Introdução à Psicopatologia

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Introdução à Psicopatologia
Aula de internato de psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca
Nuno Borja Santos
O que é a psicopatologia?
A psicopatologia tem como objecto elaborar uma teoria do conhecimento acerca dos factos psiquiátricos, tornando universais alguns conceitos. Distingue-se da psiquiatria porque esta: atém-se ao caso mórbido individual; transcende a psicopatologia porque utiliza a arte médica a partir da relação médico-doente; não quebra a unidade do indivíduo para o decompor em funções psíquicas; tem como finalidade última a terapêutica, algo que não diz respeito à psicopatologia. 
A psicopatologia sustenta-se nos seguintes postulados acerca das manifestações clínicas que descreve: a sua estabilidade; a sua associação com as entidades nosológicas; o seu reconhecimento inequívoco, independentemente da envolvente psicossocial.
Quando surgiu a psicopatologia?
A psicopatologia constituiu-se como ciência básica da psiquiatria, da mesma forma que a patologia geral e a anatomia patológica o são da medicina e da cirurgia, respectivamente. Durante o século XIX, a psiquiatria e a cirurgia ergueram-se como dois apêndices da medicina, não se tendo originado desta, antes formando-se a latere, já que não lhe são devedoras de um conhecimento directo. Daí que as suas ciências básicas sejam, portanto, outras. Curiosamente, os primeiros psiquiatras, ainda tentaram que a sua ciência básica fosse a mesma da cirurgia, a anatomia patológica, o que serviu de estímulo para que tentassem, através de exames necrópsicos, encontrar o correspondente neuropatológico das doenças mentais, estímulo que não deixou de ganhar força com a descoberta de Bayle, em 1922, de achados histológicos cerebrais na neurossífilis.
Porém, o progressivo falhanço prático desta utopia, serviu para lenta substituição da anatomia patológica pela psicopatologia, como ciência básica da psiquiatria, o que sucederia paulatinamente, entre 1830 e a primeira guerra mundial. Este é o tempo da solidificação da psicopatologia, à custa, sobretudo, das contribuições dos autores franceses e alemães, com os seus aspectos mais finos a serem trabalhados pelos primeiros, especialmente no fim do século XIX e princípio do século XX, o que foi facilitado pela longa permanência dos doentes nos asilos, num trabalho que, ao contrário de outras tendências da psicopatologia, privilegiou sempre a forma, em detrimento do conteúdo do sintoma. 
Também nesta época, com o advento da psicanálise, o centro de interesse da psicopatologia deslocou-se da loucura para a condição humana mais geral, se quisermos, da psicose para a neurose ou da psicologia das funções para a psicologia do homem, o que trouxe vantagens (enfoque no indivíduo e não na doença) e desvantagens (perda da destrinça entre o clinicamente válido e inválido). Por outro lado, a metapsicologia como centro, acabaria eventualmente por desvalorizar novamente o indivíduo, com a confusão entre psicologia empática e psicologia interpretativa.
Nesta encruzilhada, Jaspers com a obra “Psicopatologia Geral”, tentou conferir à psicopatologia algum rigor metodológico, com a separação entre compreensão e explicação, aquela significando a actualização interna das auto-descrições do paciente, comparando com ele os nexos em falta e esta, reduto do que à primeira não é acessível. Há que dizer, porém que se esta divisão, é em termos práticos útil, ela não é estanque. De facto, uma depressão reactiva pode ser compreensível em função de um determinado life event, mas por que razão outra pessoa que passou pelo mesmo, não sofreu a mesma manifestação clínica. Por outro lado, se um processo psicótico é passível de explicação, não deixam alguns dos seus fenómenos secundários de poder ser alvo de compreensibilidade.
Método da psicopatologia descritiva
Tem essencialmente dois componentes: a descrição do comportamento e a avaliação empática da experiência subjectiva, o que permite a agregação dos sintomas e sinais em determinadas doenças, através da sua identificação em classes de actos mentais anormais. Tem de haver simultaneamente uma preocupação com a variabilidade da experiência humana e com a limitação do clinicamente relevante. O primeiro aspecto tem a ver com a postura fenomenológica, ou seja, com a preocupação sobre o modo como o doente vivencia os fenómenos, isto é, com a sua verdade acerca do mundo. 
