HEMORRAGIAS GESTACIONAIS

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1
Luiza Riccio
OBSTETRÍCIA
HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA 
METADE DA GESTAÇÃO
2
SUMÁRIO
capítulo 1. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO . . . . . . . 3
1. Abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Definição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3. Formas clínicas e condutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mapa mental 1 . Apresentação clínica e condutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4. Métodos de esvaziamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.5. Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.6. Legislação para interrupção voluntária da gravidez no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Mapa mental 2 . Definição de gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2. Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Mapa mental 3 . Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.3. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Mapa mental 4 . Gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3. Doença trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1. Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Mapa mental 5 . Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Mapa mental 6 . Epidemiologia da mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2. Mola completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Mapa mental 7 . Mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Mapa mental 8 . Manifestações clínicas da mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Mapa mental 9 . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Mapa mental 10 . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Mapa mental 11 . NTG: diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Mapa mental 12 . NTG: tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Mapa mental 13 . Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4. Doença hemolítica perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1. Sistema ABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2. Sistema RHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.3. Antígenos atípicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Mapa mental 14 . Indicações de imunoglobulina anti-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5. Diagnóstico e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.6. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Mapa mental 15 . Acompanhamento e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3
HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA 
METADE DA GESTAÇÃO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Principais causas: abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional.
 u Saber o que caracteriza o abortamento, as formas clínicas e a legislação vigente para abortamento legal.
 u Saber quando suspeitar de gravidez ectópica e qual conduta seguir.
 u Saber caracterizar e classificar a doença trofoblástica gestacional.
 u Compreender a fisiopatologia da doença hemolítica perinatal e saber quando fazer a profilaxia.
1. ABORTAMENTO
1 .1 . DEFINIÇÃO
 BASES DA MEDICINA
Conceitua-se clinicamente o abortamento como a inter-
rupção da gravidez antes das 20 semanas, ou quando o 
peso fetal for inferior a 500 gramas.
O abortamento pode ser classificado quanto à cro-
nologia e à intenção. Quanto à cronologia, o aborta-
mento é denominado precoce, se a perda gestacional 
ocorrer até 12 semanas, ou tardio, se ocorrer entre 
12 e 20 semanas de gestação. No que diz respeito 
à intenção, será chamado de espontâneo, quando 
ocorrer sem ação externa, podendo ser causado 
por doenças da mãe ou anormalidades do feto. 
Em contrapartida, o abortamento é dito provocado 
quando é decorrente de uma interrupção intencional.
O produto da concepção que é eliminado no pro-
cesso de abortamento é denominado aborto.
Tabela 1. Classificação do abortamento.
Cronologia
Precoce: até 12 semanas
Tardio: 12 a 20 semanas
Intenção
Espontâneo
Provocado
Fonte: Zugaib et al.¹
É a complicação mais frequente da gravidez. Acre-
dita-se que 1/4 das mulheres terão, ao menos, um 
abortamento durante a vida reprodutiva. No entanto, 
a real magnitude do abortamento no mundo é des-
conhecida, em virtude da ilegalidade e dos aborta-
mentos subclínicos, ou seja, quando ocorrem antes 
do diagnóstico de gravidez. Já os abortamentosfatores de risco.
O estadiamento clássico das NTG (qualquer uma 
das formas) é fundamentado na classificação da 
FIGO de 2000, e se baseia nas características ana-
tômicas da doença com o sistema de escore de 
risco. Valores até 6 indicam doença de baixo risco, 
e valores iguais ou maiores a 7 indicam doença de 
alto risco. Pacientes com escore de risco maior ou 
igual a 13 são classificadas como doença de ultra 
alto risco.
Tabela 5. Tabela com sistema de estadiamento para NTG.
Estadiamento
Estádio I Doença restrita ao corpo do útero.
Estádio II NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo.
Estádio III NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital.
Estádio IV Todos os outros locais de metástases.
Escore de risco 0 1 2 4
Idade anos >40 >40 - -
Gestação anterior Mola Aborto Termo -
Intervalo (meses) entre gestação 
antecedente e NTG 12
Beta-hcg (UI/L) 104-105 >105
Maior tumor (cm), incluindo útero - 3-4 cm >5 cm -
Sítio de metástases - Baço, rim Gastrintestinal Cérebo, fígado
Nº de metástases - 1-4 5-8 >8
Falha da QT - Agente único 2 ou mais agentes
Fonte: Braga8.
3 .2 .11 . Tratamento
A paciente será encaminhada para os cuidados da 
oncologia. 
Para pacientes com doença metastática de baixo 
risco, a quimioterapia com agente único é a tera-
pia de escolha. As pacientes são tratadas com 
metotrexato (MTX) – associado ou não ao Ácido 
Folínico (FA) – ou Actinomicina (ACTD). Em geral, 
os esquemas são: (MTX/FA – 8 dias, MTX 1 mg/
kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por FA 0,1 mg/kg 
nos dias 2, 4, 6 e 8), MTX sem ácido folínico em 
regime de 5 dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia 
durante 5 dias) e ACTD (0,5 mg/dia em regime de 5 
dias ou 1,25 mg/dia a cada 15 dias). Grande parte 
dos especialistas ainda indicam 3 ciclos adicionais, 
após normalização do beta-hCG. 
Em pacientes com doença metastática de alto risco, 
deve-se utilizar quimioterapia combinada. Uma 
opção é o regime EMA-CO (etoposida, 27 meto-
trexato, actinomicina D, ciclofosfamida e oncovin). 
Deve-se, ainda, realizar 3 ciclos após a normalização 
do beta-hCG. Caso a paciente apresente resistência 
a esse esquema, utiliza-se o EP/EMA (etoposídeo 
e cisplatina na fase 1, e etoposídeo, MTX e ACTD 
na fase 2). 
Caso haja metástase para SNC, o tratamento radio-
terápico deve ser associado, e, em outros sítios, 
Hemorragias da primeira metade da gestação
42
Obstetrícia
existe a opção por ressecção, como nos casos de 
metástases em fígado, pulmão e alça intestinal.
A vigilância deve ocorrer 1 ano depois da NTG e 
por até 2 anos, se houver metástase. No entanto, a 
paciente deve ser cautelosamente acompanhada, 
visto que há 2% de DTG subsequente.
 DIA A DIA MÉDICO
Após doença trofoblástica gestacional, recomenda-se 
anticoncepção, por até 2 anos, em pacientes de baixo 
risco, e de 5 anos nas de alto risco.
Hemorragias da primeira metade da gestação
43
Cap. 11
Tratamento
Estadiamento
Até 6 ≥7
Baixo risco Alto risco
Um agente monoterápico Esquema quimioterápico
MTX ACTD EMA-CO EP-MA
Mapa mental 12. NTG: tratamento
Hemorragias da primeira metade da gestação
44
Obstetrícia
Completa Incompleta
NTG
Alto risco Baixo risco
Esquema 
quimioterápico
Um agente 
monoterápico
EMA-CO
EP-MA
MTX
EP-MA
Histerectomia
Vácuo-aspiração elétrica 
Aspiração Uterina Bimanual (AMIU)
β-hCG sérico elevado
USG da pelve
Sangramento irregular
Volume uterino aumentado
Doença 
trofoblástica gestacional
Molar
Não molarManifestações
Diagnóstico Tratamento
Mapa mental 13. Geral
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
45
4. DOENÇA HEMOLÍTICA 
PERINATAL
 BASES DA MEDICINA
Após exposição materna primária aos antígenos eritroci-
tários desconhecidos, ocorre sensibilização por produção 
de imunoglobulina M (IgM), que não atravessa a barreira 
placentária por ser grande. Caso haja segunda exposição 
a esse antígeno desconhecido, ocorre a produção de 
imunoglobulina G (IgG), que ultrapassa a barreira placen-
tária, aderindo-se à membrana dos eritrócitos e ativando 
o sistema retículo-endotelial, principalmente no baço, 
onde acontecem a hemólise e a fagocitose. 
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), também 
conhecida como eritroblastose fetal, é uma condição 
em que há hemólise fetal pela ação de anticorpos 
específicos, produzidos pela mãe, e que atravessam 
a placenta, causando anemia no concepto. Ocorre 
por uma incompatibilidade sanguínea materno-fetal, 
em que são produzidos anticorpos maternos espe-
cíficos contra antígenos das hemácias fetais. Em 
98% dos casos, essa incompatibilidade é atribuída 
aos sistemas ABO e Rh, e, nos 2% restantes, estão 
envolvidos anticorpos conhecidos como irregulares.
Fluxograma 7. Tipos de incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
Mais comum;
Menor gravidade Raros- 2%.Mais grave
ABO IrregularesRh
DHPN
Incompatibilidade 
sanguínea materno-fetal
Fonte: Elaborado pela autora.
Ocorre em casos de transfusão de sangue incompatí-
vel, uso de drogas intravenosas e transplante. Porém, 
a principal causa é a hemorragia feto-materna, que 
ocorre em aproximadamente 75% das gestações. 
Todos os tipos de gestação podem causar aloimu-
nização, seja ectópica, molar, abortamento ou ges-
tação normal. Estudos constataram que, desde a 
10ª semana de gestação, já há eritrócitos fetais 
circulando a mãe, devido às inúmeras formas de 
sangramento que podem ocorrer.
Para a ocorrência da DHPN é necessário que ocorra 
uma sequência de quatro eventos: 
 u Incompatibilidade sanguínea materno-fetal. 
 u Aloimunização materna. 
 u Passagem de anticorpos da gestante para o feto. 
 u Ação dos anticorpos maternos no feto. 
Hemorragias da primeira metade da gestação
46
Obstetrícia
Fluxograma 8. Fisiopatologia da DHPN.
Incompatibilidade 
materno-fetal
Mãe O
Feto A, 
B ou AB
Mãe Rh -
Feto Rh +
Aloimunização 
materna
Hemorragia 
feto-materna
Transfusão
Transplante
ABORh
Passagem de 
Ac da gestante 
para o feto
IgG se liga a 
hemácias fetais
= HEMÓLISE
Ação dos Ac 
maternos no feto
Eritropoese 
medular e 
extramedular
1 2 3 4
1º: IgM (não atravessa placenta)
2º: IgG (atravessa placenta)
Fonte: Elaborado pela autora.
As manifestações clínicas da Doença Hemolítica 
Perinatal têm um amplo espectro: anemia fetal leve 
assintomática, hidropsia fetal com anemia grave, 
e até óbito fetal. Em alguns casos, pode ocorrer 
aumento de bilirrubina indireta e impregnação cere-
bral nos núcleos da base, causando Kernicterus 
(sequelas neurológicas, cognitivas e óbito).
