TÓRAX - Procedimentos cirúrgicos

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TÓRAX HELLEN K.
PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS: 
CRICOTIREOIDOSTOMIA
	A Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste no processo de abertura da membrana cricotireóidea, fazendo sua comunicação com o meio externo e proporcionando ao paciente uma alternativa respiratória.
Procedimento rápido, seguro e simples 
Preferencial em caso de necessidade de via aérea cirúrgica de urgência
TIPOS: 
Cricotireoidostomia cirúrgica 
Indicação: 1- Paciente politraumatizado • 2- Lesões buco-maxilo-faciais graves. 3- Acúmulo grande de sangue em boca ou nariz o 4- Obstrução de via aérea.
Contra-indicaçãoes: 1- Crianças abaixo de 10 anos. Optando-se pela traqueostomia de emergência ou pela cricotireoidostomia de punção. o 2- Em situações em que o acesso prolongado é necessário. o 3- Grande trauma laríngeo (principalmente a nivel de cricóide)
OBS: Alternativa respiratória --- Cricotireoidostomia A CURTO PRAZO. 24- 72h depois de realizada: Substituir pela traqueostomia.
Materiais utilizados(Pré-procedimento): 1- Anestésico (lidocaina com adrenalina 1% a 2%) • 2- Materiais de segurança (Luvas e máscara)
Materiais utilizados: 1- Bisturi • 2- Pinça cirúrgica tipo Kelly • 3- Cânula de traqueostomia ou TT de pequeno calibre. • 4- Gancho traqueal.
Procedimento: 
1- Posicionar o paciente em decúbito dorsal, maximizando a exposição cervical.
2- Realizar a assepsia e antissepsia do campo operatório. (Clorexidina ou betadina)
3- Por palpação, fazer o reconhecimento da laringe e identificar a membrana cricotireóidea.
4- Realizar anestesia local, caso o paciente esteja consciente. (Lidocaína com adrenalina a 1% ou 2%)
5- Imobilizar a laringe e incisar verticalmente a pele sobre a membrana cricotireóidea
6- horizontalizar a incisão após identificada a membrana e dilatá-la verticalmente com uma pinça Kelly. Providenciando uma via aérea imediata
7- Inserir a cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia ou mesmo um TT de calibre pequeno.
8- Insuflar o balonete
9- Adaptar o balão na cânula interna e iniciar ventilação mecânica.
Complicações: 
Imediatas: hemorragia, asfixia, aspiração (de sangue), laceração traqueoesofágica.
Tardias: estenose traqueal ou subglótica; aspiração, fístula traqueo-esofágica, mudança na voz e infecção.
Pós- procedimento: 
1- Providenciar Rx de tórax o 
2- Ausculta de tórax o 
3- Verificação da expansibilidade torácica
Cricotireoidostomia por punção
Indicações : Situações onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia cirúrgica são inviáveis ou contra-indicados/ Crianças com menos de 10 anos.
Materiais utilizados: 1- Tubo de oxigênio • 2- extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm. • 3- Seringa
Procedimento:
1- Posicionar o paciente em decubito dorsal, maximizando a exposição cervical.
2- Realizar a assepsia e antissepsia do campo operatório.
3- Palpação da membrana cricotireóidea
4- Punção da pele na linha média com o extracath acoplado à seringa.
5- Faz-se uma pequena incisão com lâmina 11 para facilitar a passagem da agulha pela pele. • Direciona-se a agulha 45º caudalmente, enquanto aplica-se pressão negativa na seringa. • A aspiração de ar indica entrada na luz da traquéia
Complicação: Perfuração da tireóide
TRAQUEOSTOMIA
Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. Essencialmente, é utilizada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para fornecer uma via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada.
As principais indicações da traqueostomia são: 
Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de obstrução de VAS quando o paciente apresenta dispnéia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios). 
A obstrução pode ser devida: 
Anomalias congênitas; 
Corpo estranho em VAS;
Trauma cervical; 
Neoplasias; 
Paralisia bilateral de cordas vocais; 
Intubação orotraqueal prolongada; 
Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia; 
Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas. 
Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas; 
Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.
Classificação das traqueostomias:
Pode ser classificada de acordo com o objetivo a que se propõe: quanto à finalidade, quanto ao tempo apropriado para realizá-la e quanto ao tempo de permanência.
Finalidade: 
Preventiva: complementar a outros procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos que podem gerar obs trução de via aérea ou dificuldade respiratória. Por exemplo, em laringectomias parciais ou cirurgias para ressecções de tumores de cavidade oral ou de orofaringe que geram edemas obstrutivos;
Curativa: situações onde assegura a manutenção da via aérea, como nas obstruções laríngeas por neoplasias, estenoses laringotraqueais ou processos infecciosos que causam edema de glote; 
Paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidade de tratamento, com o intuito de promover conforto respiratório.
