AULA TRANSCRITA - Provas de função hepática

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Provas de função hepática
Certas moléculas nos ajudam a diferenciar se o problema é propriamente do fígado ou se o fígado está sendo comprometido devido a obstruções. 
Funções do fígado (hepatócitos):
- Órgão responsável pela maquinaria metabólica gigantesca do organismo
- Metabolismo dos carboidratos = gliconeogênese, glicogenólise, glicogênese. Ajuda a controlar os níveis glicêmicos. 
- Metabolismo de lipídeos = síntese de triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas, quando transforma lipoproteínas de baixa densidade, controle de LDL e HDL. Pega o colesterol e o metaboliza pra transformar em ácidos biliares (ácido cólico e xenodesoxicólico – são derivados do colesterol). A partir do momento que se tem um excesso de colesterol no sangue, ele pode ser convertido em ácidos biliares e ajudar na digestão desses lipídeos.
- Detoxificação do organismo = Joga fora o lixo tóxico do organismo. Os xenobióticos (moléculas exógenas ou endógenas que são tóxicas pra gente, produzidas em alguma condição) são transformados pelo fígado em alguma substância que possa ser excretada (através do suor, trato digestório e urina principalmente). Esse processo de detoxificação acontece a partir de enzimas que vão fazer conjugação desses xenobióticos com alguns componentes tornando-os moléculas modificadas, gerando substâncias solúveis que possam ser excretadas. 
Essas moléculas podem sofrer oxidação, redução e quando produzimos uma quantidade de radicais livres, temos como conjugar esses radicais livres à glutationa no fígado, fazendo com que essa glutationa seja reduzida e assim equilibrar os níveis desses radicais. 
Certas enzimas possuem atividade muito alta no fígado, como: superóxido desmutase, catalase, glutationa-s-transferase e outras enzimas que participam ativamente no processo de detoxificação. 
A amônia (liberada pela desaminação dos AAs) é muito tóxica (o N é muito tóxico), quando temos muito N no organismo temos que eliminar de alguma forma. E a forma que temos para eliminar esse N em excesso é através da uréia. No fígado, a amônia será utilizada para a síntese da uréia. Podemos eliminar a uréia através do suor, trato digestório e principalmente através da urina. Se o N fica em excesso, pode causar perturbações no sistema nervoso porque pode gerar um acúmulo de neurotransmissores excitatórios. 
- Alta produção de proteínas séricas
- Produção de fatores da coagulação = Muitos deles dependem da vit. K 
Muitos fatores (álcool, tabaco, medicamento) podem alterar os níveis dos marcadores de função hepática sem o paciente ter uma doença hepática estabelecida. 
Como podemos avaliar o fígado?
A partir da lesão dos hepatócitos = o quanto de células está morrendo ou sendo degeneradas.
A partir de uma disfunção da síntese = geralmente acontece numa fase mais crônica da doença, quando o fígado, por exemplo, diminui a capacidade de sintetizar albumina e outras globinas. 
A partir da disfunção de excreção e detoxificação = Existem marcadores que são específicos para isso. 
Através dessas 3 formas de avaliação a gente pode diferenciar se o paciente se encontra em uma fase aguda ou crônica e também pode diferenciar se há lesão no hepatócito ou se isso é decorrente de uma obstrução. 
#Marcadores de lesão hepática:
01. Transaminase Glutâmica Oxaloacética – Aspartato Amino Transferase (TGO – AST)
O nome da enzima vem pela ordem da reação! 
Lembrando rapidamente sobre o metabolismo de aminoácidos...
As transaminases vão promover a transferência de grupamento amina (reação de transaminação). Alguém vai perder o grupamento amina e alguém vai receber. Então pra essa reação eu preciso ter um aminoácido inteiro (que contém o grupamento amina) e um alfa-cetoácido (aminoácido sem o grupamento amina). Por ex: O piruvato e o oxaloacetato são alfa-cetoácidos. Se eu pego uma amina e coloco no piruvato vai virar o aminoácido alanina, se eu pego uma amina e coloco no oxaloacetato vai virar o aminoácido aspartato. Então, os alfa-cetoácidos são aquilo que resta do AA quando se tira um grupamento amina deles. 
Pra fazer uma reação de transaminação temos que ter um AA inteiro que perde uma amina e tem que ter uma molécula que precisa de uma amina pra ser AA (alfa-cetoácido). 
