Esquizofrenia

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Esquizofrenia e seus subtipos
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Principal transtorno PSICÓTICO
Causas permanecem desconhecidas
Efeitos devastadores
Comum: desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos humanos e financeiros 
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Prevalência da esquizofrenia na população geral e em famílias
		População geral		 1%
		Filho				13% 
		Irmão				 9%
		Pai/Mãe			 6%
		Neto				 5%
		Sobrinho/Sobrinha		 4%
		Tio/Tia			 2%
		Primo/Prima			 2%
		
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Caracterização clínica Considerável heterogeneidade de sintomas e curso Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico
Quadro agudo, florido
(sintomas positivos)
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Conceitos básicos - Sintomatologia 
 Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos)
Delírios
Alucinações
Incoerência do pensamento
Alterações afetivas
Alterações psicomotoras
Sintomas negativos (presentes cronicamente)
Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do conteúdo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social
Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos
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“Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce (adolescência) e de curso crônico.
Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por serem episódicas, com volta completa à normalidade).
Base orgânica pressuposta, mas não definida. 
Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
Emil Kraepelin 
(1856–1926)
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Forma mais comum, caracterizada pela presença de delírios persecutórios e alucinações
Paranóide (F20.0)
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Caracterizada por comportamento bizarro, pueril, risos imotivados, pensamento desorganizado, prognóstico sombrio. 
Desorganizada ou hebefrênica
(F20.1)
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Caracterizada por alterações motoras, da hiperatividade ao estupor , flexibilidade de cera, mutismo, negativismo.
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Embotamento afetivo, afastamento social, pensamento ilógico, pouca manifestação de sintoma positivo
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Heterogeneidade clínica: sub-tipos
Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico / Simples (?) / Indiferenciado / Residual 
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Diagnóstico diferencial
Transtornos psicóticos orgânicos
Transtornos do humor
Transtorno esquizoafetivo
Outros transtornos psicóticos
Transtornos paranóides
Transtorno esquizofreniforme
Psicoses reativas breves
Transtornos de personalidade
Esquizotípica	- Paranóide
Esquizóide		- Borderline
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Critérios Operacionais
Presença de sintomas de pelo menos um dos seguintes subgrupos , por  1 mês:
	(a) Eco, inserção, roubo ou difusão do pensamento
	(b) Delirírios de controle, passividade; percepção delirante
	(c) Alucinações auditivas
	(d) Delírios bizarros ( políticos, religiosos, grandeza)
Presença de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, por 1 mês:
	(e) alucinações, em geral acompanhadas de delírios pouco estruturados
	(f) incoerência do pensamento, neologismos
	(g) comportamento catatônico
	(h) sintomas negativos
Ausência de sintomas afetivos proeminentes concomitantes 
Ausência de doenças cerebrais, intoxicações por drogas, ou síndromes de abstinência
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Neuropatologia
Conclusão: dados sugerem alterações do neurodesenvolvimento
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Alteração dopaminérgica? 
A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligadas à potência do bloqueio de receptores dopaminérgicos
Fisiopatologia: alterações neuroquímicas
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Hipótese de hiperdopaminergia
“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão associados a um aumento da atividade dopaminérgica cerebral” (Davis et al 1991)
Investigações:
Metabólitos dopaminérgicos em fluídos corporais (liquor, por exemplo)
Dopamina e metabólitos em cérebros post-mortem
Alteraçoes de receptores em cérebros post-mortem
Estudos de neuroimagem com PET ou SPECT 
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Heteregeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos
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Genética epidemiológica
Estudos em famílias, gêmeos e em adotivos demonstram a existência de um componente genético para a esquizofrenia
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A genome-wide scan for linkage in schizophrenia DeLisi et al, Am J Psychiatry 2002
(309 famílias – 396 marcadores em todo o genoma)
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Fatores de risco ambientais na esquizofrenia
Complicações obstétricas	(O´Callaghan et al 1992; Seidman et al, 2000)
Infecções virais (Mednick et al 1988; Cooper 1992; Tsuang & Faraone, 1995)
Vida em áreas urbanas (Lewis et al 1992)
Privação sócio-econômica na gestação e vida precoce (Castle et al 1993)
Desnutrição durante gestação (Susser et al 1995)
Temperatura ambiental (Gupta & Murray 1992)
Estresse materno durante gravidez (Van Os et al 1998)
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Aspectos psico-sociais na esquizofrenia - A relevância do ambiente familiar - 
Alta emoção expressa
Brown et al (Londres):
Ano	No Pacientes	Seguimento	Taxa de recaída (%)
 Alta EE Baixa EE
1962	 97		1 ano		 56		21
1972 101		9 meses	 58		16
Recaídas 
Re–hospitalizações 
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O papel do estresse (tanto psicossocial quanto físico) como fator de risco para o desencadear de transtornos psiquiátricos tem sido formulado e investigado há várias décadas (Holmes e Rahe, 1967; Brown, 1974)
Piora Sintomatológica
Hirsch et al 1996
Aspectos psico-sociais na esquizofrenia - O papel dos “Eventos Vitais” - 
Estressores psico-sociais
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Opções limitadas até o início do século XX...
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Efeitos agudos:
Tranquilização
Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias / semanas:
Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e confusão mental)
A médio / longo prazo:
Prevenção de recaídas
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Estratégias psico-sociais na esquizofrenia
Abordagem familiar
Programas de tratamento assertivo na comunidade (“case management”). 
Treinamento de habilidades sociais
Programas tutorados de emprego (reabilitação vocacional). 
Psicoterapias individuais (de apoio, cognitivo-comportamentais, não-interpretativas).
Todas as estratégias acima têm sido avaliadas em ensaios clínicos controlados (Penn & Mueser, 1996; Bustillo e cols, 2001)
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Ganho de peso, irregularidade menstrual
Hipotensão ortostática
Boca seca, visão turva, constipação intestinal, retenção urinária e íleo paralítico
sonolência, tonturas 
Hipersalivação (clozapina) 
Disfunções sexuais diversas