PRÓTESE Preparos para restaurações indiretas 10 11 2ª aula

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Prótese Fixa I – 10/01
Preparos para restaurações indiretas
Antes de iniciar qualquer tratamento, deve-se realizar o exame clínico, exame radiográfico, ver qual a real necessidade do paciente. 
Porque um paciente pode querer fazer lente contato, mas não tem condição nenhuma de receber este tipo de tratamento, não tem higiene adequada, cor escurecida que não tem como usar facetas da maneira 
Qualquer tipo de tratamento é muito importante realizar exame clínico, exame radiográfico e até mesmo exame fotográfico. O exame fotográfico é até uma prova caso o paciente queira entrar na justiça, importante guardar todos os exames que fizerem.
Nesta aula: falar dos preparos, como serão feitos, as características que devo buscar para cada preparo, para cada tipo de material que devo usar
Instrumentais utilizados para confeccionar os preparos
Instrumentais manuais que podem ser utilizados, embora não vão ser utilizados de uma forma tão efetiva quando as docas (???). Podem ser utilizados então o cinzel, a enxada, o machado, os formadores de ângulo e recortadores de margem gengival. Eles são utilizados mais para fazer o refinamento do preparo e o arredondamento de alguns ângulos cavossuperficiais.
Quando começar a trabalhar com alta rotação, micromotor e brocas, esses instrumentais manuais nem vão ser muito utilizados. Se tem condição de trabalho que não tem uma broca específica para realizar um tipo de tratamento, aí sabe que existem esses instrumentais que vão resolver o problema ali na hora.
A brocas que sempre vamos utilizar são as brocas diamantadas de granulação grossa e de granulação fina. As brocas de granulação grossa de alta rotação elas vão ser utilizadas no preparo mesmo, na confecção dos preparos, na redução de volume, para dar as conformidades das paredes. As brocas de granulação mais finas vão ser utilizadas para refinar o preparo e arredondar os ângulos. As brocas multilaminadas utilizam para deixar as paredes do preparo mais lisas, então vão ser utilizadas para alisar o preparo. As brocas multilaminadas e de granulação fina são usadas então para dar acabamento ao preparo.
Brocas com uma listra amarela, são de granulação fina, extrafina. Ou a faixa vermelha, é a broca de granulação intermediária. Por exemplo, uma broca de granulação grossa vai ter o número 4147, a de granulação média vai ter a numeração 4147F e a de granulação extrafina 4147FF. O mais importante é perceber que a maioria das brocas que vamos utilizar para realizar preparos são as brocas tronco cônicas. A numeração específica ao longo do tempo a gente guarda, mas o importante é o formato das brocas e para que cada formato serve. As básicas mesmo são: 4137 para dentes posteriores e 4138 para dentes anteriores.
Na hora de montar o broqueiro é bom colocar o número que ajuda a orientar.
Princípios Mecânicos
Princípios mecânicos que devo seguir dentro da confecção do preparo para dar mais estabilidade e maior sucesso da coroa que quer fazer. O primeiro e mais importante é o princípio de retenção. O princípio mecânico que deve buscar a resistência e estabilidade do preparo. O princípio de rigidez estrutural, o material que deve buscar. O princípio biológico também.
Sempre deve buscar e ter sempre em mente a anatomia do dente. Por exemplo, tem que fazer preparo em um pré-molar que já está destruído e não tem a coroa prima, então tem que reconstituir a parte coronária para ele receber a coroa, ou fazer um núcleo de preenchimento ou pino intracanal. Então vai confeccionar e buscar dentro do preparo dando as características e anatomia de um pré-molar. Porque se não, o dente não vai resistir a coroa que irá receber. Em todo preparo que for fazer é necessário buscar o formato de cada dente. E diante disso fazer a redução.
Então para fazer uma coroa total por exemplo, buscar um paralelismo das paredes axiais com uma ligeira convergência das paredes axiais para que a peça assente ali de uma forma mais adequada. Se for fazer uma inlay por exemplo, fazer uma caixa oclusal apenas, fazer o preparo com as paredes axiais paralelas e com um certo grau de divergência para que a peça assente ali sem nenhuma resistência, e para que garanta que o cimento que for utilizar escoa sobre todo o preparo e toda a cavidade. Então o preparo vai ajudar tanto no assentamento da peça quanto no escoamento da cimentação.
Para fazer o preparo já tem que ter em mente o resultado final. No laboratório vamos ver formas de visualizar em boca certa inclinação, o posicionamento da mão para dar inclinação correta.
