INTRODUÇÃO À CARDIOLOGIA

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INTRODUÇÃO À CARDIOLOGIA - NOÇÕES BÁSICAS DE ELETROCARDIOGRAFIA
	O eletrocardiograma (ECG) é um registro da atividade elétrica do coração, ou seja, o funcionamento do músculo cardíaco.
	A atividade elétrica do coração é gerada pelo complexo estimulante do coração, também conhecida como o sistema excito condutor do coração. Composto pelo nodo sinusal ou nodo sinoatrial (NSA), que é um condensado de células musculares cardíacas especializadas com propriedade do automatismo (capacidade de se despolarizar espontaneamente com certa frequência), localizado próximo ao óstio da cava superior. À medida que se propaga pelo miocárdio atrial através dos feixes internodais (átrio direito) e feixe de Bachmann (átrio esquerdo), essa despolarização atrial é registrada no ECG como a onda P. 
	Ao alcançar o nódulo atrioventricular (NAV), localizado próximo ao anel tricúspide, na parte baixa do septo interatrial, ocorre um atraso fisiológico do estímulo elétrico por aproximadamente 120 a 200 ms (3 a 5 mm no traçado do ECG), que corresponde ao intervalo PR no ECG. Esse fenômeno permite que o sangue presente nos átrios passe para os ventrículos.
	Após cruzar o NAV, propaga-se para o feixe de His (ramo direito e ramo esquerdo) e o sistema de fibras Purkinje (percorre todo o endocárdio ventricular), gerando uma atividade elétrica no miocárdio ventricular (despolarização ventricular), registrada como complexo QRS no ECG.
	Com o início da despolarização ventricular, o ventrículo entra no período refratário, onde todo o miocárdio ventricular é refratário a novos estímulos. O período refratário termina com a repolarização dos miócitos, marcado no ECG pela onda T. Portanto, o período refratário efetivo (PRE) é representado pelo intervalo QT (início do complexo QRS até o final da onda T).
PROPRIEDADES DA ELETROFISIOLOGIA
	As atividades elétricas registradas no ECG são captadas pelos eletrodos, que detectam a eletricidade do corpo percorrendo um eletrodo ao outro, assim entendem a despolarização e a repolarização como fenômenos elétricos.
	Obs.: conhecendo isso, sabe-se que não é recomendado realizar ECG em paciente com Doença de Parkinson e crise de convulsão, pois apresentam intensa atividade elétrica do músculo cardíaco.
	As ondas de despolarização são registradas na forma de deflexões, que variam conforme a direção que a onda despolarização percorre em relação ao eletrodo positivo. Quando a onda de despolarização segue em direção ao eletrodo positivo é registrada como uma deflexão positiva no ECG, e quando segue uma direção oposta ao eletrodo positivo é registrada como uma deflexão negativa.
	Entende-se que a despolarização segue diferentes sentidos, todavia a despolarização cardíaca normal produz um DIPOLO CARDÍACO VENTRICULAR (VETOR CARDÍACO) com uma disposição: de cima para baixo; da direita para esquerda; e de trás para frente***.
DERIVAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA
	Constituída por um par de eletrodos ligados à superfície do corpo, e a direção do vetor entre o eletrodo negativo e o positivo é denominado eixo da derivação, formando deflexões que podem ser mais positivas ou mais negativas no ECG.
	Temos as derivações:
1- Bipolares: DI, DII e DIII (derivações do plano frontal).
2- Unipolares: membros e pré-cordiais
Unipolares dos membros: aVR, aVL e aVF (derivações do plano frontal).
Unipolares pré-cordiais: V1, V2, V3, V4, V5 e V6 (V4R, V3R, V7 e V8 quando quer investigar mais o ventrículo direito. Já na parede posterior usa-se o V1R, V2R, V5R e V6R) - derivações do plano horizontal.
No ECG, as sequências das derivações estão expostas na seguinte maneira: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. Em situações normais, as 3 primeiras e as 2 últimas são derivações positivas e a derivação aVR é negativa (lembrando da disposição do vetor cardíaco).
INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
	A folha de ECG apresenta divisão em quadrados menores de 1 mm tanto no eixo vertical como na horizonta. No eixo horizontal (base)mostra o tempo do evento, correspondendo a 40 ms (0,04 segundos). O quadrado maior contém 5 quadrados menores. Já no eixo vertical representa a voltagem, onde cada quadrado menor significa 1 mV. Assim, observamos que existe um valor de normalidade para as ondas e intervalos registrados no ECG.
	O complexo QRS normal o eixo horizontal corresponde a até 120 ms ou 3 quadrados menores. Uma alteração que aumente esse valor pode indicar um bloqueio de ramo ou o uso do disco intercalar como o novo marca passo, isso promove a demora da despolarização com consequente alargamento do complexo QRS. 
	Enquanto no eixo vertical o complexo QRS varia conforme o sexo, na qual nas mulheres o valor de normalidade vai até 30 quadrados menores e nos homens até 35 quadrados menores. Um complexo QRS com alta voltagem (além do normal) indica uma possível hipertrofia ventricular, comum nos casos de insuficiência cardíaca, hipertensão e atletas.
	A Onda P normal corresponde a uma duração de 100 ms ou 2,5 quadrados menores. Bem como seu eixo vertical também é de 2,5 quadrados menores (100 mV). Sabe-se que a Onda P é uma junção da despolarização do átrio direito com o átrio esquerdo, assim podemos observar que as alterações como sobrecargas atriais podem afetar a Onda P, por exemplo, sobrecarga de átrio direito torna a Onda P apiculada e a sobrecarga do átrio esquerdo alarga a Onda P.
	A onda T representa a despolarização dos ventrículos. O que interessa nessa onda é o seu eixo vertical, se ela esta positiva ou negativa. Sua alteração pode indicar distúrbios no potássio ou isquemias.
	Onda U: geralmente surge em decorrência de distúrbios metabólicos como o do cálcio.
	O Intervalo PR normal é de 200 ms (5 quadrados menores), valores acima disso significa problemas no NAV, dentre eles, os bloqueios AV.
	Seguimento ST: sua normalidade é uma linha isoelétrica, quando ocorre desnivelo tanto positivo quanto negativo indica isquemia. Denominadas supra desnivelamento de ST e infra desnivelamento de ST.
	
ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA
Determinação do ritmo (ritmo sinusal ou ritmo não sinusal):
	Ritmo sinusal necessita de 2 critérios: 1º Onda P precedendo o complexo QRS e 2º Onda P positiva nas derivações DI, DII e aVF.
OBS.: Onda P negativa em alguma dessas 3 derivações indica ritmo não sinusal, ou seja, a onda elétrica não vem do nó sinoatrial (NSA). 
Determinação da frequência:
Regra dos 300;
300 divididos pelo número de quadrados maiores entre os complexos QRS;
1500 dividido pelo número de quadrados menores entre os complexos QRS;
Em situações de arritmias (por exemplo fibrilação atrial) fazer a média da frequência cardíaca utilizando o DII longo (10 segundos), contar o número de QRS do DII longo e multiplicar por 6.
Determinação do eixo:
Primeiro passo: Determinar o quadrante em que está localizado o eixo. 
Para isso devemos observar as derivações DI e aVF. Elas podem indicar uma das seguintes opções:
- DI positiva e aVF negativa: 1º quadrante;
- DI positiva e aVF positiva: 2º quadrante;
- DI negativa e aVF positiva: 3º quadrante;
- DI negativa e aVF negativa: 4 quadrante.
Segundo passo: Determinar qual derivação é a mais isoelétrica e isodifásica.
É a derivação que apresenta o complexo QRS menos evidente (o que significa alta competição de carga).
Terceiro passo: Encontrar a perpendicular da derivação mais isoelétrica e isodifásica.
Quarto passo: Definir o eixo em graus.
