modulo IV

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Curso de 
Fisioterapia Aplicada a 
Cardiologia 
 
 MÓDULO IV 
ANGIOPLASTIA 
E 
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
A-ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA CORONÁRIA 
 
A angioplastia é um procedimento de reperfusão que utiliza um balão inflado 
dentro da artéria obstruída, além de utilizar também uma minitela de aço (stent) que, 
aberta, facilita a passagem do sangue. 
 
FIGURA 1 
 
Fonte: http://www.hc.unicamp.br/laboratorios/lab-cateterismo.shtml 
 
FIGURA 2 
 
 
Fonte: http://www.setfarma.com/infodoente.html 
 
 
A angioplastia transluminal coronária (ATC) é usada como forma alternativa 
de revascularização miocárdica. Ela passou a ser realizada a partir do final de 1977, 
quando foi realizada, pela primeira vez, por Andreas Gruentzig. A angioplastia 
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coronária foi usada inicialmente em pacientes com doença coronária sintomática de 
um único vaso e com obstrução nos segmentos proximais da rede coronária. 
Com a tecnologia a indicação da angioplastia para situações inicialmente 
consideradas desfavoráveis, como insuficiência coronária aguda (infarto agudo do 
miocárdio, angina instável), doença coronária multiarterial ou lesão de anatomia 
complexa já são totalmente aceitáveis. 
A angioplastia percutânea coronária é a modalidade de técnica de 
reperfusão mais empregada, sendo seus resultados comparáveis aos da cirurgia de 
revascularização miocárdica. Mesmo com índices de perviedade em longo prazo 
inferior à revascularização cirúrgica, a angioplastia vem mostrando ser um método 
alternativo ou complementar, principalmente em casos cujo tratamento cirúrgico é de 
alto risco. Os “stents” ou fixadores endovasculares também têm sido mais 
freqüentemente indicados, nos casos em que há falha da angioplastia, no tratamento 
da reestenose pós-angioplastia e em certas lesões arteriais graves. 
A dilatação arterial com balão objetiva o aumento do lúmen arterial 
melhorando a perfusão. No caso de lesões ateroscleróticas o balão proporciona a 
quebra da placa e afilamento das camadas vasculares. 
O acesso vascular geralmente é feito por via femoral, braquial ou axilar. A 
punção retrógada da artéria femoral é a mais comum, além de ser de fácil punção e 
de fácil compressão para hemostasia no final do procedimento. Outras vantagens 
incluem a presença de uma artéria alternativa contralateral, a facilidade de reparo 
arterial, caso a artéria seja lesionada durante a técnica, a possibilidade de punção 
anterógrada e a existência de uma de cateteres variados e instrumentos 
especificamente destinados para introdução neste local. As desvantagens serão 
conseqüências das dificuldades que ocorrem na presença de tortuosidades 
vasculares, estenoses e oclusões. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 3 
 
Fonte: http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/images/img_angioplastia.gif 
 
 
A punção da artéria braquial/axilar é segunda opção, sendo usada quando 
as femorais estão inadequadas. A artéria braquial esquerda é a mais utilizada, pois 
apresenta um risco menor de eventos cerebrovasculares relacionados à presença do 
cateter no trajeto da origem dos vasos cervicais. A desvantagem nesta artéria é o 
risco de trombose pelo menor calibre. Na punção axilar a pior complicação é o 
hematoma na bainha do feixe vasculonervoso, podendo causar neuropraxia 
braquial. 
A punção é feita com agulha e mandril, através do mandril da agulha uma 
guia é introduzida e avançada até as artérias ilíacas ou a aorta, sob controle 
fluoroscópio. Caso a guia não progrida, injeta-se contraste pelo mandril da agulha no 
sentido de se visualizar o percurso arterial. O paciente deve ser anticoagulado com 
heparina intravenosa e o cateter-balão deve ser introduzido sobre o guia. No local da 
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estenose ou oclusão, o balão é inflado pela injeção através do cateter de solução de 
contraste iodado e mantido por um período que varia entre 30 segundos e 3 
minutos. 
 
FIGURA 4 
 
Seqüência da técnica da angioplastia: passagem da guia e cateter, 
localização da lesão, posicionamento do cateter balão e insuflação. 
Fonte: http://www.lava.med.br/livro/pdf/adamastor_angioplastia.PDF 
 
 
O balão é retirado logo a seguir causando à ampliação da luz arterial 
estenosada, para o diâmetro normal. O procedimento é considerado bem-sucedido 
quando a obstrução residual pós-dilatação for inferior a 20% e o fluxo distal for 
normal, na ausência de infarto do miocárdio, morte ou cirurgia de revascularização 
miocárdica de urgência. 
 