Quanto maior o grau de convergência das paredes axiais menor vai ser a retenção da peça. Quanto menor o grau de convergência maior vai ser a retenção. O ideal é uma inclinação com o grau de convergência seja de até 10 graus. 
Para cada duas alturas de raiz enterrada eu tenho uma altura de coroa clínica para receber uma peça. Então dentro dessa relação o grau de convergência ideal para o preparo é 10 graus. Mas se tiver uma coroa clinica mt curta que seja menor que essa proporção de 2:1 por exemplo, ou que a largura é maior do que a altura, ai vai fazer uma parede mais paralela possível, e vai ter uma retenção maior, com um grau de inclinação de 2,5. Se tiver uma coroa clinica longa, dentes que sofreram perda de estrutura periodontal e ainda assim é possível receber coroa, aí a inclinação pode ser um pouco maior, passando de 10 graus indo até 17,5 mais ou menos, porque vai ter uma área grande de assentamento da peça.
A altura de um preparo com uma coroa clínica de tamanho normal, onde tem a altura da coroa maior do que a largura, então faz o preparo com um grau de convergência entre 5 e 10 mm. No terço médio cervical a angulação vai até 5 graus, e na parte mais terço médio oclusal a inclinação é um pouco maior que vai até 10 graus. Mostra a coroa de um pré-molar e a vista vestibular do preparo.
Na outra imagem mostra o preparo em um molar, mostrando região de fundo de fossa, faz uma inclinação com a broca, a mesma angulação das cúspides. Então buscar tudo isso no preparo.
Exemplo de coroa clínica cônica, existem meios auxiliares de retenções para garantir estabilidade da peça. Além de deixar as paredes mais paralelas, fazer sulcos ou canaletas nas paredes axiais. Então por exemplo, se tiver um molar com uma coroa clínica muito curta, fazer uma canaleta na lingua e vestibular, ai vai ajudar e garantir a estabilidade da peça. Ou então se tiver uma coroa clínica mt cônica que já tem um grau de convergencia das paredes axiais. 
Se o dente já for cônico pode ser que não consiga fazer o paralelismo, porque se não na cervical pode ficar muito fino e posteriormente pode causar uma fratura, então o que vai segurar e auxiliar vão ser os sulcos ou canaletas.
Outro caso que faz retenções, é um dente que já teve um desgaste acentuado da parte coronária e vai precisar receber material restaurador, então a adesão vai ficar prejudicada, por isso é necessário fazer sulcos ou canaletas. Embora, se a parte coronária for reconstituida toda em pino metálico ou em dente aí não precisa fazer a retenção, só se tiver sido reconstituída com material restaurador. 
Tipo de restauração e tipo de desgaste 
Dependendo do tipo de material restaurador que vai utilizar para confeccionar a peça vai indicar o tipo de desgaste que tem que fazer para o preparo. Por exemplo, se for fazer coroa metálica vai fazer um desgaste muito acentuado, se for fazer desgaste metalo-ceramica vai precisar desgastar um pouco mais, porque garante que tem quantidade suficiente de metal e cerâmica para suportar a força de mastigação. Porém, também não pode desgastar muito porque se não perde estrutura dentária, perde a retenção e além disso pode gerar outras complicações. Ou se desgastar pouco vai ter uma quantidade de espaço insuficiente para o material, e pode fraturar a peça em um espaço de tempo muito curto.
Caracteísticas de um preparo de uma onlay em um dente superior, vai fazer redução da cúspide palatina, porque vai proteger essa cúspide durante a mastigação.A cúspide palatina vai estar sempre em função, encostando nos fundos de fossas, então irá proteger a cúspide para evitar fratura em curto espaço de tempo. Se for em dente inferior vai fazer a proteção da cúspide vestibular.
Buscar sempre o arredondamento dos ângulos, se deixar quina nos ângulos pode levar a fratura do material e garante estabilidade.
 Vídeo para preparo em dente anterior: redução da incisal dos dentes entrando com o diâmentro todo da broca. Primeiro faz sulcos de orientações e depois os une desgastando a incisal. Na face vestibular faz sulco de orientação também utilizando metade do diâmetro da broca. 
