CONDUTAS MÉDICAS EM PACIENTES COM DHE

Prévia do material em texto

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
 
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
 
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
DISTÚRBIOS
ELETROLÍTICOS
AGUDOS
Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2
Carregando…
Distúrbios Hidroeletrolíticos
• Sobre quais iremos comentar?
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Hipopotassemia
• Hiperpotassemia
• Magnésio – pontos importantes
• Cálcio – pontos importantes
• Fósforo – pontos importantes
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3
HIPONATREMIA
• Contextualização:
• Íon mais importante do espaço extracelular;
• Responsável pela manutenção do volume do
líquido extracelular;
• Estreita relação entre a água e o sódio;
• Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4
Carregando…
Hiponatremia
• Conceito:
• Na+ < 135 mEq/L
• Fatores de risco:
• Idade > 75 anos
• Mulheres
• Uso de múltiplos medicamentos
• Múltiplas comorbidades
• Insuficiência renal
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5
Hiponatremia
• Quadro Clínico:
• Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);
• Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da
concentração plasmática de sódio
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6
Hiponatremia
• Quadro Clínico:
• Sintomas: letargia, apatia, desorientação,
cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
• Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7
Hiponatremia
• Diagnóstico diferencial:
• Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
• Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8
Hiponatremia
• Diagnóstico diferencial:
• Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca
○ Insuficiência hepática
• Irrigação vesical com água destilada
• Diarréia com desidratação
• Síndrome cerebral perdedora de sal
• Hipotireoidismo
• Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9
○ Insuficiência renal
○ Síndrome nefrótica
Hiponatremia
• Diagnóstico diferencial:
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10
Carregando…
Hiponatremia
• Exames complementares:
• Sódio sérico e urinário
• Função renal
• Glicemia
• Medida da osmolaridade plasmática
• Colesterol total e frações
• Eletroforese de proteínas
• Raio X de tórax
• TC de crânio
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11
Hiponatremia
• Conduta Terapêutica:
• Suporte clínico
• Tratar causa base
• Aumentar sódio sérico com muita cautela,
mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a diuréticos de
alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
• Evitar complicações – síndromes de
desmielinização osmótica
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12
Hiponatremia
• Conduta Terapêutica:
• Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13
Cálculo da água corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6
Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher > 65 anos Peso (Kg) x 0,45
Hiponatremia
• Conduta Terapêutica:
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14
Hiponatremia
• Modelo de prescrição:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível
de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
 69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
 Δ estimada de Na+ = 513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
 R.: 11,29 mEq de sódio.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15
Hiponatremia
• Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
 1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
 x --- 12,00 mEq de Na+
 x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16
Hiponatremia
• Modelo de prescrição:
6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
 