No entanto, há que estabelecer aqui um parêntesis para o esclarecimento do conceito de fenomenologia e ele traz consigo, segundo Berrios, quatro significados habituais no seu uso corrente entre os psiquiatras: mero sinónimo de clínica e, portanto, grosseiramente errado; reúne usos históricos sucessivos do termo; adopta a acepção de Jaspers que procura descrever estados mentais de forma empática e teoricamente neutra; um sistema filosófico iniciado por Husserl. Para a psiquiatria é certamente mais útil a terceira hipótese, embora alguns autores ponham em causa a consistência da postura fenomenológica de Jaspers, situando-o até mais como kantiano que husserliano, visto insistir na separação entre forma e conteúdo do sintoma. De facto, Husserl distinguia a psicologia da fenomenologia por a primeira ser uma ciência de dados de facto que se inserem no mundo espácio-temporal, enquanto a segunda ser transcendental, de essências, possibilitada pela redução eidética que expurga os fenómenos das suas características reais e empíricas.
Os diferentes modos do adoecer psíquico
Tal como em relação ao resto da Medicina, também na Psiquiatria os diferentes modos de evolução da doença são de grande importância para o diagnóstico. Até Kraepelin as evoluções consideradas possíveis eram a aguda e a crónica com variantes que compreendiam as evoluções periódica e circular. Foi Karl Jaspers quem, em relação ao adoecer mental, veio introduzir dois conceitos diferentes acerca da forma do seu início: a causalidade orgânica e a causalidade psicológica a que corresponderiam respectivamente dois métodos de aplicação: o explicativo, próprio das ciências da natureza, que estabeleceria correlações entre os fenómenos psíquicos e a base estrutural somática e o compreensivo, próprio das ciências do espírito, que se fundamenta no psicológico e nele permanece, procurando entender a conduta em termos de conexões de sentido entre os factos historicobiográficos pessoais. Enquanto o primeiro é, sobretudo, aplicável às psicoses, visto haver uma descontinuidade histórico-vital do sujeito, o segundo caracteriza as situações de evolução compreensível, como as neuroses. 
Actualmente considera-se existirem três grandes grupos de perturbações em relação aos quais se tomam atitudes terapêuticas diferentes: 
1. As perturbações compreensíveis como as reacções e desenvolvimentos nas quais se incluem as neuroses as reacções depressivas, as perturbações da personalidade e as psicoses reactivas bem como as várias crises de desenvolvimento (pessoal, conjugal, familiar e profissional). 
2. As perturbações incompreensíveis: as fases, surtos e processos psicologicamente incompreensíveis, mas não organicamente entendídas. Não existe para estas, tratamento etiológico específico, pelo que têm sido alvo de terapias empíricas como a farmacoterapia. Esta no entanto tem aberto importantes vias no conhecimento neurocientífico. Pertencem a este grupo nosologias como a esquizofrenia e a doença bipolar.
3. As evoluções explicáveis linearmente por alterações orgânicas como as síndromes cerebrais orgânicos que são susceptíveis de uma intervenção etiológica médico-cirúrgica.
1. Perturbações compreensíveis:
Reacções: (limitada no tempo)
Fala-se em reacção quando o psiquismo responde compreensivelmente a determinadas vivências. Existe conexão compreensível entre a vivência e o conteúdo da reacção; a reacção não se daria sem a vivência e o conteúdo da vivência depende da reacção e das suas conexões. Kurt Schneider admite, no entanto que o conteúdo da reacção possa não estar de acordo com a vivência como no caso de um estado crepuscular eufórico que se dá na sequênciade uma catástrofe.
Reacção cessa, em geral, com o fim da vivência. 
