Modelo da história clínica Psiquiatria ADULTO 2018

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GUIÃO PARA HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (2ª Edição 2017 Revista, Actualizada e Ampliada) 
 
1 Autor: Arsénio Bambo (Médico Psiquiatra) Nampula 2017 
 
Informação colhida entre os dias: Ex. 14 a 25 de Fevereiro de 2013 
Local: Ex. Hospital Psiquiátrico de Nampula, na Enfermaria masculina ou nas consultas 
Externas do referido Hospital. A entrevista clínica decorreu num ambiente calmo, 
dispondo de privacidade e o doente mostrou-se: Colaborante, pouco colaborante, não 
colaborante e passivo ou não colaborante e agressivo etc. 
Fonte da informação: Ex. O próprio doente, familiares do doente (pai, mãe, irmãos, 
avô, tios, primos etc.), vizinhos, colegas, desconhecidos, Polícia etc., Pessoal Técnico 
da Unidade de Saúde e Processo clínico. 
 
A - Anamnese 
1. Identificação 
Nome (iniciais): 
Idade: 
Género: 
Raça: 
Nacionalidade: 
Naturalidade: 
Residência (Bairro): 
Estado civil: 
Escolaridade: 
Profissão: 
Pessoas com quem vive: Ex. Os pais, irmãos, esposa/o, filhos, primos, avô, avó, 
amigos, colegas etc. 
Religião: 
Proveniência: Ex. Casa, escola, serviço, cadeia, consultas externas, transferência de 
uma Unidade Sanitária - qual? 
Acompanhado para Hospital por/pela: 
NID: 
 
 
2. Data da consulta ou do Internamento: Ex. 13 de Fevereiro de 2013. 
3. Motivo da consulta ou do Internamento: Ex. Alteração do comportamento 
caracterizado por: Tristeza, choro fácil, desespero, crises de medo, desgaste emocional, 
mutismo, discurso sem nexo, agressividade, comportamento anti-social, fuga de casa, 
recolha de lixo, insónia, audição de vozes, tentativa de suicídio etc. 
 
4. História da doença actual (descrição com palavras do doente) 
Inquirir e registar presença ou ausência dos sinais, sintomas ou comportamentos que 
seriam esperados naquele contexto clínico. A - Descrição coerente e detalhada da 
doença, em ordem cronológica, desde os primeiros sinais, sintomas ou comportamentos 
observados até a admissão no Hospital ou B - Descrição dos últimos sinais, sintomas 
ou comportamentos observados até a admissão no Hospital, seguidos de descrição 
coerente e detalhada da doença, em ordem cronológica, desde os primeiros sinais, 
sintomas ou comportamentos observados até penúltimo episódio. 
 
Incluir na descrição da doença actual: Pródromos (Sinais ou sintomas que podem 
indicar o início da doença antes que sintomas específicos surjam, quais são?); Duração 
(Desde quando isso ocorre?); Modo de início (Súbito ou progressivo); Frequência 
(Quantas vezes já aconteceu?); Intensidade (O problema ocorre com maior ou menor 
força?); Onde é que isso ocorre? (Casa, Escola, Local de trabalho etc.); Consequências 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Sintoma
https://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a
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ou Impacto (Isso faz com que você tenha problemas com seus pais, irmãos? 
Namorado/a? Esposo/a? amigos, professores, colegas, chefe do sector, Direcção dos 
Serviços etc.? Isso faz com que você falte a Escola ou ao Serviço? Isso afecta seu 
rendimento escolar ou laboral? Isso incomoda-lhe?); Atitudes perante o problema (O 
que seus pais, familiares, amigos, colegas, namorado/a, esposo/a, professores ou Chefe 
do Sector fazem quando você tem esse problema? O que você faz quando tem esse 
problema?); Evolução (Esse problema tem piorado, mantido ou melhorado cada dia que 
passa?); Factores (Predisponentes, Desencadeantes, Atenuadores e de Manutenção da 
doença) e por fim Internamentos (Primeiro, segundo ou vários por este problema?). 
 
5. Interrogatório sintomatológico complementar 
Cardiorrespiratório; gastrintestinal; geniturinário, ginecológico; endócrino; neurológico, 
imunológico; osteoarticular etc. 
 
