Ensaio clinico Tratamento da Vaginose Bacteriana

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95RBGO - v. 25, nº 2, 2003
Trabalhos Originais
25 (2): 95-102, 2003RBGO
Introdução
A vaginose bacteriana representa distúrbio
ginecológico extremamente comum em nosso
meio, sendo causa bastante freqüente de consul-
ta médica1. Sua sintomatologia pode ser bastante
incômoda para as pacientes, pois além da queixa
de corrimento genital refere-se muitas vezes odor
vaginal desagradável, que se acentua durante a
Tratamento da Vaginose Bacteriana com Gel Vaginal de Aroeira
(Schinus terebinthifolius Raddi): Ensaio Clínico Randomizado
Treatment of Bacterial Vaginosis with Schinus terebinthifolius Raddi
Vaginal Gel: a Randomized Controlled Trial
Melania Maria Ramos de Amorim, Luiz Carlos Santos
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP)
Recife/PE
Correspondência:
Melania Maria Ramos de Amorim
Rua Neuza Borborema de Sousa, 300 – Bairro Santo Antônio
58103-313 – Campina Grande – PB
e-mail: melamorim@uol.com.br
RESUMO
Objetivos: testar a eficácia e a tolerância do gel de aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi)
para tratamento da vaginose bacteriana.
Métodos: quarenta e oito mulheres com vaginose bacteriana sintomática (de acordo com os
critérios de Amsel) foram incluídas em ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado,
comparando-se o uso do gel vaginal de aroeira (25 casos) com placebo (23 casos). Os principais
desfechos avaliados foram: taxa de cura, presença de lactobacilos na colpocitologia depois
do tratamento e efeitos colaterais. Realizou-se análise estatística usando os testes χ2e exato
de Fisher, ao nível de significância de 5%.
Resultados: adotando-se os parâmetros clínicos de Amsel para vaginose bacteriana, a taxa
de cura foi de 84% no grupo da aroeira e 47,8% no grupo placebo (p = 0,008). Observou-se
freqüência significativamente maior de lactobacilos na colpocitologia entre as pacientes tratadas
com aroeira (43,5%) em relação ao placebo (4,3%) (p = 0,002). Efeitos adversos relacionados
ao tratamento não foram freqüentes em ambos os grupos.
Conclusões: o presente estudo indica que o gel vaginal de aroeira é efetivo e seguro para o
tratamento da vaginose bacteriana. Além disso, sugerem-se potenciais efeitos benéficos na
flora vaginal.
PALAVRAS-CHAVE: Vaginose bacteriana. Infecções vaginais. Aroeira. Schinus. Ensaio clínico.
menstruação e depois do contato com o fluido se-
minal. Desta forma, compromete o equilíbrio
biopsicossocial, perturbando inclusive o relacio-
namento sexual. Refere-se também aumento do
risco de doença inflamatória pélvica aguda
(DIPA)2,3. Ainda uma complicação importante re-
lacionada à saúde reprodutiva é que, durante a
gravidez, a presença de vaginose associa-se a ris-
co aumentado de amniorrexe e parto prematuro,
abortamento séptico e endometrite pós-cesárea4-11.
A vaginose bacteriana constitui infecção
polimicrobiana, primariamente anaeróbica. Sua
presença representa alteração do ecossistema
vaginal, ocorrendo significativa redução dos
lactobacilos e elevação do pH (maior que 4,5), com
crescimento exagerado de bactérias que podem ser
96 RBGO - v. 25, nº 2, 2003
encontradas em baixa concentração em mulhe-
res normais, como Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis e espécies de Mobiluncus e
Bacteroides3,12.
Como a Gardnerella vaginalis pode fazer parte
da flora vagina normal, apenas sua presença
isolada não indica vaginose bacteriana. Assim,
nem a colpocitologia (Papanicolaou) nem a cultura
somente qualitativa representam métodos
diagnósticos confiáveis, uma vez que vários
microrganismos associados à vaginose bacteriana
também podem ser encontrados em pacientes
assintomáticas3,13. Recomenda-se portanto a
utilização dos critérios de Amsel para o diagnóstico
de vaginose bacteriana14. Estes critérios incluem
as características do corrimento vaginal, o pH
maior que 4,5, a positividade do teste do whiff e a
presença de células-guia na bacterioscopia (exame
a fresco ou esfregaço corado pelo Gram). Pelo menos
três destes quatro critérios devem estar presentes,
sendo que a aplicação desses parâmetros resulta
em sensibilidade e especificidade superiores a
90% no diagnóstico da vaginose bacteriana13,14.
