Diagnóstico Pré Natal

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-Qual a finalidade do diagnóstico pré-natal?
-Quais suas contribuições para a medicina moderna?
-Aborde sobre exames invasivos ou não e eventuais riscos para a gestante e o feto
Identificação de famílias e gestantes 
sob risco de gerar crianças com
alterações genéticas
A identificação de problemas genéticos pode ser estabelecida pelos antecedentes familiares.
Doença genética: qualquer alteração do patrimônio genético, o que abrange todas as alterações gênicas presentes no indivíduo que podem ser transmitidas a gerações futuras, bem como o aumento ou diminuição da quantidade de DNA, seja através de cromossomos inteiros ou por frações dos mesmos, através de deleções, duplicações ou ainda, translocações não equilibradas
As não-disjunções que ocorrem na primeira divisão meiótica são, talvez, as alterações genéticas mais frequentes da espécie humana. 
Síndrome de DOWN: sempre que um casal referir a presença de síndrome de Down na família é importante saber se esse afetado realizou o exame de cariótipo e qual foi o resultado. Se tiver trissomia livre, podem ficar tranquilos, pois o risco é similar ao da população da sua faixa etária. Se desconhecermos o seu cariótipo, se deve indicar o exame cromossômico do afetado, ou dos seus genitores ou, em último caso, do cônjuge que procura o obstetra e que é parente consanguíneo do afetado, para afastar a hipótese de existência de uma eventual translocação.
Trissomia livre: risco similar ao da população
Sem cariótipo conhecido: afastar a hipótese de ter translocação
No sangue pode não existir uma linhagem cromossômica que existe nas gônadas, por isso se recomenda diagnóstico pré-natal. 
Mosaicismo: encontro de duas linhagens cromossômicas, pode ser responsável pela recorrência de síndromes em outros filhos desse casal, mas não em seus familiares.
Aconselhamento Genético
Processo de comunicação sobre o risco de ocorrência ou recorrência familial de anomalias genéticas, com as finalidades de fornecer a indivíduos ou famílias:
Ampla compreensão de todas as implicações relacionadas às doenças genéticas em discussão
Opções que a medicina atual oferece para a terapêutica ou para a diminuição dos riscos de ocorrência ou recorrência da doença genética em questão, isto é, para a sua profilaxia
Eventual apoio psicoterapêutico.
Ajudar famílias que estão ou que supõe estar sob risco de ocorrência ou recorrência de defeitos genéticos, a tomar decisões racionais quanto à procriação.
Feito de modo não-diretivo, para defender o bem-estar de indivíduos ou famílias, ajudando-os a resolver problemas de natureza genética, tentando esclarecer dúvidas, diminuindo ou evitando sofrimento e preocupações. 
Se esse casal já tiver alguém afetado na família, será importante que se tenha algum material desse caso-índice, para que se possa determinar a mutação e tornar viável e mais fácil o diagnóstico pré-natal ou pré-implantação.
Se há gestação em que concepto faleceu no período perinatal, é importante saber o diagnóstico da doença que causou o óbito, para estabelecer melhor aconselhamento. 
Condutas para diagnóstico posterior: 
Obtenção de sangue fetal com seringa heparinizada. Esse sangue pode ser obtido por punção do seio venoso ou cardíaco, logo após ou decorridas algumas horas do óbito fetal, e deve ser enviado na própria seringa que serviu para a coleta para evitar contaminação. Tal sangue deve chegar ao laboratório de citogenética em até 48 horas. Manter refrigerado, mas não congelar.
No caso de diagnóstico molecular (DNA) o material deve ser coletado com EDTA (tubo de vacumtainer de tampa roxa). Esse material se conserva vários dias à temperatura ambiente, ou vários anos se congelado. O mesmo é verdadeiro para biópsia de tecido ou órgão. Não deve ser colocado em formol para evitar a degradação do DNA ou heparina que interfere com a reação em cadeia da polimerase (PCR).
