avaliacao estudo de caso

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DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
	PESSOA
	Nome preferido: I.F
	Idade: 71
	Nível de escolaridade: 4ª classe
	Estado civil: casada
	Profissão: ama
	Condição laboral: reformada 
	Convivência: vive acompanhada com o marido
	
	PRESTADOR DE CUIDADOS
	Nome preferido: -
	Idade: 73 anos 
	Nível de escolaridade: - 
	Estado Civil: casado
	Profissão: operário fabril 
	Condição Laboral: reformado
	Parentesco com a pessoa doente: marido
	
	Coabitação com a pessoa doente: sim
	
	Contacto telefónico: *********
	
	Família
	Tipo de família: casal
	Etapa do ciclo vital familiar: família com filhos adultos
	Número de membros da família: 4
	Processo familiar: efetivo 
	Edifício Residencial
	Tipo de edifício: Moradia
	Acessibilidade no interior do edifício: Sim
	Acessibilidade no exterior do edifício: Sim
	Aquecimento: Sim
	Água canalizada: Sim
	Adaptado á condição de saúde da pessoa doente: Sim
	CONDIÇÃO DE SÁUDE DA PESSOA – PROCESSOS CORPORAIS
	Processo do Sistema Nervoso
	Estado de Consciência: alerta
	Valor na Escala de Coma de Glasgow: 15
	Orientação: orientada
	Atividade Psicomotora: normal
	Processo do Sistema Circulatório
	Valor de Frequência Cardíaca: 103 bpm
	Valor de Tensão Arterial Sistólica: 151 mmHg
Valor de Tensão Arterial Diastólica: 78 mmHg
	Perfusão dos tecidos: normal
	Processo do Sistema Respiratório
	Valor de Frequência Respiratória: 16 cpm
	Valor de Saturação de Oxigénio: 99%
	Dispneia: ausente
	Ventilação: normal
	Características: profunda, regular, torácica.
	Expetorar: eficaz
	Secreções: não
	Ostomia de Ventilação: não
	Processo do Sistema Corporal: Dentição
	Dentição: incompleta. Prótese dentária inferior
	Outros dados: 
	Processo do Sistema Gastrointestinal
	ELIMINAÇÃO INTESTINAL
	Controlo dos esfíncteres: sim
	Padrão de eliminação intestinal: diariamente. 1vez/dia
	Data da última dejeção: -
	Consistência das fezes: moldadas
	Cor das fezes: castanhas
	Diarreia: não
	Obstipação: não
	Ostomia de eliminação intestinal: não
	Processo dos Sistema Urinário
	ELIMINAÇÃO URINÁRIA
	Controlo dos esfíncteres: sim
	Quantidade: normal
	Características: límpida
	Ostomia de eliminação: não
	Cateter urinário: não
	Processo do Sistema Tegumentar
	Pele seca: não
	Integridade da pele: sim
	Ferida traumática: não
	Ferida cirúrgica: sim
	Úlcera de pressão: não apresenta
	Valor da Escala de Braden: 21 pontos
	Eritema: não
	Maceração: não
	Processo do Sistema Sensorial
	Audição: normal
	Visão: Comprometida á direita e á esquerda, usando como equipamento adaptativo óculos 
	Dor: Sim, dor ligeira na cavidade oral.
	Valor na Escala Visual Analógica: grau 5
	Processo do Sistema Musculosquelético
	Força muscular: normal
	Força muscular no membro superior direito (proximal/ distal): 4/4
Força muscular no membro superior esquerdo (proximal/ distal): 4/4
Força muscular no membro inferior direito (proximal/ distal): 4/4
Força muscular no membro inferior esquerdo (proximal/ distal): 4/4
Nota: grau 3 – movimento articular completo contra a gravidade
 Grau 4 – movimento articular completo contra a gravidade e alguma resistência
	Parésia: não
	Tónus muscular: normal
	Tónus muscular no membro superior direito (proximal/ distal): 1/1
Tónus muscular no membro superior esquerdo (proximal/ distal): 1/1 
Tónus muscular no membro inferior direito (proximal/ distal): 1/1 
Tónus muscular no membro inferior esquerdo (proximal/distal): 1/1
Nota: grau 1 – aumento do tónus no início ou no final do arco de movimento. 
	Espasticidade: não
	Rigidez Articular: não
	Equilíbrio: sem alterações
	Processo do Sistema Regulador
	Edema: sim. Região cervical.
	Ascite: não
	Valor de Temperatura Corporal: 35.1 ºC. 
	Processo do Sistema Imunitário
	Alergia Alimentar: não
	Alergia á Medicação: não
	Suscetibilidade à Infeção: não
	Outros dados
	Processo Corporal: Repouso
	Sono: adequado
	Padrão de sono: 8h/noite
	Estratégias adaptativas para adormecer: 1 cp de bromazepam
	Insónia: não
	CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PESSOA - PROCESSOS PSICOLÓGICOS
	Cognição
	Estado cognitivo: normal
	Memória de curto prazo: efetiva
	Memória de longo prazo: efetiva
	Afasia: ausente
	Emoções
	Ansiedade: sim
	Medo: não
	Tristeza: sim
	Luto: não
	Atitudes
	Aceitação do estado de saúde: efetiva
	Força de vontade: presente
	Atitude face ao processo patológico: facilitadora
	Atitude face aos cuidados: facilitadora
	Atitude face ao regime terapêutico: facilitadora
	Atitude face à gestão da medicação: facilitadora
	Comportamento interativo
	Comunicação: comprometida. A utente foi submetida a uma glossectomia parcial esquerda. Expressa-se sem dificuldade, todavia refere dor se conversa for longa.
	Abuso de substâncias
	Abuso do álcool: não. Bebe 1 copo as refeições.
	Abuso de tabaco: não
	Abuso de drogas: não
	Autocuidado
	Tomar banho: independente
	Alimentar-se: dependente
	Mastigação: comprometida
	Deglutição: efetiva
	Gastrostomia: não
	Sonda nasogástrica: sim. Silicone 14 (10/12/2016)
	Disfagia: não
	Padrão alimentar: 4 refeições por dia
	Alimentos preferidos: -
	Alimentos que não gosta: - 
	Status nutricional: adequado
	Peso corporal: 86 kg
	Altura: 1,65 m
	Índice de massa corporal: 31,6 kg/m2 
	Vestir-se ou despir-se: independente
	Virar-se: independente
	Usar o sanitário: independente
	Equipamento de apoio: não necessita de equipamentos de apoio
	Transferir-se: independente
	Usar cadeira de rodas: não se aplica
	Andar
	Andar: efetivo
	Andar com auxiliar de marcha: não
	Adesão
	Adesão ao regime medicamentoso: sim
	Adesão ao regime terapêutico: sim
	Conhecimento e Capacidade
	Conhecimento sobre o processo patológico: não se aplica
	Conhecimento sobre o regime medicamentoso: adequado
	Conhecimento sobre o regime de tratamento: não se aplica
	Capacidade para gerir regime medicamentoso: efetiva
	PROCESSO ESPIRITUAL
	Processo espiritual
	Crença religiosa: sim, católica
	RECURSOS SOCIAIS E DE SAÚDE
	Recursos sociais e de saúde
	Enfermeiro de família: sim
	Médico de família: sim
	Fisioterapeuta: -
	Psicólogo: sim
	Assistente social: -
	Amigos: sim
	Acompanhamento da pessoa doente no domicílio: sim
	Confeção de refeições e apoio durante as mesmas: sim
	Apoio nos cuidados de higiene: sim
	Apoio social: sim