Desenvolvimento: (não limitada no tempo - irreversível)
O desenvolvimento distingue-se da reacção por esta ser limitada no tempo - cessa, em geral, com o fim da vivência - enquanto aquele se autonomiza não se vislumbrando o seu fim. O desenvolvimento é, além disso, irreversível, ao levar a uma mudança global da personalidade.
Os desenvolvimentos, quer os normais quer os patológicos não se dão continuamente, antes ocorrendo por períodos de estabilidade e períodos de mudança (crises). Estes últimos que se intercalam nos momentos de estabilidade denominam-se crises (adolescência, maturidade, velhice, etc).
As intervenções psicoterapêuticas são particularmente importantes para corrigir crises que estejam a ser mal conduzidas e desemboquem eventualmente em doenças ou em perturbações da personalidade.
2- Perturbações incompreensíveis: 
Processo: (irreversível)
Fala-se em processo quando, no decurso de um desenvolvimento normal ou anormal, surge algo de novo - ruptura histórico-biográfica - que divide a vida em duas secções distintas: um antes e um depois, este último responsável por uma nova existência. 
O processo é incompreensível desde o início, e aqui se distingue do desenvolvimento. Em termos clínicos o reconhecimento dos processos faz-se pela apreensão de complexos sintomáticos já descritos e consensuais no âmbito da psicopatologia.
Enquanto os processos orgânicos se caracterizam pelo atingimento directo do tecido cerebral e levam habitualmente a um empobrecimento geral da vida psíquica, os processos psíquicos apesar de psicológicamente incompreensíveis não se explicam por causas orgânicas.
Surto:
Tal como o processo, é psicologicamente incompreensível sendo, porém, parcialmente reversível, podendo deixar resíduos permanentes de tipo processual, que não são meras reacções compreensíveis à vivência da perturbação. É também identificado pela presença de complexos sintomáticos conhecidos.
Fase:
A fase é também incompreensível mas distingue-se do processo e do surto pela sua reversibilidade permitindo a restauração do estado anterior (caso das fases maníaca e depressiva de uma doença bipolar).
Ataque:
Distinguem-se das fases por terem uma curta duração (de segundos ou minutos). De resto são também incompreensíveis e reversíveis. Como exemplos temos os ataques de pânico ou os ataques epiléticos.
Equivalente:
As fases e ataques tendem a ocorrer sob a mesma forma. Quando, no entanto, a forma varia mas existe base suficiente para admitir que a natureza é a mesma, fala-se em equivalente. É o caso dos equivalentes afectivos, conceito criado por Fernandes da Fonseca para designar as perturbações psíquicas e psicossomáticas de se produzem em alternativa a uma fase depressiva.
Os diversos conceitos de anormalidade
É difícil falar em norma sem cair no terreno da ideologia que, inevitavelmente, traz consigo, o conceito de valor. Este, liga a doença ao indesejável, ao nocivo e ao inferior. Na Medicina somática o conceito de valor deu lugar a determinados conceitos existenciais de que, são exemplos, a lesão, a infecção o tumor, etc, e que pretenderam despir a doença de qualquer valoração. E, regressivamente, o conceito geral de doença acabou, assim, ele próprio, por se "limpar" da noção de valor. No que diz respeito às doenças mentais, os juízos de valor são mais dificilmente separáveis. Tomemos o exemplo da dispneia e da ansiedade. Ao se avaliar a dispneia de um doente está-se a lidar com um sintoma cuja experiência é quase universalmente tida como desagradável. O mesmo já não se passa, porém com a ansiedade, visto que, enquanto algumas pessoas a evitam, outras a procuram activamente. 
Quando se diz que as doenças mentais estão mais culturalmente conectadas ao conceito de valor, não se pretende significar que este seja necessariamente negativo. É-o, certamente, na maioria dos casos mas, aqui e ali, elas aparecem ligadas a atitudes positivas como a criação artística, a genialidade a originalidade e outras. É até curioso constatar que, por vezes, nestes casos, determinadas alterações de comportamento - facilmente condenáveis noutros contextos - são mais facilmente aceites.