Tempo: 
De urgência: quando o paciente necessita de intervenção cirúrgica rápida, devido ao quadro de insuficiência respiratória, como na asfixia por corpo estranho glótico. Nesses momentos a indicação exata é a cricotireostomia, porém existem situações onde se deve dar preferência à traqueostomia devido ao risco de promover lesão iatrogênica na laringe, como é o caso das crianças, ou piorar uma lesão já existente, como no caso de trauma de laringe; 
Eletiva: realizadas em pacientes com via aérea controlada, já intubados. Ultimamente tem-se analisado qual deve ser a melhor época para a sua realização nos indivíduos em ventilação mecânica prolongada. Estudos de meta análise mostram que quanto antes se realizar a traqueostomia, mais cedo o paciente sai do respirador e consequentemente, a alta da unidade de terapia intensiva é mais precoce.
Quanto ao tempo de permanência, as traqueostomias podem ser temporárias ou definitivas. São temporárias aquelas que em pouco tempo são fechadas, enquanto que, as definitivas passam a ser a via de ventilação permanente, como ocorre com os laringectomizados totais.
Procedimento: 
Deve-se sempre fazer a 
traqueostomia
 com todos os parâmetros de coagulação sanguínea normais. A alteração da 
hemostasia
 é a única 
contraindicação
 para se realizar o procedimento. A presença de pescoço obeso ou curto, bócios, massas 
pulsáteis
 ou neoplasias na região da 
traqueostomia
, infecções e impossibilidade de estender a coluna cervical são fatores que dificultam a cirurgia, porém, não a impede e sempre devem ser avaliados e considerados.
Antes de se iniciar o procedimento é necessário checar as condições respiratórias do paciente e monitorá-la com ao menos um oxímetro de pulso para conferir a saturação de oxigênio arterial. 
A escolha da cânula de traqueostomia (metálica ou plástica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em conta as necessidades do paciente. Uma vez determinado o tipo de cânula, diversos calibres devem ser colocados na mesa cirúrgica para ser escolhida somente depois da exposição da traqueia.
Posição do paciente: 
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, adotando hiperextensão cervical.
Desta forma a traqueia aflora no pescoço, expondo-a de forma a facilitar o procedimento
Nesta posição aumenta-se a dispneia do paciente, devendo colocá-lo, quando sob anestesia local, em posição cirúrgica somente no último instante.
Reparos Anatômicos:
Antecedendo a palpação e identificação dos pontos anatômicos deve ser feita assepsia do campo operatório, desde a borda inferior da mandíbula até a região peitoral, inferiormente, e lateralmente até a borda lateral dos músculos esternocleidomastóideosA identificação das estruturas anatômicas cervicais.
Estruturas vitais estão presentes, e por serem móveis, constituem fator complicador em situações onde o procedimento não é simples, especialmente em condições de urgência. 
Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea, cartilagem cricóide e fúrcula esternal. Por meio da palpação cervical estas estruturas são claramente identificadas.
Anestesia: 
A traqueostomia realizada com anestesia local torna o procedimento mais difícil do que com anestesia geral. A via aérea desprotegida e o desconforto durante o procedimento resultam em dificuldades para a deglutição do paciente, dificuldade respiratória e eventualmente agitação, o que atrapalha o procedimento.
Para uma cirurgia mais tranquila, se possível, recomenda-se realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado.
A injeção anestésica só deve ser realizada após marcar na pele os pontos anatômicos e o local da incisão cirúrgica, com caneta apropriada ou azul de metileno. A anestesia local é infiltrada sequencialmente utilizando-se lidocaína 2% com vasoconstritor (epinefrina).
A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pacientes sob anestesia geral, já que promove vasoconstrição, facilitando o procedimento e diminuindo a dor pós-operatória.
Incisão da pele: 
A incisão da pele pode ser realizada de duas formas: longitudinal ou transversal.
A longitudinal ou vertical é a incisão que se inicia desde a borda inferior da cartilagem cricóide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao esterno, na linha mediana. É mais fisiológica, pois permite que a cânula de traqueostomia se mova para cima e para baixo até encontrar a posição ideal, evitando trações que pressionem e lesem as paredes traqueais..
A transversal ou horizontal é a incisão localizada na linha média entre a borda inferior da cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, é paralela às linhas de tensão da pele do pescoço e, incorpora-se facilmente a outras incisões cervicais.