Estudos demonstram que o próprio feto pode ter 
uma resposta à hemólise diferente de outro, por 
questões genéticas e epigenéticas. Além disso, 
constataram também que, quanto mais prolongado 
o tempo de exposição, mais IgG será produzido, 
e isso pode ser fator de risco para desenvolver a 
doença. Quanto ao antígeno D, nesse caso, a gravi-
dade do acometimento também aumenta.
 DIA A DIA MÉDICO
Alguns indivíduos têm uma expressão fraca do antí-
geno “D”, também conhecidos como “Du positivo” ou 
“fenótipo D fraco sorológico”. Dessa forma, ao fazer um 
teste laboratorial pouco sensível, pode ser identificado 
como “Rh negativo”, apesar de possuir o antígeno D. Na 
interpretação clínica, esses indivíduos se comportariam 
como Rh positivos e, no caso das gestantes, não seriam 
candidatas à profilaxia com imunoglobulina anti-D.
4 .1 . SISTEMA ABO
 BASES DA MEDICINA
Na incompatibilidade ABO, há menor número de sítios 
antigênicos A e B na membrana da hemácia fetal. A maioria 
dos anti-A e anti-B é IgM e não atravessa a placenta, e 
as pequenas quantidades de IgG anti-A e anti-B que atra-
vessam a placenta se ligam a outros sítios antigênicos.
O sistema ABO é responsável pela maioria dos casos 
de incompatibilidade, no entanto, repercute em uma 
menor gravidade clínica, muitas vezes passando 
despercebidos. Indivíduos que apresentam grupo 
O produzem anticorpos tanto contra o antígeno A 
quanto o B; no entanto, nenhum anticorpo é for-
mado contra ele (doadoruniversal). Então, para 
existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser O, e 
o concepto, A, B ou AB.
A hemólise decorrente dessa forma de incompati-
bilidade é rara (menor do que 2%) e, quando ocorre, 
é leve, com icterícia de início precoce (primeiras 
24 horas pós-parto), raramente causando anemia 
fetal grave.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
47
 DIA A DIA MÉDICO
A incompatibilidade ABO confere certo grau de prote-
ção contra sensibilização Rh. Isso ocorre porque, numa 
hemorragia feto-materna, as hemácias fetais têm uma 
menor sobrevida, por serem destruídas pelos anticorpos 
maternos anti-A e anti-B, diminuindo, portanto, o tempo de 
exposição ao sistema imunológico materno, necessário 
para a sensibilização ao sistema Rh.
4 .2 . SISTEMA RHD
 BASES DA MEDICINA
O antígeno RhD possui 37 epítopos de membrana, e 
qualquer alteração na sequência de aminoácidos pode 
variar esses epítopos, fazendo com que haja uma variação 
fraca (Du) e outra parcial, sendo interpretado como RhD 
fraco = RhD positivo. Além disso, o parcial, pelo risco 
de produzir anti-D, é considerado RhD negativo e deve 
receber imunoglobulina anti-D.
O Sistema RhD contém muitos antígenos eritrocitá-
rios, e o antígeno D é o mais comumente implicado 
nos casos de aloimunização, devido ao seu maior 
poder antigênico. Se estiver presente o antígeno D, 
o indivíduo é classificado como Rh positivo e, se 
estiver ausente, o indivíduo é classificado como 
Rh negativo.
4 .3 . ANTÍGENOS ATÍPICOS
São antígenos eritrocitários irregulares, que não 
pertencem ao sistema RhD ou ABO. Nesses casos, é 
rara a aloimunização e, geralmente, essas gestantes 
possuem história prévia de transfusão sanguínea ou 
uso de drogas injetáveis. Alguns desses anticorpos 
podem produzir doença hemolítica moderada a 
grave com óbito intrauterino (por exemplo, anti-C, 
anti-E e anti-Kell).
4 .4 . PROFILAXIA
A frequência e o volume da hemorragia aumentam 
com a evolução da gestação, ocorrendo em torno 
de 3% das gestações no primeiro trimestre, 12% no 
2º trimestre e 45% no 3º trimestre. Estima-se que 
um volume mínimo de 0,25 mL é necessário para 
que ocorra a sensibilização. 
Por isso, é preconizada a administração da imunoglo-
bulina anti-D para todas as gestantes RhD negativo 
não sensibilizadas (Coombs indireto negativo), nas 
seguintes situações:
 u Com 28 semanas;
 u Sangramento na gestação;
 u Procedimentos invasivos intrauterinos;
 u Até 72h pós-parto se RN Rh positivo.
 DIA A DIA MÉDICO
Utiliza-se dose única de 300 mcg intramuscular de imuno-
globulina, que neutraliza 30 mL de sangue total. Atenção! 
A imunoglobulina vai positivar o Coombs por 12 semanas; 
por isso, é normal ter um Coombs indireto positivo após 
a sua administração.
Hemorragias da primeira metade da gestação
48
Obstetrícia
Imunoglobulina 
Anti-D
Gestantes com 28s, 
Coombs indireto negativo
Abortamento
Gravidez ectópica
Gravidez molar
Até 72h pós 
parto, RN Rh +
Óbito intrauterino
Procedimentos
invasivos
Traumas abdominais
Mapa mental 14. Indicações de imunoglobulina anti-D
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
49
4 .5 . DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO
 BASES DA MEDICINA
A hidropsia fetal é caracterizada pelo acúmulo anormal de 
líquido no espaço extravascular e em cavidades corporais 
fetais, como o peritônio, pleura e pericárdio, podendo 
ocasionar anasarca.
É fundamental avaliar o número de gestações pré-
vias da paciente e como cada uma evoluiu, quantos 
filhos foram normais, se houve recém-nascidos 
com icterícia grave e persistente, e se há história 
de hidropsia e morte.
A USG pode constatar alterações placentárias, de 
textura e espessura, derrame pericárdico, polidrâm-
nio, CIUR, ascite fetal, edema subcutâneo, derrame 
pleural, entre outros.
No doppler, o fluxo das artérias uterinas pode estar 
normal e o fluxo na artéria cerebral média vai estar 
alterado. A velocidade máxima do fluxo da artéria 
cerebral média sugere anemia fetal quando > 1,5 
MoM. 
Na cardiotocografia, o padrão sinusoidal pode sig-
nificar hipóxia e anemia quando há aloimunização; 
porém, esse exame não tem como demonstrar 
qual é a gravidade da anemia, pois se restringe à 
avaliação do sofrimento fetal.
Figura 14. Cardiotocografia de feto anêmico 
mostrando padrão sinusoidal.
Fonte: Acervo da Dra. Cristina Amadatsu.
 u
 u
A cordocentese é padrão-ouro de avaliação da ane-
mia fetal, pois o hematócrito é medido diretamente 
e, se o valor estiver abaixo de 30%, está indicada 
a transfusão intravascular. Esse método permite, 
além da dosagem do Ht, Hb, a tipagem sanguínea 
fetal e o Coombs direto. 
 DIA A DIA MÉDICO
Em cerca de 50% das cordocenteses, ocorre hemorragia 
feto-materna, ou seja, piora a sensibilização e um caso 
leve pode ser transformado em grave.
4 .6 . TRATAMENTO
 BASES DA MEDICINA
Casos de DHPN, antes de 17 semanas de gestação, são 
extremamente raros, porque a hemólise fetal na aloimu-
nização imune necessita da maturação do sistema reti-
culoendotelial, que começa a ocorrer a partir dessa idade 
gestacional. Na maioria dos centros médicos, portanto, 
existe a preferência por iniciar a cordocentese a partir de 
20 semanas de gestação.
Nos prematuros ou com doença grave, existe a 
opção pela transfusão intrauterina. O sangue é 
administrado através da veia umbilical, por meio de 
cordocentese, a partir de 20 semanas de gestação, 
período mais seguro, em que o cordão umbilical é 
mais espesso. 
O procedimento é feito após a medida do hema-
tócrito fetal e, se o valor estiver abaixo de 30%, 
é realizada a transfusão intravascular de sangue 
Rh-negativo, desde que seja também compatível com 
o tipo sanguíneo ABO materno. Após a transfusão, 
os batimentos cardiofetais são monitorizados por 
meio de cardiotocografia durante 2 a 4 horas. As 
transfusões seguintes são programadas, conside-
rando-se uma queda média de hemoglobina em 
cerca de 0,3 a 0,4 g/dL/dia.
Hemorragias da primeira metade da gestação
50
Obstetrícia
A sobrevida fetal após a transfusão intrauterina é 
de cerca de 94% para fetos não hidrópicos e de 74% 
para fetos hidrópicos. 
Figura 16. Cordocentese. 
A seta amarela indica a ponta da agulha no interior da veia umbilical.
Fonte: Acervo do Dr. Adolfo Liao.
Em caso de feto a termo, indica-se a resolução do 
parto, que pode ser via vaginal (nos casos de doença 
leve) ou cesariana (nos gravemente acometidos). 
Após o nascimento, preconiza-se a realização de 
exsanguinotransfusão, além da fototerapia, para 
auxiliar na redução dos níveis de bilirrubina.
 DIA A DIA MÉDICO
Nos casos em que não é possível a transfusão intravas-
cular, é indicada a transfusão intraperitoneal.
Hemorragias da primeira metade da gestação
51
Cap. 11
Doppler artéria 
cerebral média
Repetir a cada 
1 a 2 semanas
Gestação 35 
semanas Parto
Ht 30%
Parto com 37- 38 
semanas
Transfusão
Parto com 34 
a 37 semanas
Cordocentese 
a cada 1 a 2 
semanas
Investigação anemia fetal
(Coombs >1:8)
Vmáx
 ≤ 1,5 DP
Vmáx
 > 1,5 DP
Cordocentese
Mapa mental 15. Acompanhamento e conduta
Hemorragias da primeira metade da gestação
52
Obstetrícia
REFERÊNCIAS
1. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RPV. Protocolos assisten-
ciais clínica obstetrícia FMUSP. 5. ed. Barueri: Manole; 
2015.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
-illustration/cervical-pessary-weakness-fetus-uterus-
-womb-1660753609. Acesso em: 10 jul. 2022.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Pri-
mária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. 
Manual de gestação de alto risco. Brasília: Ministério da 
Saúde; 2022.
4. FIGO. Misoprostol dosage chart 2017. FIGO. [Internet]. 2017 
[acesso em 29 ago. 2022]. Disponível em: https://www.
figo.org/news/misoprostol-dosage-chart-2017.