Na 1ª reação:
AA doador da amina = aspartato. Ele também é chamado de ácido aspártico, só que em meio aquoso libera o próton e se chama aspartato. Vai doar seu grupamento Amina pro alfa-cetoácido, que é chamado de alfa-cetoglutarato (intermediário do ciclo de Krebs) e vira um aminoácido (ácido glutâmico). O aspartato quando perde a amina vira o oxaloacetato. 
Tempos atrás essa molécula era o principal marcador cardíaco e nem era muito conhecido como marcador de função hepática, mas era conhecido como marcador de infarto. Todos os pacientes infartados tem essa enzima elevada, mas hoje nem é muito utilizado pra isso porque é muito inespecífico, porque se o paciente tiver alterações hepáticas ele também vai ter essa enzima elevada.
- A TGO-AST é encontrada em diversos tecidos! Se um paciente tem alguma doença de degeneração muscular esquelética, ele também vai ter TGO alta. Ela também vai estar alterada em outras condições. 
- Quais doenças elevam a TGO?? Problemas hepáticos, doenças de degeneração do músculo esquelético (distrofias musculares), infarto, pancreatite, cirrose, cirurgia recente (porque em alguns momentos há rompimento de fibras musculares). EX: Leptospirose (degeneração do músculo)... 
#OBS1: Se eu dosar SÓ essa enzima, eu não vou ter a certeza de que o paciente tem comprometimento hepático, porque ele pode ter tido um infarto ou problemas de músculo esquelético. Ou seja, essa enzima é INESPECÍFICA! Mas quando dosada junto com a TGP, tem uma melhora da especificidade e sensibilidade do diagnóstico. 
#OBS2: Essa enzima também se encontra nos eritrócitos! Por isso que jamais devemos dosá-las em amostras hemolisadas, porque a quantidade dessa enzima dentro da hemácia vai pra fora. 
- Essa enzima trabalha no CITOPLASMA e na MITOCÔNDRIA. De uma forma geral, quando se dosa a TGO no sangue a maior parte é citoplasmática (exercendo seu papel no citoplasma) e o restante são as enzimas dentro das mitocôndrias.
- Quando a TGO tá alta, indica uma certa CRONICIDADE. (fase CRÔNICA)
02. Transaminase Glutâmico Pirúvica – Alanina Amino Transferase 
 (TGP – ALT)
Na 2ª Reação: A alanina vai transferir o grupamento amina pro alfa-cetoglutarato e o que sobra da alanina é o piruvato. 
- Encontrada principalmente no fígado, e em menor proporção nos rins, coração e músculo esquelético. 
- Essa enzima é predominantemente CITOPLASMÁTICA. 
- Se fosse pra escolher uma dessas enzimas pra dizer que a agressão é maior no tecido hepático eu escolheria a TGP – ALT, que indica mais o processo AGUDO. 
- Pensando em ESPECIFICIDADE, a ALT é muito mais específica do que a AST. Porque é mais voltada pra lesão hepática do que a AST. 
*Razão de Ritis: Ter uma ideia dos níveis das duas enzimas, se o paciente está na fase aguda ou crônica. Geralmente, essas enzimas são encontradas em níveis parecidos nos seus valores normais. 
Razão de Ritis = TGO/TGP (Geralmente é calculada pelo médico). 
Se essa razão for > 1, tem mais TGO: Indica lesões mais graves. Está numa fase mais agressiva, crônica porque tem destruição da membrana e está aumentando a degeneração das mitocôndrias também. 
Se essa razão for < 1: Fase aguda da hepatite viral. 
- Por que essas enzimas são usadas como marcadores de lesão hepática? Pra ser marcador de lesão de qualquer tipo celular, significa que esse marcador precisa estar em alta concentração nessas células. De forma que, quando essas células morrem, esse marcador vai aumentar na corrente sanguínea. Então lá no fígado, vai ter uma alta atividade de TGO e TGP. 
- Existem várias condições que podem alterar essas enzimas. 
OBS: Nenhuma enzima sozinha é utilizada pra monitorar ou diagnosticar doença! E sim, são utilizados conjuntos de enzimas. Quando se avalia função hepática, geralmenteo médico pede o exame de vários marcadores aumentando a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico. 