Dissecção da musculatura:
Após incisão da pele com bisturi (lâmina 15), que deverá incluir tecido subcutâneo e eventualmente o músculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasia com eletrocautério. 
Os músculos cervicais anteriores se apresentam facilmente envoltos pela camada média da fáscia cervical profunda, evidenciando a rafe mediana.
Istmo da Tireóide: 
A glândula tireoide está sobre o primeiro e segundo anéis traqueais, porém, o terceiro anel está imediatamente caudal à borda inferior do istmo da glândula tireoide. 
Com dissecção cuidadosa é possível acessar o terceiro anel e aí realizar a traqueostomia. 
No entanto, quando isso não for possível, o istmo deve ser exposto completamente, decidindo-se, então pelo seu deslocamento látero-superiormente ou pela istmectomia.
Traquéia: 
Após tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizar os anéis traqueais, abrindo-se a fáscia pré- traqueal.
A abertura da traqueia deve ser feita do 2º ao 4º anel traqueal, preferencialmente no segundo ou terceiro anéis. 
O primeiro anel deve ser evitado pois pode resultar em lesão da região subglótica da laringe, predispondo a estenose. 
Abaixo do quarto anel aumenta-se o risco de lesão de estruturas torácicas como pleura e grandes vasos.
Faz uma abertura de uma janela retangular, anterior na parede traqueal com remoção de um segmento cartilaginoso suficiente para passagem da cânula é a técnica que permite mais facilmente o manuseio da traqueostomia, sem complicações e com resultado eficaz.
Cânula endotraqueal:
Cuidados: A colocação da cânula endotraqueal deve ser cuidadosa para que não ocorram lesões ou sangramentos das estruturas locais, ou mesmo falso trajeto para o mediastino superior.
O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula escolhida ocorra sem traumatizar a parede da traqueia.
Introduzi-la perpendicularmente ao pescoço, e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser girada e deslizada em direção ao mediastino, evitando assim, falsos trajetos.
Cuidados pós-operatórios:
A ferida cirúrgica não deve ser fechada hermeticamente, para que o ar não se acumule no subcutâneo, gerando enfisema subcutâneo. Criteriosa revisão da hemostasia deve ser realizada
A cânula deve ser fixada, amarrando-a em volta do pescoço, por meio de um cadarço; e o curativo consiste de gazes circundando a cânula para absorver pequenos sangramentos e secreção
A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir do terceiro dia de pós-operatório, quando a fibrose ao redor da cânula promove uma comunicação entre a pele e o orifício traqueal.
Complicações: 
A complicação mais comum é a hemorragia observada no pós-operatório imediato (3,7%), seguida pela obstrução da cânula por secreção (2,7%) e o deslocamento da cânula (1,5%).
As complicações podem ser divididas em: intraoperatórias e pós- operatórias, sendo estas precoces ou tardias. 
Complicações intra-operatórias: 
• parada respiratória: ocorre quando, durante o ato cirúrgico, se oferece aporte de oxigênio para o paciente com hipoventilação. Nesta situação, o oxigênio inibe o centro respiratório; 
• edema agudo de pulmão: se apresenta quando se faz abruptamente a reversão de um quadro obstrutivo de vias aéreas. A inspiração forçada decorrente da obstrução da via aérea aumenta a pressão intratorácica. Quando a obstrução se desfaz (abertura da traqueostomia) a pressão intratorácica cai abruptamente aumentando o retorno venoso e a pressão hidrostática da artéria pulmonar e, consequentemente, ocorre extravasamento de transudato dos capilares para o interstício pulmonar; 
• hemorragia de vasos tireoidianos ou cervicais; 
• broncoaspiração de sangue; 
• lesão do nervo laríngeo recorrente uni ou bilateralmente; 
• lesão de esôfago, com fístula traqueoesofágica; 
• pneumotórax (mais comum em crianças); 
• falso trajeto para o mediastino.
Complicações precoces (nos primeiros seis dias) são: 
• hemorragias ou formação de hematomas: sangramentos geralmente decorrentes de lesão da veia jugular anterior ou do istmo da tireóide; 
• infecção; 
• falso trajeto por deslocamento da cânula traqueal; 
• obstrução da cânula por rolhas ou secreção; 
• enfisema subcutâneo; 
• pneumomediastino.
Complicações tardias, ocorridas após o sétimo dia de pós-operatório, são: 
• hemorragias: causadas pelo trauma direto da cânula em grandes vasos, como a artéria inominada, subclávia ou mesmo a aorta. Estão associadas às traqueostomias realizadas abaixo do quarto anel; 
• fístula traqueoesofágica; 
• estenose subglótica ou traqueal; 
• traqueomalácea;
Decanulação: 
A retirada da cânula de traqueostomia deve ser feita assim que o paciente respire normalmente por via aérea fisiológica. Para saber se isso está ocorrendo deve-se proceder de maneira diferente se for adulto ou criança. 