 
 
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INDICAÇÕES DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA (ATC) 
 
O principal objetivo da ATC é aliviar a estenose vascular, normalizando o 
fluxo sanguíneo, para aliviar a isquemia miocárdica e seus sintomas, e evitar a 
oclusão total. A estenose coronária será significativa quando exceder 50% o 
diâmetro do vaso normal. A determinação da gravidade da lesão é expressa 
percentualmente pela relação do diâmetro do vaso sadio, em seu segmento 
proximal. A determinação é visual e quantitativa, objetivando maior confiabilidade e 
uniformidade dos dados. O sucesso do método é considerado se o diâmetro luminal 
mínimo (DLM) final for menor que 50%, na ausência de complicações maiores. 
Indicações: 
Doença uniarterial: Isquemia com obstrução arterial maior que 70% 
independente do grau de irrigação desta artéria. A ATC terá alta probabilidade de 
sucesso e baixo risco de complicações, em indivíduos sintomáticos ou 
assintomáticos com isquemia evidenciada por provas diagnósticas. Indica-se 
também para obstrução entre 50% e 70%, em artérias que irrigam grandes ou 
moderadas áreas miocárdicas, a angioplastia poderá ser feita quando não houver 
controle clínico dos sintomas. Em lesões complexas e maiores que 70%, indicam-se, 
porém, com menor probabilidade de sucesso e maiores índices de complicações. 
 
Doença multiarterial: Em obstruções maiores que 70% em duas artérias que 
irrigam grande ou moderada área miocárdica haverá alta probabilidade de sucesso e 
baixo risco de complicação, em indivíduos sintomáticos ou assintomáticos com 
isquemia evidenciada por provas diagnósticas. Indica-se também para obstruções de 
70% em três ou mais artérias e na presença de obstrução maior que 70% com alta 
probabilidade de sucesso e baixos índices de complicações em uma artéria e entre 
50% e 70% em uma ou mais das demais artérias. Já na presença delesão menor 
que 50% no tronco da coronária esquerda e de lesão maior que 70% na coronária 
direita a angioplastia poderá ser realizada nesta última artéria, desde que os testes 
funcionais mostrem que a isquemia é provocada por ela. 
 
 
 
 
 
 
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Situações especiais; 
- Angina instável: Indicada precocemente e especialmente nos pacientes de 
alto risco, como com escore de risco TIMI maior que três, dor subentrante, alteração 
do eletrocardiograma ou da troponina sérica. 
- Pacientes com doenças sistêmicas graves: em pacientes multiarteriais, que 
não obtém resultados com o tratamento clínico, porém com elevado risco cirúrgico - 
insuficiência renal crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica ou limitantes de 
sobrevida (neoplasias), a angioplastia é feita dilatando-se somente a lesão 
causadora da isquemia. 
- Oclusão total crônica: este tipo de lesão é definido como a obstrução de 
duração maior que três meses, a angioplastia transluminal coronária só será 
indicada se houver área de miocárdio viável ou presença de extensa circulação 
colateral em paciente sintomático. 
- Lesões em enxertos de safena: Nestas lesões sempre há indicação, no 
entanto, persistem taxas mais elevadas de reestenose que as obstruções em 
artérias coronárias nativas e maior probabilidade de embolização distal, 
especialmente nas pontes de veia safena com mais de três anos de implantação. 
Embora os stents não tenham demonstrado diminuição significante das taxas de 
reestenose comparando ao balão, observou-se redução das taxas de eventos 
cardíacos intra-hospitalares e da sobrevida. 
- Infarto agudo do miocárdio: falamos de suas indicações no módulo V. 
 
