Capítulo 28 Tumores Renais

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153GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 28
Ronaldo Damião*
Fabrício Borges Carrerette
Tumores Renais
Introdução
Os tumores renais podem ser classificados em primários
ou secundários (metastáticos), em benignos ou malignos. Os
tumores renais secundários não são raros, porém eles fazem
parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem prin-
cipal está voltada para o tumor primário, ficando o trato uri-
nário em um plano secundário. Dentre estes tumores, os que
mais freqüentemente acometem os rins são os linfomas e as
metástases dos seguintes órgãos: pulmão, pele (melanoma),
mama, estômago, cólon e pâncreas. Os tumores benignos fre-
qüentemente são muito pequenos e não se manifestam clini-
camente. Geralmente são diagnosticados incidentalmente em
peças cirúrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos
ou em autópsias. Dentre os tumores renais benignos, os mais
importantes são os adenomas renais, os oncocitomas e os an-
giomiolipomas. O tumor renal maligno representa cerca de
3% de todos os cânceres dos seres humanos, e sua maior im-
portância reside na possibilidade de cura quando diagnostica-
do em fases precoces.
Tumores renais benignos
Adenoma renal - É um tumor originário do túbulo con-
tornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se
caracteriza pela ausência de metástases e pelo tamanho, ge-
ralmente menor que 3 cm. Este tumor é mais freqüente-
mente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com
uma incidência que varia entre 7% e 23% das autópsias em
adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de
microscopia eletrônica que diferenciem, com segurança, o ade-
noma do adenocarcinoma. Peterson sugere que os adenomas
renais encontrados em peças de nefrectomia sejam classifica-
dos como carcinomas de células renais de baixo potencial para
metástases. Na prática não há como diferenciar o tumor be-
nigno do maligno e a conduta é tratar qualquer massa renal
sólida como adenocarcinoma.
*Endereço para correspondência:
Rua Voluntários da Pátria, 445 - sala 1.411
22270-000 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 539-0072
Oncocitoma - É um tumor benigno variante do adeno-
ma, composto de células chamadas de oncócitos e que pode
se originar em outros órgãos como a tireóide, a paratireóide e
a adrenal. O oncocitoma é radiologicamente parecido com o
adenocarcinoma renal: possui uma cápsula bem definida, não
apresenta hemorragia e tem coloração marrom, diferencian-
do-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada. No corte
histológico ele se apresenta como um tumor mais organizado
e com características benignas, como citoplasma granular e
eosinófilo, núcleo pequeno sem proeminência do nucléolo e
ausência de mitoses.
Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a ver-
são benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser con-
siderado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar
infiltração da Gerota e até mesmo metástases a distância. Como
já foi comentado anteriormente neste capítulo, o diagnóstico
diferencial entre tumor benigno e adenocarcinoma é muito
difícil de ser comprovado clinicamente; desta forma, esses tu-
mores geralmente são tratados como malignos e o diagnóstico
é realizado com o exame histopatológico.
Angiomiolipoma - É um tumor benigno encontrado com
freqüência nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse
tumor também pode ser encontrado em indivíduos não-porta-
dores desta síndrome. Estes tumores são geralmente múlti-
plos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os
20 cm de diâmetro. O diagnóstico pode ser realizado através
dos exames complementares; como o tumor é formado por
vasos, músculo e gordura, seu aspecto é característico ao ultra-
som, no qual aparece como massa hiperecogênica.
Na tomografia computadorizada podemos medir a den-
sidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomioli-
poma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais
componentes. A abordagem recomendada é o acompanhamen-
to com monitorização por exames complementares quando os
tumores forem pequenos (menores que 3 cm) e não causarem
dor ou obstrução do sistema coletor renal. Nos casos de tumo-
res grandes ou que provoquem as alterações descritas, o trata-
mento pode ser a enucleação ou a nefrectomia parcial.
Nefroma cístico multilocular - Caracteriza-se por uma
massa renal formada por múltiplos cistos não-comunicantes.
Geralmente são maiores que 10 cm e podem acometer crian-
ças e adultos, predominando, neste último caso, no sexo femi-
nino.
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Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz
renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial cu-
rável por cirurgia.
Fibromas - São tumores benignos da medula renal.
Tumores renais malignos
Os tumores renais primários malignos estão divididos da
seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor
de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina
nas crianças, merecendo um capítulo à parte, e os sarcomas
são muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o car-
cinoma de células renais.
Carcinoma de células renais (CCR) - também chama-
do de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de cé-
lulas claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno
mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em
certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Ja-
pão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência
mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a
quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acome-
tidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unila-
teral, sem predileção por um determinado lado ou local dos
rins.