Mas não se pense que esta dicotomia - doenças moral e não moralmente conotadas - coloca de um lado todas as doenças mentais e de outro a totalidade das doenças somáticas. Efectivamente, temos hoje um exemplo flagrante em como não são apenas as doenças mentais que aparecem ligadas a juízos de valor. É o caso da SIDA, como já o era antes o das doenças sexualmente transmissíveis. Talvez seja então, não apenas o facto de a doença causar comportamentos culturalmente indesejáveis mas, também, o de neles se poder originar que a tornam moralmente valorizável. 
Se a SIDA ilustra o que acabámos de referir a esquizofrenia é um bom exemplo da situação anterior. De facto, é assumido que ninguém tem "culpa" de ser esquizofrénico, mas são as consequências da doença, nomeadamente a perigosidade que os doentes eventualmente oferecem, que os podem tornar objecto de discriminação. ´Por outro lado, a toxicodependência consegue, por si, exemplificar ambos os casos. Tanto é consequência como causa dos referidos comportamentos (pelo menos aparentemente). E aqui surge uma diferença importante em relação ao alcoolismo que o torna mais tolerável pela sociedade. É que este se gera num acto - o de beber - que é culturalmente bem aceite, pelo menos se se o fizer moderadamente.
Tomemos o caso da depressão neurótica. Esta situação, por habitualmente não se originar nem causar nada de condenável, provavelmente por uma larga camada da população já dela ter sofrido e quiçá pela vitimização do doente aos olhos dos outros, escapa àquele epíteto. 
Quando se fala em desvios da normalidade, está-se a referir a um conceito ideal de comportamento esperado (já que o conceito de norma estatisticamente definido é, como veremos, insuficiente). O problema que, então, se coloca, é que este comportamento esperado deriva mais das expectativas de grupo, que do contexto que o produz. É, assim, variável consoante o desenvolvimento cultural, a época histórica e a evolução social e política. Esta variabilidade dos conceitos normativos implica que a doença só possa ser definida a partir de um determinado número de indicadores individuais e colectivos.
Anormalidade como facto estatístico: aqui, a doença representaria, apenas, um desvio estatístico da média. O comportamento anormal seria definido como aquele que ocorre mais raramente. Assim, aos dois extremos de uma curva de Gauss, corresponderiam os desvios da normalidade que, nesta perspectiva, era, somente, considerada em termos do contexto de grupo ao invés de o ser em função do indivíduo, já que a norma estatística é, tão só, média ou tendência geral de um grupo. Tem a vantagem de, a priori, esta norma não corresponder a nenhum conceito de valor, ideologicamente definido. 
Basta, no entanto, pensarmos, nas distribuições do Q.I ou na esperança de vida na população para se concluir pela insuficiência deste modelo, visto que, obrigatoriamente, pressuporia a anormalidade dos mais inteligentes e dos mais velhos. Uma das suas limitações, é, pois, não discriminar as anormalidades. Outra, consiste em não nos esclarecer a essência da anormalidade nem estabelecer os seus limites, esquecendo que a natureza patológica de um fenómeno não é dada pelo seu desvio estatístico mas sim por mecanismos que reduzem a liberdade do sujeito (forma de enriquecimento existencial que melhora as relações humanas inter e intrapsíquicas). Há ainda a considerar que este conceito pode por si próprio provocar enviesamentos, aliás em sentido contrário: pode forçar a que alguns indivíduos tentem “parecer normais” e que outros queiram sair fora da normalidade, para ser “diferentes”, podendo em ambos os casos, levar a observações incorrectas. 
Podemos concluir, dizendo que, embora todo o comportamento anormal seja desviado, nem todo o comportamento desviado é anormal.Por outras palavras, a infrequência do comportamento é condição necessária, mas não suficiente, para a definição de anormalidade.
