Resumão Cefaleias Primárias

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Yasmim Fernandes- 3º Período Medicina
Tutoria 7
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
-A cefaleia é aquela que pode acometer desde os olhos até o final da implantação dos cabelos. Assim, se a dor acomete a região abaixo dos olhos ela é chamada de dor facial, e se ela surge posteriormente, abaixo da implantação dos cabelos, passa a se chamar dor cervical ou nucal. 
- Apesar de todo avanço tecnológico alcançado nos últimos anos, a maioria das dores de cabeça é diagnosticada mediante anamnese e exame físico, não sendo necessário exame complementar.
- As cefaleias são divididas em primárias e secundárias:
 - Cefaleias primárias: são aquelas em que a cefaleia constitui a própria doença, ou seja, surge do nada, não tem uma doença desencadeadora. Ex: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas.
 - Cefaleias secundárias: geralmente se associam a lesão neurológica orgânica ou distúrbios sistêmicos, havendo diversas causas como meningite, neoplasia cerebral, dengue, etc. Nesses casos, a cefaleia é apenas um dentre os diversos sinais e sintomas, podendo ou não dominar o quadro clinico.
Fisiopatologia da cefaleia
- A cefaléia indica a ativação das fibras aferentes primárias que inervam os vasos sanguíneos cefálicos, principalmente os meníngeos e os cerebrais. Os estímulos que ativam essas fibras são bem variáveis e podem ser desde tração mecânica direta por um tumor até irritação química causada por infecção do SNC.
Avaliação do paciente com cefaleia 
-Descrever: momento e circunstância da instalação, horário e velocidade de início, intensidade e caráter da dor, duração do ataque individual, localização, irradiação, sintomas que antecedem ou sintomas posteriores, medicamentos... 
- Observar se há rigidez de nuca – risco de meningite 
- Exames complementares: a solicitação rotineira de exames complementares como EEG, RX de crânio ou dos seios da face ou ainda TC de crânio, apenas por queixa de cefaleia é desnecessária e cara. Esses exames só devem ser indicados na busca de uma causa secundária de cefaleia. Então só poderá solicitar exames complementares na abordagem inicial de um paciente com cefaleia na presença de um algum sinal de alarme. 
ENXAQUECA OU MIGRÂNEA
- A enxaqueca ou migrânea é a causa mais comum de cefaleia incapacitante 
- É caracterizada por cefaleia de forte intensidade, pulsátil ou latejante, geralmente unilateral e na região frontotemporal, que piora com a realização de atividade física diária, associada a vômitos, fonofobia, fotofobia, osmofobia e algumas vezes sintomas neurológicos focais chamados de aura. 
- A migrânea pode ser dividida em dois subtipos principais: migrânea sem aura e migrânea com aura.
-A aura é um complexo de sintomas neurológicos que acontecem imediatamente antes ou juntamente com a cefaleia da migranea. Inicia no córtex visual do lobo occipital, manifestando com alucinação visual. Sintomas de disfunções de outras áreas corticas também podem associar-se à crise migranosa como hemiparestesias (comum nas mãos, ascendendo para face e MS), também são comuns os casos de disfasia e hemiparesia. 
- Fatores desencadeantes: mudanças climáticas, estresse, calor, odores, alimentos, jejum, bebidas alcoólicas, período menstrual.
 ↳ Migrânea sem aura/comum/hemicrania simples é o subtipo mais comum de migranea, tem uma frequência de ataques maior e normalmente é mais incapacitante que a migrânea com aura.
- Pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios B-D
- É caracterizada por cefaleia recorrente, com ataques que duram de 4 a 72 horas.
- A migrânea sem aura é a cefaleia mais propensa a se cronificar com o uso frequente de medicamento sintomático, resultando em uma nova cefaleia, que é chamada de cefaleia por abuso de medicamentos ou cefaleia em rebote. 
- Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes características: 
 . localização unilateral 
 . caráter pulsátil 
 . intensidade moderada ou forte
 . exacerbada por atividades físicas rotineiras 
- Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos seguintes: 
 . náusea e/ou vômitos 
 . fotofobia e fonofobia 
 ↳ Migrânea com aura/clássica/oftálmica: é uma desordem recorrente que se manifesta em ataques de sintomas neurológicos focais reversíveis que normalmente desenvolvem-se gradualmente em 5-20 min e duram menos que 60 min. 
- Os sintomas são os mesmos da migranea sem aura.
