Capítulo 34 Câncer de Pênis

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Capítulo 34
Waldyr Prudente de Toledo
Câncer de PŒnis
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O tumor de pênis, embora relativamente raro em países
desenvolvidos, tem grande importância clínica em regiões
pobres, onde predominam baixas condições sócio-econômi-
cas. Acomete quase sempre pacientes com hábitos higiênicos
precários e portadores de fimose não-circuncisados.
A circuncisão precoce, associada à higiene local, previne
a ocorrência dessa neoplasia na idade adulta, com raríssimas
exceções.
O carcinoma de pênis é, aliás, extremamente raro em ju-
deus, pois o hábito da circuncisão precoce previne o seu de-
senvolvimento.
É também raro em crianças, sendo mais freqüente na fai-
xa entre 40 e 70 anos.
Fisiopatologia/
diagnóstico diferencial
Grande número de tumores penianos se caracteriza por
carcinomas de células escamosas ou carcinomas epidermói-
des.
O diagnóstico diferencial com outras afecções que aco-
metem o pênis deve ser feito inclusive por meio de biópsias,
como nos casos seguintes:
n Eritroplasia de Queirat
n Condiloma acuminado
n Condiloma de Buschke-Löwenstein
n Balanite xerotrófica obliterante
n Líquen plano
n Eritroplasia de Queirat
Lesão em geral localizada no dorso da glande, ini-
cialmente lesa a epiderme, formando células atípicas,
com múltiplos núcleos e tendência a invadir o córion
e se transformar em carcinoma epidermóide.
O tratamento da lesão deve ser cirúrgico e, se neces-
sário, utilizar radioterapia e até mesmo quimioterapia
tópica. Atualmente também são utilizados raios laser
no tratamento desse tipo de eritroplasia.
n Condiloma acuminado
Apresenta aspecto de verruga, muitas vezes em for-
mações múltiplas. Quando são grandes, o diagnósti-
co diferencial deve ser feito por biópsia.
Seu tratamento baseia-se no uso de cauterização elé-
trica ou química com ácido salicílico a 1% + ácido
acético glacial a 10%.
Os resultados são favoráveis, mas deve-se ficar aten-
to, pois existe alto índice de recidiva.
n Condiloma de Buschke-Löwenstein
É também chamado de carcinoma verrucoso, uma for-
ma de neoplasia local. Inicialmente discreto, como
um condiloma acuminado, é hoje considerado uma
neoplasia, já que pode invadir estruturas adjacentes.
Raramente invade o córion, por isso tem bom prog-
nóstico, pois excepcionalmente provoca metástases re-
gionais ou sistêmicas.
Seu tratamento resume-se em exérese local. Em al-
guns casos pode haver necessidade de amputação
peniana parcial.
n Balanite xerotrófica obliterante
É representada por lesões escleróticas em algumas
partes do pênis.
Seu tratamento consiste na retirada, cirúrgica ou com
utilização de laser, de tais lesões.
n Líquen plano
É constituído por placas leucoplásicas que ocorrem
preferencialmente nas mucosas.
A exérese das placas é o tratamento indicado.
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Diagnóstico
A história relatada pelo paciente, acompanhada pelo exa-
me físico cuidadoso, orienta o diagnóstico, que deve ser con-
firmado pela biópsia.
O que ocorre, em geral, é o aparecimento de massa sub-
prepucial com crescimento lento, tratada por ignorância ou
falta de recursos com remédios caseiros, o que retarda a intro-
dução do tratamento adequado. Assim, muitas vezes a terapia
correta é iniciada já sem chance de cura.
A grande maioria dos pacientes (80%), felizmente, ainda
chega ao atendimento médico com a doença localizada. Cerca
de 20% já tem envolvimento ganglionar regional ou doença
sistêmica.
A disseminação dessa neoplasia se faz pela via linfática,
com acometimento inicial dos linfonodos inguinais superf ici-
ais, a seguir, dos profundos e finalmente os ilíacos.
As metástases são extremamente raras, ocorrendo em
conseqüência da invasão dos corpos cavernosos.
As metástases a distância ocorrem principalmente no
pulmão, no fígado e nos ossos.
Entretanto, a maioria dos pacientes vai a óbito por com-
plicações regionais: necrose, infecção e lesões por erosão dos
vasos femorais.
Estadiamento
Trata-se de importante elemento. O correto estadiamen-
to da doença oferece subsídios importantes para orientar o tra-
tamento.
São atualmente utilizadas duas classificações:
• Classificação de Jackson (1966) - foi utilizada duran-
te muito tempo.
• Classificação TNM - mais completa, e que vem subs-
tituindo progressivamente a de Jackson.
Apesar de todos os métodos modernos para diagnóstico
e estadiamento, ainda é grande o número de super ou subesta-
diamento. Assim, muitas vezes temos que formular a nossa
idéia básica de tratamento.
Em 1977, Cabanas, estudando pacientes com câncer de
pênis, fez avaliações radiológicas e anatômicas de drenagem
linfática do pênis, descrevendo então um nódulo linfático que
denominou de “sentinela”, pois representaria o primeiro local
de envolvimento ganglionar metastático.
Cabanas mostrou que esse nódulo, às vezes, estava aco-
metido pela doença, enquanto os outros eram normais (seria o
gânglio “sentinela”) e confirmou que todas as vezes que os
demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela”
também estava. Desse modo, o acometimento apenas do gân-
glio “sentinela” revela ser um caso de bom prognóstico.
Sob o ponto de vista cirúrgico, ele pode ser identif icado
na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da
tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa
da safena (figura 1).