5. Lima LL, Parente RC, Maestá I, Amim Junior J, de Rezende 
Filho JF, Montenegro CA, Braga A. Clinical and radiological 
correlations in patients with gestationaltrophoblastic 
disease. Radiol Bras. 2016 Jul-Aug;49(4):241-250. doi: 
10.1590/0100-3984.2015.0073. PMID: 27777478; PMCID: 
PMC5073391.
6. Feitosa FEL, Cunha EMT, Paiva JP, Pontes CM. Doença 
Trofoblástica Gestacional (DTG). Universidade Federal 
do Ceará. 2020.
7. Vogin G, Golfier F, Hajri T, Leroux A, Weber B. A HELLP syn-
drome complicates a gestational trophoblastic neoplasia 
in a perimenopausal woman: a case report. BMC Cancer. 
2016 Aug 2;16:573. doi: 10.1186/s12885-016-2641-2. PMID: 
27485461; PMCID: PMC4970248.
8. Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica 
gestacional. São Paulo: Federação Brasileira das Asso-
ciações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. 
(Protocolo Febrasgo - Obstetrícia, nº 23/Comissão Nacio-
nal Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional).
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
53
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2017) Numa 
descrição ultrassonográfica mostrando saco ges-
tacional com 23 mm de diâmetro, saco vitelino visí-
vel, embrião não visualizado e cisto complexo com 
septações e circulação periférica na área anexial 
direita, o diagnóstico mais provável é de:
	⮦ Gestação incipiente.
	⮧ Gravidez ectópica.
	⮨ Gestação tópica inviável (abortamento) e cor-
po lúteo.
	⮩ Moléstia trofoblástica com cisto tecaluteínico.
	⮪ Pseudo saco-gestacional e corpo lúteo.
Questão 2
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – 2020) Mulher de 25 anos 
é admitida no Pronto Atendimento com dor em 
baixo ventre, maior em fossa ilíaca esquerda (FIE), 
com história de perda de pequena quantidade de 
sangue via vaginal intermitente, com beta-HCG 
positivo. Pressão arterial 90/50mmHg, Frequência 
cardíaca de 120 batimentos por minuto, com pali-
dez e massa palpável em FIE, dolorosa. Assinale a 
alternativa CORRETA:
	⮦ Deve-se aguardar por ultrassonografia para poder 
fechar o diagnóstico e tomar a conduta.
	⮧ Deve-se aguardar resultado de Beta-HCG para 
iniciar metotrexato.
	⮨ Deve-se solicitar avaliação com dopplerveloci-
metria obstétrica imediatamente.
	⮩ Se massa pélvica ao ultrassom não mostrar ba-
timentos cardíacos, a conduta é conservadora.
	⮪ Deve-se encaminhar a paciente para tratamento 
cirúrgico imediatamente.
Questão 3
(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) Identifique abaixo 
as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) com 
relação à assistência à mulher em processo de 
abortamento:
( ) Na ameaça de abortamento, o orifício interno 
do colo uterino encontra-se fechado; o volume 
do útero é compatível com a idade gestacional.
( ) A aspiração a vácuo intrauterina é a técnica de 
escolha para resolução do abortamento retido 
após 14 semanas de gestação.
( ) No abortamento retido, ocorre regressão dos 
sinais e sintomas da gestação; o colo uterino 
encontra-se dilatado e há perda sanguínea.
( ) O abortamento é considerado habitual quando 
ocorre perda espontânea e consecutiva de três 
ou mais gestações antes da 22ª semana.
Assinale a alternativa que indica a sequência COR-
RETA, de cima para baixo:
	⮦ V, V, V, V.
	⮧ F, V, V, F.
	⮨ V, V, V, F.
	⮩ V, F, F, V.
Questão 4
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2021) O diagnóstico 
de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar, 
segundo os critérios da Figo, é estabelecido quan-
do houver pelo menos:
Hemorragias da primeira metade da gestação
54
Obstetrícia
	⮦ 2 valores de hCG em elevação, semanais, con-
secutivos.
	⮧ 3 valores de hCG estáveis, quinzenais, conse-
cutivos.
	⮨ 2 valores de hCG estáveis, semanais, consecu-
tivos.
	⮩ 3 valores de hCG em elevação, quinzenais, con-
secutivos.
Questão 5
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO 
ESTADUAL – 2018) Uma paciente de 42 anos, com gra-
videz de 12 semanas calculada pela data da última 
menstruação, apresenta quadro de sangramento 
vaginal intermitente e indolor, com piora progressiva 
nas últimas 24 horas. Ao exame físico, apresenta 
mucosas descoradas e taquicardia. O toque vaginal 
demonstra útero aumentado de volume, palpável 
próximo à cicatriz umbilical, de consistência amo-
lecida e orifício externo do colo uterino entreaberto. 
A ultrassonografia confirmou a hipótese diagnóstica 
de gravidez molar. Com relação a essa neoplasia, 
é CORRETO afirmar:
	⮦ O risco de malignidade não se associa à idade 
maior que 40 anos da gestante.
	⮧ A presença de formações císticas intrauterinas 
“em flocos de neve” à ultrassonografia transva-
ginal sugere o diagnóstico de mola hidatiforme.
	⮨ O diagnóstico de mola hidatiforme parcial é 
normalmente mais precoce devido à presença 
de feto.
	⮩ Não existe correlação entre o título de gonado-
trofina coriônica humana (hCG) e a quantidade 
de células trofoblásticas em atividade.
	⮪ O risco de malignidade não se associa ao tempo 
prolongado (mais de seis meses) de duração da 
gravidez molar.
Questão 6
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – 2018) Mulher 
com 23 anos de idade e sete semanas de atraso 
menstrual compareceu ao Pronto Atendimento com 
queixa de dor em abdome inferior há quatro horas. 
A dor se irradia para o ombro esquerdo, acompa-
nhada de sangramento vaginal de leve intensidade, 
há dois dias. A paciente fez teste de gravidez em 
urina, que revelou resultado positivo. Ao exame fí-
sico, apresentou estado geral regular, mucosas hi-
pocoradas ++/4+, pulso = 110 bpm, pressão arterial 
= 80 x 60 mmHg, abdome distendido e doloroso. 
O exame especular revelou sangramento em peque-
na quantidade pelo colo uterino. Ao toque vaginal 
apresentou útero aumentado em duas vezes o seu 
volume, globoso, com amolecimento do colo ute-
rino, fundo de saco doloroso e abaulado.
	⮦ Realizar punção e aspiração de fundo de saco, 
para excluir diagnóstico de cisto ovariano roto.
	⮧ Solicitar beta-hCG sérico, para avaliar possibi-
lidade de tratamento clínico com metotrexato.
	⮨ Encaminhar para tratamento cirúrgico imediato 
por laparotomia.
	⮩ Encaminhar para tratamento cirúrgico imediato 
por laparoscopia.
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – 2018) NÃO é 
complicação comum em casos de mola hidatifor-
me completa:
	⮦ Hipertireoidismo.
	⮧ Pré-eclâmpsia.
	⮨ Hiperêmese gravídica.
	⮩ Corioamnionite.
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – 2021) Primi-
gesta, Rh negativo, Du negativo, Coombs indireto 
negativo, recebeu imunoglobulina na 28ª semana 
de gestação. Chegando ao termo, deu à luz, por 
parto vaginal, um recém-nascido Rh positivo com 
Coombs direto negativo. Com 24 horas do parto, foi 
solicitado novo Coombs indireto, cujo resultado foi 
negativo. Qual a conduta no caso?
	⮦ Administrar nova dose de imunoglobulina.
	⮧ Não há necessidade de condutas adicionais, pois 
ela já fez a profilaxia na 28ª semana de gesta-
ção, e foi eficaz.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
55
	⮨ Solicitar novo Coombs direto no recém-nascido; 
caso positivo, prescrever nova dose de imuno-
globulina.
	⮩ A paciente é sensibilizada e tem risco de apre-
sentar doença hemolítica na próxima gestação.
	⮪ Nunca aplicar nova dose de imunoglobulina, pois 
uma dose apenas de imunoglobulina é eficaz em 
todos os casos.
Questão 9
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – 2020) São conside-
radas condições que permitem o tratamento medi-
camentoso na gestação ectópica:
	⮦ BHCGI e III são verdadeiras. A afirma-
tiva II é falsa.
	⮨ As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirma-
tiva I é falsa.
	⮩ As afirmativas I, II e III são verdadeiras
	⮪ As afirmativas I, II e III são falsas.
Hemorragias da primeira metade da gestação
56
Obstetrícia
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   
Alternativa A: INCORRETA. O motivo para que essa 
alternativa esteja incorreta está no enunciado da 
questão. A banca está pedindo o diagnóstico mais 
provável. Poderia se tratar de uma gestação incipien-
te ou inicial, mas isso não é o mais provável. Um 
saco gestacional com ausência de embrião, com 
diâmetro médio entre 16 e 24 mm, tem uma gran-
de probabilidade de não ser uma gestação viável.
Alternativa B: INCORRETA. A imagem anexial relata-
da não é sugestiva de gestação ectópica, uma vez 
que elementos trofoblásticos ou embrionários não 
foram visualizados na topografia do anexo.
Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico mais provável 
é o de gestação tópica inviável (ou gestação anem-
brionada), com presença de corpo lúteo visualizado 
em região anexial direita. A maioria dos guidelines 
define que esse diagnóstico deve ser dado com 
saco gestacional a partir de 25 mm de diâmetro 
médio com ausência de embrião. Porém, a medi-
da do saco gestacional entre 16 e 24 mm seria de 
alta suspeição desse diagnóstico, sendo pruden-
te repetir a ultrassonografia em 7 a 14 dias para 
confirmação. Já a imagem anexial com circulação 
periférica em paciente gestante inicial é altamente 
sugestiva de corpo lúteo, o qual mantém a gestação 
nas primeiras semanas.
Alternativa D: INCORRETA. A imagem de saco gesta-
cional regular descrita não é sugestiva de moléstia 
trofoblástica. Pensaríamos nesse diagnóstico se 
houvesse a descrição de formações císticas ou ve-
siculares (em “cacho de uva”) no interior do útero.
Alternativa E: INCORRETA. Não se trata de um pseu-
do saco-gestacional, pois foi descrita a vesícula 
vitelínica em seu interior, o que favorece a ideia 
de que a imagem realmente corresponde à de um 
saco gestacional.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 2 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Vamos aproveitar esta questão 
para recordar os critérios para tratamento clínico 
de gestação ectópica: 1) Paciente estável 2) bhCG 
 10% 
a partir de 3 valores obtidos no período de 2 sema-
nas (dias 1, 7 e 14). 3) Persistência de hCG detectá-
vel por mais de 6 meses após esvaziamento molar.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 5 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Temos uma paciente de 42 anos, 
com 12 semanas de idade gestacional e diagnósti-
co de gravidez molar.