Em 1999, foi lançado no Brasil o produto
farmacêutico contendo o gel de aroeira (Schinus
terebinthifolius Raddi), uma planta medicinal de
uso amplamente difundido no Nordeste para
tratamento de diversas infecções. O decocto da
casca do caule tem sido tradicionalmente
utilizado para tratar cervicites e corrimento
genital15. Múltiplos mecanismos de ação têm
sido descritos para o Schinus, demonstrando-se
atividade antiinflamatória não esteróide pela
inibição competitiva específica da fosfolipase A2
por dois de seus componentes, o schinol e o ácido
masticadienóico16,17. Por outro lado, os
biflavonóides, que são dímeros precursores dos
taninos, componentes do Schinus, também
apresentam ação anti-inflamatória18, e diversas
substâncias presentes no extrato do Schinus
apresentam atividade antimicrobiana, como a
terebinthona, o ácido hidroximasticadienóico, o
ácido terebinthifólico e o ácido ursólico. Já se
demonstrou, in vitro, atividade contra Klebsiella
pneumoniae, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas
aeruginosa, Leuconostoc cremoris, Enterobacter
aerogenes , Proteus vulgaris, Clostridium
sporogenes, Acinetobacter calcoacetica, Escherichia
coli, Beneckea natriegens, Citrobacter freundii,
Serratia marcescens , Bacillus subtilis,
Staphylococcus aureus e várias espécies de
fungos (Aspergillus)18.
Considerando as possíveis implicações des-
sa ação antimicrobiana para o tratamento das in-
fecções vaginais, realizamos em 2000 um estudo
preliminar em que o gel de aroeira foi utilizado
por mulheres com diversos tipos de vulvovaginites
Amorim et al Gel de Aroeira
e cervicites, incluindo 30 pacientes com vaginose
bacteriana15. Observou-se percentual de cura de
80% nestas últimas, porém como o estudo não foi
controlado, uma das conclusões foi que seria im-
portante realizar ensaio clínico randomizado para
testar a eficácia da aroeira nesta situação.
Desta forma, o presente estudo foi realiza-
do, com o objetivo de comparar os resultados do
tratamento da vaginose bacteriana com o gel de
aroeira em relação a um placebo.
Métodos
Realizou-se ensaio clínico randomizado in-
cluindo 48 mulheres com queixa de corrimento
vaginal e diagnóstico de vaginose bacteriana aten-
didas no Centro de Atenção à Mulher (CAM) do
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, no pe-
ríodo de junho de 2000 a junho de 2001.
O tamanho da amostra foi calculado preven-
do-se taxa de cura espontânea em torno de 40% no
grupo placebo3 contra taxa de cura de 80% no grupo
tratado, análoga portanto à taxa de cura para o
metronidazol e a clindamicina3,13. Para alcançar
poder estatístico de 80% e erro α de 5%, estimou-se
a necessidade de 54 pacientes, 27 em cada braço.
Devido à chance de perdas de seguimento e exclu-
são pós-randomização, preparou-se tabela de
randomização para 100 mulheres, sendo 50 desig-
nadas aleatoriamente para o tratamento com o gel
de aroeira (60 g) e 50 para utilizar o placebo (60 g).
No entanto, quando se realizou análise interina de-
pois de se completar o seguimento da 50ª paciente,
verificou-se superioridade do tratamento em um dos
grupos, suspendendo-se a inclusão de novas paci-
entes e descontinuando-se o estudo. Excluíram-se
dessas 50 duas pacientes que, depois da
randomização, desistiram de participar da pesquisa
e devolveram a medicação.
