de fisioterapia preventiva
foi proposto ao clube de futebol envolvido na
pesquisa como forma de complementar o
treinamento físico dos atletas.
Conclui-se o presente relatório destacando
a importância da atuação do fisioterapeuta no meio
esportivo, não somente no tratamento, mas
preferencialmente na prevenção das lesões, para que
se alcance uma menor freqüência dos atletas ao
departamento médico e, por conseqüência, seu
maior aproveitamento nos treinamentos e
competições.
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