Biópsia de rim ou pulmão (± 1cm3 em frasco estéril sem nenhum conservante) ou de fascia lata da musculatura abdominal ou da coxa. Manter refrigerado, mas não congelar se for para cultura de células ou citogenética.
Amostra de plasma ou soro. Centrifugar em tubo descartável, e transferir o soro para um frasco limpo, de preferência estéril. O soro pode e deve ser congelado para conservação
Fotos de corpo inteiro de frente, costas e perfil, além de foto detalhada do rosto
Rx do esqueleto
Necrópsia macroscópica e microscópica de órgãos internos, com descrição pormenorizada
Grupos Raciais
Podem ter uma frequência maior de determinados genes. 
Anemia falciforme é muito comum nos negroides. No Br, a frequência de heterozigotos é de 8%. Um entre cada 150 casais de negroides terá um risco de 25% de gerar uma criança com homozigose desse gene. 
Casais com problemas de fertilidade
O aumento da taxa de abortos está positivamente correlacionado à idade materna, sendo tanto maior quanto mais precoce for a idade gestacional. 
Nos casais com abortos recorrentes com translocações deve-se tomar a cautela de analisar se tal translocação permite o nascimento do feto com translocação não-equilibrada. Se permitir deve-se indicar o diagnóstico pré-natal o mais precocemente possível, por células de vilosidades coriônicas ou por amniócitos obtidos por punção precoce de líquido amniótico.
Nos casais com aberrações cromossômicas que, provavelmente, não permitem continuidade natural da gravidez e naqueles com cariótipo normal, deve-se sugerir a punção amniótica porque, se passar o período crítico que o casal abortou anteriormente, o feto deverá ter normalidade funcional dos cromossomos. 
Nos casais com cariótipo normal deve-se evitar os exames precoces para evitar que o método de punção seja um fator co-determinante do aborto.
Diagnóstico Pré-Natal de Doenças Genéticas
É ainda um procedimento relativamente caro e cresceu rapidamente devido à interação estreita do uso da ultra-sonografia e dos métodos laboratoriais básicos da genética
Há a invasão do ninho fetal, em que se obtêm material do concepto e realiza-se exames.
A medicina pôde desenvolver métodos de tratamento intra-útero e de correções fetais, é a medicina fetal.
As indicações mais frequentes pra diagnóstico pré-natal, em 1990, eram punção de vilosidades coriônicas, a amniocentese precoce e a amniocentese tradicional. Na última década, há também ultra-sonografia e para alterações gênicas frequentes. 
As técnicas utilizadas para o diagnóstico pré-natal podem ser reunidas em oito grandes grupos:
Diagnóstico ultra-sonográfico.
Estudos através do sangue materno.
Rastreamento bioquímico e biofísico (Translucência Nucal)
Punção de vilosidades coriônicas.
Punção amniótica.
Cordocentese.
Fetoscopia.
Diagnóstico pré-implantação
Diagnóstico Ultra-sonográfico
Permite determinar as medidas anatômicas do feto em cada semana de gestação, estimar a idade fetal, pesquisar a presença de todas as estruturas anatômicas. 
Avalia aspectos fisiológicos, como presença de liquido no estomago e bexiga, e quantidade de líquido amniótico. 
Mais diagnostica malformações congênitas, doenças genéticas ou não. 
Defeitos da fusão do Tubo Neural: a partir da 11ª semana, se usado um transdutor vaginal
Funcionamento da bexiga: 18-20 semanas 
Perfil dos lábios: a partir da 20ª semana, pra diagnóstico de fendas labiais
Defasagem do crescimento do fêmur: a partir de 12 semanas, pra diferentes nanismos
Hidrocefalia: a partir de 14 semanas
Microcefalia: diferentes avaliações, depende da época e da etiologia pra ela se manifestar
Outra aplicação da ultra-sonografia é a investigação do efeito de agentes teratogênicos. Como agentes químicos, físicos ou biológicos. Ela ajuda saber a data de radiação ou ingestão de um medicamento e se eles atuam no período peri-concepcional.