Os critérios de inclusão foram idade entre
20 e 40 anos, queixa de corrimento vaginal, diag-
nóstico de vaginose bacteriana pelos critérios de
Amsel3 e consentimento pós-informação para par-
ticipar do estudo. Foram excluídas mulheres com
atraso menstrual ou gravidez confirmada, integri-
dade himenal, outras infecções vaginais
(candidíase, tricomoníase) ou doenças sexualmen-
te transmissíveis associadas, doença inflamató-
ria pélvica, lesões cervicais debaixo ou alto grau
e câncer cervical, bem como história de tratamen-
to prévio com qualquer medicação (tópica ou
sistêmica) ou terapia alternativa no último mês.
Realizou-se VDRL para pesquisa de sífilis e ELISA
para pesquisa de infecção por HIV. Não foram rea-
lizadas culturas específicas para clamídia,
97RBGO - v. 25, nº 2, 2003
Amorim et al Gel de Aroeira
gonorréia e outras infecções cervicais, excluin-
do-se todavia aquelas que apresentassem clínica
sugestiva, especialmente secreção cervical
mucopurulenta.
Tanto o gel de aroeira como o placebo foram
preparados pelo Laboratório Hebron. O gel de
aroeira consiste na mistura do extrato hidro-al-
coólico do Schinus terebinthifolius Raddi (300 mg)
com gel de carbopol (1 grama), glicerina (10 gra-
mas), benzoato de sódio (0,125 grama),
trietanolamina q.s.p. (pH 4,0-5,0) e água destila-
da (2,5 gramas). O placebo foi preparado da mes-
ma forma, sem o extrato de Schinus, e colorido
artificialmente com corante caramelo, de forma
a se tornar semelhante, em aspecto e coloração,
ao gel contendo o Schinus.
As bisnagas preparadas não foram identifi-
cadas previamente como aroeira ou placebo; seu
recipiente foi acondicionado em caixas de papelão
lacradas, numeradas seqüencialmente de 1 a 100,
de acordo com a lista de números randômicos já
gerada em computador. Apenas o farmacêutico res-
ponsável tinha conhecimento dos códigos da
randomização, cuja listagem foi arquivada em lo-
cal seguro. Apenas depois de completado o segui-
mento da 50a paciente o sigilo foi parcialmente que-
brado para que os formulários fossem digitados em
computador como grupo A ou B. A análise interina
foi realizada sem o conhecimento de qual dos tra-
tamentos (A e B) correspondia à aroeira ou ao
placebo. Somente depois do término da análise,
comprovando-se a diferença entre os grupos, é que
o sigilo foi definitivamente quebrado e os grupos
identificados (26 no grupo tratado com aroeira e 24
no grupo placebo).
Consideraram-se para análise as variáveis:
independente - uso de aroeira ou placebo – e de-
pendentes - adesão ao tratamento (cumprimento
da prescrição), freqüência de vaginose bacteria-
na após o tratamento, efeitos colaterais referi-
dos (ardor vaginal, queimação, assadura, edema,
eritema, exulceração, prurido, sangramento
genital), achados colpocitológicos (bacilos de
Döderlein e Gardnerella no esfregaço corado pelo
Papanicolaou) e freqüência de candidíase vagi-
nal pós-tratamento.
Diagnosticou-se vaginose bacteriana em
pacientes sintomáticas (com queixa de corrimen-
to vaginal e/ou odor vaginal desagradável) pelos
critérios de Amsel14, quais sejam: corrimento
branco ou branco-acinzentado, fluido, recobrindo
as paredes vaginais, ou espumoso (microbolhas),
geralmente de odor desagradável; teste das aminas
positivo (liberação de odor de peixe podre após adi-
ção de hidróxido de potássio à lâmina em que se
espalha o conteúdo vaginal); pH vaginal maior que
4,5 e achados característicos no exame microscó-
pico a fresco (aumento de 40 vezes) do esfregaço
vaginal (células-guia ou clue-cells).