No paciente adulto, deve-se ocluir (arrolhar) a cânula e observar a evolução durante 24 horas. Depois desse tempo pode-se retirá-la e fazer um curativo compressivo fechando o orifício da traqueostomia. A cicatrização ocorrerá por segunda intenção em aproximadamente uma semana.
PUNÇÃO PERICÁRDICA:
Pericardiocentese: 
Espaço pericárdico: O coração é contido por uma espécie de saco que o envolve, chamado pericárdio, que é composto por duas membranas, uma fibrosa, mais externa, e outra serosa, mais interna, as quais são separadas por um espaço virtual, chamado espaço pericárdico. Normalmente, entre ambas as membranas existe apenas uma fina camada de uma substância graxa especial que permite o deslizamento de uma sobre a outra. O acúmulo anormal de líquido (em geral, sangue ou plasma) no espaço entre elas é chamado derrame pericárdico.
A pericardiocentese deve ser feita para aliviar os sintomas causados pelo derrame pericárdico ou para estabelecer o diagnóstico em casos ainda não esclarecidos. A remoção de apenas quinze a vinte mililitros de líquido do derramepericárdico já é o suficiente para produzir uma significativa melhoradas condições hemodinâmicas do paciente e para propiciar um acentuado alívio dos sintomas, embora possam ser retirados mais de cinquenta mililitros.
Procedimento: 
O paciente deve ser colocado de barriga para cima ou inclinado a 45 graus, o que pode deslocar a cavidade pericárdica para mais perto da parede torácica.
Em seguida, uma pequena incisão de dois ou três milímetros deve ser feita na pele, abaixo e à esquerda do apêndice xifoide ou, se não for possível, paraesternalmente (do lado do osso esterno) no quarto espaço intercostal esquerdo, pela qual uma agulha especial deve ser inserida até atingir o pericárdio. 
A região a ser puncionada deve ser higienizada com antissépticos e devidamente anestesiada.
Quando a agulha atinge o pericárdio sente-se um “estalo” e o líquido intrapericárdico começa a jorrar ou pode ser levemente aspirado. 
Faz-se então a introdução de uma agulha especial, a qual deve estar conectada a uma seringa de médio calibre. A agulha deve ser introduzida com uma pequena inclinação voltada para o braço esquerdo. 
Embora seja um procedimento simples, deve ser realizado por pessoal especializado que utilize um registro eletrocardiográfico durante o exame, para não causar uma laceração pleural e não atingir o miocárdio (músculo cardíaco).
Nos casos que requerem a colocação de um cateter intrapericárdico, a fluoroscopia é altamente útil na orientação para o correto posicionamento dele. Após o procedimento, deve ser feita uma radiografia do tórax para descartar a possibilidade de um pneumotórax e os sinais vitais (frequência cardíaca, ritmo cardíaco, pressão arterial, temperatura corporal, etc.) devem ser regularmente checados nas primeiras horas.
Complicações: 
Pode ocorrer punção de câmara cardíaca, mas essa complicação quase nunca deixa sequelas. 
Pode ocorrer também dilatação ventricular aguda, provavelmente secundária ao aumento do retorno venoso após o alívio do tamponamento. 
A pericardiocentese é acompanhada também de risco significativo de infecções, de laceração das artérias coronárias, pneumotórax, perfuração de vísceras abdominais e parada cardíaca.
JANELA PERICÁRDICA 
Refere-se basicamente a uma abertura no pericárdio, cuja magnitude se situa em algum lugar entre a pericardiocentese e a pericardiectomia.
Teoricamente, acredita-se que o acúmulo de líquido no saco pericárdico ocorra por uma disfunção na drenagem linfática deste órgão. Assim, quando se realiza uma abertura pericárdica – com comunicação para o tecido celular subcutâneo ou para o espaço pleural, desvia-se a drenagem linfática por esta janela.
Existem duas maneiras rotineiras de se atingir este objetivo – e que são as mais utilizadas, ou seja, a janela pericárdica subxifoídea e a janela pericárdio-pleural por toracoscopia ou toracotomia anterior.
Existem quatro técnicas que podem ser empregadas: subxifóidea, transdiafragmática, toracotomia ou toracoscopia.
Janela Pericárdica subxifoídea:
A maior vantagem desta opção é ser realizada por intubação simples e ventilação espontânea. Menos freqüentemente, pode ser realizada com anestesia local e sedação.