- Pode ter sintomas premonitórios que acontecem de horas a 1 ou 2 dias das antes de um ataque de migranea com ou sem aura: hiperatividade, depressão, irritabilidade, bocejos repetidos, déficit de memória, desejos de certos alimentos, hiperosmia e sonolência durando horas ou dias
 - Critérios diagnósticos: 
 . pelo menos dois ataques preenchendo o critério B
 . aura de migrânea cumpre os critérios B e C para um dos subtipos de migranea
 . não atribuída a outro distúrbio
TRATAMENTO
- O tratamento da crise aguda envolve não só medicamentos, mas também uma série de medidas gerais que vão ajudar o paciente no seu dia a dia.
• Medidas gerais: 
- É importante orientar o paciente a evitar possíveis fatores desencadeantes e agravantes das crises que são:
 . dormir pouco ou em excesso
 . jejum prolongado ou não se alimentar nos horários de costume
 . excesso de exercícios físicos ou a falta deles
 . uso de bebidas alcoólicas (principalmente vinho tinto)
 . certos alimentos como chocolate, cafeína em excesso, frutas cítricas, queijos
- Tratar doenças concomitantes: HA, distúrbio de ansiedade, depressão do humor, etc.
- Uso de diário das crises, deve ser encorajado pelo médico, visando conhecer a frequência e o horário das crises, os tipos de dor, a localização e a intensidade da dor, a frequência de fatores desencadeantes ou agravantes e quais os analgésicos são usados com eficácia na crise. 
-Um boa relação medico/paciente é muito importante, pois é necessário que o paciente conheça a doença, seja esclarecido a sua etiologia, seu quadro clinico, diagnostico e possíveis tratamentos. Só assim a adesão ao tratamento será maior e as chances de sucesso no tratamento. 
-Orientar sobre o uso de analgésicos e sobre a automedicação, tão comum no dia a dia e que pode comprometer o tratamento, diminuindo as chances de melhora.
• Tratamento Abortivo 
- Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais: 
- os analgésicos são medicamentos de uso restrito em crises fortes de dor.
- Os anti-inflamatório não esteroidais (AINEs) possuem além da ação anti-inflamatória, o efeito analgésico e antipirético. Eles exercem seu efeito, basicamente bloqueando a enzima ciclo-oxigenase (COX) e inibindo a síntese de prostaglandinas e leucotrienos, que estão envolvidos no processo inflamatório.
- Principais AINEs: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno sódico
** Efeitos adversos desses medicamentos são náuseas, vômitos, diarreias e vertigens. Pode haver sangramento intestinal, assim os AINEs são contraindicados em caso de úlcera péptica. 
- derivados da ergotamina: são agonistas não seletivos da serotonina, atuando em todos os subtipos de receptores serotoninérgicos. Seus representantes a ergotamina e diidroergotamina são comercializados em associações com analgésicos.
** Efeitos adversos são náuseas, vômitos, parestesias distais, câimbras, vertigem, etc.
- Triptanas
- Sumatriptana
-Naratriptana
*Os triptanos não podem ser utilizados na prevenção, nem prescritos para cardiopatas e deve-se limitar o uso a 9 dias/mês 
• Tratamento Preventivo
- A indicação de tratamento profilático para as migrâneas deve ter como base as recomendações do Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Que preconiza que o tratamento preventivo deve ser instituído quando: 
➝ A frequência de crises for maior que 2 ou 3 por mês 
➝ A enxaqueca interferir nas rotinas do paciente, apesar do tratamento agudo 
➝ Quando há contraindicação, falha, efeitos adversos ou uso excessivo da terapia aguda 
➝ Quando há ineficáciada profilaxia não farmacológica 
Principais grupos de medicação preventiva para migrânea: 
◦ Betabloqueadores (propranolol, metoprolol, atenolol) 
◦ Antagonistas da serotonina (metisergida, pizotifeno) 
◦ Bloqueadores de canais de cálcio 
- Bloqueia o influxo de Ca+² através da membrana celular
- Flunarizina (5 a 10mg/dia) Verapamil (160 a 240mg/dia)
◦ Antidepressivos tricíclicos
- Atuam inibindo a receptação da noradrenalina e serotonina
- Amirtriptilina (12,5 a 75mg/dia – 1 a3x/ dia), Nortriptilina (10 a 75mg/dia-1 a 3x) 
Obs: doses de amitriptilina usada para o tratamento da migrânea são bem menores que as usadas para tratar depressão
◦Anticonvulsivantes
- Vários estudos tem mostrado que algumas drogas anticonvulsivantes podem ser uteis para a profilaxia da enxaqueca, apesar de revisões sistemáticas sobre o assunto serem escassas.