- As duas juntas aumentam a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. Por isso que essas transaminases SEMPRE são dosadas juntas! Essas enzimas estarão presentes na rotina de qualquer laboratório onde o médico queira avaliar a função hepática do paciente. 
AS DUAS NÃO SÃO ESPECÍFICAS! Mas quando se dosa as duas juntas, o dano de ser um dano hepático é muito maior. 
- Se você quiser fazer uma triagem geral, por ex: como está meu pâncreas? o médico vai pedir lipase e alfa-amilase, como está meu risco de infarto? Pede colesterol total, triglicerídeos etc, como estão meus rins? Pede uréia, creatinina. Como está meu fígado? O médico vai pedir logo as transaminases. Apesar da especificidade ser baixa, essas enzimas são muito utilizadas para avaliar o grau de lesão dos hepatócitos. 
- Geralmente, quando um marcador de função hepática está alterado provavelmente alguma alteração hepática está acontecendo. 
03. Lactato desidrogenase (DHL)
Sua função é transformar piruvato em lactato e lactato em piruvato. Se a reação é no músculo, é pra regenerar o NAD que foi reduzido na via glicolítica (a função da enzima no músculo é isso), mas daí vai liberar lactato (que pro músculo é lixo), só que esse lactato vai pro sangue (ciclo de cori) e lá no fígado vai ser capturado pela lactato desidrogenase que vai transformar o lactato em piruvato (que vai formar glicose – gliconeogênese). 
- Presente em praticamente todos os órgãos
- Alta concentração nas hemácias (hemácia não tem ciclo de Krebs – não tem mitocôndria) = O piruvato que vem da degradação da glicose é transformado em lactato pela DHL. 
OBS: NÃO SE PODE DOSAR DHL NEM COM O MÍNIMO GRAU DE HEMÓLISE. Nenhuma enzima se dosa com hemólise, em casos específicos deve-se colocar observação.
- É encontrada em vários tecidos = Fígado, coração, músculo esquelético, eritrócitos. Ou seja, não é específica para uma hepatopatia. Inclusive, essa enzima não altera muito na hepatite. Altera mais no caso de tumor hepático. 
- Possui cinco ISOFORMAS = Todas elas transformam o piruvato em lactato e vice-versa, mas possuem pequenas diferenças estruturais (não são idênticas). 
*Isoformas 1 e 2: Aumentam no infarto
*Isoforma 3: Aumenta problemas músculo esquelético
*Isoforma 4: Aumenta quando o paciente tem câncer (geralmente leucemias)
*Isoforma cinco: Aumenta em problemas hepáticos
Fazer imunoeletroforese pra separar essas lactatos desidrogenases por frações dependendo do anticorpo que colocar (detectar qual isoforma está elevada). Exs: Anticorpos anti-isoforma1, anti-isoforma2 e etc. 
TGO e TGP estão muito mais elevadas numa lesão hepática do que a DHL.
- Também foi utilizada como marcador cardíaco, na hepatite vai alterar mas não tanto quanto no caso de um tumor. (inespecífica)
Por que essa enzimas são escolhidas? 
Porque são enzimas que possuem alta atividade no fígado. Se no fígado tem o ciclo da uréia que usa a amônia (lá no fígado tem muita transaminase), se eu pego todo o lactato que veio do músculo e transformo em piruvato significa que eu tenho muita DHL no fígado. Então por isso que essas 3 enzimas foram escolhidas pra avaliar lesão hepática. Mas dessas 3, ganha disparadamente TGO e TGP juntas, do que DHL. Hoje, encontramos a utilidade da DHL mais especificamente na área de CÂNCER, principalmente leucemias. Pacientes que possuem leucemias terão alta atividade da DHL, desse modo, pode ocorrer o monitoramento desses pacientes na quimioterapia a partir dessa enzima (apesar de ser extremamente inespecífica). 
#Marcadores de disfunção de síntese (vai acontecer quando a doença hepática estiver numa fase mais avançada)
04. Albumina e Amônia
Albumina: (avaliar capacidade de síntese de proteínas pelo fígado)
Dá uma ideia das proteínas totais, já que corresponde a 80 por cento. Pode-se fazer a determinação das proteínas totais e também pode ter a determinação da albumina. O fígado sintetiza a albumina e ainda as outras globulinas. Se eu doso só a albumina, eu tenho ideia só da proteína com maior concentração, mas se eu fizer a determinação das proteínas totais e subtrair a albumina eu vou ter o valor das globulinas e eu tenho uma ideia total com relação ao fígado e proteínas. 