6. Antecedentes familiares 
6.1. Árvore genealógica ou genograma 
 
 
 
6.2. Descrição geral da família 
6.2.1. Pai: Estado civil (Casado ou união de facto estável ou problemático e suas 
consequências na saúde mental do doente, solteiro, viúvo, separado ou divorciado → 
causas da separação ou divorcio), escolaridade, profissão, saúde, personalidade, hábitos 
tóxicos, relacionamento emocional com o doente, idade, ou idade ao falecer, e a causa 
do falecimento. 
6.2.2. Mãe: Estado civil (Casado ou união de facto estável ou problemático e suas 
consequências na saúde mental do doente, solteiro, viúvo, separado ou divorciado → 
causas da separação ou divorcio), Escolaridade, profissão, saúde, personalidade, hábitos 
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tóxicos, relacionamento emocional com o doente, idade, ou idade ao falecer, e a causa 
do falecimento. Os pais são consanguíneos? 
6.2.3. Irmãos: Enumerados por ano de nascimento com os nomes do baptismo, estado 
civil (Casado ou união de facto estável ou problemático e suas consequências na saúde 
mental do doente, solteiro, viúvo, separado ou divorciado → causas da separação ou 
divorcio), Escolaridade, profissão, saúde, personalidade, hábitos tóxicos, grau de 
cooperação ou oposição às regras parentais, relacionamento emocional com o doente, 
idade, ou idade ao falecer, e a causa do falecimento. Abortos e natimortos também 
devem ser incluídos. 
6.2.4. Filhos: Lista cronológica dos filhos e abortos, com nomes, as datas de 
nascimento, estado civil (Casado ou união de facto estável ou problemático e suas 
consequências na saúde mental do doente, solteiro, viúvo, separado ou divorciado → 
causas da separação ou divorcio), Escolaridade, profissão, saúde, personalidade, hábitos 
tóxicos, grau de cooperação ou oposição às regras parentais, relacionamento emocional 
com o doente, idade, ou idade ao falecer, e a causa do falecimento. 
6.2.5. Funcionalidade familiar: Família funcional e equilibrada ou disfuncional com 
conflitos frequentes. Cada membro da família desempenha o papel correspondente. 
6.2.6. Ambiente, relacionamento, dinâmica e influência familiar: Quem cuida do 
doente, quem é responsável pelo rendimento familiar, o doente beneficia-se desse 
rendimento? Quaisqueres eventos extraordinários entre pais e parentes durante a 
infância do doente. Relacionamento emocional do doente com os avós, tios, 
governantes, etc. 
6.2.7. Situação sócio-econômica: Classe alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza 
absoluta. 
6.2.8. Condições de habitação (moradia): Água canalizada ou água do poço, energia 
eléctrica ou outra fonte alternativa, esgoto, sanitário e colecta de lixo. 
6.2.9. Doenças médicas de tendência familiar: HTA, diabetes, cancros etc. (anotar se 
desconhecida ou inexistente). 
6.2.10. Doenças psiquiátricas e neuropsiquiátricas de tendência familiar: 
 
 
 
