anamnese psicopatologicadoc

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OBSERVAÇÃO​ ​CLÍNICA 
 
Identificação: 
Nome:___________________________________________________ 
Sexo:____________Idade:_______________Cor:________________ 
EstadoCivil:______Nacionalidade:____Naturalidade:______________
Procedência:_____________Profissão:________________________E
ndereço:_________________________________________________
_______________________________________________________ 
Data​ ​da​ ​1a.​ ​entrevista:_____/____/______. 
 
 
HDA 
1 - O que levou o indivíduo a procurar a ajuda da instituição? 
(investigar​ ​a​ ​crise​ ​atual) 
 
2- Quando começaram os problemas?(investigar a crise atual, a 
internação​ ​atual). 
 
3-Onde se encontrava o indivíduo?(o meio e ambiente). O que estava 
fazendo​ ​naquele​ ​dia​ ​e​ ​nos​ ​outros​ ​dias​ ​antes​ ​e​ ​depois? 
 
4-Estava​ ​bem​ ​de​ ​saúde​ ​antes​ ​desta​ ​data? 
 
5-O​ ​que​ ​fez​ ​o​ ​paciente​ ​e​ ​o​ ​que​ ​aconteceu​ ​em​ ​seguida? 
 
6-Quais os fatores que influenciam no aparecimento e 
desenvolvimento​ ​dos​ ​sintomas? 
 
7-Além​ ​disso,​ ​tem​ ​alguma​ ​outra​ ​queixa? 
 
8-O​ ​que​ ​é​ ​mais​ ​importante​ ​atualmente? 
9-O paciente faz alguma idéia quanto à natureza e causa de seus 
problemas? 
 
10-O​ ​que​ ​o​ ​paciente​ ​espera​ ​do​ ​tratamento? 
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11- História Psicopatológica Pregressa: nº de internações, intercrises 
etc. 
ANTECEDENTES​ ​PESSOAIS: 
- Lembrança​ ​mais​ ​antiga: 
 
1-Condições​ ​de​ ​Gestação: 
Gestação​ ​e​ ​parto,​ ​primeiras​ ​horas​ ​após​ ​o​ ​nascimento,​ ​infância. 
 
2-Aleitamento: 
Natural,​ ​artificial,​ ​início,​ ​duração,​ ​atitude​ ​materna. 
 
3-Desenvolvimento​ ​psicomotor: 
Sustentar a cabeça, sentar, engatinhar, andar, falar, controle dos 
esfíncteres. 
 
4-Personalidade​ ​Infantil: 
Vivacidade,​ ​sociabilidade,​ ​estabilidade​ ​emocional,​ ​aprendizagem,​ ​etc. 
 
- Traços de neurose infantil: Chupar o dedo, roer unhas, bulimia, 
anorexia, coprofagia, roubo, enurese, encoprexe, insônia, gagueira, 
pesadelos,​ ​pavor​ ​noturno,​ ​medo​ ​do​ ​escuro,​ ​sonambulismo,​ ​timidez, 
pranto​ ​exagerado,​ ​obediência​ ​exagerada,​ ​agressividade. 
 
-Lembranças​ ​traumáticas. 
 
5-Saúde: 
Considerações gerais, grau de saúde, variações, acidentes, atitudes 
com​ ​relação​ ​à​ ​própria​ ​saúde. 
 
-Nutrição​ ​e​ ​Hábitos: 
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3 
 
dieta, medicamentos, exercícios físicos, hábitos de sono, hábitos 
higiênicos. 
 
-Enfermidades​ ​anteriores. 
 
-Menstruação, menarca, duração, ritmo, características, variações, 
gestações,​ ​abortos. 
 
6-Vida​ ​Sexual: 
-Curiosidade 
-Aprendizagem​ ​inicial 
-Primeiras​ ​observações​ ​de​ ​atos​ ​sexuais 
-Masturbação 
-Puberdade​ ​psíquica​ ​e​ ​física 
-Relações sexuais com indivíduos do mesmo ou do outro sexo, com 
animais. Intensidade e satisfação dos desejos sexuais. Frequência e 
tipo.​ ​Relações​ ​sentimentais. 
 
7-Instrução: 
Idade​ ​que​ ​foi​ ​à​ ​escola. 
-​ ​Adaptação​ ​inicial​ ​e​ ​posterior. 
-​ ​Amizades​ ​e​ ​relacionamentos​ ​com​ ​professores. 
-​ ​Cursos​ ​que​ ​terminou​ ​e​ ​com​ ​que​ ​idade. 
-​ ​Dificuldades 
-​ ​Interesses. 
-​ ​Interrupção​ ​e​ ​motivos. 
 
8-Trabalho: 
- Primeiros trabalhos, idade, duração,remuneração, adaptação, 
motivos​ ​da​ ​escolha​ ​e​ ​abandono. 
 
- Condições atuais de trabalho: tipo, remuneração, satisfação e 
perspectivas,​ ​motivos​ ​da​ ​escolha. 
 
9-Traços​ ​de​ ​personalidade: 
3 
 
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atividade, intensidade, tipo (social, político, religiosa), interesse, 
flutuações. Tônus emocional. Direção habitual dos conteúdos 
psíquicos: obsessiva, hipocondríaca, depressiva, expansiva, 
paranóide,​ ​mágica,​ ​angustiosa,​ ​etc.​ ​Tipo​ ​de​ ​Temperamento.​ ​Outros. 
 