A relação albumina/globulina deve ser > 1. Se essa relação for menor significa que o fígado pode estar com a produção comprometida da albumina. 
A albumina é uma proteína negativa de fase aguda, por isso deve-se tomar cuidado pra não confundir estados inflamatórios com disfunção de síntese, pode ser um paciente com artrite reumatoide na fase bem aguda do processo e nisso vai ter diminuição da albumina e aumento das outras frações, quando tem aumento das outras frações vai ter uma inibição da produção da albumina pelo fígado devido a osmolaridade do plasma! (nada vai conseguir sair da célula direito porque vão ter muitas proteínas no meio extracelular) Deve-se ter o equilíbrio no conteúdo de proteínas totais... Por isso tem esse balanço no plasma. 
Então, com relação ao fígado, na eletroforese de proteínas poderia ter diminuição da albumina, diminuição das globulinas OU se eu quiser diferenciar de um processo inflamatório eu posso ver diminuição da albumina, aumento dos outros picos (ou ainda não estarem tão alterados assim).
Amônia: (medida indireta dos níveis de uréia) 
Quanto se tem mais amônia no sangue, significa que se está produzindo menos uréia, porque a uréia é produzida a partir da desaminação dos AAs e esse grupamento amina no meio aquoso vai estar na forma de amônia. O fígado pega essa amônia (entra no ciclo da uréia) e libera uréia que tem 2 grupamentos amina na sua estrutura.
Então por que não dosamos só a uréia e esquecemos a amônia? Porque se o paciente tiver uma insuficiência renal a uréia não vai ser eliminada pela urina e vai ser acumulada no sangue e poderá ter níveis de uréia no sangue que não tem nada a ver com o fígado, mas sim por causa da disfunção renal. 
OBS: Hepatites neurológicas, coma hepático... Quando se fala disso, geralmente é por causa da toxicidade da amônia. O fígado PERDE a capacidade de sintetizar uréia. Isso significa que estão tendo degenerações no tecido hepático e o fígado não está conseguindo sintetizar as enzimas que participam do ciclo da uréia, sem as enzimas específicas o ciclo não vai acontecer (são 4 reações dependentes de enzimas). A amônia acumulada pode passar a barreira hemato encefálica, entrar no neurônio (alta concentração de alfa-cetoglutarato – intermediário do ciclo de krebs) e se ligar ao alfa-cetoglutarato produzindo glutamato (neurotransmissor excitatório). Toda vez que a sinapse acontecer e a despolarização chegar no final do axônio, vai ocorrer um acúmulo de ácido glutâmico dentro das vesículas sinápticas gerando excitações exageradas com a abertura de muitos canais de sódio (excitação sobrepuja a inibição que o neurônio vai sofrer). Pacientes podem apresentar distúrbios no comportamento (deficiência de concentração, atividade cognitiva prejudicada).
Se ocorrer uma deficiência no metabolismo do nitrogênio, esse nitrogênio vai se acumular no tecido nervoso levando ao acúmulo de ácido glutâmico que leva a grandes perturbações. 
Ciclo da uréia Todos os AAs, de uma forma geral, vão chegar no fígado. Quando chegam no fígado perdem a amina que entra no ciclo da uréia. Contudo, no fígado também chega uma quantidade muito grande de 2 AAs: Glutamina e Alanina. Os AAs perdem o grupamento amina e se ligam ao alfa-cetoglutarato. O alfa-cetoglutarato vai virar ácido glutâmico que perde o grupamento amina pro piruvato e gera alanina. Então no músculo, ocorre uma produção alta de alanina porque o piruvato do músculo (tem muito piruvato no músculo porque usa muita glicose) pode receber as aminas de AAs diversos que sofrem transaminação e transformar em alanina. 