Alternativa A: INCORRETA. O item A está errado, pois 
idade > 40 anos aumenta o risco de malignidade.
Alternativa B: CORRETA. As formações císticas intrau-
terinas em “flocos de neve” constituem a imagem 
ultrassonográfica típica da gestação molar.
Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de mola 
hidatiforme parcial é mais tardio, uma vez que o 
quadro clínico da mola hidatiforme completa é 
mais exuberante.
Alternativa D: INCORRETA. Quanto maior a quantidade 
de células trofoblásticas em atividade, maior será 
o título de gonadotrofina coriônica humana (hCG).
Alternativa E: INCORRETA. O risco de malignidade se 
associa ao tempo prolongado (mais de seis meses) 
de duração da gravidez molar.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 6 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico da pacien-
te e o teste de gravidez positivo já são altamente 
suspeitos de gestação ectópica. A instabilidade 
hemodinâmica demanda um tratamento imediato, 
sem necessidade de exclusão dos diagnósticos 
diferenciais. Além disso, uma paciente com cisto 
ovariano roto que se apresenta instável provavel-
mente demandaria uma conduta cirúrgica também.
Alternativa B: INCORRETA. Em gestações ectópicas 
com presença de instabilidade hemodinâmica, está 
contraindicado o tratamento clínico.
Alternativa C: CORRETA. A suspeita de gestação ectó-
pica com presença de instabilidade hemodinâmica 
é indicação de tratamento cirúrgico imediato, sendo 
a laparotomia a via preferencial de diversos autores.
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a alternativa 
C ser a mais aceita entre a maioria dos autores, 
existem algumas referências que defendem a via 
laparoscópica nos casos de gestação ectópica 
com indicação de tratamento cirúrgico, mesmo 
nos casos de instabilidade hemodinâmica. Como 
isso não é defendido pela maior parte dos autores, 
consideraremos a alternativa C a correta.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Lembre-se de que a questão 
pede a alternativa incorreta.
Alternativa A: CORRETA. O hipertireoidismo está co-
mumente associado à mola, devido à estimulação 
cruzada dos receptores de TSH pela cadeia alfa 
do hCG.
Alternativa B: CORRETA. A pré-eclâmpsia pode ocor-
rer principalmente em massas volumosas, de for-
ma precoce.
Alternativa C: CORRETA. A hiperêmese gravídica ocor-
re com maior frequência nas massas volumosas e 
tem relação com os altos níveis de hCG.
Alternativa D: INCORRETA. Não se observa correlação 
entre corioamnionite e mola hidatiforme completa.
 ✔ resposta: ⮩
Hemorragias da primeira metade da gestação
58
Obstetrícia
Questão 8 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A imunoglobulina anti-D é uma 
PROFILAXIA; como tal, não resolve nada quando já 
ocorreu o estrago. 
Alternativa A: CORRETA! Mãe Rh negativo com filho 
Rh positivo e Coombs Direto negativo indicam nova 
dose de imunoglobulina. 
Alternativa B: INCORRETA. Foi eficaz até agora. De-
vemos proteger a próxima gestação! 
Alternativa C: INCORRETA. Já basta o primeiro resul-
tado. Se positivo, indica acometimento fetal, não 
havendo mais utilidade para imunoglobulina. 
Alternativa D: INCORRETA. Coombs indireto negativo. 
Alternativa E: INCORRETA. Se não tiver ocorrido sen-
sibilização e o RN for Rh positivo, é mandatória a 
nova aplicação. 
 ✔ resposta: ⮦
Questão 9 dificuldade:  
 Y Dica do professor: O tratamento medicamentoso 
pode ser adotado em pacientes que atendam aos 
seguintes critérios: estabilidade hemodinâmica, 
Beta-HCGhospitalar (para caso de rotura tubária eventual). 
 ✔ resposta: ⮦
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A fisiopatologia da gestação ec-
tópica tubária está relacionada a alguma disfunção 
na tuba uterina. Normalmente a fecundação acon-
tece na porção distal da tuba (região ampular) e, 
através de movimentos peristálticos e batimentos 
ciliares, o concepto é levado até a cavidade endo-
metrial, onde vai ocorrer a implantação. Na gesta-
ção tubária, a tuba falha em cumprir essa função de 
transporte, e o óvulo fecundado acaba se implan-
tando no meio do caminho. Diante do exposto, os 
principais fatores de risco para gestação ectópica tu-
bária são aqueles que causam distorção anatômica 
ou disfunção das tubas uterinas: gestação ectópica 
prévia – a recorrência é de 10% após uma ectópica 
e pode chegar a 25% após duas ectópicas, o que 
pode ser justificado pela manutenção da disfunção 
tubária (se o tratamento foi conservador) ou causa 
comum que levou à disfunção da tuba contralateral; 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP); fatores de risco 
para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), 
com múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais 
desprotegidas e idadeclinicamente reconhecidos chegam à incidência 
de 10-15% e, destes, 80% ocorrem antes das 12 
semanas. 
Quando recorrente, com a ocorrência consecutiva 
de dois (ou três, a depender da referência utilizada) 
ou mais abortamentos espontâneos, é definido 
como abortamento habitual. Suas causas podem 
ser genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e 
imunológicas, e devem ser pesquisadas alterações 
cromossômicas no casal e a presença de anticorpos 
antifosfolípides.
importância/prevalência
Hemorragias da primeira metade da gestação
4
Obstetrícia
1 .2 . ETIOLOGIA
1 .2 .1 . Anomalias cromossômicas
 BASES DA MEDICINA
Erros na meiose II são a principal explicação para a 
ocorrência das trissomias e relacionam-se com a idade 
materna avançada e com a diminuição ou ausência de 
recombinação meiótica. As trissomias mais relacionadas 
ao abortamento são, em ordem decrescente de frequência, 
dos cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14.
As alterações cromossômicas e genéticas são as 
causas mais comuns de abortamento no 1º trimes-
tre, ocorrendo em 50% a 80% dos casos.
1 .2 .2 . Fatores maternos
 BASES DA MEDICINA
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) tem sido 
considerada fator de risco para abortamento habitual 
em mulheres em idade fértil. Isso se deve à resistência 
insulínica com hiperinsulinismo compensatório e ao 
aumento de hormônio luteinizante, além de hiperandro-
genismo e obesidade.
Qualquer infecção aguda grave pode ocasionar 
abortamento devido a lesões na decídua, placenta, 
membranas ovulares e no próprio produto concep-
tual. Agentes infecciosos como Treponema palli-
dum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, 
estreptococo do grupo B, Lysteria monocytogenes, 
herpes genital e citomegalovírus têm sido implicados 
como causa de abortamento espontâneo.
Mulheres com diabetes mellitus tipo 1 que não 
estão metabolicamente controladas no início da 
gravidez apresentam maior risco de evoluir com 
abortamento espontâneo.
Aderências intrauterinas também estão relacio-
nadas ao abortamento espontâneo, pois podem 
interferir na nidação. Muitas mulheres com Sín-
drome de Asherman apresentarão abortamento de 
repetição. Nestes casos, o tratamento consiste na 
lise dessas aderências, e uma forma de prevenir a 
neoformação seria inserir um DIU ou administrar 
estrógeno para provocar proliferação endometrial 
e reepitelizar o endométrio.
Em relação à miomatose e ao abortamento, a loca-
lização do mioma é mais importante do que o seu 
tamanho, pois os submucosos distorcem a cavidade 
endometrial. Pode haver deciduação deficiente na 
região de implantação do ovo e rápido crescimento 
tumoral. Além disso, miomas induzem a produção 
de citocinas que estão relacionadas à contratilidade 
uterina.
As malformações uterinas (útero bicorno, unicorno, 
septado e didelfo) aumentam a probabilidade de 
abortamento, assim como a desnutrição acentuada, 
o uso excessivo de álcool e tabaco, o trauma grave 
e as cirurgias abdominais.
1 .2 .3 . Insuficiência Istmocervical (IIC)
 BASES DA MEDICINA
Trata-se de um quadro de perda fetal tardia recorrente, em 
consequência de um colo uterino com oclusão insuficiente, 
seja por defeito estrutural ou funcional, seja por origem 
traumática (curetagem, laceração cervical pós-parto ou 
aborto traumático, conização) ou congênita, por alteração 
do colágeno ou, ainda, em consequência da exposição 
intrauterina ao dietilestilbestrol.
O quadro clínico é bastante característico, com 
dilatação cervical indolor até 4-6 cm, ausência de 
sangramento, protrusão das membranas ovulares 
na vagina e posterior rotura de membranas, seguida 
de expulsão fetal de feto morfologicamente normal 
e vivo.
O diagnóstico pode ser retrospectivo, com base 
na anamnese detalhada, e, fora do período ges-
tacional, alguns exames complementares podem 
ser realizados:
 u Histerossalpingografia: largura do segmento ist-
mo cervical na altura do orifício interno do colo 
superior a 8 mm.
 u Avaliação do orifício interno pelo uso de Velas de 
Hegar: que comprova a incompetência quando 
permite a passagem de vela de 8 mm.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
5
O tratamento clássico é a cerclagem. Ela previne 
o encurtamento e a abertura prematura do colo 
uterino, por meio de sutura circular no nível de seu 
orifício interno, e a técnica mais utilizada é a Cirurgia 
de McDonald. A sutura deve ser retirada por volta 
das 36 semanas ou antes, caso a paciente apresente 
trabalho de parto, Rotura Prematura das Membranas 
Ovulares (RPMO), corioamnionite ou óbito fetal.
Figuras 1A e 1B. Técnica de Mc Donald. Sutura em bolsa 
na altura da junção cervicovaginal com fio Ethibond 5.
A B
Fonte: Acervo Sanar.
Tabela 2. Cerclagem uterina.
Tipos de 
cerclagem Eletiva Terapêutica Urgência 
Indicação
Histórico de 1 ou mais 
perdas fetais no 2º trimestre 
da gestação, na ausência 
de trabalho de parto.
OU
Antecedente de cerclagem 
por dilatação assintomática 
do colo uterino no 2º 
trimestre da gestação.
Histórico de parto 
prematurodisponível. Em 
alguns países, a imunoterapia é usada em caráter 
experimental, na tentativa de suprimir a atividade 
das células natural killer.
1 .3 . FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º 
trimestre deve ser submetida a exame abdominal, 
exame especular e toque vaginal. Essas práticas, 
associadas à realização de uma boa anamnese, 
possibilitam que seja feito um diagnóstico seguro, 
além da classificação do abortamento dentro de 
uma das suas apresentações clínicas.