Permite uma ampla abordagem do pericárdio e possibilita a colocação de drenos para a evacuação do pericárdio por tempo mais prolongado quando necessário. 
Além disto, facilita a remoção de tecido para biópsias e lise de aderências por digitoclasia nos casos de derrames loculados. 
O índice de recorrências é baixo (cerca de 5%), sendo particularmente eficiente nas pericardites neoplásicas
Técnica operatória: 
Incisão mediana sobre o processo xifóide, estendendo-se por cerca de 4 cm abaixo do mesmo; a dissecção continua até a linha alba que é seccionada mantendo intacto o peritônio; o processo xifóide é geralmente removido ou tracionado – neste caso devendo-se tomar todo o cuidado para não fraturá-lo, pois pode-se causar uma condrite dolorosa a longo prazo; 
Prossegue-se com dissecção romba para cima, no sentido do ombro esquerdo; a gordura pericárdica é identificada e deslocada do pericárdio; este geralmente está tenso e pode ser útil a colocação de um ponto de reparo para tracioná-lo; realiza-se a pericardiocentese sob visão direta para certificação da presença do líquido; 
Resseca-se então a janela pericárdica – amostra de aproximadamente 4 x 4 cm; um ou dois drenos tubulares são deixados no espaço pericárdico e os planos cirúrgicos aproximados exteriorizando-se os drenos por contra-abertura
Janela pericárdio-pleural: Pode ser feita por toracoscopia ou toracotomia anterior.O paciente é colocado em decúbito lateral, sob anestesia geral; o posicionamento do primeiro trocarte deve ser alto, levando-se em consideração que o pericárdio deve estar distendido; os outros trocartes formam a triangulação; os passos seguintes seguem a técnica operatória habitual, devendo-se realizar a janela o mais ampla possível – de frênico a frênico anteriormente; a drenagem do pericárdio, além da drenagem pleural, mostra-se desnecessária, pois o dreno é geralmente retirado em 1 ou 2 dias e com débito baixo, sendo que o seu emprego é discutível.
Menos freqüentemente, a mesma técnica pode ser feita através da toracotomia anterior, mas a visualização da cavidade pleural e do próprio pericárdio é pior. É definida por uma incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar média, no sentido do plano costal, estando o paciente em decúbito dorsal.
A lesão cardíaca penetrante é causa frequente de trauma e óbito, devendo ser diagnosticada precocemente. A janela pericárdica é considerada por muitos o padrão-ouro para ferimento cardíaco, pois identifica ou exclui rapidamente a presença de lesão, é de técnica fácil, alta sensibilidade e especificidade, e baixa morbidade. Deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis e com ferimentos nas áreas de risco de Ziedler ou Sauer-Murdock.
PUNÇÃO TORÁCICA PARA PNEUMOTÓRAX:
A punção e a drenagem pleural são procedimentos cirúrgicos com finalidade diagnóstica e terapêutica nas afecções que acometem a cavidade pleural, levando à formação ou depósito de líquido ou ar no espaço pleural.
A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico por meio do qual um dreno é inserido na cavidade pleural e conectado a um recipiente preenchido com líquido, formando um sistema de drenagem fechada em “selo d’água”. Neste caso a extremidade distal do dreno torácico deverá ser introduzida cerca de 1 cm abaixo da coluna de líquido. 
A drenagem pleural aberta é utilizada com menor frequência em casos onde há formação de empiemas, esta tem como indicações mais frequentes quadros de pneumotórax hipertensivo, empiemas, hemotórax e quilotórax.
Materiais utilizados: Bandeja cirúrgica composta por: campo fenestrado, tesoura reta ponta fina, pinça Halsted reta, pinça mixter baby, porta agulha, cabo de bisturi no. 3 e pinça tipo Allis. A esse material associamos lâmina de bisturi n. 15, seringa e agulha descartáveis, fio de sutura inabsorvível 4.0, lidocaína a 2% sem adrenalina, dreno de silicone e frasco para a conexão em sistema fechado.
Técnica e manejo: 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com um coxim sob o tórax e com elevação do membro superior homolateral. O dreno torácico deverá ser introduzido entre o terceiro e quarto espaços intercostais no nível da linha axilar média. Costuma-se utilizar o mamilo como ponto de referência para o quarto espaço intercostal. 
A área de inserção é submetida à assepsia e anestesia. 
A incisão deve ser de ≤ 0.75 cm, com o objetivo de evitar escape de ar. Todos os planos são divulsionados com o auxílio de uma pinça curva e ao atingir a pleura parietal o dreno é rapidamente inserido na cavidade pleural. 