Anormalidade como presença de sofrimento: evoca um elemento subjectivo, que faz, simultaneamente, alusão a um aspecto de intensidade (quantitativo). É um critério insuficiente por várias razões: a tolerância individual ao sofrimento é muito variável; dificuldades várias na vida podem trazer sofrimento sem que isso represente doença; algumas doenças, como por exemplo as depressões bipolares em fase maníaca ou determinadas formas de epilepsia, podem não trazer qualquer sofrimento, proporcionando ao invés estados de prazer intenso, sendo, aliás, frequente, que os indivíduos que delas padecem recusem o tratamento. Pode, ainda, suceder que o mesmo sintoma cause um extremo sofrimento nalguns indivíduos e um desmesurado prazer noutros como parece, por vezes, acontecer com as auras epilépticas.
Apesar de, por si só, não ser indicadora de doença, a presença ou não de sofrimento é um dado que não poderá deixar de ser considerado, nomeadamente no que diz respeito ao planeamento da terapêutica a seguir.
Anormalidade sob o ponto de vista sistémico: nesta perspectiva, os diversos elementos constituintes de um sistema têm um comportamento considerado normal desde que este corresponda ao que foi para eles previsto, num projecto de conjunto. Podem-se referir, como exemplos, o funcionamento dos vários órgãos que compõem um aparelho, ou dos diversos membros de uma família. A normalidade ou anormalidade resultariam da interacção dos vários elementos e teriam de ser avaliadas em termos diacrónicos, e não transversais.
Anormalidade social: está relacionada com a não verificação de um comportamento desejável. É um conceito muito ligado aos valores culturais, sendo a normalidade função de um ideal colectivo e em que o homem normal seria o homem ideal do grupo. 
A instabilidade de conceitos normativos está relacionada com o local, a época histórica e a cultura em que evoluem as diversas sociedades e veio dar grande importância a movimentos como a Psiquiatria transcultural. 
Porém, o facto de se definir a normalidade apenas como função da adaptação social e a anormalidade como um comportamento socialmente desviado, pode levar a abusos por parte do poder, que se julga incumbido da defesa de determinado ideal, como, infelizmente, já aconteceu, nalguns casos. Assim, muitas vezes, estes abusos nascem, fundamentalmente, da identificação das doenças mentais com conceitos de valor.
Frequentemente, acontece que, apesar de os indivíduos não serem directamente compelidos a ter determinadas condutas, acabam por ter de as assumir em virtude das pressões exercidas pela sociedade no seu conjunto ou por grupos sociais mais restritos. São geralmente pressões geradoras de comportamentos standard (igualizados e maioritários) mais que de comportamentos normais (no sentido de corresponderem a uma vida rica e diferenciada), o que levou alguns autores a falar no conceito de normopatia. Os normopatas são, pois, indivíduos que, devido à integração acrítica que fazem dos valores do grupo em que se inserem, têm poucas particularidades que os distinguem dos restantes, preferindo sempre a dissolução na maioria à assumpção do risco da afirmação da individualidade.
Por todas as razões acima apontadas, um observador externo a determinada cultura, ao pretender valorizar um determinado sintoma apresentado por um indivíduo aí inserido, não pode deixar de considerar o contexto social em que ele foi produzido, ou seja se o mesmo é ou não tido como normal no grupo de que o indivíduo provém. 
Anormalidade como ausência de saúde: este critério torna necessária a prévia definição de saúde. A Organização Mundial de Saúde considera-a como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social", o que corresponde a um conceito muito vago. Em relação à saúde mental esta definição torna-se ainda mais problemática devido à maior subjectividade da sua avaliação. Jahoda, em 1958, definiu aquilo que considerou ser os critérios de saúde mental e que consistiam na auto-realização das capacidades e talentos potenciais e na capacidade de investimento na vida (tanto quanto possível rica e diferenciada e não restringida à simples sobrevivência), sem esquecer, porém, que as adaptações feitas pelos indivíduos têm a ver com as suas circunstâncias de vida. Referiu, ainda, a capacidade do sujeito aceitar as suas próprias limitações, de resistir ao stress e de autonomia. Há, no entanto, que notar que o excesso destas últimas características pode, igualmente, representar patologia. Nesta perspectiva, a saúde representaria a capacidade de o ser humano realizar a possibilidade inata do seu destino. 