Em todas as células, como um todo, quando um AA perde uma amina esta se liga ao alfa-cetoglutarato e gera ácido glutâmico que pode pegar mais uma aminae gerar glutamina. Todas as células com relação à quantidade de AAs vão produzir uma grande quantidade de glutamina e o músculo em particular, além da glutamina, vai produzir alta quantidade de alanina. Tanto a alanina quanto a glutamina vão ser os AAs (junto com a glicina) que vão estar em ALTA CONCENTRAÇÃO no sangue. Quando a glutamina e a alanina chegarem no hepatócito, a glutamina perde uma amina e libera glutamato, essa amina vai entrar no ciclo da uréia (PRIMEIRA AMINA a entrar no ciclo da uréia). Na mitocôndria ocorre a transaminação com o auxílio da TGP. Também chega a alanina (do músculo), perde o grupamento amina a partir da ALT que contribui com a entrada do glutamato perdendo a amina no ciclo da uréia. A ALT está no citoplasma pra retirar a amina da alanina para formar glutamato que entra na mitocôndria. Existem dois grupamentos amina, o segundo grupamento amina da uréia vem do aspartato. A alanina não entra diretamente na mitocôndria, o que entra é o glutamato ou a glutamina, ou seja, a alanina tem que virar glutamato. 
O ciclo da uréia só existe se essas enzimas estiverem funcionando (cada molécula de uréia com dois grupamentos amina). 
Quando o glutamato está em alta concentração dentro da célula ocorre redução do alfa-cetoglutarato (porque é intermediário do ciclo de Krebs), mas ao invés do alfa-cetoglutarato estar contribuindo para que o ciclo de Krebs aconteça, está entrando muitos grupos amina na forma de amônia que vai se ligar ao alfa-cetoglutarato pra formar glutamato. Por isso vai diminuir o alfa-cetoglutarato. O excesso de amônia ativa a via glicolítica, aumenta o glutamato extracelular (muito glutamato dentro da célula), inibe a glutaminase (devido à alta concentração de glutamato, não é mais necessário quebrar glutamina pra gerar glutamato). Isso vai fazer com que haja grande concentração de glutamina dentro do neurônio causando edema. Essa ocorrência diminui a atividade de enzimas anti-oxidantes, inibe enzimas do ciclo de Krebs, aumenta a atividade da bomba de sódio e potássio (porque vai ter muitos neurotransmissores ionotrópicos que vai estar abrindo canais de sódio e “entupindo” as células de sódio) e vai reduzir a produção de ATP. O excesso desse neurotransmissor, além de levar a uma excitabilidade, vai causar uma depleção dos níveis de ATP no SNC. 
A intoxicação da amônia é muito importante e deve ser levada em consideração numa lesão hepática. Nesse caso, numa disfunção hepática a albumina estará DIMINUÍDA. 
05. Tempo de protrombina
Um dos papéis importantes do fígado é contribuir pra que haja a coagulação, já que muitos fatores da coagulação são produzidos no fígado. Contudo, o tempo de protrombina avalia a via EXTRÍNSECA da coagulação. Existe outro teste chamado TTPA (Tempo de tromboplastina parcial ativada) que avalia a via intrínseca da coagulação. 
Para que ocorre a via extrínseca, deve haver uma lesão no endotélio onde a tromboplastina tecidual vai ser liberada e a cascata é ativada. Quando comparamos a via extrínseca com a intrínseca verificamos fatores diferentes presentes (Fator VII e a tromboplastina tecidual). O que será necessário pra que a via extrínseca seja ativada? Cálcio, fator VII, tromboplastina tecidual, fator X, fator V, protrombrina (fator II) e o fibrinogênio. A maioria são pró-enzimas sintetizadas no fígado.
O que vai acontecer no teste? (usado pra verificar a capacidade de coagulação a partir da via extrínseca, o fator VII é o que vai ser avaliado porque é o que tem de diferente) 
Uma amostra de sangue total do paciente é recolhida em um tubo o anti-coagulante citrato de sódio, é centrifugada e o plasma é retirado. São adicionados o cálcio (que inibe o citrato de sódio e o coágulo vai se formar) e a tromboplastina tecidual (estimulante tecidual pra ativar a via). Se o paciente tiver o fator VII atuando direito toda a cascata vai ser ativada: O fator VII ativa o X, o fator X transforma a protrombina em trombina, a trombina vai ativar o fibrinogênio em fibrina deixando o coágulo mais estável. O tempo pra que o coágulo se forme é aproximadamente 10 a 14 segundos (valor de referência). O que está sendo avaliado no tempo de protrombina? Os níveis de protrombina (na via, se tiver pouca protrombina o coágulo não vai se formar) e a disponibilidade de fator VII, X etc. 