A dissecção por planos deverá ser realizada junto à borda superior da costela inferior desviando assim do feixe vásculo-nervoso intercostal. 
O dreno é então, conectado a um sistema fechado em “selo d’água” e fixado à pele com fio de sutura inabsorvível. 
Drenagem: 
Sistemas de drenagem: 
A drenagem torácica é mais comumente realizada em sistema fechadoem selo d’água, caracterizando um sistema de drenagem passiva, onde a extremidade distal do dreno é inserida em um recipiente preenchido por líquido. A coluna de água do frasco permite a formação de um mecanismo de válvula unidirecional, onde o ar é drenado e não retorna à cavidade pleural. 
	O sistema de drenagem ativa é utilizado mais frequentemente em casos de pneumotórax hipertensivo, com escape de ar volumoso, excedendo a capacidade de drenagem do sistema.
Medicação pré-drenagem: 
Utilização de opióides ou bezodiazepínicos por via sistêmica previamente á drenagem torácica, no sentido de minimizar o stress e a dor relacionada ao procedimento
Localmente, deve ser empregado a lidocaína 2% sem adrenalina, anestesiando por planos a derme e infiltrando profusamente o intercosto onde será inserido o dreno, locais estes de dor mais intensa.
Local de drenagem: 
Técnica: 
LOBECTOMIA: 
É um procedimento cirúrgico de retirada de apenas um lobo pulmonar.
Indicações: Neoplasias Malignas; Lobos destruídos por infecções crônicas nos portadores de bronquiectasias; Remoção de cistos ou tumores benignos;
Tipos de Ressecção Pulmonar: 
Ressecção sublobar: Ressecção de uma parte do lobo, em retângulo ou em cunha.
Segmentectomia: Ressecção de um segmento do lobo, de forma anatômica 
Lobectomia: Ressecção de um lobo do pulmão 
Pneumonectomia: Ressecção de um pulmão inteiro
A ressecção pulmonar é o tratamento de escolha para os pacientes com câncer de pulmão, em estádio 1, sendo a lobectomia pulmonar com linfadenectomia ou amostragem sistemática mediastinal a cirurgia padrão atual.
A lobectomia: Produz como primeiro efeito fisiopatológico um aumento de perfusão do pulmão remanescente, porém há uma redução da superfície de difusão. 
Pela ressecção de um lobo pulmonar haverá uma hiperinsuflação do parênquima pulmonar do lado operado e, também de todo pulmão contralateral. 
O aparecimento de insuficiência ventilatória é menos frequente do que as pneumoctomias totais; surge mais tardiamente, e quando não está associada a outras complicações, expressa geralmente uma inadequada avaliação pré-operatória. 
Técnica cirúrgica: 
A cirurgia é realizada por duas técnicas: A lobectomia pulmonar aberta(convencional), e a minimamente invasiva, também chamada de lobectomia por vídeo. 
A técnica aberta utiliza incisões torácicas (ccortes) de 30cm em média, com auxílio de afastadores de costela para ampliação do campo cirúrgico,instrumentos que causam dor significativa no pós-operatório. 
A técnica minimante invasiva (lobectomia por vídeo), utiliza incisões de 4cm e dispensa a utilização de afastadores de costelas. É realizada com instrumentos especiais e endocâmeras que geram imagens de alta definição para monitores de vídeo. Possibilita uma recuperação mais rápida, devido a menor intensidade de dor pós operatória e menor perda de sangue. E também há uma menor incidência de complicações pós-operatórias como arritimias cardíacas e pneumonias. 
Complicações: 
Infecção
Pneumotórax hipertensivo - Ar torna-se preso no espaço pleural(entre o pulmão e parede torácica) fazendo com que o pulmão entre em colapso.
Hemorragias (Sangramentos): 
Fístulas broncopleural 
Empiema- um acúmulo de pus na cavidade torácica
Dispnéia acentuada
Dificuldades com a drenagem 
PLEUROSTOMIA:
Consiste na colocação de um dreno tubular na cavidade pleural ou apenas sutura pleuro-cutânea, comunicando-a livremente com o exterior.
E conhecida e preconizada desde os tempos de Hipócrates, Paul de Aegina e Galeno.
Objetivo: Tem como objetivo a abordagem cirúrgica da cavidade torácica por meio de uma abertura, que será mantida pelo período necessário para a limpeza e drenagem adequada do espaço pleural. Essa abordagem cirúrgica tem fins diagnósticos e ou terapêuticos, geralmente realizada quando os procedimentos menos invasivos como a toracocentese, pleurostomia, broncoscopia ou mediastinoscopia não são suficientes para definir o diagnóstico e ou tratamento.