Desde 1978, ano em que se realizou a célebre conferência da OMS, em Alma-Ata, esta organização passou a considerar a promoção da saúde, como sendo mais importante que o combate à doença, com a consequente valorização da prevenção primária. 
O movimento psicanalítico considerou, também, a anormalidade como ausência de saúde mental, embora considerasse ambas as condições (saúde e doença) como estando presentes num continuum, isto é, sem separação estanque. Aliás, segundo Sigmund Freud, um ego normal seria, tal como a normalidade em geral, uma ficção ideal, já que pressuporia um equilíbrio harmonioso dos diversos elementos do aparelho psíquico capaz de garantir um funcionamento óptimo. No entanto, na sua obra "O Declínio do Édipo" (1915), traçou uma separação entre o normal e o patológico com base no desaparecimento ou não, do complexo de Édipo. Para Freud, os normais e os neuróticos situar-se-iam de um lado da fronteira (diferindo entre si apenas na adequação dos mecanismos defensivos, que seriam os mesmos), enquanto no outro se encontrariam aqueles que designou psicóticos e prepsicóticos. 
Alguns psicanalistas, como Diatkine, referiram a importância de distinguir entre estrutura psíquica estável e normalidade psicopatológica. Esta compreende o modo como o indivíduo se relaciona com a sua estrutura à medida que vão surgindo novas necessidades de adaptação. Por exemplo, em muitos casos de "normalidade", isto é sem manifestações exteriores de doença, há irrupção súbita de psicopatologia, por vezes com posterior regresso ao ponto inicial, sem que se tenha dado qualquer modificação da estrutura.
Anormalidade como existência de um processo patológico: no sentido médico clássico, é definida pela presença de sinais e sintomas, e a saúde, como a sua ausência. Os sinais e sintomas são vistos como formas de o organismo reagir a factores externos e internos, sendo a doença tomada como um corpo estranho inserido naquele. 
Alguns autores ligados ao movimento da anti-psiquiatria, como Thomas Szasz, defenderam que só se poderia falar em doença se existisse patologia física acompanhante, o que ao tempo, (1960), excluiria as doenças mentais. No entanto, ao longo da História da Medicina, a definição de doença (entendida como uma alteração patológica com causas estabelecidas) começou sempre pela descrição de síndromas (conjuntos de sinais e sintomas). Acresce, ainda, que a dicotomia entre doenças somáticas e mentais parece, no campo da fisiopatologia, hoje ultrapassada devido aos achados biológicos que têm sido feitos em relação às últimas. 
Porém, definindo a doença mental, apenas com base na psicopatologia, concluímos que ela se caracteriza como sendo um evidente distúrbio de algumas funções mentais ou da eficiência geral.
Esta abordagem tem a vantagem de usar critérios objectivos e operacionais mas tem como consequência a marginalização da profilaxia. Não leva em conta os conceitos mais recentes da saúde pública, segundo os quais a promoção da saúde é mais que o simples tratamento da doença. Encerra o risco da despersonalização do sujeito.
Conclusão: é essencialmente com base nestes dois últimos conceitos que hoje traçamos a separação entre o normal e o patológico. O patológico não será, assim, meramente combatido devido à presença de sinais e sintomas,mas também por se reduzirem as probabilidades que eles se venham a verificar.
Mas não podemos esquecer outros aspectos que acima referimos. Assim, é mandatório averiguar a frequência ou a raridade de determinada apresentação; temos sempre levar em conta o contexto cultural em que se produziu um dado quadro clínico e deve-se ter presente o sistema de que indivíduo doente faz parte, nomeadamente a sua família. Este último aspecto bem como a presença ou não de sofrimento têm mais interesse em termos do planeamento terapêutico.
Henry Ey propõe a que a presença de patologia possa ser estimada em função da diminuição da liberdade que o sujeito experimenta, o que pode só ser avaliado através da sua relação interpessoal com o observador.