Aula 1 NEUROPLASTICIDADE

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NEUROLOGIA ADULTO
Aula 1 – NEUROPLASTICIDADE 
“Neuroplasticidade é a base de todo processo de reabilitação neurológica. ”
Plasticidade: Estado ou qualidade do que é plástico; qualidade das matérias que podem ser moldadas ou modelas.
Neuro: Refere-se aos componentes do sistema nervoso, os neurônios.
	 A Neuroplasticidade consiste em alterações estruturais e funcionais nas sinapses, que são resultado dos processos adaptativos do organismo. Além disso, a neuroplasticidade é responsável pela melhora das habilidades motoras, ajustes de perdas sensórias e pela recuperação funcional após uma lesão no SNC. Neste último item a recuperação pode ser parcial ou total, vai depender muito da origem e extensão da lesão. Exemplos: traumas, doença neurodegenerativa ou infecciosa. 
	Uma importante qualidade que o SNC tem, é a plasticidade, ou seja, ele tem a capacidade de modificar-se de maneira contínua. E vai sendo moldado à medida que nós desenvolvemos (aprendizagem e memória) e que temos interação com o ambiente. Existem dois tipos de neuroplasticidade: Remodelação contínua (aprendizagem ou memória) e Remodelação após uma lesão no SNC.
REMODELAÇÃO CONTÍNUA
	É o tipo de neuroplasticidade que acontece todos os dias, o tempo todo, a medida que nos mantemos ativos, e acontece por meio da nossa interação com o ambiente, do aprimoramento de habilidades e do desenvolvimento. Dentro da remodelação contínua, existem dois subtipos:
Aprendizagem
	É a aquisição de novas informações e conhecimentos, e quanto mais entradas sensoriais tivermos, mais fácil será a memorização do aprendizado. Além disso, o aprendizado é um pré-requisito para a memória, lembrando que nem tudo que aprendemos será memorizado.
Memória
	É a retenção de informação aprendida. A memória apresenta dois subtipos a Explícita (declarativa) e a Implícita (não declarativa), podendo ser está última memória associativa ou não associativa.
Memória Explícita (declarativa) 
É o tipo de memória que você pode trazer à mente (imagem, verbalização), ou seja, é uma memória consciente, que não depende de repetições ou treinamento.
Memória Implícita (não declarativa)
São as memórias de habilidades não conscientes, realizadas sem pensamento consciente (andar de bicicleta, escrever, falar, patinar, jogar basquete), ou seja, é considerada nossa memória inconsciente, que depende de repetições e de especificidade. Este tipo de memória reflete nossas habilidade e hábitos, e é por meio deste que conseguimos recuperar a funcionalidade, quando temos alguma lesão neurológica (por meio de padrões motores específicos). No entanto, requer de uma habilidade pré-existente.
 Repetição + Treinamento + Especificidade = Recuperação Funcional
- Memória Associativa 
É um condicionamento operante, e está relacionado entre a associação de uma ação e sua consequência. Esta memória é utilizada quando o indivíduo recebe dois ou mais estímulos, e aprende uma relação entre eles (ação e consequência).
Reforço Positivo: memorização pela ocorrência de eventos positivos. Este reforço é muito importante para a fisioterapia, pois à medida que realizamos sucessivas repetições de uma determinada ação, com o objetivo de oferecer uma aprendizagem motora correta, isso irá levar a recuperação funcional do indivíduo. 
Reforço Negativo: memorização pela ocorrência de eventos negativos.
- Memória Não associativa
É o tipo de memória que não está associada a eventos positivos ou negativos conscientes e sim à respostas reflexas. 
Habituação: devido à está propriedade, temos a diminuição de uma resposta exacerbada a um estímulo não nocivo, isso se deve a diminuição das sinapses, ou seja, ocorre uma diminuição da resposta neural a determinado estímulo. Além disso, também nos possibilita uma integração sensorial/ reabilitação vestibular.
Sensibilização: Temos um aumento da resposta diante de um estímulo (oposto da habituação). Este tipo de propriedade pode ser usado, em indivíduo com déficits de sensibilidade.
Habituação e sensibilidade: ocorrem modificações sinápticas ao longo do tempo.