OBS1: Essas proteínas dependem da Vitamina K e sofrem influência dela, EXCETO o fibrinogênio. As demais, se ocorrer uma deficiência de vitamina K o fígado não vai produzir. 
OBS2: TPAE (Tempo de protrombina com atividade enzimática) e INR (Índice de Normatização Internacional Existem diversos tipos de kits para avaliação do tempo de protrombina, e cada um pode variar. Por exemplo, Se for usado uma molécula de um kit A pode ser encontrado um tempo de coagulação de 11 segundos, se a mesma amostra for analisada com outro kit B que estimula o fator VII com outra molécula um tempo diferente pode ser encontrado. Isso atrapalha os médicos e deve ser padronizado. Existe o ISI que é um valor encontrado quando usam as moléculas dos kits e comparam com a tromboplastina tecidual PRIMÁRIA (que é o padrão-ouro, a molécula que realmente estimula o fator VII). 
Exemplos:
Valor encontrado em A / valor da tromboplastina tecidual = ISI (A)
Valor encontrado em B / valor da tromboplastina tecidual = ISI (B)
Valor encontrado em C / valor da tromboplastina tecidual = ISI (C) 
Quando MAIOR o ISI, PIOR vai ser o método. Quando o ISI dá 1, o método é ótimo porque as moléculas utilizadas no teste estão oferecendo praticamente os mesmos resultados da molécula padrão-ouro. Nos laboratórios, esse valor de ISI geralmente gira e torno de 1 a 1,4.
INR: (TP do teste / TP normal)ISI
O INR sempre será o mesmo, é padrão. Porque o valor do TP varia entre os laboratórios, mas o INR não porque vai ser a correção. O valor de referência do INR gira em torno de valores próximos de 1 a 1,8 (valores de INR aceitáveis para o paciente coagular). Se o paciente tiver um infarto e estiver tomando anti-coagulante o TP vai ser maior podendo chegar a 40 segundos. Pra quem toma anticoagulante o valor de referência para o INR muda (2 a 3 aproximadamente). 
Quando MAIOR o INR = maior o tempo de protrombina (problema na coagulação)
O paciente também pode ter o TP prolongado não só por causa dos anti-coagulantes, mas também devido a algum problema no fígado (cirrose, obstrução bilar)
Atividade enzimática: varia de 70 a 100%. A protrombina, quando se transforma em trombina, catalisa a transformação do fibrinogênio em fibrina (é uma pró-enzima). Quando o médico pede a atividade enzimática, tem que comparar com o valor excelente pra normalidade (que no exemplo é 12). 
O que deve ser considerado no TP? O TP não tem a ver só com o fígado, existem os fatores que dependem da vit K para serem sintetizados. Se o paciente tiver deficiência de vit K o TP dele vai ser LONGO, e se o paciente tiver recebendo vit k normalmente mas tiver deficiência na absorção de lipídeo, não vai absorver direito (porque a vit k é uma vitamina lipossolúvel).Tudo acaba repercutindo na função hepática (a capacidade de digestão de lipídeos, a quantidade de vit k na dieta). Existe um teste que é feito quando o paciente toma cerca de 10ml por dia de vit k e depois é colhida uma amostra pra fazer o TP de novo, se o TP dá muito alterado de novo significa que o problema não era com a vit k mas sim no fígado, se o TP normaliza é porque o problema era com a vit k mesmo. Contudo, isso só seria feito se nenhuma prova de função hepática tivesse sido alterada (quando o TP fica dando sempre alto). 
#Marcadores de disfunção de excreção e detoxificação
06. Bilirrubina
É um pigmento formado a partir da degeneração do grupo Heme (que vem da Hb). Hemácia degenerada Hb degradada a globina é reaproveitada para a síntese de outras proteínas (reaproveitamento de AAs) grupo Heme metabolizado e transformado em bilirrubina. Essa destruição das hemácias ocorre muito no baço mas também pode ocorrer na medula óssea. 