7. Antecedentes pessoais 
7.1. Antecedentes pré-natais: Gravidez planificada e desejada? Género planificado e 
desejado? Idade do pai e da mãe quando a mãe ficou gravida. Gesta nº__? Gravidez 
única ou gemelar? Controlo pré-natal por quem e sua periodicidade? Doenças da mãe 
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durante a gravidez: Malaria, sífilis, HIV, hepatite B, HTA, diabetes, depressão, 
ansiedade, psicose. Ingeriu álcool e/ou outras drogas durante a gravidez? Teve 
traumatismo abdominal durante a gravidez? Exposição aos RXs (radiografias) durante a 
gravidez? 
7.2. Antecedentes perinatais: Trabalho do parto arrastado (> 20 horas em primíparas e 
> 14 horas em multíparas)? Duração de gestação: _____ semanas. Local do parto: Na 
maternidade ou fora da maternidade (PFM). Data e local de nascimento. Eclâmpsia? 
Parto pré-termo (< 37 semanas)? a termo (37-42 semanas)? Ou pós-termo(> 42 
semanas)?Parto normal (eutócico)? Ou parto distócico (cesariana, fórceps, ventosa 
etc.)? Asfixia neonatal? Peso ao nascer. 
7.3. Antecedentes pós-natais: Incubadora? Icterícia? Fototerapia? Sépsis neonatal? 
Meningite? Malária? Aleitamento materno ou artificial? 
7.4. História vacinal: BCG e Pólio Zero (a nascença) Sim ou Não? Primeira dose de: 
Pólio, Rotavirus, DPT+HepB+Hib e PCV10 (2 meses) __ meses; Segunda dose de: 
Pólio, Rotavirus, DPT+HepB+Hib e PCV10 (3 meses) __ meses; Terceira dose de: 
Pólio, DPT+HepB+Hib, PCV10 e IPV (4 meses) __ meses; Sarampo (9 meses) __ 
meses e Sarampo e Rubéola (18 meses) __ meses. 
7.5. Desenvolvimento psicomotor: Controlo cervical (3-6 meses) __ meses; Senta com 
apoio (5-6 meses) __ meses; Senta sem apoio (7-8 meses) __ meses; Gatinhar (8-10 
meses) __ meses; Primeiras palavras: mamã, papá (8-12 meses) __ meses; Andar 
apoiado em imoveis (11-12 meses) __ meses; Andar sem apoio (12-15 meses) ___ 
meses; Corre e sobe escadas (2 anos) ____ anos. Controlo esfincterianos: Controlo 
vesical diurno (2-3 anos) ___ anos; controlo vesical nocturno (3-6 anos) ___ anos e 
controlo anal (2-3 anos) ___ anos. 
7.6. Saúde durante a infância: Criança frágil ou sadia. Infecções (malária, meningite, 
sépsis), coréia, convulsões febris, traumatismo craneoencefálico e suas consequências 
no desenvolvimento. 
7.7. Sintomas neuróticos na infância: Sonambulismo, terrores nocturnos, pesadelos, 
estados de medo, nervosismo, estado de alerta elevado, enurese, encoprese, obstipação 
psicogénica, chupar os dedos, roer as unhas, morder os lábios, puxões de cabelo, 
condutas impulsivas (agressão ou fuga), irritabilidade, gagueira, crises de birra, 
maneirismos, caprichos alimentares e criança-modelo (particularize cada dado). 
7.8. Brincadeiras e Jogos infantis espontâneos e seu impacto no desenvolvimento 
da criança: Carrinhos de brincar; bonecas, papagaio, pneus de viaturas, jantes de 
bicicleta ou mota. Jogos de faz-de-conta: Papá e mamã; professor; médico; motorista; 
mecânico; pedreiros; polícia e ladrão etc. Jogos organizados: Futebol; saltar corda; 
dentro e fora; neca; escondida; cabra cega; corrida de saco; jogo das cadeiras etc. Jogar 
jogos online ou offline. Outros jogos e brincadeiras tradicionais. Sublinhar se brinca ou 
joga sempre sozinho ou em grupo, concentra-se nas brincadeiras e termina, sempre 
respeita as regras do jogo, se consegue esperar pela sua vez, se sabe ou não brincar faz-
de-conta ou usar brinquedos e se sempre perde ou destrói os brinquedos. 
7.9. Maus-tratos: Negligencia; abandono; maus-tratos físicos e psicológicos e abuso 
sexual com ou sem penetração. 
7.10. História escolar: Idade de início e término. Primeira vez que foi para escola se 
gostou? Recusa ir a escola? Comportamento na escola: Absentismo; gazetar as aulas; 
concentra-se nas aulas e nas tarefas escolares; segue ordens e instruções dadas pelos 
professores; agressão verbal ou física; sempre rouba material escolar e outros bens dos 
colegas; suspensão; expulsão e evasão escolar etc. Que classe frequenta ou frequentou? 
Quantas vezes já reprovou em que classe e em que disciplina e porquê? O curso que 
frequenta ou frequentou a sua escolha foi por vontade própria ou por indução? 
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Relacionamento com colegas e com Professores (Alcunhas, arrogância, submissão, 
Bullying). Prova de capacidade ou de incapacidade. Habilidades ou inabilidades 
especiais. Grau de satisfação escolar. 
7.11. História social: Facilidade Para fazer amizades? Tem amigos próximos? 
Quantos? Mentira patológica (Pseudologia fantástica)? Que tipo de relacionamento tem 
com os amigos: Amigável, introvertido, tímido e retraído, isolamento social, 
extrovertido, hiperactivo, agressivo, anti-social? É líder ou seguidor? Popularidade 
social? Que tipo de relacionamento tem com pessoas do mesmo sexo e com sexo 
oposto? Passatempo e interesses? Tipo de actividades recreativas? Qualidade e grau de 
satisfação das amizades. 
7.12. Ocupações: Idade com que começou a trabalhar (primeiro emprego formal ou 
informal). Escolha dos empregos foi por tentativa e erros? Empregos em ordem 
cronológica, com salários, datas e razões das mudanças. Exerce suas actividades com 
facilidade ou com dificuldade? Facilidade ou dificuldades de relacionamento com 
colegas e seus superiores? Circunstâncias económicas actuais. Ambições. Grau de 
satisfação com o trabalho ou motivo para insatisfação. 
7.13. Ciclo menstrual (para mulheres): Menarca. Como aceitou. Regularidade, duração 
e quantidade. Dores pré ou durante a menstruação. Alterações psíquicas, principalmente 
a fase pré-menstrual. Data do último ciclo. Sintomas da menopausa. 
7.14. Tendências e práticas sexuais: Educação sexual: como foi adquirida e como foi 
recebida? Masturbação, fantasias sexuais, heterossexualidade ou homossexualidade. 
Idade do primeiro contacto sexual, se gostou e se usou protecção? Usa regularmente 
protecção (preservativo etc.)? Quantos namorados teve? Causas das separações. 
Experiências heterossexuais ou homossexuais fora do casamento. Violação sexual? 
7.15. Vida conjugal: Uniões, casamentos, recasamentos, separações e causas das 
separações. Nível de satisfação com a relação. Duração do conhecimento antes do 
noivado e do casamento. Idade do marido, profissão, personalidade e compatibilidade. 
Jogo sexual, forma e frequências das relações sexuais. Frigidez, anorgasmia, ejaculação 
precoce ou disfunção eréctil. Medidas anticoncepcionais e uso de preservativos. 
Ocorrência de violência doméstica: Física, psicológica ou sexual. Nível de satisfação 
sexual. 
7.16. História religiosa: Que religião professa, Cristianismo (Católico ou protestante)? 
Islamismo? Ateísmo? Ou sem religião? Que Igreja frequenta? Há quanto tempo está 
nessa Igreja? Frequência aos cultos religiosos é diária, semanal ou mensal? A filiação 
religiosa é forte? A fé e os cultos religiosos têm melhorado ou transformado a sua vida? 
Grau de satisfação com a religião. 
7.17. História de serviço Miliar: Idade de ingresso, o ano, a duração do regime militar. 
Aptidão para serviço militar, adaptação ao regime militar, TCE durante treinos ou 
combate, torturas física e/ou psicológica. Sequelas psicológicas pós trauma militar: 
Comportamentos regressivos, luto patológico, ansiedade, crises de pânico, depressão, 
insónia persistente, estado de alerta máximo e permanente, pesadelos, flashbacks, 
ideação suicida ou homicida, transtornos de atenção, concentração e memória, psicoses, 
dificuldades de relacionamento interpessoal. Grau de satisfação pelo serviço militar. 
7.18. História forense: Roubo, furtos, homicídio, criação de quadrilha, detenção, 
reclusão, posse e tráfico de armas ou drogas, está em liberdade condicional ou tem um 
processo crime em curso etc. (Detalhadamente em relação a idade de inicio, o ano, e 
duração dos actos criminosos e de detenção ou reclusão). 
7.19. Reacções aos eventos stressantes psicossociais (Ex.: Luto, divórcio, problemas 
de relacionamento conjugal, mudança de casa, escola ou emprego, promoção, 
despromoção, desemprego, problemas financeiros, desastre natural, abuso fisco, 
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Psicofármaco Via de administração Dose Posologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
psicológico e sexual, nascimento de um filho ou irmão, doença médica grave etc.): 
Cefaleia, vertigens, palpitações, dor no peito, crises de medo, sensação de sufocamento, 
insónia, tristeza, choro fácil, desespero, desgaste emocional, sensação de desânimo, 
impaciência, irritabilidade, auto-agressividade, hetero-agressividade, comportamento 
anti-social ou delinquência,ideação suicida, desobediência, inibição, isolamento etc. 
 