- Dos anticonvulsivantes, o Valproato de sódio e o Topiramato foram os únicos que obtiveram bons resultados.
 CEFALEIA TENSIONAL
- É considerada o tipo mais comum de cefaleia primária. 
- Porém muitas vezes é negligenciada por ser considerada menos incapacitante que a enxaqueca, devido ao menor impacto que causa, em termos socioeconômicos, na saúde pública e na qualidade de vida, em comparação com a enxaqueca/migrânea. Assim, mesmo sendo uma condição de etiologia multifatorial, com forte influencia “ambiental”, existe base neurobiológica bem estabelecida para a forma de apresentação crônica. Logo, pode haver importante comprometimento da qualidade de vida.
- Pelo menos 10 crises que ocorrem menos que 1 dia/mês em média e preenchem os critérios de B a D 
-Raramente é grave, apesar de responde bem aos medicamentos em que a venda sem prescrição médica é liberada. Por essa razão, geralmente os pacientes não procuram assistência médica. ***
- Classificação da cefaleia do tipo tensional: 
 - cefaleia do tipo tensional episódica infrequente: frequência <12 dias/ ano
- cefaleia do tipo tensional episódica frequente: frequência de 12-180 dias/ano
- cefaleia do tipo tensional crônica: ocorre durante 15 dias ou mais em um mês
• Fisiopatologia: ao contrário da enxaqueca e da cefaleia em salvas, a fisiopatologia da cefaleia tensional ainda é pouco compreendida, mas sabe se que atuam fatores centrais (encefálicos- semelhantes à enxaqueca) e fatores periféricos de contração exagerada e sustentada dos músculos do pescoço, couro cabeludo e até face. 
• Quadro clínico:
 No quadro clinico podemos observar:
 - dor de leve a moderada intensidade, de caráter opressivo
 - bilateral
 - duração de 30min a 7 dias.
- surge principalmente no final da tarde após um dia extenuante no trabalho, e ao contrário da enxaqueca, a dor não tem característica pulsátil e não costuma ser agravada por esforço físico ou impedir a realização de atividades do paciente. 
- em alguns pacientes pode ser percebida a palpação, hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana (frontal, temporal masseter, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplênio e trapézio)
- pode ter fotofobia ou fonofobia 
- Em geral, os pacientes descrevem a dor como uma sensação de aperto, pressão ou peso envolvendo a cabeça como uma faixa ou capacete.
- Tratamento:
- O tratamento propostos para a cefaleia tensional é variado, mas cabe destacar a importância da abordagem multidisciplinar, incluindo avaliação odontológica, fisioterápica e psicológica. 
- Orientações importantes sobre as causas e os mecanismos envolvidos logo na avaliação inicial como hábitos de vida saudáveis, pratica de exercícios aeróbicos, regularidade do sono, adoção de uma vida que diminua o estresse. Assim, é importante problematizar a cefaleia tensional dentro do contexto BPS do paciente, já que a cefaleia primaria é a que mais sofre influencia ambiental. 
• Tratamento Abortivo (usado durante as crises)
- Deve ser realizado com analgésicos ou anti-inflamatorios não esteroidais (AINEs), via oral. O paracetamol ou dipirona associado a cafeína é uma boa opção terapêutica, já que a cafeína potencializa o efeito do medicamento. 
• Tratamento Preventivo (usado para evitar crises) 
- Quando a frequência de episódios de cefaleia tensional é muito elevado (mais de 15 dias por mês) ela é classificada como cefaleia tensional crônica. Assim, deve iniciar o tratamento profilática como antidepressivos como Amitriptilina. 
- É importante lembrar que as doses devem ser iniciadas de forma gradual, e se o paciente apresenta melhora superior a 80% após os 4 a 6 meses, o tratamento pode ser diminuído progressivamente até a suspenção.
-Também pode ser usada a nortriptilina que tem menos efeitos colaterais. 
** Os efeitos colaterais mais comuns desses medicamentos são: sonolência, boca seca, constipação intestinal e aumento do apetite para carboidratos.
Obs: os antidepressivos tricíclicos são associados ao aumento do intervalo QT no ECO, podendo causar uma forma de taquicardia ventricular denominada “torsades des pointes” 
CEFALEIA EM SALVAS
- É a principal representante do grupo das cefaleias trigêmino-autonômicas 
- O termo “salvas” foi descrito em função da apresentação dessa doença: diversas crises de curta duração quase diariamente, num intervalo de 1 a 3 meses, seguidas por um longo período assintomático.