Etiologia
A etiologia do carcinoma de células renais é desconheci-
da, havendo várias hipóteses não-comprovadas, como o taba-
gismo, a obesidade, os hormônios e certos produtos químicos
como o cádmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a
possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas cé-
lulas do tubo contornado proximal do rim e pode se apresen-
tar histologicamente como carcinoma de células claras, tumor
de células granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes últimos
são considerados os de pior prognóstico por serem menos di-
ferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma
massa esférica, esbranquiçada e envolta por uma pseudocáp-
sula formada pela condensação de tecidos vizinhos. Como esse
tumor não é capsulado, a fáscia de Gerota é a única estrutura
que representa uma barreira natural à disseminação extra-re-
nal.
Manifestações clínicas
O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macros-
cópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de
hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está
presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais fre-
qüente nos casos de doença avançada. A dor óssea pode estar
presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia
e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele
aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses ca-
sos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava.
As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em
um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,
hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração
da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a re-
tirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome
paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparece-
rem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática.
Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem,
uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são acha-
dos incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou
de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosti-
car outras doenças. Os tumores incidentais têm alterado a abor-
dagem terapêutica e o prognóstico do CCR. Visto que a maio-
ria dos incidentalomas são menores do que 5 cm, elespodem
ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preserva-
ção renal. O diagnóstico precoce do CCR tem melhorado muito
o prognóstico destes pacientes.
Diagnóstico
Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecifici-
dade dos exames laboratoriais e as características bem defini-
das dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de ima-
gem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológi-
co. A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de
massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na rea-
lização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na
diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultra-
som o exame de escolha para avaliação inicial destes pacien-
tes. A urografia excretora permite visualizar a deformação da
arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença
de calcificações sobre a imagem renal.
A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sen-
sível e específ ico para avaliar massas renais e deve ser reali-
zada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultra-
som não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou ma-
ligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identif i-
car conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gor-
dura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no
estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vi-
zinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tu-
moral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometi-
dos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal
e o retroperitôneo. Quando há suspeita de envolvimento da
veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância
nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem
ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da
cirurgia. A arteriografia renal é importante nos casos em que
se planeja a realização de nefrectomias parciais ou emboliza-
ção tumoral.
A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido po-
dem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores
renais.
Estadiamento
O CCR pode se disseminar por via hematogênica, linfáti-
ca ou por invasão direta dos tecidos vizinhos, acarretando me-
tástases loco-regionais ou a distância. Os sítios mais comuns
das metástases são o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos
regionais periaórticos (20% a 35%), o fígado (30%) e os os-
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sos (20% a 30%). O envolvimento de grandes vasos também é
muito freqüente neste tipo de tumor, o comprometimento da
veia renal ocorre com uma freqüência de 10% a 30%, e da
veia cava, em 5% a 10%. O tamanho do tumor e sua localiza-
ção, mesorrenal e lado direito, são fatores que aumentam a
probabilidade de envolvimento dos grandes vasos. Cerca de
30% dos pacientes costumam se apresentar com metástases a
distância já na primeira avaliação. O tamanho do tumor pri-
mário é o principal fator preditivo da existência de metásta-
ses, enquanto apenas 8% dos tumores menores que 5 cm apre-
sentam-se com metástases. Esse número aumenta para 80%
nos casos de tumores acima de 10 cm.
O estadiamento do CCR baseia-se na extensão do tumor
dentro e fora do rim. O sistema mais utilizado é o TNM, pro-
posto pela “International Union Committee of Cancer (UICC)”
e pelo “American Joint Committee of Cancer (AJCC)”. Outro
sistema de estadiamento utilizado é o de Robson, que classifi-
ca os tumores em estágios que vão do I ao IV (quadros 1 e 2).
O estadiamento do CCR é importante no auxílio do planeja-
mento terapêutico, no seguimento clínico e na avaliação do
prognóstico.
Tratamento
O tratamento de eleição para o tumor renal maligno é
a extirpação cirúrgica; a terapia não-cirúrgica tem apresen-
tado ef icácia limitada e se restringe a tratamento paliativo.
O CCR tem alto índice de cura quando diagnosticado e tra-
tado precocemente. A probabilidade de cura está inversa-
mente relacionada com o estágio e o grau de disseminação
do tumor: quanto menor o tumor, maior a possibilidade de
cura.