Quadro 1. Apresentação clínica dos abortamentos. 
Sinais e 
Sintomas
Ameaça de 
Abortamento
Abortamento 
Completo
Abortamento 
Retido
Abortamento 
Incompleto
Abortamento 
Infectado
Abortamento 
Inevitável
Sangramento Discreto Discreto ou 
ausente Ausente Variável Variável com 
odor fétido
Presente e 
intenso
Dor Discreta ou 
ausente Ausente Ausente Cólicas
Cólicas e pode 
haver sinais 
de peritonite
Cólicas
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Útero Compatível 
com IG
Menor do 
que esperado 
para IG
Menor do 
que esperado 
para IG
Menor do 
que esperado 
para IG
Amolecido 
e doloroso à 
palpação
Compatível ou 
não com IG
Orifício interno 
do colo uterino Fechado Fechado Fechado Fechado ou 
aberto
Fechado ou 
aberto Aberto
USG Embrião e BCE 
presentes Útero vazio
Embrião sem 
BCE (óbito 
embrionário)
Restos ovulares Variável Presença ou 
ausência de BCE
USG: ultrassonografia; BCE: batimento cardioembrionário.
Fonte: Elaborado pela autora.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
7
 DIA A DIA MÉDICO
Indica-se a administração de Imunoglobulina Anti-Rh-D 
para mulheres Rh negativas com Coombs indireto negativo, 
com abortamento espontâneo (incluindo-se ameaça de 
abortamento) ou induzido. 
1 .3 .1 . Ameaça de abortamento
A ameaça de abortamento ocorre em 15% a 20% de 
todas as gestações, e a probabilidade de evolução 
para abortamento espontâneo é de 50%, sendo que 
muitas dessas gestações são viáveis.
 u Quadro clínico: sangramento vaginal leve, pre-
sença ou não de cólicas, colo do útero fechado 
e tamanho do útero compatível com a idade 
gestacional.
 u Ultrassonografia: saco gestacional irregular, em-
brião com atividade cardíaca compatível com o 
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN), presença 
ou ausência de hematoma subcoriônico.
 u Conduta: Expectante mesmo na presença de 
hematoma. Nenhuma medida é comprovada-
mente eficaz para determinar o prognóstico da 
gestação: repouso relativo, analgésicos, anties-
pasmódicos, progesterona ou abstinência se-
xual. Manter vigilância e reavaliação, se houver 
aumento do sangramento.
 DIA A DIA MÉDICO
A progesterona é frequentemente prescrita por alguns 
profissionais na prática clínica, em casos de ameaça 
de abortamento. No entanto, não há evidência científica 
que corrobore seu uso na fase inicial da gestação, prin-
cipalmente porque as perdas iniciais geralmente são 
causadas por alterações cromossômicas. Os estudos 
mostram que a progesterona é eficaz na prevenção de 
partos prematuros, e não de abortamentos.
 DIA A DIA MÉDICO
É importante examinar a paciente, verificar se há lesões ou 
pólipos vaginais e vaginites, pois essas entidades podem 
causar sangramento vaginal que não é de origem uterina, 
sendo, então, um fator de confusão para o diagnóstico.
1 .3 .2 . Abortamento inevitável 
Abortamento inevitável é aquele cujo processo de 
perda já se iniciou, mas ainda não se concluiu. 
 u Quadro clínico: sangramento importante que 
pode chegar a comprometer a hemodinâmica 
da paciente, dor em cólica e colo uterino pérvio, 
permitindo a detecção das membranas ovulares, 
ou até mesmo do embrião, mas ainda sem a ex-
pulsão do concepto.
 u Ultrassonografia: pode haver sinais de descola-
mento placentário com formação de hematoma 
retrocoriônico e irregularidade do saco gesta-
cional, estando os batimentos cardíacos fetais 
presentes ou não.
 u Conduta: Internação e estabilização da paciente. 
Em seguida, poderá ser realizada uma curetagem 
uterina, se o quadro evoluir para abortamento in-
completo, ou se houver sangramento ativo com 
repercussão hemodinâmica.
 DIA A DIA MÉDICO
Uma diferença fundamental entre ameaça de aborto e 
abortamento inevitável é que, neste último caso, o colo 
uterino encontra-se aberto ao exame de toque. Além disso, 
o sangramento é mais intenso, com coágulos, e as cólicas 
são mais fortes do que na ameaça de abortamento.
1 .3 .3 . Abortamento completo
Consiste no abortamento em que há eliminação 
total do concepto, o que é comum quando ocorre 
no 1º trimestre da gravidez, principalmente nas 10 
semanas iniciais. 
 u Quadro clínico: sangramento e cólicas com re-
dução, ou parada dos sintomas, após a expulsão 
do ovo íntegro. A paciente é capaz de referir eli-
minação de material pela vagina. O colo uterino 
está fechado ou irá se fechar em poucas horas.
 u Ultrassonografia: sem evidência de conteúdo 
intrauterino e com endométrio linear, com es-
pessura endometrial ≤ 15 mm (o ponto de corte 
da medida do eco endometrial pode variar, de 
acordo com a referência bibliográfica utilizada).
Hemorragias da primeira metade da gestação
8
Obstetrícia
 u Conduta: expectante com seguimento e acom-
panhamento ambulatorial para monitorar san-
gramento. 
Figura 3. Aborto de 9 semanas.
 
Fonte: Acervo da autora.
1 .3 .4 . Abortamento incompleto
Ocorre a eliminação parcial dos produtos da con-
cepção, com a permanência de restos ovulares na 
cavidade uterina. É mais frequente após 10 semanas 
de gravidez. 
 u Quadro clínico: sangramento vaginal persistente, 
volumoso ou não, associado a cólicas. O volu-
me uterino é menor que o esperado para a ida-
de gestacional e, no exame de toque, o orifício 
interno do colo uterino geralmente se encontra 
pérvio, podendo haver saída de restos ovulares 
durante o exame. 
 u Ultrassonografia: presença de conteúdo intrau-
terino de aspecto amorfo e heterogêneo, com 
presença, ou não, de líquido. A espessura endo-
metrial está acima de 15 mm (o ponto de corte 
da medida do eco endometrial pode variar de 
acordo com a referência bibliográfica utilizada).
 u Conduta: esvaziamento cirúrgico do conteúdo 
uterino, por curetagem ou Aspiração Manual In-
trauterina (AMIU). Se colo impérvio, a dilatação 
pode ser feita com Velas de Hegar ou misoprostol.
 W Colo pérvio 12 semanas: curetagem após 
eliminação fetal.
 DIA A DIA MÉDICO
Acima de 12 semanas, uma ultrassonografia deve ser rea-
lizada para avaliar a presença de espículas ósseas fetais. 
Nesses casos, a curetagem só deverá ser realizada após 
a expulsão do feto, devido ao risco de perfuração uterina 
durante o procedimento, se houver espículas ósseas.
1 .3 .5 . Aborto retido
 BASES DA MEDICINA
Em algumas situações, pode ocorrer a reabsorção do 
embrião antes da confirmação ultrassonográfica ou a 
parada da progressão da gestação antes do desenvol-
vimento embrionário. Essa situação recebe o nome de 
gestação anembrionada. O principal critério, por meio 
de ultrassonografia transvaginal, é a não visualização de 
embrião em um saco gestacional com diâmetro médio 
maior ou igual a 25 mm.
Denomina-se aborto retido a retenção do produto 
conceptual sem vitalidade, em gestações de até 20 
semanas. Na maioria das vezes, não é possível saber 
com certeza o momento da morte do concepto.
 u Quadro clínico: sangramento vaginal variável 
(pode estar ausente), regressão dos sintomas de 
gravidez, útero menor do que o esperado para a 
IG e orifício interno do colo fechado.
 u Ultrassonografia: pode constatar saco gestacional 
irregular, vesícula vitelínica alterada e atividade 
cardíaca fetal ausente. Em USG transvaginal, a 
ausência de batimentos cardíacos em um em-
brião com CCN maior do que 7 mm indica inter-
rupção da gestação.
 u Conduta: no 1º trimestre, a conduta pode ser ex-
pectante, pois aproximadamente 30% a 50% das 
pacientes evoluirão para abortamento completo 
espontaneamente. É possível aguardar até 30 
dias do momentodo diagnóstico. Se não houver 
eliminação espontânea após esse período, parte-
-se para conduta ativa, seja ela medicamentosa 
ou cirúrgica, por meio do esvaziamento uterino. 
Para o abortamento retido tardio (no 2º trimestre 
ou > 12 semanas), a melhor conduta é a expulsão 
imediata do feto com uso de misoprostol e, em 
seguida, complementação com curetagem uterina. 
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
9
 DIA A DIA MÉDICO
Nos casos em que a idade gestacional for menor do que 
7 semanas, devemos repetir a ultrassonografia 15 dias 
após a realização do primeiro exame, para confirmar o 
diagnóstico.
Se houver retenção do aborto por mais de quatro semanas, 
é necessário realizar o coagulograma, antes de iniciar 
qualquer terapêutica, devido ao risco de coagulopatias.
1 .3 .6 . Abortamento infectado
 BASES DA MEDICINA
Nos casos de abortamento infectado, é importante obser-
var se há presença de disfunções orgânicas ou sepse. 
Pode ser utilizado o Escore SOFA (Sequential Organ Failure 
Assessment Score), no qual é possível pontuar alterações 
no sistema respiratório, sanguíneo, hepático, cardiovas-
cular, neurológico e renal. Havendo pontuação ≥ 2 pon-
tos, é necessário levar esta paciente para uma Unidade 
de Terapia Intensiva, na qual ela irá receber tratamento 
direcionado para a sepse. 
O abortamento infectado pode resultar da tenta-
tiva de esvaziar o útero com uso de instrumentos 
inadequados e técnicas inseguras no abortamento 
clandestino, principalmente em países onde a lei 
proíbe a interrupção da gestação. Além disso, um 
abortamento incompleto com manutenção do colo 
pérvio também pode permitir a ascensão bacte-
riana pelo canal vaginal, levando à infecção da cavi-
dade uterina. As infecções são polimicrobianas, 
compreendendo microrganismos da flora genital e 
intestinal, e os agentes mais envolvidos são cocos 
anaeróbios (peptococos e peptoestreptococos), 
gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens 
(ou welchii) e bacteroides.
 u Quadro clínico: o sangramento costuma ter odor 
fétido, e os demais sintomas variam de acordo 
com o grau de comprometimento da paciente. 