8. Antecedentes mórbidos médicos cirúrgicos: Doenças, operações e acidentes 
cronologicamente e com detalhes. Datas dos internamentos anteriores e nomes dos 
Hospitais. Tratamentos no ambulatório (nomes dos medicamentos, consulta de controlo 
é regular em que Hospital? e data da última consulta). 
9. Antecedentes de doença mental: (descrição detalhada). Episodio psiquiátricos 
anteriores, tentativas de suicídios (primeira vez: quando foi? Que idade tinha? Porquê? 
Outras quantas vezes e porquê?). Datas dos internamentos anteriores desde o primeiro 
episódio e nome dos Hospitais. Consulta de controlo é regular em que Hospital? e data 
da última consulta). 
 
10. Tratamento actual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. Hábitos tóxicos (álcool e outras drogas): 
11.1. Que droga(s) consome e a sua via de administração: 
11.2. Quando experimentou pela primeira vez: Que idade tinha? Em que ano? Gostou 
ou não? Consumiu por curiosidade, pressão grupal, para aliviar a tensão nervosa, 
quando se separou, quando reprovou na escola, depois de morte de alguém, dificuldades 
financeiras etc. 
11.3. Quantidade e frequência dos consumos? 
11.4. Quanto dinheiro gasta por consumo? 
11.5. Falta a escola ou ao serviço por ter consumido? 
11.6. Tem problemas conjugais, socias, físicos, psicológicos, laborais, financeiros 
devido aos consumos da droga? 
11.7. Alguma vez sentiu que devia parar de consumir? 
11.8. As pessoas aborrem-no ao critica-lo por consumir? 
11.9. Alguma vez sentiu-se culpado por consumir? 
11.10. Alguma vez consumiu de manhã para iniciar o dia? 
11.11. Quando não consome o que sente? E o que tem feito para aliviar o mau estar? 
11.12. Alguma vez teve problema com a polícia devido os consumos? 
 