Complicações 
 
Embora A ATC seja considerado um procedimento seguro e altamente 
eficaz, com baixas taxas de morte e infarto relacionadas ao procedimento, 
complicações como dissecções e oclusão arterial aguda levam a necessidade de 
retaguarda cirúrgica. Outro fator é a reestenose coronária, caracterizada pelo retorno 
da lesão, dentro de um período de seis meses. Quando o tratamento era feito só 
com o cateter-balão, o recolhimento elástico da artéria que ocorria imediatamente 
após a retirada do mesmo e, a freqüente dificuldade de se obter um diâmetro arterial 
 
 
 
 
 
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adequado ao final da técnica tornava as taxas de reestenose o maior problema a ser 
melhorado. Os preditores principais de reestenose são: diabetes mellito, angina 
instável, infarto do miocárdio, reestenose prévia, oclusão total, lesão localizada nas 
porções proximais da artéria descendente anterior, vasos de pequeno calibre (menor 
que 3,0 mm) e lesões longas (maior que 20 mm), lesões em ponte de veia safena, e 
obstrução residual pós-dilatação. Os stents surgiram e grande parte destes 
problemas é resolvida com os mesmos. 
As principais complicações nos dias atuais são de dois tipos: Aquelas 
decorrentes da necessidade de utilização de agentes de contraste, e aquelas 
inerentes à técnica do procedimento (acesso ao sistema vascular, à ultrapassagem 
da lesão pela guia, à manipulação de cateteres e a própria dilatação com balão). 
 
Reações ao contraste 
 
Nas arteriografias diagnósticas e nos procedimentos endovasculares, a 
utilização de agentes de contraste é obrigatória apesar de seus conhecidos efeitos 
sobre vários órgãos e sistemas. As reações alérgicas ocorrem em cerca de 20% dos 
pacientes e dentro de 5 minutos da administração do agente. As reações tardias são 
observadas numa minoria dos pacientes. As reações leves podem ser tratadas com 
antihistamínicos. Quando a reação é mais severa, utiliza-se adrenalina. Além disso, 
pode ser necessária a administração de corticesteróides ou até mesmo reanimação 
cardiopulmonar. 
 
Complicações da manipulação arterial 
 
1) Hematoma: o hematoma no local da punção é a complicação mais 
comum. A utilização de cateteres de menor calibre diminui a incidência deste 
problema. Normalmente a lesão acontece após a remoção dos cateteres e bainhas. 
Quando os hematomas são pequenos e não expansíveis, resolvem 
espontaneamente em alguns dias. Pode-se preveni-lo pela aplicação adequada de 
 
 
 
 
 
pressão digital sobre o local de punção, por 15 a 20 minutos após a remoção da 
bainha introdutora. 
 
FIGURA 5 
 
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/ramb/v47n4/7394f1.jpg 
 
 
2) Espasmo arterial: é visto no local de acesso vascular ao longo do curso da 
artéria, ou perto da ponta do cateter. 
 
3) Trombose: os principais fatores de risco são a associação da 
instrumentação prolongada e do vasoespasmo arterial. O uso de guias macias e 
cateteres de menor diâmetro, além da utilização concomitante de heparina, impedem 
esta complicação, além de ser mais comum quando se manipula artérias de 
pequeno calibre (renais, tibiais e fibulares). A formação de trombos é comum em 
procedimentos demorados. 
Neste caso, a indicação é a trombectomia cirúrgica pelo risco de 
sangramento através do orifício de punção. 
 
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4) Embolia: causada quando o cateter ou a guia desloca o trombo mural ou a 
placa. A formação de trombo pode levar a liberação de êmbolos. A maioria dos 
episódios são microembólicos e neste caso não há tratamento específico. Quando 
os êmbolos são grandes o tratamento é feito com trombólise ou embolectomia com 
cateter de Fogarty. A embolia por fratura do cateter é menos freqüente e se torna 
mais comum quando este é reutilizado várias vezes. 
 
5) Hemorragia: A punção arterial pode causar hemorragia significativa, 
principalmente quando a compressão do sítio de punção pode ser dificultada pela 
obesidade do paciente. Utilizando uma técnica cuidadosa evita-se esta complicação. 
 
6) Pseudoaneurisma: Causada por compressão inadequada após a retirada 
dos cateteres. O problema é corrigido com o reparo cirúrgico, a compressão guiada 
por ecografia ou a infusão de trombina diretamente no pseudoaneurisma. 
 
FIGURA 6 
 
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/rbccv/v12n4/12n4a3g2.gif 
 
 
7) Fístula artério-venosa: Não há como evitar esta complicação. Quando 
identificada logo após o procedimento, tenta-se a compressão guiada por ecografia. 
 