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS
PELO SISTEMA PROPOSTO POR JACKSON
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS
PELO SISTEMA TNM
T - Tumor primário
Tx Tumor primário não-avaliado
T0 Sem evidência de tumor
Tis Carcinoma in situ
T
a
Tumor verrucoso não-invasivo
T1 Tumor invade tecido conectivo subepitelial
T2 Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso
T3 Tumor invade uretra ou próstata
T4 Tumor invade estruturas adjacentes
N - Gânglios linfáticos regionais
Nx Linfonodos não-avaliados
N0 Sem metástases em linfonodos
N1 Metástase única em linfonodo inguinal superficial
N2 Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N3 Metástases em linfonodos inguinais profundos ou ilíacos
M - Metástases a distância
Mx Metástases não-avaliadas
M0 Sem metástases a distãncia
M1 Metástases a distância
 Figura 1 LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO
LINFONODO “SENTINELA”
DESCRITO POR CABANAS
1 - Tuberoside pubiana
2 - Crossa da safena
3 - Linfonodo “sentinela”
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Antes do estadiamento cirúrgico, é sempre importante
fazer um bom exame físico local.
É comum os pacientes estarem infectados e com gânglios
inguinais palpáveis que não correspondem à evolução desse
tumor. Antes de iniciar os exames para estadiamento, é neces-
sário, portanto, introduzir a antibioticoterapia com dupla f i-
nalidade: melhorar as condições da lesão afetada e diminuir o
número e o volume dos gânglios também infectados.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são
utilizadas para estudos dos linfonodos ilíacos e das possíveis
metástases viscerais, como as que ocorrem no fígado e no
pulmão.
A punção aspirativa ganglionar e a linfografia podálica
estão hoje praticamente abandonadas no estudo dessa neopla-
sia.
Tratamento
O tratamento do carcinoma epidermóide do pênis é ba-
seado essencialmente no estádio da doença. Dessa maneira,
quanto mais preciso for o estadiamento da doença, maiores
serão as chances de sucesso.
Sabe-se que a neoplasia tende a evoluir em progressão
dos corpos cavernosos para os linfonodos inguinais. Na se-
qüência são acometidos os ilíacos, os justaórticos e, num qua-
dro mais avançado, as estruturas viscerais.
Seu tratamento é fundamentalmente cirúrgico, seguido
de radioterapia e de quimioterapia, de acordo com as caracte-
rísticas do caso.
Lesão primária
Dentrodo conceito de manutenção do corpo peniano para
diminuir o trauma psicológico, procura-se fazer uma excisão
econômica dentro do permissível, tentando conservar razoá-
vel integridade anatômica do pênis, de modo a minimizar as
repercussões sobre a vida sexual do paciente.
A cirurgia deve, portanto, ser orientada para a retirada
total da lesão primária, preservando o restante do pênis até as
margens livres do tumor.
Nas lesões pequenas, podem-se utilizar raios laser, mas
sempre atendo-se ao risco de recidiva local.
Nos casos um pouco mais avançados, com envolvimento
do corpo peniano, indica-se a amputação parcial do órgão, com
o cuidado de ressecar cerca de 1,5 cm do tecido sadio para
manter uma boa margem de segurança.
Em determinados casos de lesões pequenas e circunscri-
tas, pode-se tentar previamente a radioterapia, embora algu-
mas estatísticas mostrem que mesmo nessas lesões, a recidiva
ocorre em 15% dos pacientes.
Temos utilizado em alguns pacientes o tratamento inicial
com quimioterapia citotóxica com bleomicina para diminuir a
lesão e aumentar a chance de uma cirurgia mais econômica.
Em alguns pacientes pode-se também utilizar a radiote-
rapia associada com a bleomicina, sabendo-se que tal associa-
ção potencializa o efeito antitumoral da bleomicina.
A amputação total é realizada somente naqueles pacien-
tes com comprometimento extenso do pênis, quando torna-se
necessário deslocar o meato uretral para a região do períneo.
Quando há lesões com comprometimento também da bolsa
escrotal, pode ser obrigatório ressecar parte dessa bolsa.
Linfonodos regionais
Nos pacientes em que há invasão dos linfonodos regio-
nais, o quadro evolutivo em geral torna-se mais complexo. A
conduta é sempre a excisão desses linfonodos (estádio II ou
III). Deve-se deixar bem claro que no estádio III a linfadenec-
tomia é obrigatória.
Raramente utiliza-se a radioterapia em pacientes com lin-
fonodos inguinais comprometidos. Dependendo do grau de
infiltração, associa-se, no pós-operatório, quimioterapia com
cisplatina, bleomicina e metotrexato.
Na cirurgia de esvaziamento inguinal-ilíaco, a cirurgia
bilateral deve ser realizada de rotina. Sabe-se que a interliga-
ção linfática é drenada para ambas as regiões inguinais. Mes-
mo que não seja palpável, deve-se buscar o gânglio “sentine-
la” descrito por Cabanas. A linfadenectomia inguinal e pélvi-
ca ao mesmo tempo é contra-indicada.
A linfadenectomia inguinal deve ser ampla com remoção
em bloco dos tecidos circunvizinhos que envolvem os linfo-
nodos superficiais e profundos. Devem ser preservados os te-
cidos gordurosos subcutâneos para evitar complicações, com
a necrose local da pele. Deve-se optar pela linfadenectomia
ilíaca se os linfonodos inguinais estiverem afetados, contudo,
o comprometimento desses gânglios tem mau prognóstico,
visto que a recidiva é comum.
Lesões metastáticas
Com qualquer método utilizado – cirurgia, radioterapia
ou quimioterapia – os resultados são bastante precários. Algu-
mas drogas têm mostrado resultados pouco mais animadores,
principalmente quando se utiliza a poliquimioterapia com
metotrexato, bleomicina, cisplatina e mitomicina-C.
Bibliografia recomendada
1. SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1990.