12. Personalidade pré-mórbida 
Nesta descrição da personalidade anterior ao início da doença mental, descreva os 
padrões de individualidade pessoal e social, referente às formas de pensar, sentir, agir e 
relacionar-se com os outros para se obter o retracto ou a imagem de um individuo. O 
que se segue é simplesmente uma colecção de sugestões e não um esquema. 
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12.1. Relações sociais: Com a família (união, dependência); com os amigos, grupos, 
sociedades, clubes; com o trabalho e com os colegas (líder, seguidor, organizador, 
agressivo, submisso, ambicioso, ajustável, independente). 
12.2. Actividades intelectuais, passatempo e interesses: Livros, divertimentos, 
quadros preferidos; memoria, observação, julgamento, capacidade de crítica. 
12.3. Humor: Vivo e alegre ou determinado; preocupado ou plácido; tenso ou calmo e 
relaxado; optimista ou pessimista; Auto-depreciativo ou auto-confiante; humor estável 
ou instável (com ou sem motivo). 
12.4. Carácter: 
12.4.1. Atitude em relação ao trabalho e as responsabilidades: Sente-se ditoso ou 
perturbado pelas responsabilidades; toma decisões com facilidade ou com dificuldade; 
improvisador e desorganizado ou metódico e meticuloso; rígido ou flexível; cuidadoso, 
previdente, crítico ou impulsivo e negligente; perseverante e determinado ou facilmente 
entediado, desencorajado. 
12.4.2. Relacionamentos interpessoais: Auto-confiante ou tímido e envergonhado; 
insensível as críticas; confiante ou desconfiado e ciumento; emocionalmente controlado 
ou irascível e irritável; age com tato ou é franco e rude; aprecia ou evita o Auto 
exibicionismo; calado e retraído ou expansivo e aberto no falar e nos gestos; interesse e 
entusiasmos firmes ou frágeis, tolerante ou intolerante; adaptável ou inadaptável. 
12.4.3. Padrões morais, religiosos, em assuntos sociais e de saúde: Nível de 
aspiração elevado ou baixo; perfeccionista ou autocrítico, ou complacente em relação ao 
próprio comportamento e às realizações; resoluto face às dificuldades ou mal tolera as 
frustrações; egoísta ou altruísta; dá muita ou pouca importância à própria saúde. 
12.4.4. Energia, iniciativa: Enérgico ou preguiçoso; capacidade de trabalho constante 
ou inconstante. Fatigabilidade: Quaisquer flutuações regulares ou irregulares da energia 
ou da capacidade de trabalho. 
 
B- Exame objectivo 
1. Exame físico sumário 
Estado geral, mucosas, hidratação, dispneico, cianótico, estado nutricional, Peso, Altura, 
I.M.C.= Peso (Kg)/m2. Temperatura, F.R., F.C., T.A. e Pulso. 
 
 
 
 
 
 
Classificação Nutricional e do risco de Comorbilidade Cardiovascular e de Diabetes 
Mellitus Tipo II segundo o valor de IMC 
IMC (Kg/m2) Classificação Risco de Comorbilidade Marque com X 
Menor 16 Magreza Grau III Baixo 
16.0 – 16.9 Magreza Grau II Baixo 
17.0 – 18.4 Magreza Grau I Baixo 
18.5 – 24.9 Normal ou Eutrofia Sem 
25-0 – 29.9 Sobrepeso ou Pré-Obesidade Ligeiro 
30.0 – 34.9 Obesidade Grau I Moderado 
35.0 – 39.9 Obesidade Grau II Grave 
Maior ou igual 
40 
Obesidade Grau III Muito Grave 
 Adptado de: Diretrizes Brasileira de Obesidade, 2009: 11& Goiânia Avaliação Nutricional, 2013:7 
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Tensão Sistólica Tensão Diastólica Frequência Cardíaca (Normal 60 -80 bpm) 
 
Nota: FC acima de 80 bpm em repouso está associado ao maior risco cardiovascular (Cesar, 2007: 458) 
 
Classificação da Tensão Arterial segundo a Sociedade Europeia de 
Hipertensão 
Marque 
com X 
 Tensão Sistólica 
(mmHg) 
Tensão Diastólica 
(mmHg) 
Óptima Menor 120 Menor 80 
Normal 120 -129 80 -84 
Normal alta 130 -139 85 -89 
Hipertensão Grau I 140 -159 90 -99 
Hipertensão Grau II 160 - 179 100 - 109 
Hipertensão Grau III >= 180 >=110 
Hipertensão Sistólica Isolada >= 140 < 90 
Fonte: Sociedade Portuguesa de Hipertensão, 2014: 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1. Aparelho Pulmonar (Inspecção, palpação, percussão e auscultação): 
1.2. Aparelho cardíaco (Inspecção, palpação, percussão e auscultação): 
1.3. Abdómen (Inspecção, palpação, percussão e auscultação): 
1.4. M.I. (Inspecção, palpação, percussão e auscultação): 
 