Além do exame a fresco do conteúdo vaginal,
realizou-se ainda colpocitologia (Papanicolaou),
VDRL e anti-HIV em todas as pacientes. Depois da
randomização, cada paciente recebeu um kit
contendo a caixa de papelão com o produto (aroeira
ou placebo) e dez aplicadores descartáveis, sendo
orientada a usar a medicação por dez dias (um
aplicador intravaginal cheio, com 6 gramas do gel,
ao deitar), logo após o término da menstruação, na
primeira fase do ciclo. Não se fez restrição a
atividade se-xual durante o tratamento.
Agendou-se o retorno para depois da primei-
ra menstruação que se seguisse ao término da
medicação. Todas as pacientes receberam car-
tões telefônicos para se comunicar com os pes-
quisadores em caso de efeitos colaterais, bem
como para efetuar a marcação das consultas sub-
seqüentes, e vales-transporte para garantir o re-
torno na data aprazada.
No retorno, todas as pacientes deveriam apre-
sentar os aplicadores usados, devidamente condi-
cionados em sacos plásticos descartáveis (entre-
gues junto com a medicação), para controle e veri-
ficação do cumprimento da prescrição. Na consul-
ta médica, além da anamnese para pesquisa de
sintomas associados, realizou-se novo exame es-
pecular, com exame a fresco e coleta de material
para colpocitologia oncótica do colo uterino. Anota-
ram-se ainda os eventuais efeitos colaterais ou
motivos referidos para interrupção do tratamento.
O tratamento foi considerado completo quan-
do a paciente referiu (e mostrou os aplicadores
usados) o uso do medicamento por pelo menos oito
dias, e incompleto abaixo de oito dias, anotando-
se a duração total. Estabeleceu-se que seriam ex-
cluídas da análise de eficácia as pacientes que
utilizassem a medicação por menos de cinco dias.
Na persistência do diagnóstico de vaginose
bacteriana pelos critérios de Amsel em pacientes
sintomáticas, realizou-se o tratamento conven-
cional com metronidazol gel vaginal 0,75% (5 g/
dia) durante sete dias19.
A análise estatística foi realizada com o pro-
grama de domínio público Epi-Info 2000, utilizan-
do-se os testes χ2 de associação e exato de Fisher,
se necessário, considerando-se significativo um
erro α menor que 5%.
O presente estudo atendeu aos requisitos da
Declaração de Helsinque e às recomendações da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saú-
de. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do IMIP e todas as pacientes
concordaram voluntariamente em participar do
estudo, assinando o termo de consentimento li-
vre e esclarecido.
98 RBGO - v. 25, nº 2, 2003
Resultados
Não houve diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos em relação a
idade (média em torno de 28 anos), paridade (me-
diana de 2), número de parceiros (mediana de 1),
escolaridade (mediana de 7 anos completos de es-
tudo no grupo placebo e 8 anos completos de es-
tudo no grupo da aroeira), uso de contraceptivos
hormonais (21,7% no grupo placebo e 28% no gru-
po da aroeira) e DIU (8,7% no grupo placebo e 4,0%
no grupo da aroeira) e consultas prévias no Am-
bulatório de Ginecologia do IMIP (em torno de 48%
nos dois grupos). A mediana em dias do tempo
transcorrido entre tratamento e reavaliação clí-
nica também foi semelhante nos dois grupos (42
dias no grupo placebo e 44 dias no grupo que re-
cebeu aroeira).
Analisando-se o cumprimento da prescrição,
não se observaram diferenças entre as pacientes
que usaram aroeira e as que usaram o placebo.
Duas pacientes, uma em cada grupo, abandona-
ram o estudo sem usar a medicação. Das restan-
tes, 25 tinham sido randomizadas para tratamen-
to com aroeira e 23 para o grupo placebo, e todas
utilizaram o gel vaginal por no mínimo cinco dias,
sendo que mais de 80% realizaram o tratamento
completo (10 dias). Todas estas foram incluídas na
análise de eficácia.
Depois do tratamento, verificou-se que 84%
das pacientes que utilizaram aroeira e 47,8% das
que utilizaram o placebo não apresentavam mais
vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel, sen-
do essa diferença estatisticamente significativa
(Tabela 1).