O grupo Heme se transforma em biliverdina (cor esverdeada)que é reduzida a uma primeira bilirrubina que NÃO É SOLÚVEL. Desse modo, ela precisa ser transportada de alguma forma, no caso pela albumina (proteína solúvel) e é levada até o fígado. Essa bilirrubina transportada pela albumina é a bilirrubina “livre” (também chamada de INDIRETA). Ela é chamada de livre porque não foi conjugada à albumina, mas apenas a usou como “meio de transporte” pra chegar até o fígado. Quando essa bilirrubina chega no fígado se solta da albumina, entra no hepatócito e é conjugada com o ácido glicurônico (carboidrato = solúvel) podendo formar glucoronato de bilirrubina e diglucoronato de bilirrubina (maior parte) que vai tornar a bilirrubina SOLÚVEL. Essa nova bilirrubina agora é chamada de bilirrubina CONJUGADA (também chamada de DIRETA). 
Quando a bilirrubina INDIRETA é dosada no sangue (soro), ela deve reagir com algo pra medir a absorbância, por isso o método é indireto (porque tem que preparar uma reação/a molécula pra poder dosar), deve ser usado um catalisador na reação pra preparar essa bilirrubina pra que ela possa se ligar ao azul reagente formando azul bilirrubina pra dosar. A bilirrubina DIRETA é polar, isso significa que quando ela é dosada o azul reagente se liga rapidamente a ela (porque ela é solúvel) e vai gerar uma coloração proporcional à concentração da bilirrubina. Desse modo sua dosagem é direta (método direto). 
A bilirrubina DIRETA vai ser armazenada na bile e liberada no intestino. Quando chega no intestino grosso vai sofrer redução pelas bactérias e vai ser chamada agora de estercobilinogênio (liberado nas fezes) ou urobilinogênio (liberado na urina). Boa parte do estercobilinogênio vai ser reabsorvido e filtrado que vai ser liberado na urina (urobilinogênio) e parte do urobilinogênio pode voltar e ser lançado no intestino novamente. 
OBS: 
1) Se o paciente tiver defeito na conjugação da bilirrubina com o ác. glicurônico a bilirrubina que vai estar AUMENTADA no sangue é a INDIRETA (livre). 
2) Se o paciente consegue conjugar mas tem uma obstrução pra passagem da bile a bilirrubina que vai estar AUMENTADA no sangue é a DIRETA (porque tá conjugando, só que ela não passa). 
3) Se o paciente tiver uma condição que gere o aumento na produção de bilirrubina (muitas hemácias morrendo) a bilirrubina que vai estar AUMENTADA é a INDIRETA e depois pode ter uma discreto aumento da DIRETA, mas o que vai predominar é o aumento da indireta. 
4) Se o paciente estiver tomando antibiótico por muito tempo, as bactérias do intestino vão estar morrendo e não vai ter como ser gerado estercobilinogênio ou urobilinogênio. Vai ter um AUMENTO da bilirrubina DIRETA (porque ela não vai ser transformada nesses compostos). 
A bilirrubina em alta concentração no sangue é tóxica (considerada xenobiótico endógeno). A bilirrubina pode aumentar numa anemia hemolítica (hemólises) porque vai aumentar o número de hemácias morrendo, aumentar a degradação do grupo heme. Isso vai gerando um aumento da bilirrubina indireta.
Uma outra situação é quando o paciente tem uma obstrução extra-hepática (geralmente ocorre por cálculos ou tumores de cabeça de pâncreas que vai pressionando o colédoco e a bile não consegue passar com a bilirrubina conjugada) ou intra-hepática (restos de células hepáticas se acumulando nos canalículos biliares que provocaram uma obstrução). Tanto na obstrução intra e extra hepática, se só for obstrução, vai ter um AUMENTO da bilirrubina DIRETA, porque conjugou, só que ela não consegue passar porque tem uma obstrução. 
Contudo, depois de um tempo pode ser que essa obstrução leve a algum dano no hepatócito e ele perde a capacidade de conjugação e nessa segunda etapa ocorre o AUMENTO da bilirrubina INDIRETA. 
OBS: 1) Se a dosagem de bilirrubina total do paciente dá alta, a bilirrubina indireta está alta e a bilirrubina direta está discretamente elevada, isso é devido a ANEMIA HEMOLÍTICA. Porque está aumentando a demanda de conjugação só que o fígado não consegue dar conta de toda essa conjugação.
2) Se a dosagem de bilirrubina total do paciente dá alta, e a principal causa do aumento dessa bilirrubina total é a DIRETA, é um indicativo de OBSTRUÇÃO. 