2. Exame neurológico 
3. Exame psiquiátrico do estado mental ou exame do estado mental 
A avaliação minuciosa do estado mental do no momento exacto da sua avaliação. 
Assim, ele pode variar de um momento para outro, em função das mudanças na 
psicopatologia do doente por este estar ou não medicado. Com o objectivo de facilitar a 
descrição, do exame do estado mental, ele está organizado da seguinte maneira: 
 
3.1. Comportamento geral: Descrição completa, precisa e fidedigna, na medida do 
possível, do comportamento do doente, assinalando especialmente as anormalidades. 
Pode considerar-se os seguintes aspectos ainda que não sejam exclusivos: 
3.1.1. Idade aparente. Estado de higiene pessoal? Apresenta sinais de intoxicação por 
drogas ou está sóbrio? O paciente parece ser doente? Ele esta em contacto com o 
ambiente em geral e em particular? Relacionamento com outros pacientes, com outro 
Pessoal Técnico que o examina e o trata. Como reage as várias solicitações e em 
situações diversas? 
3.1.2. Atitudes perante o examinador: Cooperativa ou colaboradora, amigável, 
orgulhosa, arrogante, sedutora, apelativa, manipuladora, simuladora, rígida, Indiferente, 
pueril, passiva, introvertida, extrovertida, sugestionável, defensiva, evasiva, agressiva, 
hostil. Responde com cautela. Não há respostas, há muitas perguntas ou se recusa a 
continuar. 
3.1.3. Roupas: Adequado ou não à condição social, perfeccionista, adequada ou não 
para estação do ano, asseadas ou não, apropriadas ou não para o evento, servem bem ou 
apertadas, desconfortáveis, profissionais, da moda, pijama hospitalar, extravagantes, 
sexualmente provocantes, antiquadas, soltas, com slogans, desleixados,sujas, 
manchadas, etc. 
3.1.4. Cabelos: Cor, calvo, escasso, raspado, curto, longo, na altura dos ombros, à 
escovinha, lisos, crespos, ondulados, frisados, trançados, rabo-de-cavalo, dreads, punk, 
crista, oleosos, secos, limpos ou sujos. 
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3.1.5. Barba: Barba bem cortada, barba longa, não barbeado, limpa, suja etc. 
3.1.6. Rosto: Atraente, bonito, agradável, neutro, cansado, corado, ruborizado, ossudo, 
magro, largo, redondo, com maquiagem bem-feita ou malfeita, limpo ou sujo. 
3.1.7. Expressão facial: Calmo e relaxado, alegre, tímido, triste, tenso, ansioso, 
colérica, furiosa, frustração, acinética, receosa, perplexa, desconfiada, inexpressiva etc. 
3.1.8. Olhos (Contacto ocular): Bom, esquivo, baixo, inquieto, fixo, fixo e ameaçador, 
sedutor, triste, alegre, vago etc. 
3.1.9. Nariz: Comprido, curto, fino, grosso, limpo, sujo com secreções etc. 
3.1.10. Corpo: Magro, caquéctico, musculoso, atlético, normal, abaixo do peso, acima 
do peso, moderadamente obeso, obeso, obeso mórbido, altura (média, baixa ou alta). 
Braços, peito, costas, barriga ou outra parte do corpo tatuada etc. 
3.1.11. Movimentos: Sem movimentos anormais, inquieto, tremor, tiques, 
maneirismos, franze a face ou os lábios, esfrega as mãos, bate o pé várias vezes no chão 
quando sentado, anda de um lado para outro várias vezes, parado e rígido, flácido, 
encurvado etc. 
Nota: Se o paciente não fala ou não colabora a descrição de seu exame psíquico poderá 
limitar-se a uma exposição cuidadosa de seu comportamento. 
 
 
3.2. Nível de consciência 
3.2.1. Normal: Lucidez 
3.2.2. Alterações quantitativas: Sonolência, obnubilação, estupor e coma. 
3.2.3. Alterações qualitativas: Estreitamento da consciência, estados crepusculares, 
dissociação da consciência, estupor (depressivo, dissociativo ou catatónico), transe, 
estado hipnótico, delirium ou estado confusional agudo. 
 
3.3. Orientação 
3.3.1. Normal: Auto-psíquica (orientação em relação à si mesmo) e alopsíquica 
(orientação em relação ao espaço e ao tempo). 
3.3.2. Alterações: Desorientação delirante, dupla orientação, desorientação apática, 
desorientação com turvação da consciência (amencial ou confusional), desorientação 
oligofrénica, desorientação amnésica. 
 