Amorim et al Gel de Aroeira
Não houve diferença significativa na fre-
qüência de efeitos colaterais entre os dois grupos,
e o único efeito colateral referido durante o uso de
aroeira foi ardor em um caso (4%) (Tabela 2).
Analisando-se os achados colpocitológicos
relativos à presença de bacilos de Döderlein e
Gardnerella vaginalis, verificaram-se diferenças
significativas entre o grupo da aroeira e o placebo,
com maior freqüência de bacilos de Döderlein en-
tre as pacientes tratadas com aroeira (43,5%
versus 4,3%) e maior freqüência de Gardnerella
vaginalis entre os casos que usaram placebo (69,6%
versus 32%) (Tabela 3).
Discussão
Os resultados do presente estudo evidenci-
am uma taxa de cura de 84% empacientes com
vaginose bacteriana sintomática tratadas com o gel
de aroeira, constatando-se diferença estatistica-
mente significativa em relação ao percentual de
cura encontrado entre pacientes que receberam o
placebo (47,8%). Não houve efeitos colaterais im-
portantes e os achados colpocitológicos evidencia-
ram uma maior freqüência de bacilos de Doderlein
no grupo tratado com aroeira. Os resultados encon-
trados sugerem que o gel de aroeira pode consti-
tuir uma alternativa terapêutica segura e eficaz
para os casos de vaginose bacteriana.
Esses achados não são surpreendentes quan-
do se analisam os diversos mecanismos de ação pro-
postos para o princípio ativo do Schinus terebinthifolius
Raddi. Vários componentes do Schinus apresentam
atividade antimicrobiana16-18, de forma que a aroeira
pode atuar efetivamente no controle da vaginose bac-
teriana, reduzindo a população anaeróbia da vagina
e eliminando os sintomas decorrentes, sem, possi-
velmente, prejudicar a flora endógena.
Tabela 2 - Efeitos colaterais do tratamento da vaginose bacteriana de acordo com o uso
do gel de aroeira ou do placebo em 48 mulheres.
Ardor
Dor pélvica
Mal-estar
 %
 4,0
 -
 -
Aroeira (n = 25)
 n
 1
 -
 -
Placebo (n = 23)
 %
 8,7
13,0
 8,7
 n
 2
 3
 1
p
 0,46
 0,10
 0,47
Tabela 3 - Achados colpocitológicos (Papanicolaou) depois do tratamento da vaginose
bacteriana de acordo com a utilização do gel de aroeira ou do placebo em 48 mulheres.
Bacilos de
Döderlein
Cocos
Bacilos
Candida
Gardnerella
Trichomonas
 %
43,5
60,0
60,0
 8,0
32,0
 8,0
Aroeira (n = 25)
 n
10
15
15
 2
 8
 2
Placebo (n = 23)
 %
 4,3
47,8
69,6
 -
69,6
 4,3
 n
01
11
16
 -
16
 1
p
0,0018
0,39
0,49
0,27
0,009
0,53
p=0,0079
Tabela 1 - Avaliação dos critérios de Amsel depois do tratamento com gel de aroeira ou
placebo em 48 mulheres.
Sem vaginose
Com vaginose
 %
84,0
16,0
Aroeira (n = 25)
 n
21
 4
Placebo (n = 23)
 %
47,8
52,2
 n
11
12
Tratamento
Critérios de Amsel
99RBGO - v. 25, nº 2, 2003
Amorim et al Gel de Aroeira
Até onde chega o nosso conhecimento, esse
é o primeiro ensaio clínico randomizado publicado
no mundo utilizando aroeira para tratamento da
vaginose bacteriana. Revisando tanto o banco de
dados Medline como o LILACS/SciELO, não encon-
tramos qualquer referência na literatura pertinen-
te sobre o uso clínico do Schinus com essa finalida-
de. Talvez por se tratar de planta medicinal de uso
consagrado pela população, raros ensaios clínicos
têm sido realizados em seres humanos.
De qualquer forma, sabe-se que é freqüente
a utilização vaginal do decocto da aroeira pelas
mulheres nordestinas, com o propósito de tratar
corrimentos e cervicites. Na experiência pessoal
de vários ginecologistas, é raro encontrarem-se
cervicites ou colpites em mulheres referindo uso
de aroeira. Parece ocorrer melhora da flora vagi-
nal com redução na proporção de microrganismos
potencialmente patogênicos e aumento dos bacilos
de Döderlein15.