3) Se ocorre um patamar onde as duas bilirrubinas (direta e indireta) estão altas no mesmo nível, pode ter sido a obstrução que levou ao comprometimento hepático e que dificultou a conjugação. No início de uma hepatite, o paciente pode ter só um aumento da DIRETA mas depois (na fase crônica) pode ocorrer deficiência na conjugação e aumento da INDIRETA até que as duas vão alcançando o mesmo nível.
Bilirrubina direta alta é indicativo de colestase (obstrução). Como saber se essa obstrução é intra ou extra hepática a partir da bilirrubina direta? Tem que ter exame de imagem (tomografia, ressonância magnética) pra saber a localização do cálculo ou do local obstruído. 
Resumindo:
- As principais causas de elevação da bilirrubina INDIRETA são ANEMIAS HEMOLÍTICAS ou se o fígado PERDE a CAPACIDADE DE CONJUGAÇÃO. 
- A principal causa do aumento da bilirrubina DIRETA é OBSTRUÇÃO. 
OBS: No recém-nascido normalmente ocorre o aumento da INDIRETA porque o bebê ainda não tem capacidade de conjugação. 
Quando o acúmulo de bilirrubina é muito grande, pode começar a ser armazenado (impregnado) nos gânglios da base, gerando distúrbios do tônus muscular, movimentos comprometidos, convulsões. 
OBS2: Bilirrubina INDIRETA na urina NÃO existe! Não tem como a bilirrubina com a albumina (proteína grande) passar pelos rins. A bilirrubina que pode aparecer na urina é a DIRETA conjugada com o ácido glicurônico. 
Qual a condição que aumenta a bilirrubina DIRETA no sangue? O fígado tá conjugando só que ela não passa pelo intestino, isso significa que nas obstruções ocorre um aumento da bilirrubina direta no sangue e na urina. Se o paciente tiver anemia hemolítica vai ter mais bilirrubina chegando no fígado que vai repercutir em urobilinogênio aumentado na urina. 
Ácidos biliares são muito sensíveis na alteração hepática, podem ser produzidos e acumulados por conta de obstruções. Contudo, na prática eles não são utilizados porque a dosagem é mais complicada e cara. 
Indicadores de colestase
07. Fosfatase alcalina (ALP)
Não é específica pra fígado, pacientes com distúrbios ósseos vão ter ALP elevada porque ela participa ativamente no crescimento da matriz óssea. Ela quebra o pirofosfato, libera fosfatos e estes podem ser inseridos nos cristais de hidroxiapatita fazendo o crescimento ósseo. A vit D estimula os osteoblastos a produzirem fosfatase alcalina. 
A fosfatase alcalina do fígado também tem a função de pirofosfatase mas ela não é específica. Uma particularidade da fosfatase é que quando ocorre um cálculo ou tumor de cabeça de pâncreas, que vai gerar um aumento da pressão dentro dos canalículos, ocorre uma expulsão de fosfatase alcalina pra fora das células. Essa pressão exercida pelos cálculos vai fazer com que essas células de revestimento dos ductos aumentem a expulsão de fosfatase alcalina e esta vai estar elevada no sangue. 
08. Gamaglutamil transferase (GGT) 
Ela também vai ser uma indicadora de colestase porque ela também é produzida em alta concentração nas células de revestimento dos ductos quando ocorre um aumento da pressão, ao invés de ela ter uma produção elevada no parênquima hepático. A GGT pode ser usada pra comprovar a origem hepática da ALP, se o paciente tiver ALP alta e GGT normal significa que a ALP tá alta devido à lesão hepática. A diferença entre elas pra TGO e TGP é que os hepatócitos produzem uma quantidade alta de TGO e TGP, a ALP e a GGT estão nas células de revestimento do ductos e que quando são pressionados (por cálculos ou tumores) essas células aumentam a produção de ALP e GGT (indicadoras de colestase). 
Situações:
Bilirrubina direta alta + ALP e GGT alta + TGO e TGP baixos = clássico de colestase e obstrução extra-hepática.
TGO e TGP altos + GGT e ALP “ligeiramente” altos = ideia de obstrução intra-hepática, porque as células hepáticas estão morrendo e a morte celular levou a obstrução intra-hepáticae essa obstrução está elevando a ALP e GGT. 
A GGT também é uma enzima importante para a detoxificação, para que o fígado possa se livrar do excesso dos xenobióticos. 
A GGT também é uma enzima que monitora o alcoolismo, o alto consumo de álcool eleva a GGT.