Qualquer alteração ultra-sonográfica do ninho fetal, em qualquer época da gestação, merece a indicação do cariótipo fetal. A indicação de um método invasivo (como biópsia de vilosidades coriônicas, amniocentese ou cordocentese) vai depender da fase da gestação que a alteração é detectada. 
Turner:a presença do higroma cístico em feto do sexo feminino torna o diagnóstico para essa síndrome altamente possível.
Patau: lábio leporino, diminuição de órbitas e presença de polidactilia indicam.
Down: falta de visualização do osso nasal na 12ª semana ou espessamento da pele na nuca de fetos, associada ou não com alterações da relação entre diâmetro biparietal e tamanho do fêmur a partir da 15ª semana, sugere essa síndrome.
Síndromes que aumentam o líquido amniótico são mais fáceis de diagnosticar, porque tem imagem mais nítida. 
ESTUDO DO SANGUE MATERNO
Propiciam triagem em massa de muitas doenças genéticas
Sabe-se que células fetais atravessam a placenta e podem ser encontradas na circulação materna e que essas células podem ser concentradas ou separadas por métodos imunológicos. Isso é associado com PCR e o diagnóstico pode ser obtido, obtendo células por punção venosa.
Acredita-se que a maior dificuldade para obtenção de células do feto vai ser incompatibilidade materno-fetal no sistema ABO, porque os antígenos desse sistema são encontrados não apenas nas hemácias, mas também nas células de outros tecidos incluindo os leucócitos. 
Dosagem da alfa-fetoproteína no soro materno (AFPSM) para a detecção dos defeitos de fusão do tubo neural. O fechamento do tubo ocorre até a terceira e quarta semanas. Fatores podem originar defeitos. De acordo com a época, a intensidade e as características de tais fatores, essas malformações poderão ser traduzidas em anomalias compatíveis com a vida ou mais graves e até letais. Ministração de ácido fólico a partir da concepção reduz em ¾ o risco de recorrência dessa alteração. 
Como a AFPSM aumenta progressivamente no sangue materno a partir da sétima semana de gestação, os valores obtidos devem ser relacionados ao tempo de gestação. A época ideal para a realização da dosagem de AFPSM situa-se entre a 16a e 18a semanas de gestação e antes de realizá-la não pode ter havido manipulação uterina por punção ou qualquer procedimento invasivo.
Se a dosagem da AFPSM for alta, esse casal deve ter a indicação da realização de ultrassonografia fetal dirigida à coluna vertebral fetal (vértebra por vértebra) e se submeter à dosagem de alfa-fetoproteína no líquido amniótico (AFPLA).
DOWN: tem baixos valores de AFPSM
DNA fetal livre (DNA-fl) na circulação materna 
Dificuldades: a baixa proporção relativa de células fetais comparadas às maternas (1:100.000), persistência na circulação materna vários anos após o término da gestação, as dificuldades técnicas no enriquecimento e isolamento das células fetais
Detecção e amplificação de sequências genéticas fetais herdadas do genoma paterno e ausentes no materno, utilizando a reação em cadeia da polimerase (PCR).
Completa depuração do DNA fetal livre após duas a três horas da dequitação, impossibilitando o achado de resultados falsos-positivos devido à detecção de material genético oriundo de gestações prévias.
Para facilitar a implementação da identificação e quantificação do DNA-fl, há diferenças estruturais entre os ácidos nucleicos maternos e fetais, sendo os primeiros mais alongados.
De forma geral, a utilização do DNA-fl no sangue materno pode ser qualitativa ou quantitativa:
Qualitativa: detecção de sequências gênicas fetais causadoras de doenças em casais predispostos, a exemplo da mutação para fibrose cística ou a identificação de características fetais que possibilitam a exclusão da necessidade de diagnóstico invasivo, como a detecção de fetos RhD negativo em mães isoimunizadas.