Em Recife, o primeiro estudo publicado so-
bre o uso ginecológico da aroeira data de 1974,
um ensaio clínico aberto, não randomizado, em
que Wanick e Bandeira20 utilizaram o produto
em 100 mulheres com cervicite e cérvico-
colpite, relatando o que acreditam ser “bons re-
sultados”, em termos de achados colposcópicos
e citológicos. Infelizmente, como não foram apre-
sentados os achados colposcópicos e citológicos
antes do uso do Schinus, nada se pode concluir
sobre sua eficácia.
Em dissertação de Mestrado realizada no
Departamento de Farmácia da UFPE utilizou-se
tanto o gel como a emulsão à base do decocto da
aroeira a 20% e o próprio decocto para o tratamento
de 100 mulheres com queixa de corrimento genital
(51% com colpite difusa e 98% com corrimento
branco ou amarelado)21. As pacientes foram divi-
didas aleatoriamente em 10 grupos, utilizando o
gel, emulsão ou o decocto quer da aroeira-da-praia
quer da aroeira-do-sertão, ou ainda diversas me-
dicações específicas (metronidazol, secnidazol,
doxiciclina, tetraciclina e outras), associadas ou
não ao uso local da aroeira. Além dessa grande
heterogeneidade de grupos-controle, o estudo não
foi cego e, infelizmente, não houve definição ade-
quada do termo “colpite” ou “corrimento”, de for-
ma que se torna difícil a interpretação de seus
resultados, que não evidenciaram diferenças sig-
nificativas entre todos esses grupos em relação à
freqüência de corrimento e à composição da flora
vaginal pós-tratamento.
Em ensaio clínico fase II realizado em 2000
em nossa instituição, observou-se percentual de
cura de 80% quando a aroeira foi utilizada para o
tratamento da vaginose bacteriana em 30 paci-
entes15. A conclusão na época foi que o uso do
Schinus com essa indicação terapêutica parecia
promissor, requerendo-se no entanto a comprova-
ção da eficácia da medicação em ensaio fase III.
No estudo atual, optamos por comparar a efi-
cácia do gel de aroeira com um placebo nos casos
de vaginose bacteriana sintomática, uma vez que
persistem controvérsias em relação ao tratamen-
to convencional com quimioterápicos ou antibió-
ticos, sobretudo em pacientes assintomáticas22,23.
De acordo com o CDC, os benefícios estabelecidos
do tratamento da vaginose bacteriana em não ges-
tantes seriam basicamente o de alívio dos sinto-
mas e sinais vaginais e redução do risco de com-
plicações pós-histerectomia ou aborto. Outros po-
tenciais benefícios incluiriam a redução de ou-
tras complicações infecciosas (HIV e outras DST).
Desta forma, todas as mulheres com doença sin-
tomática requerem tratamento19.
Utilizam-se classicamente drogas como
metronidazol e clindamicina no tratamento da
vaginose bacteriana, tanto por via oral como por
via vaginal. Estas medicações visam a erradicação
dos microrganismos anaeróbios que acompanham
a Gardnerella vaginalis, sendo responsáveis pelo
quadro clínico. O esquema terapêutico preconiza-
do pelo CDC admite como opções igualmente efe-
tivas tanto o gel de metronidazol a 0,75% (5 g/dia
por cinco dias) como o metronidazol oral (500 mg 2
vezes ao dia por sete dias), sendo a clindamicina
vaginal a 2% (5g/dia por sete dias) menos eficaz
do que os esquemas com metronidazol. Os regi-
mes alternativos com metronidazol oral em dose
única (2 g) ou clindamicina oral (300 mg 2 vezes
ao dia por sete dias) apresentam menor eficácia19.