REMODELAÇÃO APÓS UMA LESÃO NO SNC.
	Algumas patologias que acometem o SNC são as doenças neurodegenerativa (Esclerose Múltipla, Doença de Parkinson e Esclerose Lateral Amiotrófica), AVE (Acidente Vascular Encefálico) e TCE (Traumatismo Crânio Encefálico), e estás causam lesões no SNC, que acabam gerando a morte dos neurônios. A morte neuronal pode acontecer por meio de três mecanismos:
Morte dos neurônios que sofreram trauma direto
Morte dos neurônios adjacentes (excitotocicidade - glutamato)
	Este mecanismo ocorre quando temos uma ISQUEMIA, devido a isto, temos a LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO, que é a substância que irá causar a morte neural dos neurônios adjacentes. A liberação desta substância irá causar uma ATIVAÇÃO DOS CANAIS DE CÁLCIO E LIBERAÇÃO DE RESERVAS INTERNAS DE CÁLCIO, essa ativação vai gerar inúmeros acontecimentos, que no final irão levar a lesão neuronal e morte celular.
- Primeiro acontecimento: é o AUMENTO DE GLICOSE e ÁCIDO LÁTICO, sabemos que a única fonte de alimento para os neurônios é a glicose, no entanto em excesso pode ser prejudicial e causar lesões nas células neuronais. 
- Segundo acontecimento: é o AUMENTO DA H2O INTRACELULAR e o INTUMECIMENTO CELULAR, isso também leva a morte das células e morte celular.
- Terceiro acontecimento: é a ATIVAÇÃO DE ENZIMAS PROTEICAS e AUMENTO DOS RADICAIS LIVRES, sabemos que os radicais livres, geram morte precoce da célula, devido a sua instabilidade e nas proteínas geram sua desnaturalização, mudando sua estrutura, tornando ela inativa, para exercer sua função. 
Diminuição da atividade dos neurônios próximo à lesão (área de penumbra)
É denominado área ou zona de penumbra, a região onde temos uma diminuição da atividade neuronal e das sinapses. A recuperação dessa área se dá por meio da estimulação, afim de aumentar a atividade neuronal. No entanto, devemos tomar cuidado, já que uma estimulação excessivamente precoce pode causar morte neuronal, tendo como causa a hiperestimulação. Isso se deve a liberação de glutamato.
* A intervenção precoce é fundamental, porém deve ser iniciada no momento adequado.
	Assim como existem substâncias que são nocivas e que podem provocar a morte dos neurônios, há também substancias que ajudam a evitar isso. Essas substâncias são conhecidas como Fatores Neurotróficos (FN), são liberados quando o SNC sofre algum tipo de lesão. Estes fatores contribuem para a sobrevida dos neurônios nas áreas de penumbra e ajuda na reorganização cortical, através do aumento das respostas plásticas do tecido nervoso, favorecendo assim a recuperação funcional. 
	A liberação destes fatores neurotróficos, acontecem a partir do nascimento até a velhice, e vão diminuindo progressivamente ao longo da nossa vida, em crianças essa liberação acontece em maior quantidade, pois é nessa fase uma acontece a maturação do SNC e temos a formação de novas sinapses. Devido a isso, essa fase é conhecida por apresentar uma maior capacidade de aprendizado e de recuperação funcional após uma lesão no SNC. Além disso, a liberação dos FN pode ser feita por meio de via farmacológica também. 
Portanto podemos afirmar, que os Fatores Neurotróficos temo como função:
- Regular o crescimento/maturação dos neurônios.
- Propiciar o padrão adequado das conexões entre as células.
REORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO CÓRTEX 
	No córtex encontramos áreas de representação cortical sensorial e motora (giro pós central e pré central). Além disso, o córtex se modela o tempo todos, por meio do aprendizado, da memória, das experiências motoras e sensoriais (diferenças entre indivíduos) e de lesões no SN.
“O tamanho da representação cortical pode ser modifcado?” A resposta para essa pergunta é sim! Por meio do treinamento de da repetição isso pode acontecer, principalmente, após lesões.
Exemplo: Amputado → os neurônios que eram responsáveis pelo membro amputado, se modificam e acabam exercendo outras funções, ou seja, estes neurônios assumema função dos neurônios adjacentes.