 
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FIGURA 7 
 
Imagem angiográfica de uma fístula arterio-venosa no território femoral 
esquerdo. 
Fonte: http://www.embolution.com.br/img/emboloterapia/figura_15_fistulaAV.jpg 
 
 
8) Dissecção pela guia: Esta lesão pode ser corrigida com a angioplastia da 
área dissecada através de outro sítio de punção. 
 
9) Perfuração arterial: O vazamento sanguíneo resultante desta lesão é de 
pequena quantidade e resolve espontaneamente. Se o paciente foi anticoagulado, a 
heparina deve ser retirada e a anticoagulação revertida e o procedimento encerrado. 
 
10) Ruptura arterial: Situação rara e o diagnóstico é confirmado quando se 
observa extravasamento de contraste. O paciente refere dor persistente pelo efeito 
irritante do sangue. O tratamento é o reparo cirúrgico. 
 
11) Dissecção arterial pelo balão: Quando se repete a dilatação com um 
balão maiore a insuflação é dada por tempo mais prolongado pode haver selamento 
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do “flap” ou “falsa luz”. Assim, o uso do stent oferece a melhor chance de sucesso 
nesta situação. 
 
12) Dilatação subintimal: Quando ocorre este tipo de lesão pode haver risco 
de trombose e formação de falsa luz. A correta posição da guia e nova dilatação é a 
conduta mais aceita. 
 
13) Trombose no sítio de angioplastia: Esta lesão é tratada pelo uso de 
fibrinolíticos injetados por cateter no local da lesão. 
 
14) Quebra do cateter: É muito raro acontecer, mas pode ocorrer durante o 
procedimento, se o cateter está angulado e é cortado pela guia. 
 
O desenvolvimento de métodos melhores vem sendo cada vez mais 
estimulado na tentativa de vencer as complicações da dilatação com balão e, dessa 
forma, reduzir as taxas de reestenose. Apenas a utilização de stents foi capaz de 
vencer esse desafio, e, atualmente, a angioplastia transluminal coronária com balão 
é o procedimento de exceção, estando restrita ao tratamento de vasos de pequeno 
calibre ou da reestenose intra-stent. 
 
STENTS INTRACORONÁRIOS 
 
O uso de stents em seres humanos foi descrito pela primeira vez em 1987. 
O stent é definido como uma micromalha metálica que recobre o balão, e que é 
liberado definitivamente com a insuflação do mesmo no local da obstrução coronária. 
São realmente próteses metálicas inseridas na luz vascular com função de manter a 
perviedade do vaso. A introdução dos stents intracoronários é o dispositivo de maior 
impacto, incorporados à angioplastia coronária convencional, revolucionando essa 
modalidade de revascularização do miocárdio. Os benefícios desses dispositivos 
têm dois efeitos: à diminuição da taxa de complicações durante o procedimento, ao 
reduzir as taxas de dissecção e oclusão aguda; e, tardiamente, à diminuição das 
taxas de reestenose. Porém, a novidade do stent, trouxe também uma complicação 
 
 
 
 
 
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chamada trombose subaguda, que aparecia no local do implante, em até 30 dias. 
Esse problema foi sanado com alguns procedimentos básicos, dentre eles o ajuste 
melhorado da endo-prótese, a utilização de drogas antiadesivas plaquetárias, como 
o AAS e derivados da Ticlopidina (Clopidogrel), e recentemente o abciximab, com 
potente efeito sobre o mecanismo plaquetário. 
 
Indicações 
 
a) Nas lesões "de novo" em artérias coronárias nativas com mais de 2,5 
mm de diâmetro. 
b) No tratamento de lesões reestenóticas tratadas anteriormente com 
angioplastia transluminal coronária convencional. 
c) No tratamento de complicação da angioplastia transluminal coronária 
convencional (dissecção ou oclusão coronária). 
d) Nas lesões com alta probabilidade de reestenose: lesões em pontes 
de veia safena e oclusões totais em vasos de diâmetro maior que 2,5 mm. 
e) No infarto agudo do miocárdio. 
 
Complicações do stent 
 
A Trombose subaguda pode ocorrer nos primeiros 15 dias pós-
procedimento, apresentando-se clinicamente com quadro de insuficiência coronária 
aguda. Nos dias atuais, a introdução de uma nova conduta antiplaquetária e o 
aperfeiçoamento das técnicas de liberação (uso de altas pressões e controle com 
ultra-som intracoronário) reduziu as taxas de trombose subaguda. 
O sangramento é outra complicação associada ao implante de stent. Essa 
taxa, no princípio, era elevada e estava relacionada ao tratamento com 
anticoagulação agressiva. Atualmente, essa taxa de sangramento reduziu e se 
assemelha à observada na angioplastia transluminal coronária convencional. 
 