Indicações: 
Esvaziamento de coleção purulenta espessa da cavidade pleural, impossível de ser eliminada através da DPF (empiema e derrame parapneumônico).
Vantagens: 
Drenagem mais ampla das secreções.
Deambulação, facilitando a ginástica respiratória e melhorando o seu comportamento psíquico.
Compatível com acompanhamento ambulatorial.
Diminui o aparecimento de complicações como encarceramento pulmonar e persistência de fístula broncopleurocutânea.
Técnica cirúrgica (sob anestesia geral):
Incisão na altura de maior declive da coleção pleural, de acordo com a imagem radiográfica obtida anteriormente. 
Após divulsão das partes moles, desloca-se o periósteo e resseca-se 2-4 cm da costela subjacente. 
Abertura do espaço pleural com exploração digital da cavidade. 
Limpeza e debridamento pleural.
Lavagem da cavidade com soro fisiológico. 
Posicionamento da sonda (quando for 0 caso) ou sutura pleurocutânea sem uso de sonda.
Cobertura com curativo frouxo.
- É importante que a abertura pleural esteja situada na porção mais inferior da cavidade líquida, para evitar acúmulo de secreção intratorácica abaixo do nível da pleurostomia.
- Uma alternativa de pleurostomia é a colocação de uma prótese, cuja finalidade é a de tornar o orifício menor, porém sem o risco de fechamento precoce.
CIRURGIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS:
As artérias coronárias podem ser afectadas pela arteriosclerose e calcificação o que pode provocar uma obstrução parcial ou total do lúmen da artéria levando a uma redução do fluxo de sangue Esta falta de fluxo de sangue é a causa da Angina de peito. Quando a falta de sangue é completa ou durante muito tempo, pode causar a morte de áreas musculares, o que é conhecido como Enfarte de Miocárdio. 
O tratamento das artérias coronárias pode ser realizado com fármacos ou pela Cardiologia de Intervenção com a colocação de stents e nos casos mais graves ou em que o tratamento médico não é suficiente, pela cirurgia cardíaca com a implantação de condutos ou By-pass aorto-coronários para a realização de um tratamento completo e normalmente definitivo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL:
O canal ou ducto arterial, importante na circulação fetal, usualmente fecha-se espontaneamente depois do nascimento. A sua persistência na vida pós-natal pode ocorrer como uma anomalia isolada ou em associação com interrupção ou coarctação do arco aórtico, com atresia aórtica ou pulmonar, com lesões intracardíacas, ou como parte de um anel vascular.
Fechamento normal do canal arterial: 
O fechamento funcional do canal arterial no recém-nato normal a termo ocorre dentro de 10-15 horas de nascimento. O lume é usualmente ocluído ao redor da segunda ou terceira semana e o vaso se torna, ao final, um ligamento fibroso. A preparação para o fechamento inicia-se algumas semanas antes do nascimento. 
O canal arterial é estruturalmente diferente dos vasos ao seu redor, a aorta e a artéria pulmonar. À dissecção, a superfície luminal do canal do recém-nato é menos lisa do que a das grandes artérias e tem cristas irregulares correndo por sua extensão. Sua parede também é mais espessa. Histologicamente, ele é facilmente distinguido da parede fibroelástica da aorta e da artéria pulmonar. O canal normal, próximo do termo, tem uma íntima, uma lâmina elástica interna fragmentada, uma camada média muscular espessa, e uma camada adventícia. Coxins intimais, constituídos de músculo liso e tecido elástico, fazem protrusão para o lume. A média interna tem um arranjo longitudinal de feixes musculares, enquanto que os feixes na média externa são circularmente dispostos. Ao nascimento, a parede do canal se fecha por Lima contratura das fibras musculares. O lume é fechado anatomicamente por proliferação intimal pós-natal, um processo progressivo que dura cerca de três meses, convertendo-o finalmente em um cordão fibroso.
Persistência do Canal Arterial:
Quando o canal permanece patente em crianças maiores de três meses é consideradocomo persistentemente patente. Esta situação aplica-se a crianças nascidas a termo e é diferente do fechamento retardado em neonatos pré-termo. O fechamento retardado é também visto nas crianças pequenas para a idade gestacional e naquelas nascidas por cesariana. Esses canais progridem para o fechamento normal. 
O canal persistente, por outro lado, permanece como uma comunicação indesejável. O fluxo se dá usualmente da aorta para a artéria pulmonar, resultando em fluxo pulmonar aumentado e sobrecarga do ventrículo esquerdo.
