CÂNCER DE PÊNIS

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CÂNCER DE PÊNIS
EPIDEMIOLOGIA
· No Brasil, a incidência do câncer de pênis é muito elevada, possuindo ainda maiores taxas em estados do nordeste, tendo seu pico de incidência em homens de 50-70 anos
· Uma das justificativas para possuir uma incidência maior no Brasil é pelo câncer de pênis estar relacionado com baixas condições socioeconômicas e de instrução
· Além disso, o câncer de pênis pode surgir decorrente de má higiene íntima e homens sem circuncisão, existe associação com o HPV, sendo um dos principais fatores de risco
FATORE DE RISCO
Existem alguns fatores de risco que são associados a maiores chances de se desenvolver um câncer de pênis, como os abaixo:
· Fimose: Isso pois a fimose atrapalha a higiene da região, além de gerar um processo inflamatório pelo ácumulo de esmegma na região
· Infecção por HPV: Principalmente pelos subtipos 16, 18, 31 e 33
· Tabagismo
· Obesidade
· Processos inflamatórios penianos
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
· No caso do câncer de pênis, existem lesões pré-malignas, ou seja, lesões as quais PODEM evoluir para um câncer de pênis, sendo divididas em relacionadas e não relacionadas ao HPV:
RELACIONADAS AO HPV
São principalmente as lesões abaixo:
· Carcinoma in situ: Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen
· Papulose bowenóide
· Condiloma acuminado gigante: Também chamado de condiloma de Bushke-Lowenstein
· Warty(verrugoso)
· PeIN: Neoplasia intraepitelial peniana
NÃO RELACIONADAS AO HPV
São as lesões abaixo:
· Líquen escleroso
· Corno cutâneo
· Leucoplasia
· Balanite pseudoepiteliomatosa, micácea e ceratótica
OBS: As sublinhadas e em negrito são as principais lesões pré-malignas associada ao desenvolvimento de câncer de pênis
LÍQUEN ESCLEROSO
· É uma lesão que possui uma área esbranquiçada intercalada por áreas de eritema(imagem ao lado), atingindo prepúcio, glande e fossa navicular.
· É associado ao carcinoma espinocelular entre 2 a 8% dos casos
· NÃO está associada ao HPV
ERITROPLASIA DE QUEYRAT E DOENÇA DE BOWEN
· É uma lesão pré-maligna associada a infecção pelo HPV
· Evolui para CEC em 5 a 33% dos casos
· Enquanto a eritroplasia lesão eritematosa, a Doença de Bowen são pápulas esbranquiçadas localizadas no pênis
· Abaixo se vê imagens de uma eritroplasia de Queyrat(esquerda) e de uma Doença de Bowen(Direita)
PATOLOGIA
Quando se trata dos aspectos patológicos, existem os tipos histológicos de câncer de pênis abaixo:
· Carcinoma epidermóide(ou escamoso): representa 95% dos casos
· Carcinoma verrucoso: Representa apenas 5% do total
· Basocelular e melanoma: São raros
· CEC Variáveis: São subtipos do carcinoma epidermóide que apresentam comportamento mais agressivo, como o subtipo basalóide e o sarcomatoso, possuindo prognóstico reservado
QUADRO CLÍNICO
O paciente com o câncer de pênis possui na maioria das vezes uma lesão no órgão genital, de forma variada, como as abaixo:
· Nódulo: Visto em 47% dos pacientes com câncer de pênis
· Úlcera: Visto em 35% dos cânceres de pênis
· Lesão eritematosa: Visto em 17% dos cânceres de pênis
· Achado incidental durante circuncisão(prostatectomia): Representa apenas 0,7% dos tumores de pênis
Quando se trata da localização das lesões, a maioria(48%) está localizada apenas na glande, enquanto 25% se localizam apenas no prepúcio, lesões maiores podem ocupar a glande e prepúcio(9% do total)
Já os tumores localizados no sulco coronal representam apenas 6% e da haste peniana apenas 2%
DISSEMINAÇÃO
O primeiro sítio de drenagem dos tumores de pênis são para os linfonodos inguinais, com isso, linfonodos inguinais palpáveis ocorrem em 50% dos casos no momento do diagnóstico. O achado de um linfonodo palpável, que seja relacionado ao tumor de pênis, afeta o prognóstico do paciente a cerca desta doença.
· A ordem de disseminação linfonodal no câncer de pênis é a seguinte: Lnn inguinais -> Pélvicos -> Para-aórticos
· Metástases a distância: Ocorrem para os pulmões, fígado e ossos. Entretanto, as metástases são incomuns, ocorrendo em apenas 1-10% dos casos.