Em relação ao tratamento durante a gravi-
dez, este deve ser realizado em todas as pacientes
sintomáticas, porém não há evidências de que o
rastreamento e tratamento da vaginose bacteria-
na em pacientes assintomáticas reduzam o risco
de parto prematuro, exceto em um subgrupo de
pacientes com história de prematuridade em ges-
tação anterior19. O tratamento, quando indicado,
deve ser realizado com metronidazol oral, uma vez
que os dados existentes não apóiam o uso da me-
dicação tópica na gravidez, além do que numero-
sos estudos e metanálises não demonstram asso-
ciação consistente do uso de metronidazol com
efeitos teratogênicos ou mutagênicos nos recém-
nascidos19,24,25.
Uma vez que o tratamento do parceiro não
oferece benefícios do ponto de vista da recorrência
de VB, este não é habitualmente recomendado19,26,
embora alguns autores indiquem o co-tratamento
em casos de vaginose bacteriana recidivante13,27.
O grande problema de medicações antibióti-
cas ou quimioterápicas como as acima citadas é
que, embora efetivas na erradicação dos anae-
100 RBGO - v. 25, nº 2, 2003
róbios, com taxas elevadas de cura clínica e mi-
crobiológica, elas não atuam no sentido de melho-
rar a flora vaginal. Na verdade, o uso destas dro-
gas pode inclusive piorar a flora vaginal, uma vez
que, além das bactérias patogênicas, podem des-
truir também os lactobacilos naturais, importan-
tes mecanismos de defesa contra infecções28.
Sendoassim, não é surpreendente a eleva-
da taxa de recidivas que se seguem ao tratamen-
to, em torno de 30% a 40%3,24, além do que é fre-
qüente o desenvolvimento de sintomas de candi-
díase vaginal, também em decorrência das alte-
rações da ecologia local provocadas pelo próprio
antibiótico utilizado4. Existem mesmo evidências
que demonstram piora do prognóstico perinatal
depois do tratamento com o creme de clindamici-
na durante a gravidez29, o que pode ser explicado
pela redução dos lactobacilos endógenos e pelo
crescimento exagerado de Escherichia coli e
Enterococcus3.
Evidentemente, não pretendemos esgotar a
polêmica envolvendo o tratamento da vaginose
bacteriana, mesmo porque o presente estudo apre-
senta algumas limitações que devem ser discuti-
das. Primeiro, o número de pacientes envolvidas
foi pequeno, uma vez que se trata de ensaio clíni-
co preliminar; segundo, não pudemos analisar
adequadamente a flora vaginal por meio da cultu-
ra, por limitações inerentes à própria instituição,
além de questões financeiras que impossibilita-
ram um estudo pormenorizado por outros testes
além do exame a fresco e da colpocitologia, e, fi-
nalmente, ainda não dispomos dos dados de se-
guimento dessas pacientes, para determinar a
taxa de recorrência, problema freqüente após o tra-
tamento da vaginose bacteriana.
Destacamos, outrossim, que apesar de se
tratar de pequeno ensaio clínico, a taxa de cura
observada no presente estudo com o uso do Schinus
é comparável aos resultados publicados para
metronidazol e clindamicina em diversos outros
estudos3,13,30, sendo significantemente superior no
grupo tratado em relação ao grupo placebo, de for-
ma que o poder da amostra foi suficiente e ade-
quado para evidenciar esta diferença. Vale ainda
ressaltar que não houve diferença significativa na
freqüência de efeitos colaterais entre os dois gru-
pos. Estes foram até mais comuns no grupo que
recebeu o placebo, o que pode ser atribuído, talvez,
à persistência do quadro de vaginose bacteriana
nessas pacientes.
Embora não tenhamos avaliado a taxa de
recorrência após tratamento com aroeira, o
acompanhamento dessas pacientes prossegue e,
depois de um ano, poderemos determinar o nú-
mero de episódios de vaginose bacteriana
Amorim et al Gel de Aroeira
recidivante, comparando com o grupo placebo.