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS NO ECG: BLOQUEIOS DE RAMOS E SOBRECARGAS
	Temos 2 tipos de bloqueios ramos: Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE). Estes representam distúrbios da condução intraventricular, afetando 1 ou mais ramos do feixe de His, consequentemente aumenta a duração do QRS. Enquanto os bloqueios divisionais originam do bloqueio de uma das divisões do ramo esquerdo, com consequente desvio do eixo do QRS, podendo ser: Bloqueio divisional ântero-superior (BDAS), Bloqueio divisional póstero-inferior (BDPI) e Bloqueio divisional ântero-medial (BDAM).
	Quando a sequência normal de ativação no sistema His-Purkinjeé interrompida, teremos os diferentes tipos de bloqueios de ramo e de bloqueios fasciculares (MAGALHAES E RODRIGUES, 2011).
	
ASPECTOS FUNDAMENTAIS DOS BLOQUEIOS DE RAMO:
	Bloqueio de Ramo Direito (BRD): complexo QRS alargado em sua porção final (≥0,12s ou 2,5 quadrados menores) e predominantemente positivo com padrão trifásico (rsR´) em V1 e nas derivações laterais DI, aVL, V5 e V6 nota-se S empastada (onda lenta). Afeta as câmaras direitas, muito observadas em indivíduos sem cardiopatias, como os atletas. O BRD pode ser causado por Cardiopatias Congênitas como a Comunicação interartrial (CIA), Comunicação interventricular (CIV) na presença de sobrecarga biventricular (SBV), Tetralogia de Fallot, Estenose aórtica congênita e entre outros; Cardiopatias Adquiridas como a Cardiopatia Chagásica Crônica, complicações de IAM e estenose mitral e Causas genético-familiar com a Síndrome de Brugada e a Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD).
 	Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): complexo QRS alargado em sua porção média e predominantemente negativo na derivação V1 com padrão QS (deflexão puramente negativa) ou rS , nas derivações laterais DI, aVL, V5 e V6 nota-se onda R monofásica (padrão em torre). Comumente sinaliza cardiopatia subjacente. Pode ser causada pela Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Doença valvar Aórtica, Valvulopatia mitral, Miocardiopatias, Insuficiência coronariana (ICo), Doenças Miscelâneas (cardiopatias congênitas, amiloidose primaria, sarcoidose...), Causas Idiopaticas e entre outras.
	Esses bloqueios levam a alterações da repolarização ventricular com onda T sempre oposta ao retardo.
BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO ESQUERDO
III Diretrizes Da Sociedade Brasileira De Cardiologia Sobre Análise e Emissão De Laudos Eletrocardiográficos – 2016
1- Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
a) Eixo elétrico de QRS ≥ -45°.
b) rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS com duração < 120 ms. 
c) Onda S de D3 com amplitude maior que 15 mm (ou área equivalente).
d) qR em D1 e aVL com tempo da deflexão intrinsecoide maior que 50 ms ou qRs com “s” mínima em D1. 
e) qR em aVL com R empastado. 
f)Progressão lenta da onda r de V1 até V3. 
g) Presença de S de V4 a V6. 
2- Bloqueio divisional anteromedial esquerdo
a) Onda R ≥ 15 mm em V2 e V3 ou desde V1, crescendo para as derivações precordiais intermediárias e diminuindo de V5 para V6. 
b) Salto de crescimento súbito da onda “r” de V1 para V2 (“rS” em V1 para R em V2). c) Duração do QRS < 120 ms. 
d) Ausência de desvio do eixo elétrico de QRS no plano frontal. 
e) Ondas T, em geral negativas nas derivações precordiais direitas. 
f) Morfologia qR em V1 a V4. 
Todos esses critérios são válidos na ausência de SVD, hipertrofia septal ou infarto lateral.