Já a quantificação dos ácidos nucleicos fetais livres informa quais gestações estão sob risco para eventos desfavoráveis, como ameaça de abortamento, trabalho de parto pré-termo, pré-eclâmpsia, entre outros
Avaliação qualitativa do DNA-fl
DNA-fl no plasma e no soro de gestantes utilizando a PCR para identificação de sequências gênicas específicas do cromossomo Y.
Indicações para saber o sexo fetal precocemente: casais com fetos em risco para hiperplasia congênita da adrenal (HCA) e para doenças ligadas ao X.
Na HCA, uma doença autossômica recessiva com risco de 25% de recorrência, o casal geralmente apresenta filho previamente acometido, sendo esse o fator que os leva à busca de diagnóstico pré-natal. O defeito genético mais comum leva à de uma enzima, que ocasiona a redução da produção de glicocorticoides e mineralocorticóides, aumento anormal da concentração de androgênios adrenais, provocando virilização de fetos femininos
Em gestantes com fetos sob risco para doenças ligadas ao X, há benefício na identificação do sexo fetal precocemente.
É possível rastrear quais são as gestações sob risco e evitar testes invasivos em 50% dos casos em período prévio ao da realização da biópsia de vilosidades coriônicas, realizada após 11 semanas.
A pesquisa do DNA-fl também permitiu diagnóstico pré-natal de desordens monogênicas paternas.
As patologias autossômicas recessivas, nas quais os pais apresentam alelos mutantes distintos e recém-natos anteriores acometidos também podem ser estudadas
Desenvolvimento de sondas de DNA (primers) para a identificação de fetos RhD+ em gestantes RhD-.
Pra pacientes não aloimunizadas, a observação de fetos RhD negativos propicia benefícios psicológicos e econômicos, já que não há necessidade de se prosseguir a investigação de anticorpos irregulares e a aplicação de imunoglobulina anti-D
Pra pacientes aloimunizadas, a detecção de fetos RhD negativos possibilita que se evite a realização da propedêutica para anemia fetal e de procedimentos diagnósticos invasivos, reduzindo a morbimortalidade fetal e a ansiedade materna.
Avaliação quantitativa do DNA-fl
Concentrações do DNA-fl aumentam de forma fisiológica em relação direta com a idade gestacional e um aumento agudo ocorre nas últimas oito semanas de gravidez, antes do trabalho de parto, indicando uma provável alteração na interface materno-fetal, também denominada barreira placentária
Conhecimentos atuais demonstraram que antes da instalação da pré-eclâmpsia há aumento do DNA-fl em dois estágios. No primeiro estágio, a elevação ocorre entre 17-28 semanas de gestação, provavelmente relacionada à deficiente invasão trofoblástica, causando isquemia placentária e liberação de fragmentos trofoblásticos apoptóticos. O segundo estágio é caracterizado pela elevação do DNA-fl três semanas antes da instalação da pré-eclâmpsia, o que pode representar a descompensação da disfunção endotelial que a precede
Testes de Rastreamento
A dosagem de Alfa-fetoproteína em gestantes com fetos portadores de síndrome de Down permitiu ver que havia uma associação dos baixos valores dessa substância nessas gestantes, permitindo que se fizesse uma triagem das gestantes de maior risco. 
Valores altos de ßHCG também foram associados com a geração de síndrome de Down. E incorporou-se o estradiol livre como outra substancia associada, constituindo o triteste.
O TRITESTE é feito entre 15-20 semanas. Detecta cerca de 65% das gestações com síndrome de Down. Rastrea 98% das gestantes com defeitos abertos do tubo neural e 60% dos defeitos abertos da parede abdominal. Detecta trissomia do 18 (80%) e do 13 (30%), monossomia do cromossomo X (44%).
As substâncias mais específicas relacionadas a ele foram o PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) e o ßHCG livre. As mulheres gestando uma criança com síndrome de Down apresentam níveis mais baixos de PAPP-A e mais elevados de ßhcg livre.