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17
HIPERNATREMIA
• Contextualização:
• É menos freqüente do que a hiponatremia
• Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de ingerir
líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o
que provoca sede, devido a sua incapacidade física
• Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18
Hipernatremia
• Conceito:
• Sódio plasmático > 145 mEq/L
• Principais causas:
• Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
• Alterações eletrolíticas: Ca++ ou K+ 
• Diurese osmótica por hiperglicemia
• Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
• Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
• Perdas insensíveis – grandes queimados
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19
Hipernatremia
• Quadro clínico:
• Agitação, letargia e irritação espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
• fraqueza muscular e cãibras são comuns
• memória alterada, confusão e alucinações podem
estar presentes
• Hipernatremia aguda é mais grave do que a
crônica
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20
Hipernatremia
• Diagnóstico diferencial:
• Doença neurológica (inviabilizando ingesta de
água em respota ao reflexo de sede)
• Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
• Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
• Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar urina
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21
Hipernatremia• Exames complementares:
• Sódio sérico
Outros exames devem ser solicitados de acordo
com a hipótese clínica.
• Osmolaridade sérica e urinária
• Função renal
• Glicemia
• K+ e Ca ++ séricos
• TC de crânio
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22
Hipernatremia
• Conduta terapêutica:
• Tratar a causa base (!)
• Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas
• Não permitir redução rápida/brusca do Na+
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23
Hipernatremia
• Conduta terapêutica:
• Pesar o paciente + Tratar a doença primária
• Após estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
• Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
• Aplica-se, então, a mesma fórmula.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24
Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível
de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.
• Aplica-se a fórmula:
 Δ estimada de Na+ = 77 – 168 
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
 R.: - 2,56 mEq de Na+
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25
Hipernatremia
• Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
 x --- 12,00 mEq de Na+
 x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26
POTÁSSIO
• Contexto:
• É o principal cátion intracelular
• Os níveis séricos normais de potássio oscilam
entre 3,5 a 5 mEq/l.
• Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27
HIPOPOTASSEMIA
• Conceito:
• K+ < 3,5 mEq/L
• Causas:
• Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
• Perdas Geniturinárias – acidose tubular renal e
outras doenças renais, doença de Cushing, uso de
diuréticos
• Ingestão insuficiente – desnutrição
• Desvio iônico – alcalose metabólica.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28
Carregando…
Hipopotassemia
• Sinais e Sintomas:
• Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias
• Renais – concentração prejudicada, poliúria
• Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
• SNC – irritabilidade, letargia, coma
• Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29
Hipopotassemia
• Conduta terapêutica:
A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV em
velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
• VO – preferível em K+ leve, e paciente estável:
KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos
• EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave:
KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir
em BIC, em 03 horas.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30
HIPERPOTASSEMIA
• Definição:
• K+ > 5,0 mEq/L
• Causas:
• IRA / Acidose
• Doença de Addison
• Transfusões e hemólise
• Lesões por esmagamento de membros e outras causas
de degradação de proteínas
• Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31
Hiperpotassemia
• Alterações eletrocardiográficar em K+:
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32
Hiperpotassemia
• Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
• Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCR
• Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
• Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
• Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33
Hiperpotassemia
• Conduta terapêutica:
• Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos
do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5%
100ml, IV, infundir em 30min.
• Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope + água
potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01 ampola
EV de 6/6h
○ Diálise.
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34
Hiperpotassemia
• Conduta Terapêutica:
• Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose
50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev,
infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF
0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
• Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
• Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min,
e o restante em 24h.
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35
MAGNÉSIO
• 2º cátion intracelular mais abundante
• [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
• Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
• Causas de hipermagnesemia:
• insuficiência renal
• administração exógena de laxativos, antiácidos
que contenham magnésio
• Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36
Magnésio
• Mg – sintomas:
• náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos
tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações
eletrocardiográficas (aumento da duração do
intervalo PR e do QRS)
• Se Mg grave:
• parada respiratória, bloqueios AV, insuficiência
cardíaca e óbito
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37
Magnésio
• Conduta terapêutica – Mg:
• Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em
cateter central
• Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de cálcio
10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10
minutos (acesso pode ser periférico)
• Diurético de alça
• Hemodiálise casos refratários
25/04/2016 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT deMedicina Intensiva - CREMEC/CFM
38
Magnésio
• Principais causas de Mg:
• Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto,
fístula intestinal, malabsorção, etilismo,
pancreatite aguda
• Hipercalcemia, hipopotassemia
• Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose
tubular, diurese pós-obstrução, uso de diuréticos
tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo,
ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de
ADH, distúrbios renais genéticos.
• Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
• Intoxicação por digoxina
• Diabetes mellitus
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39
Magnésio
• Conduta terapêutica – Mg:
• Reposição com MgSO4 50%
• Soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a
40 mEq/l/dia, durante o período de maior
gravidade, seguindo-se manutenção com 10
mEq/dia).
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40
CÁLCIO
• Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado
menor que os limites da normalidade.
• Mantém-se principalmente no extracelular
• Regulado por hormônios: paratormônio(PTH), vitamina D e calcitonina
• Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
• Tratamento da causa base não deve ser
postergado
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41
Cálcio
• Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
• Chvostek e
Trosseau
• Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
• + albumina, PTH,
fósforo e calcitriol
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42
Cálcio
• Tratamento da hipercalcemia:
• Hidratação vigorosa
• Furosemida 20 – 40 mg EV
• Predinisona 60 mg VO/dia
• Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%
100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
• Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
• Diálise
• Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras de
hipercalcemia
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43
Cálcio
• Tratamento:
• Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
• Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas + SF0,9%
ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
• Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
 
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44
FÓSFORO
• Fosfato é o 6º elemento mais abundante do
corpo e o principal anion intracelular
• Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
• Importante no metabolismo do cálcio e nas
reações do equilíbrio ácido-básico
• Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
• Tto P: restrição na dieta + quelantes
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45
Fósforo
• Hipofosfatemia severa é mais freqüente em:
• Alcoólatras crônicos
• Recuperação da cetoacidose diabética
• NPT prolongada
• Desnutridos no período de realimentação
• Doenças degenerativas da idade e
envelhecimento.
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46
Fósforo
• Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
• A hiperfosfatemia grave e aguda com
hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
• Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise
peritoneal ou hemodiálise
• Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/
dia divididas em 3-4 vezes/dia
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47
Dúvidas, Críticas, Sugestões
25/04/2016 48
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Obrigada!
25/04/2016
CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49
“Estudar o fenômeno da doença
sem livros é como navegar sem
mapa, mas estudar em livros sem
ver pacientes é como não
navegar”
William Osler