Acreditamos que a freqüência de vaginose deverá
ser significativamente maior nesse último, con-
siderando as diferenças na composição da flora
vaginal encontradas depois do tratamento com
aroeira ou placebo. Sabe-se que o balanço entre
os lactobacilos e os microrganismos anaeróbios
pode determinar o surgimento de vaginose bacte-
riana, que se torna mais freqüente quando os
lactobacilos encontram-se inibidos ou deficientes,
e a escassez de lactobacilos foi a tônica dominan-
te em pacientes que utilizaram o placebo. Entre-
tanto, devemos reconhecer que a colpocitologia não
constitui método adequado para avaliação da flora
vaginal, o que eventualmente pode ter distorcido
essa avaliação, sendo necessário, em estudos ul-
teriores, o uso de metodologia mais adequada com
essa finalidade.
Cumpre salientar que, embora alguns auto-
res tenham sugerido que o uso de placebo em gel
possa apresentar efeitos benéficos sobre a flora
vaginal22, nossos achados contradizem essa idéia,
uma vez que encontramos significativa diferença
na proporção de bacilos de Döderlein, benefician-
do as pacientes tratadas (43,5%) em relação ao
placebo (4,3%).
Evidentemente, tornam-se necessários no-
vos estudos, incluindo maior número de pacien-
tes, em centros diversos. Devem ser realizados
ensaios clínicos comparados, em que ao invés de
placebo se utilize qualquer das medicações con-
vencionais, comparando-se os resultados tanto em
termos de eficácia como segurança (efeitos cola-
terais), efeitos sobre o ecossistema vaginal e
recorrência.
Até que estes estudos estejam disponíveis,
nossa conclusão é que o gel de aroeira pode ser
utilizado com a indicação de tratamento da
vaginose bacteriana em mulheres não gestantes,
sintomáticas. O percentual de cura neste ensaio
foi de 84%, constatando-se também melhora da
flora vaginal autóctone, o que deve minimizar o
problema das recidivas.
Destacamos, ainda, que essa indicação te-
rapêutica é muito interessante para as pacientes
com vaginose bacteriana, uma vez que o uso me-
dicinal da aroeira vem sendo descrito desde o iní-
cio do século por estudiosos da Fitoterapia no Bra-
sil e está bastante difundido entre a população
nordestina. Assim, o tratamento com aroeira é bem
aceito pela maioria das mulheres em nosso meio,
por se tratar de uma terapia natural já conhecida,
e evidências científicas para seu uso começam a
surgir, a partir desse primeiro ensaio clínico ran-
domizado.
101RBGO - v. 25, nº 2, 2003
Conflito de interesses: este estudo foi parci-
almente financiado pelo Laboratório Hebron, que for-
neceu tanto a medicação como o placebo utilizados,
além de ressarcir a Instituição pelos gastos com mate-
rial de consumo e exames laboratoriais e fornecer bol-
sas aos pesquisadores e aos profissionais envolvidos
no projeto durante o período de 12 (doze) meses.
ABSTRACT
Purpose: to test the efficacy of and tolerance to Schinus
terebinthifolius Raddi gel in the treatment of bacterial
vaginosis.
Methods: forty-eight women with symptomatic bacterial
vaginosis (according to Amsel’s criteria) were enrolled in a
randomized, double-blind, controlled trial comparing
Schinus terebinthifolius Raddi gel (25 cases) with placebo
(23 cases). The main outcome parameters were: rate of cure,
presence of lactobacilli in Pap smear after treatment and
side effects. Statistical analysis was performed using the χ2
and the Fisher exact test at 5% level of significance.
Results: using Amsel’s clinical parameters of bacterial
vaginosis, the cure rate was 84% in the Schinus group and
47.8% in the placebo group (p=0.008). A significant increase
in the frequency of lactobacilli was observed in the Pap smear
of the group treated with Schinus (43.5%) compared to the
patient group (4.3%) (p=0.002). Treatment-related adverse
events were not frequent in either group.
Conclusions: the present study indicates that Schinus vaginal
gel is effective and safe in the treatment of bacterial vaginosis.
In addition, potential beneficial effects on the vaginal flora
are suggested.
KEYWORDS: Bacterial vaginosis. Vaginal infections.
Schinus. Clinical trial.
Amorim et al Gel de Aroeira
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Recebido em: 2/1/2002
Aceito com modificações em: 5/2/2003
Amorim et al Gel de Aroeira
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