 
 
 
 
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Outras complicações são: oclusão de ramos com origem próxima ao stent 
implantado, dissecção coronária na borda do stent implantado, e, raramente, 
perfuração coronária. 
A reestenose ainda continua sendo a mais importante complicação tardia 
deste procedimento, apesar de reduzida esta taxa comparativamente à angioplastia 
com balão. Essas taxas de reestenose aumentam nos pacientes diabéticos, em 
vasos menores de que 2,75 mm, quando stents longos são utilizados e quando não 
se obtém resultado ótimo pós-procedimento. Acreditamos nos stents recobertos ser 
a grande esperança de tratamento ou de solução do problema. 
 
Stents Recobertos 
 
Os stents recobertos são stents com substâncias que inibem a proliferação 
tecidual responsável pela reobstrução intra-stent. Estes materiais estão prontos para 
serem introduzidos na prática clínica, com o objetivo de reduzir as taxas de 
reestenose. Uma dessas substâncias utilizadas é o sirolimo (rapamicina), uma 
potente droga imunossupressora de efeito citostático. Esta substância, além de 
possuir atividade antibiótica e antifúngica, também possui potente propriedade 
antiproliferativa, imunossupressora e comprovadamente inibidora do ciclo de 
proliferação celular. 
A proliferação dentro da íntima vascular em estudos animais com esse stent 
foi insignificante e as taxas de reestenose do stent, de reestenose de bordas e de 
eventos clínicos maiores foram iguais à zero. Outras substâncias com propriedades 
antiproliferativas estão sob estudo clínico: o taxol. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 8 
 
Estenoses junto à bifurcação aórtica. 
 
Fonte: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 9 
 
Tratamento da estenose da figura acima com a técnica do duplo balão. 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 10 
 
Oclusão segmentar da femoral superficial em paciente com isquemia crítica. 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 11 
 
Resultado após angioplastia com balão de 6 mm. 
Fonte: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
 
 
ATERECTOMIA CORONÁRIA ou Angioplastia por Rotoblater 
 
Nova opção desenvolvida no final da década de 80. As técnicas 
ateroablativas tiveram o auge de sua utilização entre 1992 e 1994. Essas técnicas 
conseguem ampliar a luz coronária e conseqüentemente aliviar a sintomatologia pela 
fratura e pela remoção da placa de ateroma. A dilatação sozinha não tem o efeito 
potencial que a mesma associada à destruição da placa para evitar a reestenose. 
A Atecrotomia foi descrita pela primeira vez por Simpson e colaboradores. O 
cateter de aterectomia (aterótomo) apresenta sua extremidade confeccionada para 
"cortar" e remover tecido, usando um balão do lado oposto ao "housing", 
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representado por uma cavidade cilíndrica composta de uma janela em cujo interior 
possui um cortador "cutter". O cortador é móvel, manualmente, no sentido postero-
antero-posterior e, quando acionado através do motor conectado a porção proximal 
do aterótomo, alcança cerca de 2.000 rotações por minuto. O cortador pode ser 
direcionado em posições distintas de acordo com a morfologia da lesão (aterectomia 
direcional). 
 
FIGURA 12 
 
Fonte: http://www.iaao.com.ar/STENT.GIF 
 
 
As taxas de reestenose nesta técnica são de aproximadamente 30%, devido 
à remodelação arterial e a hiperplasia intimal. Mas ela é discretamente inferior à 
observada na angioplastia transluminal coronária convencional, porém, do ponto de 
vista clínico essa vantagem é perdida em vista da maior incidência de complicações 
no período periprocedimento como: dissecção coronária, oclusão de ramos arteriais, 
fenômeno de "no-reflow" e embolia de placa aterosclerótica. 
 
Indicações 
a) pacientes com doença coronária uniarterial, com estenose no segmento 
proximal do vaso que seja acessível ao cateter. 
b) nas reestenoses; 
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c) Em pacientes com cirurgia de revascularização miocárdica anterior, com 
lesão na anastomose proximal de ponte de safena ou em seu corpo, desde que não 
haja trombo. 
 