Nos casos de endomiometrite, geralmente se 
observam hipertermia, sangramento vaginal dis-
creto, que pode ser acompanhado de saída de 
material purulento do colo uterino, cólicas e útero 
doloroso à palpação. O colo uterino geralmente 
é pérvio e doloroso à mobilização. No exame es-
pecular, observa-se saída de material purulento 
proveniente do canal cervical e podem estar pre-
sentes lacerações cervicais (nos casos em que 
houve manipulação). Nos casos mais graves, a 
paciente pode apresentar peritonite generalizada, 
sepse, insuficiência renal e coagulopatia.
 u Ultrassonografia: observar imagens de restos 
ovulares e/ou coleções purulentas no fundo de 
Saco de Douglas, além de endométrio espesso 
e irregular.
 u Conduta: o tratamento é clínico e cirúrgico e 
consiste no uso de antibióticos, no tratamento 
da hipovolemia e no reparo das lesões e das la-
cerações nos casos de abortamento inseguro. 
A curetagem para remoção do foco infeccioso 
é feita logo após o início da administração de 
antibióticos. Se essas medidas não forem su-
ficientes, ou se houver suspeita de perfuração 
uterina, abscesso pélvico ou lesão de alça intes-
tinal, deve-se realizar uma laparotomia, seguida 
da retirada do foco. 
Fluxograma 1. Antibioticoterapia endovenosa 
para abortamento infectado.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
Clindamicina + Gentamicina
OU
Fonte: Brasil3.
 DIA A DIA MÉDICO
Recomenda-se profilaxia com antitetânica naqueles casos 
em que, para indução do abortamento, foram utilizados 
instrumentos metálicos ou possivelmente suspeitos de 
ocasionar infecção com tétano.
Naqueles casos em que foram instituídas todas as medi-
das para tratamento, mas ainda assim a paciente conti-
nua apresentando febre, deve-se pensar no diagnóstico 
diferencial de Tromboflebite Pélvica, que deve ser tratada 
com heparinização plena associada à antibioticoterapia.
Hemorragias da primeira metade da gestação
10
Obstetrícia
Mapa mental 1. Apresentação clínica e condutas
Expectante
Expectante
Se 12 semanas 
Misoprostol 
+ curetagem após 
eliminação do feto.
Esvaziamento uterino
Antibioticoterapia EV de amplo 
espectro + esvaziamento uterino
Esvaziamento uterino
ABORTAMENTO: 
CONDUTAS
Ameaça de abortamento
Abortamento Incompleto
Abortamento CompletoAbortamento Inevitável
Aborto RetidoAbortamento Infectado
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
11
1 .4 . MÉTODOS DE ESVAZIAMENTO 
UTERINO
1 .4 .1 . Medicamentoso
1.4.1.1. Misoprostol
 BASES DA MEDICINA
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1. 
Após a absorção, ele é transformado em seu metabólito 
farmacologicamente ativo, o misoprostol ácido. Ocorre 
metabolização hepática, e menos de 1% de sua forma 
ativa é excretada pelos rins. 
Esse medicamento age tanto nas contrações ute-
rinas quanto no esvaecimento do colo uterino. Em 
casos de óbito fetal após 12 semanas de idade 
gestacional, esse é o tratamento de escolha, por 
haver maior risco de perfuração uterina associado 
à curetagem ou aspiração, devido à presença de 
espículas ósseas fetais. Seu uso deve ser feito 
com base no tamanho uterino, e não com base na 
idade gestacional. 
Tabela 3. Doses de Misprostol de acordo 
com a Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).
Abortamento 
no 1º trimestre
Aborto retido: 2 a 3 doses de 800 mcg, 
via vaginal, a cada 12h.
Abortamento incompleto: 400 mcg, 
dose única.
Abortamento 
no 2º trimestre
200 mcg, via vaginal, a cada 4-6h, 
seguida por tratamento cirúrgico com-
binado.
Fonte: FIGO4.
1 .4 .2 . Ocitocina
Apresenta melhor resultado para os casos acima 
de 16 semanas e com colo favorável, uma vez que 
o número de receptores miometriais de ocitocina 
aumenta com a idade gestacional. Em IG precoce, 
é necessário o uso de altas doses para obter o 
efeito desejado.
1 .5 . CIRÚRGICO
A conduta cirúrgica está indicada nos casos de 
sangramento moderado ou intenso, na presença 
de infecção e, ainda, para aquelas mulheres que 
não desejam esperar a eliminação espontânea ou 
medicamentosa.
As técnicas cirúrgicas para esvaziamento uterino 
são a dilatação cervical, AMIU e curetagem uterina. 
As principais complicações dos procedimentos 
são: perfuração uterina, laceração cervical, hemor-
ragia, infecções e remoção parcial do feto e/ou da 
placenta. A Figura 4 mostra a mesa cirúrgica com 
o instrumental para realização das cirurgias de 
esvaziamento uterino.
Figura 4. Mesa cirúrgica para realização 
de esvaziamento uterino.
Espéculo
Pinça 
anatômica
Sonda 
vesical 
de alívio
Pozzi
Velas de Hegar
Histerômetro
Cuba rim
Gaze
Compressa
Pinça 
Winter
Curetas 
fenestradas
AMIU
Fonte: Acervo da autora.
1 .5 .1 . Dilatação cervical .
Nos casos de colo uterino impérvio que não foi 
submetido à maturação com uso de misoprostol, 
ou que se mantém pouco dilatado mesmo após uso 
da droga, pode ser realizada a dilatação cervical 
cirúrgica. Instrumental necessário: espéculo vaginal, 
pinça Pozzi e Velas de Hegar, que têm diâmetros 
sucessivamente maiores e indicados com números. 
As velas são inseridas até atingir a dilatação ade-
quada para a introdução da pinça Winter, cureta 
fenestrada ou cânula de AMIU, a depender do pro-
cedimento a ser realizado a seguir. As velas devem 
Hemorragias da primeira metade da gestação
12
Obstetrícia
ser introduzidas delicadamente, e o colo deve estar 
bem tracionado e retificado, para diminuir o risco 
de falso trajeto e perfuração uterina.
Figura 5. Dilatação cervical com vela de Hegar.
Fonte: Acervo Sanar.
1 .5 .2 . AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
Figura 6. Aspiração Manual Intrauterina (AMIU).
Fonte: Acervo Sanar.
A AMIU pode ser realizada ambulatorialmente.
Em abortamentos de até 12 semanas de gestação, a 
AMIU é a técnica de escolha,por ser menos invasiva 
e com menor índice de complicações em relação à 
curetagem uterina. O procedimento pode ser ambu-
latorial com anestesia local ou em centro cirúrgico. 
O instrumental é feito de plástico descartável e é 
com posto por uma grande seringa para criar vácuo 
e cânulas de diferentes diâmetros (de 4 mm a 12 
mm), numeradas como as Velas de Hegar, que são 
encaixadas na ponta da seringa de aspiração.
 DIA A DIA MÉDICO
Quando o colo se encontra fechado, recomenda-se o uso 
de misoprostol 400 mcg, via vaginal, três horas antes do 
procedimento, como forma de facilitar sua realização. 
1 .5 .3 . Aspiração a vácuo .
Semelhante à AMIU, apenas acrescenta-se o sistema 
a vácuo. É o método de escolha nos casos de mola 
hidatiforme.
1 .5 .4 . Curetagem uterina
 BASES DA MEDICINA
A curetagem consiste no uso de uma cureta metálica 
para raspar as paredes do útero. 
Consiste no tratamento clássico para abortamentos, 
tanto de 1º quanto de 2º trimestres, com eficácia 
próxima a 100%. Em abortamentos retidos acima 
de 12 semanas, é feito uso do misoprostol para a 
expulsão do feto, e, só depois, é realizado o esva-
ziamento uterino.
Este procedimento tem como possíveis compli-
cações: infecção (10% dos casos), esvaziamento 
incompleto (2 a 3%), laceração cervical, perfuração 
uterina, lesão de órgãos pélvicos e hemorragia.
Curetagens sucessivas aumentam o risco de for-
mação de sinéquias uterinas (Síndrome de Asher-
man) e implantações placentárias anômalas em 
gestações posteriores.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
13
Figura 7. Curetagem uterina.
Fonte: Acervo Sanar. 
1 .6 . LEGISLAÇÃO PARA INTERRUPÇÃO 
VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ NO BRASIL
O abortamento voluntário é proibido no Brasil. A 
legislação só permite a sua realização em três 
situações: abortamento terapêutico, abortamento 
humanitário e em casos de anencefalia. Nestes 
casos em que há permissão, devem ser realizados 
os mesmos procedimentos indicados para um 
abortamento espontâneo.
O médico pode recusar-se a realizar o abortamento, 
por razões pessoais, respaldado pelo Código de Ética 
Médica: "É Direito do Médico recusar-se a realizar 
atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam 
contrários aos ditames de sua consciência".
No entanto, a mulher deve ter seu direito à realização 
do procedimento garantido, sendo encaminhada 
para outro profissional.
Pacientes acima de 18 anos são capazes de se 
responsabilizar pelo consentimento diante da possi-
bilidade de realização do procedimento. Entretanto, 
pacientes com idade entre 16 e 18 anos devem ser 
assistidas pelos pais, ou por responsáveis legais, 
enquanto as menores de 16 anos devem ser repre-
sentadas pelos pais ou responsáveis.
1 .6 .1 . Abortamento terapêutico
Realizado quando a gestação pode colocar a vida 
da mãe em risco. Deve ser feita avaliação por dois 
médicos indicando a interrupção da gravidez, sendo 
um deles especialista na doença que está motivando 
a interrupção. A necessidade do procedimento 
deve ser fundamentada e justificada no prontuário 
médico. Somente será realizado após o consen-
timento expresso da gestante ou do responsável 
legal e, nesses casos, a autorização judicial está 
dispensada.
1 .6 .2 . Abortamento humanitário
Realizado em casos de violência sexual. O boletim 
de ocorrência e a autorização judicial estão dispen-
sados, assim como a condenação pelo estupro. 
1 .6 .3 . Abortamento em casos de anencefalia
Foi liberado pelo Código Penal Brasileiro em 2012. 
É necessária USG em período superior a 12 sema-
nas, em que se identifique ausência de calota cra-
niana e do parênquima cerebral. O exame deve ser 
documentado com duas fotografias identificadas e 
datadas: uma com a face do feto em posição sagital 
e outra com a visualização do polo cefálico no corte 
transversal, demonstrando a ausência da calota 
craniana e de parênquima cerebral identificável. O 
laudo do exame deve ser assinado por dois médicos 
aptos para tal.
 DIA A DIA MÉDICO
Com exceção da anencefalia, casos de outras anomalias 
fetais incompatíveis com a vida, por não encontrarem 
previsão nas normas legais, necessitam de autorização 
judicial para a realização do abortamento.