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é feito com base na clínica + confirmação com biópsia da lesão
· Não existem exames de imagem que sejam capazes de diagnosticar o câncer de pênis, apenas avaliar possíveis metástase e acometimento de estruturas vizinhas
FATORES PROGNÓSTICOS
São os abaixo:
· Linfonodos comprometidos: É o fator prognóstico mais importante, a curva de sobrevida de uma pessoa com linfonodos acometidos e outra são muito diferentes, na qual se observa uma queda nos que já possuem acometimento linfonodal
· Estadiamento
· Tipo histológico
· Outros: Grau de diferenciação celular, nível de invasão, expressão p53, padrão de infiltração
BIOLOGIA MOLECULAR
· A perda da expressão da e-caderina e superexpressão de metaloproteínas estão associadas a pior prognóstico, maior ocorrência de metástases e recorrência do tumor
ESTADIAMENTO TNM
T – Invasão
· T1: Invade o tecido conjuntivo subepitelial
· T2: Invade o corpo esponjoso
· T3: Invade o corpo cavernoso
· T4: Invade estruturas vizinhas
N – LINFONODOS ACOMETIDOS
· N0: Sem acometimento linfonodal
· N1: Acometimento de um único linfonodo inguinal superficial
· N2: Mais de um lnn. Inguinal superficial
· N3: Metástases para Lnn. Inguinais profundas e/ou pévicos
OBS:A partir de N1 já se preconiza linfadenectomia
M
· M0: Sem metástases
· M1: Metástases a distância
TRATAMENTO
· O tratamento nos tumores de pênis tem como principal objetivo eliminar o tumor, entretanto, ao mesmo tempo que o tratamento promova um resultado funcional e estético ao paciente
O tratamento pode consistir em:
· Amputação parcial: Mantém um coto de pelo menos 3cm do pênis, permitindo que o paciente mantenha a micção uretral e ter relações sexuais.
· Amputação total: Todo pênis é retirado e é feito uma uretrostomia perineal
· Emasculação: É quando acomete estruturas vizinhas ao tumor, como bolsa escrotal, púbis, sendo necessário uma ressecção mais ampla que envolvem as estruturas acometidas.
AMPUTAÇÃO PARCIAL
· Para uma amputação ser parcial, precisa pelo menos ter a preservação de um coto peniano de 3-4 cm
· Deve-se retirar com margens livres de 1-2cm
· A uretra e o corpo esponjoso são deixadas com 1cm a mais que o coto peniano, que são para fazer a anastomose destas estruturas com a pele
· A cirurgia é realizada com a colocação de um torniquete em base do pênis, evitando um sangramento em demasia ao longo da secção do pênis
AMPUTAÇÃO TOTAL(PENECTOMIA TOTAL)
· É indicada em tumores extensos que invadem todo o pênis
· A uretrostomia é realizada na região perineal
EMASCULAÇÃO
· É indicada em tumores com invasão de escroto(incluindo os testículos) e períneo
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
São as abaixo:
· Hematomas
· Infecção
· Estenose de meato: É uma complicação que ocorre em 3-5% dos casos
TRATAMENTO CONSERVADORES
Não necessariamente em todos os casos é necessário se realizar a penectomia, podendo adotar tratamentos mais conservadores, buscando manter o pênis e melhorar a qualidade de vida do paciente nos âmbitos funcional e estético
Os tratamentos conservadores nos tumores de pênis são os abaixo:
· Cirurgia micrográfica de Mohls: Se “fatia” a lesão tumoral até chegar num tecido saudável.