A técnica cirúrgica de eleição para tumor renal unilateral
maior que 4 cm é a nefrectomia radical. Este conceito f icou
estabelecido e aceito universalmente a partir de 1963 com as
publicações de Robson e colaboradores que comprovaram uma
maior taxa de sobrevida nos pacientes submetidos à cirurgia
radical quando comparados com os submetidos à nefrectomia
simples. Esta técnica é realizada por uma via de acesso ampla
como a toracofrenolaparotomia ou a lombolaparotomia trans-
versa, incisão de Chevron (f igura 1a). Os princípios mais im-
portantes da cirurgia radical são o controle precoce do pedí-
culo renal e a dissecção em bloco com o rim da cápsula de
Gerota, da gordura perirrenal, da supra-renal, dos gânglios
T = Tumor primário N = Nodos linfáticos M = Metástases
T
x
 Tumor primário, não pode ser avaliado NX Nodos não podem ser avaliados MX Metástase não pode ser avaliada
T0 Nenhuma evidência de tumor primário N0 Nodos negativos M0 Ausência de metástases
T1 Tumor de até 2,5 cm N1 Nodo único de até 2 cm M1 Metástases a distância
T2 Tumor maior que 2,5 cm N2 Nodo > 2 cm < 5 cm
T3 Tumor invade grandes veias, glândula N3 Nodo maior que 5 cm
adrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.
T4 Tumor ultrapassa a fáscia de Gerota
SISTEMA TNM PARA ESTADIAMENTO
DOS TUMORES RENAIS
 Quadro 1
 Quadro 2
Estágio I T1, N0, M0 Estágio I Doença localizada
Estágio II T2, N0, M0 Estágio II Confinado à Gerota
Estágio III T3, N0, M0 / T1, N1, M0 / T2, N1, M0 / T3, N1, M0 / Estágio III Invasão de grandes veias ou
T3, N0, M0 / T3, N1, M0 / T3, N0, M0 / T3, N1, M0 nodos linfáticos regionais
Estágio IV T4, todos os N, M0 / Todos os T, N2, M0. Todos os Estágio IV Atinge órgãos adjacentes à Gerota ou metástases
T, N3, M0 / Todos os T, todos os N, M1
AGRUPAMENTO DE ESTÁGIOS AJCC ESTADIAMENTO DE ROBSON
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regionais e da metade superior do ureter (f igura 1b). A linfa-
denectomia mais estendida é defendida por alguns autores que
acreditam na melhora do prognóstico com a retirada dos
gânglios. De qualquer forma, é importante realizar uma linfa-
denectomia loco-regional para fins de estadiamento cirúrgico
e avaliação do prognóstico.
A cirurgia conservadora do rim é realizada para preserva-
ção da maior quantidade possível de parênquima renal funcio-
nante, podendo ser realizada basicamente com três técnicas:
nefrectomia parcial in situ, enucleação simples e nefrectomia
parcial extracorpórea (cirurgia de banco). A nefrectomia par-
cial in situ está indicada nos casos de tumores menores que 4
cm, periféricos ou exofíticos, nos tumores bilaterais e em pa-
cientes em que a preservação de alguma função renal é impor-
tante, como em rim único ou na presença de insuficiência re-
nal. Os casos selecionados para nefrectomia parcial exigem
um estudo pré-operatório mais detalhado para um planejamento
mais adequado da cirurgia. Nesses casos, a arteriografia renal
é um exame que deve fazer parte desta avaliação. Atualmente a
angiorressonância (exame menos invasivo) pode substituir a
arteriograf ia sem prejuízo da avaliação. Mesmo com estes so-
fisticados exames complementares, o conhecimento da anato-
mia vascular renal é de fundamental importância para a reali-
zação da cirurgia conservadora renal. Os tumores menores que
3 cm têm poucas lesões satélites, e estas, quando estão presen-
tes, se localizam a cerca de 10 mm da lesão principal. Como na
nefrectomia parcial, procuramos deixar uma margem cirúrgi-
ca de 20 mm; a maioria dos tumores satélites são retirados em
conjunto com o tumor principal. A utilização da ultra-sonografia
intraoperatória é uma técnica moderna que tem aumentado a
precisão da cirurgia conservadora.
A taxa de recidiva após a nefrectomia parcial gira em
torno de 2%. O aparecimento de pseudotumores renais após a
nefrectomia parcial está relacionado à utilização de esponjas
hemostáticas no leito cirúrgico.O diagnóstico é feito pela to-
mografia, que mostra uma massa bem definida localizada no
local da cirurgia, e que desaparece, em média, 13 meses de-
pois, deixando apenas uma cicatriz cortical.
A enucleação simples está indicada nos tumores periféri-
cos e pequenos quando a pseudocápsula estiver bem identif i-
cada ou em tumores múltiplos em rim solitário. A técnica ci-
rúrgica é simples e consiste na incisão circunferencial do pa-
rênquima renal em torno do tumor, delimitando o plano cirúr-
gico entre o tecido renal e a pseudocápsula com posterior dis-
secção romba do tumor. A biópsia e a hemostasia rigorosa do
leito da ressecção são os cuidados principais que devem ser
observados nesta técnica.