Contra-indicações
a) lesão do tronco principal da coronária esquerda sem a presença de 
pontes de safena, artérias mamarias ou circulação colateral para um dos ramos da 
coronária esquerda; 
b) nas estenoses localizadas na porção distal; 
c) nos vasos tortuosos e finos ou com calcificação aumentada ao nível da 
estenose. 
 
Aterectomia rotacional 
 
Esta técnica consiste de um cateter com um dispositivo incrustado por 
partículas de diamante, que, quando girados a alta velocidade (aproximadamente 
180 mil rotações por minuto), tem efeito abrasivo sobre a placa de ateroma, 
promovendo sua pulverização e, com isso, ampliando a luz vascular. Seu corte se 
diferencia, atuando, de preferência, sobre tecidos inelásticos, como placa fibrosa e 
cálcio. Partes de tecido distensíveis, não são atingidos, sendo defletidos durante a 
passagem do dispositivo. Em cerca de 90% dos casos é necessária a 
complementação com cateter-balão ou com stent. 
 
Aterectomia por extração transluminal 
 
Esta técnica é realizada por um cateter, que promove o corte da placa de 
ateroma e sua simultânea sucção por um mecanismo de vácuo gerado por um 
motor. Por causa do tamanho do cateter, ele é muito pouco utilizado para tratamento 
de obstruções em artérias coronárias nativas. 
 
 
 
 
 
 
 
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"EXCIMER LASER" ou Angioplastia por LASER 
 
A aplicação de laser ou de energia eletromagnética, na faixa de 
comprimento da luz ultravioleta, sobre a placa de ateroma tem efeitos fotoquímicos, 
fototérmico e fotomecânico, levando a sua vaporização. 
É uma técnica em fase experimental que se baseia na volatilização da placa 
aterosclerótica por Laser, o qual irá fazer a destruição da placa. Um sistema de 
computação analisa espectralmente a luz coletada pela emissão fluorescente do 
tecido, determinando a diferença entre parede normal do vaso e da placa. A seguir, 
o segundo Laser, dispara seletivamente sobre o ateroma, poupando o tecido normal. 
Fatores para o sistema ideal de laser: 
a) Reconhecer a placa ateromatosa; 
b) Ser capaz de remover rapidamente as diferentes composições de 
ateroma; 
c) Propiciar condições que forneça rápida endotelização, com mínima 
trombogênese; 
c) Permitir a recanalização dos vasos ocluídos. 
Por causa de seu elevado custo e pela ausência de superioridade sobre os 
demais métodos de revascularização percutânea, essa técnica tem sido pouco 
empregada. 
 
Ultra-som intravascular 
 
Através de cateteres delgados e flexíveis é possível a aquisição de imagens 
ultra-sonográficas sendo um método adicional à angiografia e um importante aliado 
da terapêutica coronariana percutânea. O ultra-som intravascular é utilizado para 
ajudar na escolha do método de tratamento, mas sua principal aplicação na 
intervenção é na verificação da adequação do resultado da angioplastia transluminal 
coronária, especialmente após o uso de stents. 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 13 
 
Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/abc/v81s2/a01fig01.gif 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 MÓDULO IV 
 
B-REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA 
 
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM ou “Bypass”) é indicada 
para pacientes com cardiopatia isquêmica, principalmente os que apresentam infarto 
do miocárdio (com falha da angioplastia com persistência de isquemia refratária à 
instabilidade hemodinâmica, isquemia refratária à terapêutica medicamentosa e 
choque cardiogênico). É indicada também na angina instável, na isquemia silenciosa 
com acometimento multiarterial, na persistência da isquemia mesmo com terapia 
medicamentosa, ou em pacientes que não obtiveram sucesso com outros tipos de 
cirurgia. A utilização da artéria radial como enxerto foi iniciado nos anos 70, mas 
esta apresentou alto índice de oclusão, passando a serem usadas como enxertos as 
artérias mamárias e a veia safena (ponte de mamária e ponte de safena). 
 