* As experiências podem mudar o comportamento de uma pessoa, alterando sua estrutura de neurônios, especialmente no córtex. (Lobo frontal, relacionado ao comportamento).
* O treino de habilidade (estimulação ambiental), gera um aumento da extensão do dendrito, do volume vascular e das sinapses/neurônios. Segundo uma pesquisa, a alteração mais significativa é o aumento do volume vascular, tendo sua porcentagem de aumento de aproximadamente 50%.
Efeito da reabilitação na plasticidade
A reabilitação impede a perda da representatividade no mapa cortical.
“PLASTICIDADE POSITIVA X PLASTICIDADE NEGATIVA”
Plasticidade Positiva: reorganização cortical funcional, onde outra área assume o papel da área do SNC lesionada (AVE, TCE, PC, etc). 
Plasticidade Negativa: perda da representação cortical por meio de uma lesão no SNC, não compensada por outras áreas.
Teoria do não-uso aprendido
Consiste em dois acontecimentos, que irão resultar a um mesmo resultado. Quando ocorre uma LESÃO (AVE ou TCE), ocorre uma DEPRESSÃO DA ATIVIDADE DO SNC E A ATIVIDADE MOTORA É PREJUDICADA, a partir daqui podem acontecer duas coisas distintas.
Primeira: por conta da lesão, o indivíduo pode encontrar dificuldade na execução dos movimentos, por isso começará a realizar uma menor quantidade de movimentos, o que levará a uma redução da representação cortical do lado afetado. Resultando no não-uso aprendido
Segunda: devido a lesão, o indivíduo começará a realizar movimentos compensatórios com o membro oposto, ou seja, com o lado não afetado. Então o paciente irá perceber que consegue realizar com sucesso as atividades motoras, mesmo que com compensações. Portanto teremos um aumento da representação cortical do lado sadio, com isso teremos uma diminuição da representação cortical do lado afetado, dificultando a reabilitação. Resultando no não-uso aprendido. 
Reversão da Teoria do não-uso aprendido/ Teoria por contensão induzida (reabilitação)
Consiste na terapia de contenção dos movimentos do membro não afetado, de forma que motive o indivíduo a usar o membro afetado. Se espera que com a prática e a repetição dos movimentos, tenhamos uma reaprendizagem motora, o que levará a uma reorganização cortical, consequentemente a reversão da teoria do não-uso aprendido.
Para obter uma reorganização cortical adequada, é preciso que o indivíduo permaneça com a contenção por no mínimo 10 dias, 3 horas por dia.
Fatores que influenciam na Reabilitação Funcional do Córtex
Intervenção precoce 
Intensidade da reabilitação 
PLASTICIDADE ADAPTATIVA DO CÓRTEX MOTOR COM A EXPERIÊNCIA
- Arborização dendrítica
- Aumento da densidade de espinhas dendríticas (sinapses)
- Aumento do número de sinapses por neurônio.
ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
Após o nascimento => consiste no maior período de desenvolvimento cerebral.
Sinaptogênese: consiste na formação de sinapses. Ela acontece a partir do 5º mês de gestação (aumento rápido do número de sinapses) e perdura a vida toda. No entanto, com o decorrer do tempo, vai diminuindo gradualmente a formação de sinapse.
Mielinização: é a produção da bainha de mielina, que tem como função aumentar a velocidade dos impulsos nervosos. Está fase tem início após o parto até os 18 anos de idade (períodos críticos*), e sua duração é diferente das etapas de desenvolvimento. 
E o desenvolvimento de habilidade têm correlação com está fase de mielinização.
* Períodos críticos
- Período limitado de tempo
Quando um determinado aspecto do desenvolvimento encefálico é sensível a alteração no meio esterno.
-Experiência sensorial adequada em períodos específicos 
Ausência da estimulação visual leva a distúrbios visuais e cegueira.
Experiência e organização cortical 
Segundo um estudo feito, pode se observar que quando um estímulo visual equilibrado, cada olho ocupa irá ocupar o território cortical do mesmo tamanho. Agora, caso o contrário ocorra, ou seja, seja dada um estímulo visual desequilibrado, o olho estimulado irá ocupar maior parte do território cortical.