· Fotorradiação com laser(NdYAG)
· Radioterapia externa/Braquiterapia
· Crioterapia
LINFADENECTOMIA INGUINAL
· Como dito, a principal via de drenagem dos tumores penianos é através das cadeias linfonodais inguinais, isso é uma preocupação grande em tumores de pênis que levam a um acometimento destes linfonodos
· Em casos necessários, é realizada a linfadenectomia inguinal, na qual TODOS OS PACIENTES COM LESÃO INGUINAL são submetidos a linfadenectomia, já os que não tem linfonodos inguinais podem ou não ser submetidos dependendo dos fatores de risco que estão associados ao tumor primário
TRATAMENTO LINFONODAL
O tratamento linfonodal possui diversos aspectos controversos:
· Necessidade de realização sistemática
· Qual a extensão que deve ser feita e em qual momento operatório(evitando deixar as cirurgias longas)
· Complicações cirúrgicas: A linfadenectomia está associada a complicaçõesinfecciosas e não-infecciosas
LINFONODOS E METÁSTASE
A escolha ou não da linfadenectomia é um desafio, isso pois:
· 20% dos pacientes SEM linfonodos palpáveis tem metástases linfonodais mesmo assim
· 50% dos pacientes COM linfonodos palpáveis não apresentam metástases
· Ocorrem complicações em até 50% das linfadenectomias, como necrose da pele, infecção, deiscência de suturas, linfocele, dentre outras
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS
Algumas ferramentas foram criadas para predizer o possível acometimento linfonodal, como:
· Linfonodo de Cabañas: É um método antigo, pouco eficaz, que deixa passar metástases ocultas em 67% dos cass
· Linfocintilografia com injeção peritumoral de Técnecio: Possui falso-negativo em 17% dos casos
· USG pré-operatória e PAAF: Possui sensibilidade baixa, detectando em apenas 39% dos casos
· RNM com contraste paramagnético: É realizado com nanopartículas de ferro
Atualmente no Brasil as ferramentas mais avançadas acima não são encontradas, com isso, se indica linfadenectomia para todos os pacientes com linfonodos palpáveis e para aqueles que não possuem linfonodos palpáveis, porém possuem fatores de risco importantes associados em seu quadro
TÉCNICA
· LINFADENECTOMIA PRECOCE X TARDIA: Pacientes que passam por linfadenectomia IMEDIATA possuem melhor sobrevida em 5 anos quando comparados aqueles que fizeram linfadenectomia tardia
· A sobrevida em 5 anos de um paciente com linfadenectomia precoce SEM metástases é de 87%, enquanto os pacientes COM metástases e linfadenectomia precoce foi de apenas 27%
Com isso, conclui-se que observar pacientes com indicação de linfanedectomia não é uma boa opção
A linfadenectomia pode ser feita via:
· Linfadenectomia limitada: É realizada uma dissecção limitada, promovia redução da morbidade, e baixa taxa de falso negativo. Entretanto, era limitada em uma área específica
· Linfadenectomia vídeo-endoscópica(VEIO): Foi descrevida por um médico brasileiro em 2006. Promove menor morbidade, bons resultados oncológicos, entretanto, faltam estudos de maior seguimento e maior número de pacientes
LINFADENECTOMIA RADICAL BIFEMORAL
· A linfadenectomia radical apresenta complicações menores e maiores:
COMPLICAÇÕES MAIORES
· Linfocele
· Linfedema
· Infecção de ferida
· Necrose de ferida: É a principal complicação, ocorrendo em 50% dos casos
· Deiscência de ferida
COMPLICAÇÕES MENORES
· Febre
· Edema
· Linforréia
OBS: Também existe o seroma, uma complicação pelo acúmulo de líquido, que ocorre em 35% dos casos
PRINCIPAIS ASPECTOS DO TRATAMENTO LINFONODAL
· O tratamento linfonodal é uma tentativa de identificar linfonodos comprometidos
· O exame clínico dos linfonodos promove 50% de resultados falso-positivos e 20% de falsos-negativo
· Os exames de imagens para diagnostico de linfonodos acometidos apresentam falhas importantes
· Linfocintigrafia com Tc 99 e corante: Apresenta mairo acurácia, falso negativo em apenas 16% dos casos, entretanto, não é completamente segura e não é disponível no Brasil
LINFADENECTOMIA PÉLVICA
· O acometimento ilíaco é raro quando os linfonodos são N0 ou N1, ocorrendo em apenas 4% nestes casos
· Já em 30% dos casos que os linfonodos inguinais estão comprometidos, os linfonodos inguinais também estão 
· O acometimento dos linfonodos pélvicos é um mau prognóstico
QUIMIOTERAPIA
· Pode ser empregado em casos avançados ou em lesões muito invasivas para torná-las ressecáveis
· A QT nos casos de tumores de pênis apresenta elevados índices de toxicidade
· A base da QT é a cisplatina(nefrotóxico), metrotexato e bleomicina(tem efetio cardiotóxico e pneumotóxico)
· Geralmente a resposta a QT é parcial, sendo realizada em curta duração com o objetivo de reduzir a massa e torna-la operável(Neoadjuvância), ou, em raros casos, para paliação
RADIOTERAPIA
· Raramente indicada nos tumores de pênis, apresenta resultados ruins e altas complicações
RECOMENDAÇÕES SBU
A SBU possui recomendações a respeito da linfadenectomia em pacientes com tumores de pênis, que são as abaixo:
PACIENTES COM LINFONODOS INGUINAIS PALPÁVEIS
· TODOS devem ser submetidos a linfadenectomia
PACIENTES COM LINFONODOS IMPALPÁVEIS
Deve-se realizar linfadenectomia apenas nos casos abaixo:
· Pacientes com alto risco de acometimento linfonodal: T1 de alto grau(G2 ou G3), T2, T3, T4
· Tumor primário com embolização venosa ou linfática
· De forma geral é realizada de forma radical, caso seja realizada de forma parcial deve ser feito um exame histopatológico com uma amostra congelada do linfonodo retirado e, caso este venha acometido, deve-se ampliar a linfadenectomia parcial para uma total