Hemorragias da primeira metade da gestação
14
Obstetrícia
2. GRAVIDEZ ECTÓPICA
2 .1 . DEFINIÇÃO
 BASES DA MEDICINA
Denomina-se gravidez ectópica a gestação cuja implanta-
ção e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade 
endometrial e, geralmente, está relacionada a situações 
que causam lesão tubária e/ou alteração no transporte 
ovular. A principal etiologia é a deficiência na motilidade 
tubária, com movimentação prejudicada, não direcionando 
corretamente o concepto para a cavidade endometrial 
após a fecundação.
Corresponde à principal causa de morte materna 
no 1º trimestre e possui uma taxa de recorrência de 
15%, o que lhe confere uma importância significativa 
no âmbito da saúde pública. 
É chamada de gravidez heterotópica quando ocor-
rem, simultaneamente, a gestação tópica e a ges-
tação ectópica.
A tuba uterina representa o local mais frequente de 
ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável 
por cerca de 95 a 98% dos casos. A gestação tubá-
ria pode ser na região ampular, entre 70 e 80% das 
vezes; no istmo, em 12%; na região infundibular, entre 
6 e 11%; e na porção intersticial da tuba, em 2 a 3%. 
Gravidez ectópica de localização extratubária acon-
tece muito raramente e pode acometer: ovário; colo 
uterino; cicatriz de cesárea ou cavidade abdominal. 
Hemorragias da primeira metade da gestação
15
Cap. 11
Mapa mental 2. Definição de gravidez ectópica
Gestação que
ocorre fora
da cavidade 
endometrial
Principal causa
de morte materna
no 1º trimestre
Localização mais 
frequente: 
tuba uterina
Alta taxa de
morbidade e 
mortalidade
Gravidez 
ectópica
Hemorragias da primeira metade da gestação
16
Obstetrícia
Figura 8. Lugares possíveis de ocorrência de gravidez ectópica.
Fonte: Acervo Sanar.
2 .2 . FATORES DE RISCO
São considerados os principais fatores de risco 
para gravidez ectópica:
 u Antecedente de gravidez ectópica.
 u Antecedente de cirurgia tubária.
 u Antecedente de doença inflamatória pélvica.
 u Alterações anatômicas da tuba uterina.
 u Endometriose.
 u Gravidez após falha de dispositivo intrauterino 
(DIU).
 u Gravidez após falha de contracepção de emer-
gência.
 u Gravidez após reprodução assistida.
 u Tabagismo.
Hemorragias da primeira metade da gestação
17
Cap. 11
Gravidez
ectópica
prévia
Tabagismo
Falha de DIU 
Falha de contracepção 
de emergência
Alterações tubárias
Fatores 
de risco
Mapa mental 3. Fatores de risco
Hemorragias da primeira metade da gestação
18
Obstetrícia
2 .3 . DIAGNÓSTICO
2 .3 .1 . Anamnese 
A tríade clássica é composta por dor abdominal, 
sangramento vaginal e atraso ou irregularidade 
menstrual.
Fluxograma 2. Tríade Clássica.
Dor
abdominal
Sangramento 
vaginal
Atraso ou 
irregularidade 
menstrual
Tríade clássica
Fonte: Elaborado pela autora.
 u Dor abdominal: pode variar, numa graduação 
que vai desde a dor em cólica até a dor sincopal 
e lancinante. Pode ser referida no lado da tuba 
acometida, difusamente por todo o abdome, ou 
até mesmo no lado oposto. Outros locais de dor, 
que podem ser mencionados, incluem abdome 
superior, região cervical e escápula, por irritação 
do nervo frênico (Sinal de Laffon). Pode ocorrer 
dor lombar por irritação do retroperitônio.
 u Sangramento vaginal: decorrente da descama-
ção endometrial pela produção irregular de hCG. 
Geralmente é discreto, vermelho-escuro ou acas-
tanhado.
 u Atraso ou irregularidade menstrual: informação 
que deve chamar a atenção quando acompanha-
da de dor abdominal, em mulher com vida sexual 
ativa, durante a menacme.
Outras queixas presentes são típicas das altera-
ções hormonais da gravidez, embora discretas, 
como aumento do volume e da sensibilidade nas 
mamas, náuseas, vômitos, alterações intestinais. 
A síncope pode existir decorrente da instabilidade 
hemodinâmica.2 .3 .2 . Exame físico 
Os achados variam de acordo com o estágio da 
gestação ectópica (rota ou íntegra), compreendendo 
desde um exame físico normal até mulheres com 
instabilidade hemodinâmica. Em casos de rotura 
tubária, identifica-se palidez progressiva. Em situa-
ções nas quais não ocorre choque hemorrágico, 
as variações de pressão arterial e de pulso com a 
posição da paciente sentada ou deitada (variação 
ortostática) são importantes sinais de sangramento. 
O útero geralmente se apresenta com tamanho 
normal ou com discreto aumento. Em cerca de 50% 
dos casos pode-se palpar massa anexial dolorosa.
Alguns sinais clínicos sugestivos de irritação peri-
toneal podem estar presentes no quadro agudo. 
São eles: 
 u Sinal de Cullen: equimoses em região periumbi-
lical devido à hemorragia retroperitoneal. 
 u Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita 
na palpação abdominal. 
 u Sinal de Proust: fundo de saco abaulado, devido 
ao acúmulo de sangue, e doloroso ao toque va-
ginal (Grito de Douglas). 
 BASES DA MEDICINA
O Sinal de Laffon corresponde à dor escapular por sangra-
mento peritoneal e à irritação do nervo frênico, aquele do 
diafragma, formado pelas raízes nervosas entre C3-C5. 
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
19
Figura 9. Gestação ectópica de 13 semanas.
Fonte: Acervo da autora.
2 .3 .3 . Exames complementares
2.3.3.1. Dosagem de Beta-hCG
 BASES DA MEDICINA
A detecção do hCG, uma glicoproteína produzida pelo 
sinciciotrofoblasto, é primordial para se avaliar a atividade 
do trofoblasto. A positividade da beta-hCG sérica coincide 
com o estabelecimento da circulação uteroplacentária e 
pode ser detectada a partir de 10 dias após a ovulação. 
O uso de técnicas imunoenzimáticas, que empregam 
anticorpos monoclonais, aumenta a sensibilidade e a 
especificidade das dosagens de beta-hCG, o que possibilita 
a detecção desse hormônio em concentrações cada vez 
mais baixas, tornando o exame efetivo na suspeição da 
gravidez ectópica.
A concentração sérica de beta-hCG em casos de 
gestação ectópica tende a ser menor do que a 
encontrada em gestações intrauterinas da mesma 
idade gestacional, além de não duplicar normal-
mente. Lembrando que, em gestações viáveis, esse 
hormônio duplica de valor a cada 48 horas.
 DIA A DIA MÉDICO
Caso haja beta-hCG ≥ 1500, o saco gestacional deverá ser 
visualizado ao ultrassom. Caso não o encontre, procure por 
gestação ectópica. Se não houver imagem característica 
na gestação ectópica ao USG, repita o beta-hCG de forma 
seriada, para descartar quadro de abortamento, que será 
caracterizado pela sua diminuição progressiva. Se houver 
elevação do beta-hCG, realize nova USG em alguns dias.
2.3.3.2. Ultrassonografia
 BASES DA MEDICINA
A imagem anexial paraovariana semelhante a um saco 
gestacional é denominada anel tubário. É composta 
de formação anecoica com halo hiperecoico periférico 
(representa o saco gestacional ectópico circundado por 
reação trofoblástica) e é encontrada em 15 a 69% dos 
casos de gestação ectópica íntegra. 
Constitui-se em um sinal ecográfico de certeza de 
gravidez ectópica a visualização de saco gestacional 
fora da cavidade uterina, contendo vesícula vitelí-
nica e/ou embrião com ou sem atividade cardíaca.
Imagens ecográficas sugestivas de gravidez ectó-
pica são: 
 u Imagem de anel tubário. 
 u Imagem heterogênea ou complexa.
 u Líquido livre na pelve.
2.3.3.3. Culdocentese
 BASES DA MEDICINA
A culdocentese permite avaliar o conteúdo líquido presente 
na pelve por aspiração pelo fundo de Saco de Douglas. A 
obtenção de sangue escuro apresentando microcoágu-
los, embora sem propensão a coagular, significa certeza 
de hemoperitônio e ocorre em 80 a 96% dos casos de 
gravidez ectópica. 
Hemorragias da primeira metade da gestação
20
Obstetrícia
Resultados falso-positivos acontecem e podem ser 
causados pela rotura de corpo lúteo hemorrágico, 
menstruação retrógrada, endometriose e outras 
causas de hemoperitônio.
Esse procedimento tem suas indicações restritas a 
locais em que não há serviço de imagem ou recursos 
necessários para o diagnóstico.
Fluxograma 3. Diagnóstico de gestação ectópica.
Suspeita de GE
HCG urina +
Imagem sugestiva de GE
USG: Saco gestacional 
ectópico com embrião 
e atividade cardíaca
β-hCG quantitativo
β-hCG e USTV em 48h
Gravidez ectópica
Aumento β-hCG inferior a 50%
Ausência de saco gestacional tópico
USG sem gestação tópica
da borda tubária livre, que pode ser efetuada 
com laser, bisturi elétrico monopolar ou tesoura. Intro-
duz-se, delicadamente, o aspirador/irrigador por essa 
incisão, fazendo sucessivas sucções e irrigações para 
remoção do tecido trofoblástico. Se for necessário, é feita 
a tração do tecido, com o auxílio de pinças de preensão 
para, em seguida, irrigar a tuba cuidadosamente e fazer 
hemostasia dos pontos sangrantes com bisturi bipolar.
A salpingectomia consiste na ligadura vascular no nível do 
istmo proximal e na borda distal da mesossalpinge. Desse 
modo, o arco vascular formado pela artéria mesotubária 
é ligado em ambas as extremidades, acrescentando-se, 
ainda, a ligadura de vasos anastomosantes entre o plexo 
mesotubário e o ovariano, especialmente na junção ist-
moampular.
Geralmente, indica-se o tratamento cirúrgico na pre-
sença de gravidez ectópica rota ou em casos de gra-
videz ectópica íntegra em que há contraindicação 
para o tratamento clínico. O tratamento cirúrgico 
pode ser radical (salpingectomia) ou conservador 
(salpingostomia), e isso não influencia o futuro 
reprodutivo da paciente com tuba contralateral 
normal. As vias utilizadas podem ser laparoscopia, 
se paciente estável, ou laparotomia, nos casos de 
instabilidade hemodinâmica.