3.4. Memória 
3.4.1. Alterações quantitativas: Hipermnésia, hipomnésia e amnésia (Selectiva, 
lacunar ou blackout, dissociativa, retrógrada, anterógrada e retro-anterógrada). 
3.4.2. Alterações qualitativas (ou paramnésias): Ilusões mnésicas, alucinações 
mnésicas, confabulações, fenómeno do já visto (falso reconhecimento ou dejà vu), 
fenómeno de jamais visto (não reconhecimento ou jamais vu), criptomnesia e 
recordação delirante. 
 
3.5. Atenção 
3.5.1. Normal: Normoprosexia 
3.5.2. Alterações quantitativas: Hiperprosexia, hipoprosexia e aprosexia 
3.5.3. Alterações qualitativas: Distracção e distraibilidade. 
 
 
3.6. Concentração 
O doente pode estar concentrado ou ter dificuldades de concentração. Para testar 
concentração peça que diga os meses ou os dias na ordem inversa etc. 
GUIÃO PARA HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (2ª Edição 2017 Revista, Actualizada e Ampliada) 
 
10 Autor: Arsénio Bambo (Médico Psiquiatra) Nampula 2017 
 
3.7. Senso-percepção 
3.7.1. Sensação 
3.7.1. 1. Alterações quantitativas: Hiperestesia, hipoestesia e anestesia 
3.7.2. Percepção 
3.7.2.1. Alterações: Ilusões e alucinações (visuais, auditivas, olfactivas, gustativas, 
tácteis, cenestésicas, cinestésicas, funcionais, extracampinas, autoscópicas, zoopsia, 
liliputianas e pseudoalucinações). 
 
3.8. Discurso 
3.8.1. Volume: Normal, alto ou baixo. 
3.8.2. Velocidade: Normal, rápida ou lenta. 
3.8.3. Quantidade: Normal, excessiva, escassa ou nula. 
3.8.4. Conteúdo: Normal, rico, pobre ou vago. 
3.8.5. Compreensibilidade: Lógica e coerente, pouco lógico ou incompreensível. 
3.8.6. Tempo de latência pergunta-resposta: Normal, reduzido ou longo. 
 
3.9. Pensamento 
3.9.1. Origem: Real ou irreal 
3.9.2. Curso: Aceleração, lentificação, inibição, bloqueio, roubo, inserção, difusão, 
sonorização e eco do pensamento. 
3.9.3. Forma: Circunstancialidade, tangencialidade, fuga de ideias, perseveração, 
desagregação e Incoerência. 
3.9.4. Conteúdo: 
3.9.4.1. Delírios: Persecutórios, de reivindicação, de querelância, de referência, de 
influência, de auto-acusação ou culpa, niilista ou de negação, de ruína ou pobreza, 
hipocondríaco, de ciúme, de infestação parasitaria, erotomaníaco, grandeza (tipo 
místico, religioso, poder, riqueza, beleza, invenção, reformador, descendência, 
ascendência, ter um talento especial) etc. Nota: deve tirar uma amostra da conversa que 
exemplifica os delírios. 
3.9.4.2. Fobia: Agorafobia, claustrofobia, hematofobia, coitofobia, acrofobia (altura), 
zoofobia, hidrofobia, xenofobia, nosofobias, pirofobia etc. 
3.9.4.3. Ideação obsessiva: Contaminação, sujidade, doença, simetria, perfeição, 
cleptomania, piromania, frangofilia, jogo patológico, tricotilomania, automutilação, 
impulso suicida, impulso homicida, compulsão por compras, compulsão por Internet e 
videogames, sexo compulsivo (Ninfomania e satiríase) etc. 
3.9.4.4. Ideação suicida e homicida. 
 
3.10. Humor 
3.10.1. Normal: Eutímico 
3.10.2. Alterações quantitativas: Hipertimia, hipotimia e atimia (apatia). 
3.10.3. Alterações qualitativas: Indiferença afectiva, belle indiference, frieza afectiva, 
inibição afectiva, embotamento afectivo, anedonia, sentimento de falta de sentimento, 
alexitimia, ambivalência afectiva, labilidade emocional, irritabilidade emocional, 
incontinência emocional, dissociação ideoafectiva, neotimia e moria. 
 
3.11. Vontade 
3.11.1 Normal: Normobulia
3.11.2. Alterações quantitativas: Hiperbulia, hipobulia e abulia 
 
 
GUIÃO PARA HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (2ª Edição 2017 Revista, Actualizada e Ampliada) 
 
11 Autor: Arsénio Bambo (Médico Psiquiatra) Nampula 2017 
 
3.12. Psicomotricidade 
3.12.1. Alterações: Agitação psicomotora, Lentificação psicomotora, inibição 
psicomotora, catalepsia, flexibilidade cérea, cataplexia, estereotipias, maneirismo e 
tiques. Negativismo activo ou passivo. Obediência automática e automatismo mental. 
Fenómenos em eco como imitação e repetição automática pelo doente dos 
comportamentos do observador: gestos (ecopraxia), mímica (ecomimia), palavras 
(ecolalia). 
 