Toda vez que for fazer preparo tem que seguir a conformação do dente, então quando for fazer o sulco de orientação na face vestibular dos dentes anteriores, a broca vai entrar do terço incisal até o terço médio fazendo uma inclinação maior no terço incisal. E a segunda inclinação do terço médio para o terço cervical, sendo uma inclinação maior no terço cervical. Nunca entrar com a broca fazendo um desgaste reto. Depois vai com a broca em todos os sulcos de orientações. 
Quando for preparar as faces proximais sempre colocar tira de aço para proteger os dentes vizinhos.
Na lingual, primeiro faz o preparo na cervical e depois o desgaste da palatina.
O formato do dente não modificou em nada, apenas reduziu o tamanho do dente e seguiu o mesmo formato do dente, garantindo uma coroa estável.
Este preparo foi para coroa total em dente anterior para cerâmica.
Video mostrando o preparo para dente posterior: faz o desgaste seguindo o formato da cúspide. Até facilita para o técnico de laboratório visualizando qual dente que é. 
Olhando o preparo eu sei que é um dente com uma coroa com duas cúspides linguais e três cúspides vestibulares, porque manteve a mesma conformação apenas reduziu.
Preparo para facetas 
Preparo conservador: preparo minimamente invasivo para lente de contato. Geralmente é mais para tirar alguns ângulos, é um preparo bem fino, com desgaste mínimo.
Preparo convencional com chanfro: desgaste de toda face vestibular com chanfro nas proximais e redução da incisal, e redução da face lingual.
Preparo convencional: redução da incisal e da face vestibular.
Preparo estendido: redução da face vestibular e a extenção para a lingual. Faz preparo estentido em casos que a exigência estética é um pouco maior, quando se ver a interface entre dente e peça. 
Ex: Se tiver um paciente que tem mordida topo a topo, faz redução da incisal e proteção da lingual, que com o tempo vai acabar fraturando.
O que vai indicar o tipo de preparo é o grau de exigencia do paciente, grau de destruição do dente.
Normalmente se tem dente restaurado, faz o chanfro.
Conferir a quantidade de desgaste que foi feito no preparo. Faz o preparo e o provisório e depois com o especímetro vai medir a quantidade de estrutura do provisório, e ver se o desgaste foi suficiente para receber material restaurador, se desgastou muito ou pouco.
Conferindo assim a espessura do provisório.
Princípios Biológicos
Princípios que se deve buscar para garantir a estabilidade do complexo dentino pulpar, o periodonto mantenha se intacto, para garantir a saúde pulpar e periodontal.
Durante o preparo é exposto de 30 a 40 mil tubulos dentinários por micrometros quadrados, tem uma exposição muito grande de tubulo dentinários. 
Para garantir a saúde e estabilidade do complexo dentino-pulpar durante o preparo em um dente hígido, é preciso manter a alta rotação sempre com irrigação, porque pode gerar um aquecimento muito grande e lesionar a polpa levando a fazer o canal da polpa. Evitar um desgaste excessivo do preparo, tomar cuidado principalmente em dentes jovens pois a câmara pulpar é maior. Durante a confecção do provisório, buscar isolar sempre o preparo e nunca deixar que a resina entre na fase de liberação de calor em contato com o dente, ou vai resfriando com água ou tira e deixa tomar presa fora do dente. 
Um fator que deve ser observado é a união da peça com o término do preparo. Se deixar um GAP muito grande depois de cimentado, vai ser uma região que vai acumular muito alimento, e é uma região rica em bactérias. Pode acabar dando infiltração e dando canal no dente.
Estrutura de uma broca diamantada, onde os cristais de diamantes estão bem estruturados, e isso garante a estabilidade biológica da polpa. Se tem uma broca nova, onde os cristais estão íntegros, ao ligar a nova rotação não precisa fazer força nenhuma e sem gerar calor no momento do desgaste.
Se utilizar uma broca toda danificada, e os cristais de diamantes já estão reduzidos, não vai conseguir cortar sem imprimir força no dente, gerando maior calor que a estrutura dental possa suportar.
O paciente as vezes passa até a fase de cimentação sem sentir nada, e depois o paciente volta reclamando de dor e vai precisar fazer canal.
Para garantir a estabilidade e a saúde do periodonto tem que observar o contorno da peça perto do término do preparo cervical, a peça tem que terminar em linha 0 com o término do preparo, não ter sobrecontorno ou falta de material. E para verificar se utiliza a sonda. Ao passar a sonda se tiver sobrecontorno a sonda vai agarrar e a peça vai subir. E se tiver falta de material vai observar um degrau negativo.
Pode gerar inflamação do tecido, cárie..