Testes adicionais incluem ultra-som morfológico, e um teste cromossômico (biópsia de vilo corial ou amniocentese), que pode diagnosticar com acuracidade e segurança se a criança é cromossomicamente normal.
Somente um procedimento invasivo, geralmente a amniocentese, pode diagnosticar todas as aberrações cromossômicas.
Para interpretar os valores dos testes de triagem, deve-se levar em consideração tempo de gravidez e características da gestante.
TRANSLUCÊNCIA NUCAL (TN)
Em fetos entre 10-14 semanas
Quanto maior a medida da TN, maior seria a probabilidade de a paciente estar gerando uma criançacom uma cromossomopatia.
Com o feto em posição sagital (como na medida cabeça-nádegas), a medida da TN é feita medindo- se a máxima espessura da translucência entre a pele e o tecido mole que cobre a espinha cervical
2,5mm diferenciam as mulheres com menor e maior risco de gerarem uma criança com Cromossomopatia. Quanto maior o valor, maior o risco. O risco também muda de acordo com a idade materna.
Quanto maior a translucência, maior a possibilidade de abordo espontâneo 
TN pode ser usada em cardiopatias e outras síndromes 
É capaz de detectar cerca de 50% das cardiopatias congênitas, sendo, assim, usado como rotina para tranquilizar casais que já tiveram uma criança com essa afecção
Punção de Vilosidades Coriônicas (BVC)
Anteriormente feita entre 14-16 semanas, sendo necessárias, ainda, mais duas a três semanas para que se concluísse ou não pela normalidade fetal, porque era um procedimento demorado e dispendioso. 
Depois pode ser feita a partir da semana 7.
É feita a inserção intra-uterina de um cateter que tenha em seu interior um mandril que possa lhe dar a direção. O uso da ultra-sonografia para orientação do cateter facilita sobremaneira o índice de sucesso. 
O material é coletado na região de maior índice de mitose: onde o córion começa se diferenciar no lugar (córion frondoso) que vai constituir o local da placenta
Indicar exame bacteriano antes da punção para evitar infecção intra-uterina
A punção de vilosidades por via transabdominal tem algumas vantagens em relação à transvaginal, quais sejam:
Pode ser feita em qualquer época após a 10ª semana de gestação
Supõe-se que seja de menor risco quando comparada à transvaginal
Não necessita de bacterioscopia prévia
No dia da punção, com a gestante de bexiga cheia, deve-se fazer uma minuciosa pesquisa da região do córion frondoso e da implantação do cordão umbilical. A região a ser puncionada deve ser a mais espessa em um corte longitudinal da placenta
Contra-Indicações 
Deve ser feito exame bacteriológico do conteúdo vaginal prévio ao exame, realizado cerca de 10 a 14 dias antes, pra ser tratado caso algo seja encontrado.
Herpes simples é um obstáculo pro exame
Pacientes submetidas à conização pregressa devem fazer BVC transabdominal, com risco de infecção parecido com o da amniocentese. 
Se paciente tem sangramentos antes do exame ou teve pelo menos dois abortos de etiologia desconhecida. Exame pode “facilitar” a recorrência. 
Imunização prévia no sistema Rh também é outro fator para a contra-indicação da BVC, porque o exame induz à mistura de sangue materno e fetal
Para casais com filhos anteriores portadores de malformações não devidas a alterações cromossômicas, mas para as quais há suspeita de que possa haver recorrência ou em relação às quais se tem a certeza da participação de um componente genético não se indica BVC
Em casos de gemelaridade com um feto vivo e outro em reabsorção ou “ovo cego”, um resultado anormal pode não se referir ao feto vivo. Pode haver “contaminação” com células do aborto retido. Em caso de gêmeos com placentas próximas ou unidas também se segue o mesmo raciocínio. 
BVC antes da 9ª semana pode provocar em 0,5% dos casos redução no crescimento de membros. 
