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Observações
Alteração Cardíacas
Alteração Respiratória
Alteração Ginecológicas
Alteração Vascular
Alergias 
Diabetico com tratamento Oral 
Diabetico sem tratamento 
Hipertenso em Tratamento 
Hipertenso sem Tratamento 
Cirurgias 
Fumantes 
Ex Fumantes 
Obesidade 
Enquadrado na lei de deficiente
Alteração Física 
Alteração Mental 
Alteração Visual 
Alteração Auditiva 
Internação 
Fraturas 
Medicamentos 
Outras Doenças 
Afastamento INSS 
Acidente Trabalho 
Atividades Fisicas 
Nada declaou
_____/_____/_____ ______________________________________
Assinatura do Funcionário
Empresa:
Nome: 
Função:
RG:
Idade:
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS
Observações
Ficha de Anamnese
Antecendentes Pessoais
Chapa:
Admissão:

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