ANTECEDENTES​ ​​ ​FAMILIARES: 
 
1- Pais ou substitutos: nome, idade, ocupação, saúde, tipo físico e 
personalidade; instrução, Se estão mortos ou distantes: data e causa 
da morte ou separação, idade e relações do paciente na ocasião e 
depois. 
Adaptação​ ​conjugal. 
Atitudes​ ​com​ ​relação​ ​aos​ ​filhos. 
 
-​ ​Com​ ​qual​ ​se​ ​acha​ ​mais​ ​parecido: 
-​ ​De​ ​qual​ ​gosta​ ​mais: 
 
2-Irmãos: 
número, idade, saúde física e mental, ocupações, estado civil, 
instrução, relações com o paciente. Posição do paciente na ordem de 
nascimento. 
 
3-Ambiente​ ​Familiar: 
origem(quando os pais se casaram, se vieram de ambiente rural), 
lugares em que viveu, por quanto tempo, tipo de educação: intelectual, 
moral, religiosa, etc. Costumes.Situação sócio-econômica, evolução e 
alterações​ ​no​ ​grupo​ ​familiar. 
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4-​ ​Antecedentes​ ​Patológicos​ ​Familiares: 
suicídios, homicídios, uso e/ou abuso de substâncias, histórico de 
Trasntornos​ ​Mentais​ ​na​ ​família​ ​(pais,​ ​irmãos,​ ​avós,​ ​tios​ ​e​ ​primos) 
 
ANTECEDENTES​ ​CONJUGAIS: 
-Número de matrimônios, ou de convivências; datas, duração, causa 
do​ ​término. 
Cônjuge ou convivente atual: nome, idade, ocupação, saúde, tipo 
físico​ ​e​ ​personalidade,​ ​adaptação​ ​psico-social.​ ​Instrução. 
 
Em relação ao paciente: compatibilidade, temperamental, cultural, 
sexual(frequência,​ ​grau,​ ​satisfação,​ ​etc).​ ​Relações​ ​extra-conjugais. 
 
-Filhos: 
número, nome, saúde, características principais, relação com o 
enfermo,​ ​problemas,​ ​idade,​ ​etc. 
 
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EXAME​ ​PSICOLÓGICO: 
1-Descrição geral do paciente e da situação de entrevista: aparência; 
mobilidade geral; somatotipo (tipo corporal); atitudes do paciente frente 
ao​ ​exame. 
 
2-Humor​ ​ou​ ​estado​ ​de​ ​ânimo 
 
3-Afetividade: mobilidade expressiva; tom e labilidade emocional; 
adequações das emoções; equivalentes orgânicos (apetite, sono, 
libido). 
 
4-Vontade 
 
5-Linguagem e pensamento: características gerais; curso, forma e 
conteúdo​ ​e​ ​elaboração. 
 
6-Juízo​ ​de​ ​realidade:​ ​alterações​ ​tipos. 
 
7-Senso-percepção:​ ​alterações​ ​quantitativas​ ​e​ ​qualitativas 
 
8-Estado de consciência: alterações de intensidade; nitidez e 
estreitamento. 
 
9-Atenção:​ ​espontânea​ ​e​ ​provocada 
 
10-Orientação​ ​auto​ ​e​ ​alopsíquica. 
 
11-Memória: fixação; retenção; evocação; alterações qualitativas e 
quantitativas. 
 
12-Reação do entrevistador (efeito da interação/ comunicação do 
paciente​ ​sobre​ ​o​ ​entrevistador). 
 
DIAGNÓSTICO​ ​DESCRITIVO: 
-Tipo​ ​de​ ​Transtorno​ ​(DSM-​ ​IV​ ​/​ ​CID-10) 
 
-Sintomas que fundamentam o diagnóstico do paciente apresentado 
ou​ ​sugerido,​ ​baseado​ ​no​ ​exame​ ​psíquico​ ​do​ ​paciente. 
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DIAGNÓSTICO​ ​DINÂMICO: 
A partir de uma abordagem teórica de maior afinidade do entrevistador 
ou que seja mais apropriada para a explicação do diagnóstico do 
paciente,​ ​analisar: 
 
1-Fatores​ ​predisponentes: 
-biológicos; 
-psicológicos; 
-ambientais. 
 
2-Fatores​ ​desencadeantes​ ​(quando​ ​houver) 
 
3-Fatores​ ​agravantes. 
 
4-Síntese etio-patogênica: considerar o tipo de conflito e a organização 
das​ ​defesas. 
 
(Quais os mecanismos de defesa mais usados pelo paciente/ estilos 
de enfretamento e/ou manejo de problemas pelo paciente pelo que se 
relacionam​ ​a​ ​apresentação​ ​sintomática​ ​do​ ​caso). 
 
PROGNÓSTICO: 
-Fatores​ ​favoráveis​ ​e​ ​desfavoráveis: 
Constituição; idade; quantidade e precocidade dos traumas psíquicos; 
tipos de doença mental; capacidade intelectual; capacidade de 
introspecção; desejo de melhoras; situações ambientais; situações 
sócio-econômicas;​ ​etc. 
 
PLANO​ ​TERAPÊUTICO:Baseado no diagnóstico descritivo e no diagnóstico dinâmico do 
paciente, propor uma abordagem terapêutica para o caso, explicitando 
a​ ​necessidade​ ​ou​ ​não​ ​de: 
1-Tratamento​ ​físico:​ ​etiológico,​ ​sintomático. 
2-Psicoterapia:​ ​tipo,​ ​objetivos,​ ​prazo,​ ​etc. 
3-Tratamento​ ​social​ ​e​ ​ambiental: 
4-Internação: 
5-Semi-internação: 
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6-Programa​ ​de​ ​controle​ ​ulterior​ ​(follow-up): 
7-Outros: 
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