Mosaicismo 
Há possibilidade de resultados falsos, positivo e negativo. Isso ocorre 1% das vezes e, mesmo que o casal permita conferir o resultado em células de tecido fetal, raramente esse casal deseja que lhes seja transmitido o resultado.
Amniocentese 
Feita a partir da 14ª semana 
Tem segurança e o baixo índice de complicações decorrentes 
O risco de sérias complicações varia de 0,2-0,5%, por conta do método de monitoragem aplicado à punção
Antes da punção, medidas de proporção e movimentos do feto devem ser analisados.
Se para realizar a punção houver necessidade de transpassar a placenta, isto não implica riscos maiores
Monitorização para dar a certeza do caminho a ser percorrido pela agulha, o que implica menos probabilidade de obter líquido com sangue ao evitar que a agulha atravesse a cavidade amniótica e puncione vasos ou a placenta localizada posteriormente. E evitar que a agulha seja introduzida mais de uma vez, o que diminui a possibilidade de lesões fetais.
Pode ocorrer perda de líquido amniótico, aborto ou amnionite
Só recebe a agulha quando souber local exato a inserir ela
Após aspiração, o mandril não deve ser reintroduzido para retirar a agulha
A agulha não deve ser reutilizada para fazer segunda punção 
As seringas com amostra devem ser numeradas em ordem crescente, para o laboratório poder diagnosticar mais facilmente o crescimento de células maternas misturadas às fetais. Quando isso ocorre, é mais provável ser a amostra de primeira seringa
Se punção foi alta e a perda de líquido amniótico veio de rompimento baixo, deve tratar-se de uma gravidez que já tinha algum comprometimento anterior, geralmente por infecção ascendente e por causa da agulha, há estimulo que provocou contração uterina, que pressionou a bolsa, levando à perca do líquido.
Se a punção foi alta e a perda de líquido veio pelo orifício puncionado, a perca será crônica, discreta ou em jatos, e com tendência a parar com o repouso da paciente. Deve ser seguida por controles contínuos de temperatura, pesquisa de odor vaginal e leucograma, até cobertura antibiótica. 
Na região do feto tocada pela agulha podem aparecer “covinhas”. 
Pode ocorrer lesões graves, dependendo da região atingida pela agulha.
O procedimento pode ou não provocar aumento da taxa de imunização no sistema Rh
Punção com sangue é, em geral, decorrente das dificuldades de se atingir o lago amniótico desejado. Ela é mais frequente quando se introduz por duas vezes a agulha. Quando for vaso da parede anterior do útero, geralmente só a primeira seringa se contamina. Quando for vaso da parede posterior do útero, pelo ultra-som se nota o borbulhar para a cavidade amniótica 
A seringa deixada repousada por alguns minutos nos esclarecerá se o sangue foi um resultado da punção ou se já se encontrava no líquido amniótico. Quando ele for devido à punção, o sangue sedimentará rapidamente e o sobrenadante será amarelo límpido. Se o sangramento for antigo, o sobrenadante continuará vermelho
Líquido meconial é associado a sangramentos vaginais anteriores à punção ou à punção anterior de vilosidades coriônicas. Sua cor é, geralmente, marrom claro ou, mais raramente, marrom esverdeado. Tem muito sedimento. As micropartículas do mecônio aderem fortemente ao fundo do tubo e não permitem a adesão de células vivas. Se tal líquido apresentar níveis elevados de alfa-fetoproteína, o prognóstico é menos favorável.
Análise in situ que discrimina se um mosaicismo encontrado originou-se in vitro ou se é um mosaicismo que ocorre no feto. Se o mosaicismo tem potencial de viabilidade como ocorre com células trissômicas do cromossomo 21 (ou dos cromossomos 13, 18 e sexuais), a apreensão pode ser tanto maior quanto maior a sua frequência. Essa situação pode ser contornada pela indicação do uso da técnica do FISH ou cordocentese.