A nefrectomia parcial extracorpórea é uma cirurgia com-
plexa, com grande potencial de morbidade e que está indicada
em um pequeno número de pacientes, como nos casos de gran-
des tumores centrais que não sejam acessíveis às técnicas de
preservação renal descritas anteriormente.
Enquanto na maioria dos casos com metástases a distân-
cia o tempo de sobrevida livre de doença é muito curto, em
uma pequena parcela dos pacientes, com doença localmente
avançada ou metastática, o curso do CCR pode ser lento com
duração de vários anos.
A embolização tumoral, a radioterapia externa e a ne-
frectomia higiênica são tratamentos paliativos que podem aju-
dar a aliviar alguns dos sintomas, como, por exemplo, a he-
matúria persistente.
A resposta parcial ao tratamento hormonal é pobre (2% a
6%) e a quimioterapia citotóxica não ultrapassa a cifra dos 10%.
O tratamento com interferon alfa e linfócitos ativados tem res-
posta um pouco melhor, principalmente nos casos de metásta-
ses pulmonares e mediastinais, alcançando períodos de remis-
são que variam de 1 a 12 meses em cerca de 15% dos pacien-
tes.
 Figura 1
A - Posição do paciente para nefrectomia radical e os
dois tipos de incisão: toracofrenolaparotomia (linha
tracejada) e lombolaparotomia transversa.
B - Abordagem inicial do pedículo (seta) e margem da
ressecção na nefrotomia radical (linha tracejada).
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Bibliografia recomendada
1. BOSNIAK MA. Observation of small incidentally detected renal masses. Sem Urol Oncol 1995; 13:
267.
2. CARRERETTE FB, FONSECA LL. Tumores renais, apresentação de vinte e dois casos tratados por
laparotomia transversa. XXIII Congresso Brasileiro de Urologia, 1991.
3. DAMIÃO R. Nefrectomia parcial em tumor de rim. JBU 1990; 16: 193.
4. DAMIÃO R. Cirurgia conservadora do rim: nefrectomia parcial - técnica cirúrgica. JBU 1995; 21:
suplemento especial; 1-10.
5. DE KERNION JB, BELLGRUN A. Renal tumors. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey, Vaughan JR.(eds)
Campbell’s Urology. 6th edition. WB Saunders Company. Philadelphia 1992; 1053-93.
6. GOLIMBU M, YOSHI P, SPERBER A et al. Renal cell carcinoma: Survival and prognostic factors.
Urology 1986; 27: 291.
7. GOHJI K, HARA I, GOTOH A et al. Multifocal renal cell carcinoma in japanese patients with tumors
with maximal diameters of 55 mm or less. J Urol 1998; 159: 1144.
8. JANETSCHEK G, DAFFNER P, PESCHEL R, BARTSCH G. Laparoscopic nephron sparing surgery for
small renal cell carcinoma. J Urol 1998; 159: 1152.
9. KIER R, TAYLOR KJ, FEYOCK AL, RAMOS IM. Renal masses: characterization with doppler US.
Radiology 1990; 176: 703.
10. KSHIRSAGAR AV, CHOYKE PL, LINEHAN WM, WALTHER MM. Pseudotumor after renal parenchymal
sparing surgery. J Urol 1998; 159: 1148.
11. LICHT MR. Renal adenoma and oncocytoma. Sem Urol Oncol 1995; 13: 262.
12. MAURO MA et al. Renal cell carcinoma: angiography in the ct era. Am J Radiol 1982; 139; 1135.
13. NOVICK AC. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1987; 14: 419.
14. PORENA M, VEPASIANI G, ROSI P et al. Incidentally detected renal cell carcinoma: role of
ultrasonography. J Clin Ultrasound 1992; 20: 395-400.
15. SAMPAIO FJB, ARAGÃO HM. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the Kidney
Colleting System. J Urol 1990; 143: 679.
16. SMITH SJ, BOSNIAK MA, MEGIBOW AJ et al. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased
detection. Radiology 1989; 170: 699.
17. SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1990. 460 p.
18. SKINNER DG, LIESKOVSKY G. Diagnosis and management of genitourinary cancer. WB Saunders
Company, Philadelphia, 1988.
19. WOLF JS Jr. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol 1998; 159: 1120-33.
20. LEVINE E. In: Pollack HM (ed). Clinical urography. WB Saunders Company, Philadelphia 1990; 2:
1216-91.