- A cefaleia em salvas é incomum
- Representa o tipo mais doloroso de cefaleia primária *
- Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B a D 
- Dor forte ou muito forte (excruciante), unilateral, supraorbitária e/ou temporal com duração de 15 a 180 min. 
- É mais comum em homens, geralmente na 3ªe 4ª década da vida, geralmente etilista ou tabagista. Sendo que o principal fator desencadeante da dor é a ingestão de bebida alcoólica, mas também pode ser desencadeada pelo uso de histamina ou nitroglicerina. E os episódios ocorrem mais a noite, acordando o paciente dentro das duas primeiras horas de sono. 
• Fisiopatologia: 
- A fisiopatologia da cefaleia em salvas parece envolver a ativação das vias nociceptivas trigeminovasculares e ao mesmo tempo a ativação autonômica craniana reflexa. Já alguns estudos com PET sugerem que essa cefaleia pode ser originar também por distúrbios dos neurônios hipotálamicos, já que como o hipotálamo é responsável pelos ritmos circadianos, é comum que as cefaleias ocorram em horários determinados.
• Quadro Clinico:
- Os episódios de dor são quase sempre unilaterais, localizados na região periorbital, de grande intensidade, geralmente descritos como “penetrante” ou em “pontada”
- Durante a cefaleia, tem pelo menos uma das seguintes manifestações: 
 - hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral, sensação de ouvido cheio (sendo esses sinais e sintomas ipsilaterais à dor).
- Ao contrário do que ocorre na enxaqueca em que os pacientes tendem a permanecer em ambientes escuros e silenciosos e ficarem imóveis durante a crise, os pacientes com cefaleia em salvas, geralmente, ficam agitados, andando de um lado para outro e preferem lugares frios ou outros fatores que associam à melhora da crise. 
- Alguns pacientes chegam a bater a cabeça na parede e mesmo ameaçar o suicídio, devido à intensidade da dor.
- Resumindo, as três características principais da dor da cefaleia em salvas são: distribuição trigeminal, disfunções autonômicas e ritmicidade circadiana das crises.
* O lacrimejamento é o sinal autonômico mais frequente, seguido por hiperemia conjuntival e corrimento nasal.
- TRATAMENTO:
• Tratamento abortivo
- Visam o rápido alivio da dor, e por se tratar de uma crise de curta duração, são utilizadas vias de rápida absorção, incluindo as vias intranasias, subcutânea e venosa. Mas para a comodidade do paciente a via nasal é a mais indicada.
- O tratamento abortivo de escolha é a inalação de oxigênio, sumatriptana ou combinação de ambos.
- Oxigênio: é preconizado o uso de oxigênio úmido a 100% sob máscara, 8-12L/min (até 20min/ até resolução da crise). Deve ser inalado por meio de mascarafacial, com paciente sentado e inclinado para frente
- Sumatriptana: É um agonista seletivo dos receptores de serotoninérgicos, sendo usada na forma injetável, e na (dose de 2 a 6 mg) ele é altamente efetivo, mas o seu uso é limitado a 12 mg por dia. E como essas crises tem inicio mais rápido, mas tem duração mais curta que das enxaquecas, nenhuma outra forma de sumatriptano ou triptanos são eficientes.
• Tratamento preventivo 
- O tratamento profilático envolve a politerapia
- Verapramil: é o mais eficaz na cefaleia em salvas episódica, sendo um bloqueador dos canais de cálcio. 
- O verapramil nunca deve ser usado associada a betabloqueadores porque eles são ineficazes e algumas, salvas estão associadas a bradicardia 
- A dose recomendada é de 240 a 1.200 mg/ dia dividindo em três tomadas.
- Os efeitos colaterais mais comuns são constipação intestinal e o edema. 
- Litio: é mais eficaz em casos de cefaleia em salvas crônica. Ele atenua a neurotransmissão dopaminérgica, diminuindo a taxa de renovação da dopamina pela facilitação da transmissão de GABA.
-Os efeitos colaterais são: poliuria, polidpsia, ganho de peso, dificuldade de concentrar..
- Gabapentina: mostrou se eficaz na prevenção da cefaleia episódica e crônica.
• Tratamento cirúrgico 
- É indicado para casos de total resistência às medidas terapêuticas medicamentosas. Mas é necessária uma avaliação psicológica e da personalidade antes de ser indicada a cirurgia. 
- Várias técnicas já foram estudadas, entre elas a descompressão cirúrgica do nervo V, a secção trigeminal, e etc. 
- A dor pode recorrer após alguns anos, tornando necessário novo procedimento cirúrgico.