Amniocentese precoce 
Realizada com 14 ou menos semanas, a partir da semana 9, mas preferencialmente a partir da 13ª semana
É importante que o feto possua a distância cabeça-nádegas superior a 37mm, para que o cultivo celular dê certo
Tem maior risco de comprometimento fetal, semelhante à punção de vilosidades coriônicas e as dificuldades técnicas de crescimento celular na maioria dos laboratórios, devido à menor quantidade de líquido retirado, com menor quantidade de células.
Cordocentese 
Método invasivo de relativo baixo risco (1% em mãos experientes) e de ampla utilização
Doenças infectocontagiosas, obter sangue fetal, visualizar cordão umbilical, esclarecer casos em que o resultado citogenético da amniocentese não foi suficiente e obter o diagnóstico citogenético fetal das gestações que apresentam alguma anomalia congênita detectada à ultra-sonografia
É um minucioso exame ultra-sonográfico para a localização da região de implantação do cordão na placenta, quequase sempre é usada pra o exame. Deve-se sempre visualizar os vasos do cordão no sentido longitudinal, o ponto em que a agulha deve penetrar na pele perpendicularmente ao cordão, medir essa distância e, após, locar a sonda do ultra-som de tal modo que se possa ver a ponta da agulha “tocando o cordão”. Esse toque deve ser feito dentro da cavidade amniótica, de tal modo que, se não vier sangue, haverá a penetração de líquido amniótico.
Se transfere uma gota do sangue pra um tubo com NaOH. Se ficar quase preto, é sangue materno. O sangue fetal tem tom rosado. 
Como essa técnica era mais amplamente aplicada para detecção de doenças infecciosas fetais, o advento do uso da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) permitiu que essa detecção fosse feita mais precocemente com o uso do líquido amniótico.
Aplicação hoje: transfusão intra-uterina. Nesse procedimento, o feto deve ser curarizado, a agulha deve ser firmemente locada e a injeção de sangue deve ser acompanhada pelo borbulhar dentro do vaso, monitorizado ao ultra-som.
Fetoscopia 
É um procedimento invasivo
Feita entre 15-18 semanas, quando a proporção entre o fluido amniótico e o feto é maior; e o fluido é mais límpido, permitindo melhor visão. 
Introdução de um endoscópio transabdominal, rígido ou flexível, com a finalidade de pesquisar a anatomia fetal e de realizar uma biópsia de pele ou a punção do cordão umbilical
Tem risco de perda fetal de 3-5% e complicações (amniorrexis crônica, parto prematuro, infecções e descolamento de placenta)
Usada em doenças que não podem ser pesquisadas pela ultra-sonografia e cujo sinal anatômico é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico.
Diagnostico Pré-Implantação
Indivíduos com oligospermia severa são hetero ou homozigoto para uma ou duas mutações do gene da mucoviscidose (fibrose cística do pâncreas). Deve-se pesquisar mutações no marido e se ele tiver, na esposa. Se ambos tiverem a mutação, devem fazer o diagnóstico pré-implantação com a biópsia de embrião.
Feita quando o embrião atinge oito células 
Nas doenças monogênicas utiliza-se a PCR dupla (a primeira com primers externos à mutação e a segunda com uma nested PCR) e só com uma célula já se dá o diagnóstico do embrião. Em fibrose cística e talassemia também se usa isso. 
Indicada para casais com translocação dos cromossomos.
Se usa FISH, que se hibridizam a regiões periteloméricas dos cromossomos envolvidos. A presença de dois sinais de cada cor indica que o embrião é normal ou tem translocação equilibrada. O mesmo não é verdadeiro quando se encontram três sinais de uma cor e um sinal de outra cor.
FISH também é usado para diagnóstico de sexo ou mesmo para o diagnóstico das trissomias mais frequentes
Há uma técnica que se amplifica o genoma de uma única célula milhares de vezes em uma noite e sua amplificação é aplicada a um micro-array, permitindo o reconhecimento de várias mutações ou mesmo alterações cromossômicas em apenas um dia