Tratamento cirúrgico: 
A Persistência do canal arterial é uma das cardiopatias congênitas mais frequentes, correspondendo a até 7% de todas as doenças cardíacas congênitas.1,2 Seu tratamento está indicado no primeiro ano de vida, quando há insuficiência cardíaca, ou após, quando há repercussão hemodinâmica do defeito, caracterizada pelo aumento das dimensões do ventrículo esquerdo à ecocardiografia.3 O fechamento oportuno da persistência do canal arterial previne o aparecimento de complicações tais como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial pulmonar, arritmias e, possivelmente, endarterite infecciosa.
O tratamento cirúrgico estipulado para estes pacientes teve uma modificação da técnica original, pois. além da ligadura proximal e distal, foi faita uma sutura em bolsa na extremidade aórtica com fio de Prolene 5-0. Esta técnica mostrou-se bastante eficaz, visto que não houve nenhum caso de reaberlura do tanal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TETRALOGIA DE FALLOT:
	A tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita, também conhecida como doença do “bebe azul” e caracteriza-se por quatro alterações: defeito do septo interventricular (CIV), dextroposição da aorta (cavalgante), obstrução do efluxosanguíneo do ventrículo direito e hipertrofia ventricular direita.
	O defeito embrionário que culmina em todas as alterações que o coração de um portador da tetralogia apresenta-se anatomicamente é o defeito no fechamento do septo infundibular quenão se funde com o septo muscular (anteriormente pensava-se que o quadro era causado pela patênica do forame de Botal). Esse desenvolvimento anômalo provoca estreitamento na região eferente do ventrículo direito e a dextroposição da aorta sobre o septo muscular.
	O desenvolvimento da técnica cirúrgica efetiva da tetralogia adveio em 1944 por Dr. Alfred Blalock, Dra. Helen Taussig e o técnico cirúrgico Vivien Thomas e ficou conhecido como shunt de Blalock-Taussig. Entretanto, a cura só aconteceu em 1954, após o advento da circulação extracorpórea, em um procedimento realizado pelo Dr. Clarence Walton Lillehei.
Tratamento Paliativo: 
Consiste no shunt de Blalock-Taussig clássico, shunt de BlalockTaussig modificado, shunt de Potts, shunt de Waterston, shunt de Glenn, shunt de Glenn bidirecional ou hemi-Fontan, procedimento de Fontan, procedimento de Kawashima e tem como finalidade aumentar a perfusão pulmonar, diminuir o quadro cianótico, majorar a saturação de oxigênio e estabilizar o paciente para uma futura correção cirúrgica definitiva. As técnicas de Blalock-Taussig, dentre todas, apresentam baixa mortalidade hospitalar, sendo assim as mais usadas.
O shunt de Blalock-Taussig clássico (CBTS), raro nos dias atuais, consiste na anastomose da artéria subclávia direita com a artéria pulmonar direita e suas vantagens são o efeito paliativo de longa duração, não causa sobrecarga ventricular esquerda e o potencialadaptativo da anastomose.
O shunt de Blalock-Taussig modificado (MBTS) é usado em larga escala e consiste na interposição de um enxerto de Gore-Tex (politetrafluoroetileno, 4-5mm) entre as artérias anteriormente citadas ou entre o tronco braquiocefálico e a artéria pulmonar direita. O MBTS tem como vantagem sobre o CBTS uma maior facilidade na sua realização em neonato e difere deste último por apresentar um efeito paliativo excelente de curto prazo.
Tratamento Corretivo:
A técnica cirúrgica começa com uma esternotomia mediana, perfusão extracorpórea e cardioplegia. Faz-se a incisão do pericárdio e inspeciona-se as artérias coronárias em busca anomalias. Para ter acesso ao defeito do septo interventricular, o cirurgião tem duas possibilidades, dependendo da anatomia que esteja mais familiarizado: ou transpulmonar ou transventricular. 
O acesso transventricular é feito por uma ventriculotomia direita no infundíbulo, com isso o cirurgião tem acesso ao defeito do septo interventricular e pode corrigi-lo com a fixação de um patch de politetrafluoroetileno com fio de polipropileno 4-0. Este acesso tem caído em desuso frente ao acesso transpulmonar. Neste último, após a abertura do saco pericárdico, é feita uma comissurotomia através do ânulo fibroso da valva pulmonar. Em seguida é corrigido o defeito do septo da mesma maneira que pela técnica transventricular e feita uma avaliação do diâmetro da valva pulmonar, que em se estando fora do padrão fisiológico, é feita a retirada valvar e a aplicação de um patch transanular de politetrafluoroetileno fixado com polipropileno 4-0. Em ambos os procedimentos deve ser feita a excisão de parte das fibras ventriculoinfundibulares hipertróficas.