3.13. Linguagem 
3.13.1. Alterações quantitativas da linguagem oral: Hiperprosódia, hipoprosódia ou 
aprosódia. Taquilalia (taquifasia), bradilalia (bradifasia), oligolalia (oligofasia), alalia e 
afasia. Verborreia (verborragia ou logorreia). Hiperfonia, hipofonia e afonia. 
3.13.2. Alterações qualitativas da linguagem oral: Coprolalia, ecolalia, palilalia, 
pedolalia, estereotipia verbal, jargonofasia, glossolalia, mussitação, sonilóquio, 
neologismos, para-respostas, verbigeração e mutismo 
3.13.4. Linguagem mímica: Hipermimia, hipomimia, taquimimia, bradimimia e 
paramimia 
 
3.14. Inteligência 
3.14.1. Avalie a inteligência do doente. Utilize dados da história dos seus 
conhecimentos gerais, dando-lhe problemas de raciocínio para resolver. Testes 
padronizados podem ser empregues. Observe as discrepâncias dos resultados obtidos 
com os vários métodos, tentando interpreta-los. 
 
3.15. Instintos vitais 
3.15.1. Sono 
3.15.1.1. Alterações quantitativas do Sono: Hipersonia e insônia (inicial, intermédia, 
final e total). 
3.15.1.2. Alterações qualitativas do Sono: Sonanmbulisomo, paralesia do sono, 
narcolepsia, terrores nocturno, pesadelos, sonilóquio, bruxismo e enurese noturna. 
3.15.2. Comportamento alimentar 
3.15.2.1. Alterações quantitativas: Hiperfagia, bulimia e anorexia. 
3.15.2.2. Alterações qualitativas: Pica, coprofagia, onicofagiae mericismo 
3.15.3. Comportamento sexual 
3.15.3.1. Alterações sexuais quantitativas: ninfomania e satiríase 
3.15.3.2. Alterações sexuais qualitativas: Coprofilia, voyerismo, froteurismo, 
exibicionismo, fetichismo, necrofilia, pedofilia, zoofilia (bestialismo), 
homossexualidade, disfunção sexual eréctil, ejaculação precoce ou retardada, 
vaginismo, dispareunia, sadoquismo, masoquismo e sadomasoquismo. 
 
3.16. Insight e Juízo crítico 
3.16.1. Insight ou consciência da doença 
3.16.1.1. Insight mantido: Aceita completamente a doença, os seus sintomas e a 
necessidade do tratamento. Compreende as consequências da doença e da falta do 
tratamento e assume comportamentos positivos e coerentes para a sua recuperação, para 
prevenção de recaídas e para melhoria da qualidade de vida. 
3.16.1.2. Insight diminuído ou parcial: Nega a doença, mas aceitas alguns sintomas e 
aceita parcialmente o tratamento para aliviar os sintomas reconhecidos ou aceita a 
doença, os sintomas e a necessidade do tratamento ao mesmo tempo subestima a sua 
GUIÃO PARA HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (2ª Edição 2017 Revista, Actualizada e Ampliada) 
 
12 Autor: Arsénio Bambo (Médico Psiquiatra) Nampula 2017 
 
importância, o impacto na sua vida e a necessidade de tomar medidas que previnam 
recaídas e melhorem a qualidade de vida 
3.16.1.3. Insight ausente: Nega completamente a doença, os seus sintomas e a 
necessidade do tratamento. 
3.16.2. Juízo crítico ou juízo da realidade 
3.16.2.1. Juízo crítico mantido: Quando as decisões são baseadas em evidências ou 
provas concretas. 
3.16.2.2. Juízo crítico ausente: Quando as decisões são baseadas nos delírios e nas 
alucinações. 
 
C. Resumo da história 
D. Diagnóstico semiológico (listar sinais e sintomas alterados) 
E. Diagnóstico sindrómico (listar as grandes síndromes psiquiátricas) 
F. Diagnóstico provisório 
G. Diagnóstico diferencial (listar as doenças que cursam com sintomatologia 
similar) 
H. Exames complementares (Analíticos, neurofisiológicos (EEG), imagiológicos 
e escalas de avaliação psicométricas) 
I. Diagnóstico definitivo (psiquiátrico e médico) 
J. Tratamento (Farmacológico e Psicológico) 
K. Evolução 
L. Prognóstico 
 
 
 
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