A salpingostomia por laparoscopia consiste na 
remoção do tecido trofoblástico com preservação 
da tuba uterina. No entanto, é um método com 
maior risco de recidiva ou de persistência de tecido 
trofoblástico. 
A salpingectomia promove hemostasia adequada e 
garante a remoção completa do tecido trofoblástico. 
Está indicada naquelas pacientes que não manifes-
tam desejo reprodutivo, quando há gravidez tubária 
rota, recidiva na mesma tuba, ou presença de lesão 
tubária acentuada, e na falha de salpingostomia. 
 DIA A DIA MÉDICO
Após a salpingostomia, é necessária a dosagem sérica 
semanal de beta-hCG até sua negativação, pois há a 
possibilidade de gestação ectópica persistente em 3% 
a 5% dos casos.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
23
Fluxograma 5. Conduta nos casos de gestação ectópica.
Paciente
instável
Tratamento cirúrgico 
(laparotomia)
Ectópica íntegra
Tamanho 15% entre 
os dias 4 e 7 
Gestação
Ectópica
Fonte: Elaborado pela autora.
Hemorragias da primeira metade da gestação
24
Obstetrícia
Diagnóstico
Tabagismo
Cirurgia Tubária
Reprodução 
assistida
Gravidez ectópica 
prévia
Tuba Uterina
Ovariana 3%
CervicalCariótipo Diploide Triploide
Concepto Ausente Malformado
Proliferação trofoblástica Hiperplasia difusa Hiperplasia focal
Hidropsia Vilosa Difusa Vilosa Focal
hCG > 100.000não sensibilizadas, mesmo portadoras de 
gestação molar, visto que o trofoblasto comumente 
apresenta antígeno D.
Após o esvaziamento, é importante que seja feito 
o acompanhamento com dosagem seriada sema-
nal de beta-hCG e avaliação clínica. Os títulos de 
beta-hCG devem ser avaliados até ficarem menores 
do que 5 mUI/mL. Depois disso, continua sendo 
dosado mensalmente durante seis meses. Elevação 
e/ou platô persistentes indicam possível neoplasia 
trofoblástica.
 DIA A DIA MÉDICO
A histerectomia é uma opção terapêutica para mulheres 
que não desejam mais engravidar. 
Hemorragias da primeira metade da gestação
36
Obstetrícia
Beta-hCG semanal
Aspiração Uterina Bimanual (AMIU)
Tratamento
Operatório
Pré-operatório Pós-operatório
Ocitocina
Vácuo-aspiração elétrica
Histerectomia
Encaminhar para centro de referência
Exames complementares: 
raio-X de tórax; hemograma 
completo; nitrogênio ureico no 
sangue; creatinina; ALT, AST, 
fosfatase alcalina, gama-GT e 
tipagem sanguínea.
2 dosagens negativas Investigar NTG
Mensal por 6 meses
Dosagens negativas
Cura
Mapa mental 10. Tratamento
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
37
3.2.4.1. Neoplasia trofoblástica gestacional
Esses tumores se caracterizam pela invasão mio-
metrial e potencial para metástase. Compreendem 
as seguintes classificações histológicas: mola inva-
sora, coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico de Sítio 
Placentário (TTSP) e Tumor Trofoblástico Epitelioide 
(TTE). 
Quase sempre se desenvolvem a partir de uma 
gravidez reconhecida. Muitas sucedem a mola 
hidatiforme, mas também podem ocorrer após 
abortamento, gravidez normal ou ectópica. Dentre 
os casos de neoplasia trofoblástica gestacional, a 
mola invasora é a mais frequente, correspondendo 
de 70% a 90% dos casos, e o coriocarcinoma, de 
10% a 30% dos casos.
3 .2 .5 . Mola invasora
 BASES DA MEDICINA
A mola invasora é caracterizada por crescimento tro-
foblástico excessivo, com extensa invasão tecidual pelas 
células trofoblásticas e pelas vilosidades. Há penetra-
ção do miométrio, podendo ainda alcançar o peritôneo, 
paramétrio adjacente e cúpula vaginal.
A mola invasora é sempre precedida de mola hida-
tiforme, sendo uma sequela desta. As vilosidades 
que invadem o miométrio podem causar hemorra-
gias, perfurações uterinas e infecção. Possui alto 
poder invasivo, mas não grande potencial para 
metástase ampla. Quando ocorrem, o que é raro, 
as metástases são para os pulmões e estruturas 
pélvicas, principalmente.
O tratamento se faz com quimioterapia, mas, se 
houver perfuração uterina, pode ser necessária a 
histerectomia. Em alguns casos, pode-se ressecar 
o tumor, visando preservar o útero para gestações 
futuras.
Figura 13. Mola invasora.
Fonte: Vogin et al.7 
3 .2 .6 . Coriocarcinoma gestacional
 BASES DA MEDICINA
Macroscopicamente, apresenta-se como um tumor sólido 
vermelho-escuro, que cresce em contato com a cavidade 
uterina e pode invadir profundamente o miométrio, esten-
dendo-se para o peritônio. Histologicamente, distingue-se 
por apresentar um padrão dismórfico de citotrofoblasto 
e sinciciotrofoblasto, ausência de estroma e invasão 
vascular do lúmen para a periferia.
O coriocarcinoma pode se originar de qualquer 
tipo de gestação, estimando-se que, em até 50% 
dos casos, ocorra após gestação não molar (abor-
tamento, gestação normal ou gravidez ectópica). É 
a forma mais agressiva de neoplasia trofoblástica 
e invade profundamente o miométrio e os vasos 
sanguíneos, causando necrose e hemorragia, disse-
minando-se rapidamente para os pulmões, vagina, 
fígado e SNC. 
O tratamento é a quimioterapia, com alta taxa de 
cura.
 DIA A DIA MÉDICO
Ao contrário da mola hidatiforme e da mola invasora, não 
se evidencia vilosidade coriônica.
Hemorragias da primeira metade da gestação
38
Obstetrícia
3 .2 .7 . Tumor trofoblástico do sítio placentário
 BASES DA MEDICINA
O tumor trofoblástico do sítio placentário tem como 
característica a ausência de vilosidade coriônica, com 
proliferação das células trofoblásticas intermediárias do 
sítio de implantação do ovo. Apresenta-se como massa 
sólida circunscrita ao miométrio, mas pode ocorrer proje-
ção do tumor para dentro da cavidade uterina. Microsco-
picamente, nota-se predomínio das células intermediárias, 
as quais, em geral, são mononucleares, têm citoplasma 
abundante e caracterizam-se por se infiltrar entre as 
células musculares sem destruir o miométrio. 
O tumor trofoblástico do sítio placentário tem pouca 
expressão imuno-histoquímica para hCG e é uma 
forma rara de NTG, geralmente confinada ao útero, 
e que pode cursar com hemorragias e necrose. 
Atinge, em raros casos, paramétrio, ovários, reto e 
bexiga. Metástases à distância são infrequentes, 
mas podem ser encontradas nos pulmões, fígado, 
encéfalo, retroperitônio e linfonodos.
Ocorre em um período de meses a anos, após gravi-
dez normal, em 53 e 78% dos casos, mas o restante 
é originado de mola hidatiforme ou de abortamento. 
Não responde bem à quimioterapia. Nos casos 
restritos ao útero, a cirurgia é benéfica, com histe-
rectomia, já que tratamentos conservadores, que 
preservam o útero, estão relacionados com recidiva.
 DIA A DIA MÉDICO
Apresenta baixos níveis de hCG.
3 .2 .8 . Tumor Trofoblástico Epitelioide
 DIA A DIA MÉDICO
As células malignas do tumor trofoblástico epitelioide 
se assemelham ao trofoblasto intermediário do córion 
liso, sendo denominadas trofoblasto intermediário do 
tipo coriônico. Macroscopicamente, tem como caracte-
rística uma formação bem definida, formando um ninho 
de células e discreta hemorragia. Histologicamente, esse 
tumor é formado por células trofoblásticas intermediárias 
mononucleadas, que se diferenciam daquelas do tumor 
trofoblástico do sítio placentário por serem menores e 
apresentarem menos pleomorfismo nuclear. 
Caracteriza-se por massa sólida, em parede uterina, 
e cresce de forma nodular não infiltrativa (diferen-
temente do tumor de sítio placentário). Raramente 
emite metástase e está relacionado à gestação 
anterior a termo e pouca produção de hCG (esta taxa, 
em geral, não ultrapassa 2.500 mUI/mL). Ele pode 
coexistir com coriocarcinoma e tumor trofoblástico 
do sítio placentário.
Também não responde bem à quimioterapia, e a 
histerectomia é o principal método terapêutico. 
No entanto, estima-se que 25% das pacientes terão 
doença metastática.
 DIA A DIA MÉDICO
Um importante diagnóstico diferencial é o carcinoma 
espinocelular de colo uterino.
3 .2 .9 . Diagnóstico
Se, após um esvaziamento molar, houver estabili-
zação ou aumento da concentração de hCG, você 
deve pensar em neoplasia trofoblástica gestacio-
nal (segundo a FIGO, se houver qualquer um dos 
critérios abaixo):
 u Estabilização de 4 valores (variação positiva ou 
negativa menor do que 10%) dosados no período 
de 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21).
 u Aumento > 10% por, no mínimo, 3 valores, no pe-
ríodo de 2 semanas (dias 1, 7, 14).
 u Beta-hCG detectável 6 meses após o esvazia-
mento molar.
 u Diagnóstico histológico de NTG.
 u Evidência de metástase em mulher com idade 
reprodutiva.
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
39
Fluxograma 6. Seguimento pós-esvaziamento molar.
β-HCG semanal até negativar u Elevação do BHCG
 W ≥ 3 medidas
 W Por pelo menos 2 semanas
 u Platô do BHCG 
 W ≥ 4 medidas ou mais
 W Por pelo menos 3 semanas
Negativo por 3 semanas 
β-HCG mensal por 6 meses
Mola Hidatiforme (Completa ou Parcial) Neoplasia trofoblástica gestacional
Fonte: Elaborado pela autora.
Hemorragias da primeira metade da gestação
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Obstetrícia
Sangramento persistente 
incomum após qualquer 
evento gestacional
Dosagem sérica de β-hCG β-hCG alto sugere NTG
Análise histológica 
do material Diagnóstico confirmado Diagnóstico provável
Mapa mental 11. NTG: diagnóstico
Hemorragias da primeira metade da gestação Cap. 11
41
3 .2 .10 . Estadiamento
É conveniente que, após um diagnóstico de neopla-
sia, haja pesquisa por metástases e