3- Bloqueio divisional posteroinferior esquerdo 
a) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > +90°. 
b) qR em D2, D3 e aVF com R3 > R2 e deflexão intrinsecoide > 50 ms. 
c) Onda R em D3 > 15 mm (ou área equivalente). 
d) Tempo de deflexão intrinsecoide aumentado em aVF, V5 -V6 maior ou igual a 50 ms. 
e) rS em D1 com duração < 120 ms; podendo ocorrer progressão mais lenta de “r” de V1 – V3. 
f) Onda S de V2 a V6. Todos esses critérios são validos na ausência de tipo constitucional longilíneo, SVD e área eletricamente inativa lateral.
BLOQUEIO DIVISIONAL DO RAMO DIREITO
III Diretrizes Da Sociedade Brasileira De Cardiologia Sobre Análise e Emissão De Laudos Eletrocardiográficos – 2016
1- Bloqueio divisional superior direito 
a) rS em D2, D3 e aVF com S2 > S3. 
b) Rs em D1 com onda s > 2 mm, rS em D1 ou D1, D2 e D3 (S1,S2,S3) com duração < 120 ms. 
c) S empastado em V1- V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2. 
d) qR em avR com R empastado. 
2- Bloqueio divisional inferior direito 
a) Onda R em D2 > onda R de D3. 
b) rS em D1 com duração < 120 ms. 
c) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > +90°. 
d) S empastado em V1- V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2. 
e) qR em aVR com R empastado. 
Na dificuldade de reconhecimentos dos bloqueios divisionais direitos, deve ser utilizado o termo “atraso final da condução intraventricular”.
SOBRECARGAS ATRIAIS E VENTRICULARES
	As sobrecargas são alterações eletrocardiográficas relacionadas ao aumento da carga. Existem 2 tipos de sobrecargas: De volume (pré-carga - dilatação) e De pressão (pós-carga - hipertrofia).
SOBRECARGAS ATRIAIS
Sobrecarga de Átrio Direito (SAD): Onda P apiculada (>0,25 mV em DII e >0,15 mV em V1) e eixo com desvio para a direita e/ou para frente. As causas podem ser congênitas (Anomalia de Ebstein, Atresia Tricúspide, Estenose Pulmonar Moderada/Grave, Síndrome de Eisenmenger, Comunicação Ventrículo-Atrial e Tetralogia de Fallot.) ou adquiridas (Cor pulmonale/DPOC, Estenose Tricúspide, Insuficiência Tricúspide, Dupla Lesão Tricúspide, Insuficiência Cardíaca, Aumento da pressão diastólica final (Pd2) do ventrículo direito e hipertensão pulmonar isolada)
 Sobrecarga de Átrio Esquerdo (SAE): Onda P alargada (>0,11 s) e entalhada, desvio do eixo para trás (fase negativa lenta em V1) e índice de Morris emV1 > 1 mm. Causas congênitas: Cardiopatias com Hiperfluxo Pulmonar, Estenose Mitral Congênita, Estenose Aórtica Congênita e Coarctação de Aorta. Causas Adquiridas: Valvulopatias mitrais, Diminuição da complacência do VE e Disfunção Ventricular Esquerda.
Sobrecargas Biatriais (SBA): associação de alterações da Onda P.
SOBRECARGAS VENTRICULARES
Sobrecarga de Ventrículo Direito (SVD): Eixo desviado para direita (DI com S predominante – deflexão negativa) e para frente (V1 com R predominante – deflexão positiva), achados associados: onda S em V6 (comum ter mais onda R) e SAD (Onda P apiculada em DII). Causas congênitas cianóticas e acianóticas e causas adquiridas. 
Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo (SVE): Eixo orientado para esquerda e para trás, amplitude do complexo QRS aumentada e apresenta as alterações de ST-T (strain). Para a SVE utilizamos critérios diagnósticos de voltagem, dentre eles:
Critério de Sokolow e Lyon: 
	S (V1 ou V2 – usar a que for maior) + R (V5 ou V6 – usar a que for maior) ≥ 35 mm
Critério de Cornell: 
	R (aVL) + S (V3) ≥ 28 mm (homens) ou ≥ 20 mm (mulheres)
	R em aVL > 11 mm
Sobrecarga Biventricular (SBV): associação das alterações do QRS