FIGURA 14 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: http://www2.uol.com.br/debate/1303/regiao/regiao06.htm 
 
 
A cirurgia de revascularização miocárdica na doença coronária isquêmica 
constitui o tratamento-padrão. Pela possibilidade de substituição das artérias 
coronárias comprometidas faz com que a CRM seja o método de escolha quando 
comparada com outros tratamentos de reperfusão. Após a cirurgia ocorre o alívio 
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sintomático da angina pectoris, a melhora da tolerância ao exercício e da qualidade 
de vida, levando o paciente a retornar às atividades de vida diária normais. 
O aperfeiçoamento da técnica operatória e o desenvolvimento de novas 
tecnologias, nos últimos anos propiciaram uma sensível mudança no tipo de 
paciente escolhido para o tratamento cirúrgico. Estes passaram a ser mais velhos, 
multiarteriais e de envolvimento mais difuso, com acentuada disfunção ventricular 
esquerda e com maior associação de doenças, principalmente diabete mellitos. Isso 
faz com que haja redução da mortalidade e da morbidade perioperatórias. 
Os resultados têm sido cada vez melhores tanto imediatos quanto tardios. A 
evolução na utilização de enxertos com as artérias mamárias internas e o uso de 
CRM por meio de procedimentos minimamente invasivos sem circulação 
extracorpórea abriu, ainda, a perspectiva de redução adicionalna morbidade 
perioperatória. Além da terapia com antiagregantes plaquetários e o controle dos 
lipídios sanguíneos têm evitado a progressão da doença coronária e a degeneração 
dos enxertos venosos. 
 
Indicações 
 
1) Alívio sintomático da angina com lesão uni ou biarterial, com idade 
inferior a 66 anos e com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) maior que 
35%. 
2) Aumento da sobrevida nos subgrupos de pacientes nos quais a doença 
coronária é mais grave, quando comparada a outros tipos de terapia: portadores de 
lesão de tronco de coronária esquerda, lesão triarterial ou biarterial com 
envolvimento proximal da artéria descendente anterior, combinada com disfunção 
contrátil do ventrículo esquerdo. 
3) Doença significativa (maior que 50% de estenose da luz do vaso) do 
tronco da artéria coronária esquerda. 
4) Lesão de tronco com estenose significativa (70%) dos segmentos 
proximais das artérias descendente anterior e circunflexa. 
5) Lesão triarterial. 
 
 
 
 
 
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6) Estenose proximal da coronária descendente anterior com lesão uni ou 
biarterial, principalmente se houver documentação de isquemia miocárdica extensa 
em testes não invasivos ou FEVE menor que 50%. 
7) Angina estável: 
a) lesão uni ou biarterial sem estenose proximal da coronária descendente 
anterior importante, mas grande área de miocárdio isquêmico viável; 
b) angina incapacitante apesar de medicação máxima e quando o risco 
cirúrgico é aceitável; 
c) lesão proximal da coronária descendente anterior com isquemia extensa 
documentada. 
8) Angina instável: 
a) Com isquemia continuada não-responsiva à medicação máxima e com 
quadro hemodinâmico estável. 
9) IAM sem onda Q: 
a) Isquemia residual continuada, apesar do uso de trombolíticos e/ou 
angioplastia . 
10) Miocárdio viável, porém hibernante: 
a) Apresentam disfunção severa do VE, porém com significativa área de 
miocárdio viável não-contrátil. 
11) Cirurgia de emergência após falha de angioplastia ou stent: 
a) isquemia continuada ou oclusão com significativa área de miocárdio em 
risco; 
b) comprometimento hemodinâmico; 
c) corpo estranho em posição anatômica crucial. 
 
 
 
Reoperação coronária 
 
A Reoperação coronária, quando necessária pode ter sucesso, mas o risco 
de mortalidade hospitalar é maior do que o da primeira cirurgia. Ela também está 
 
 
 
 
 
associada com menor expectativa de alívio da sintomatologia anginosa ou aumento 
da sobrevida em comparação com a primeira cirurgia. 
 
Técnica da CRM 
 
Os tipos de incisão cirúrgica na CRM são: Esternotomia mediana, 
toracotomia ântero-lateral, toracotomia ântero-posterior; minitoracotomia, abdominal 
e tóraco-abdominal. 
 
FIGURA 14 
 
Esternotomia mediana 
Fonte: http://www.santalucia.com.br/esquele2.jpg 
 
 
Duas técnicas são comumente usadas: enxerto em retalho ou enxerto de 
uma veia, onde o enxerto ou transplante é feito com um retalho do pericárdio ou de 
uma veia para aumentar o lúmen de uma veia ocluída, fazendo-se uma incisão 
retilínea que se estende acima e abaixo do local ocluído na artéria coronária. O 
enxerto em veia é uma técnica que utiliza pedaços de uma veia calibrosa, 
geralmente a safena, para transpor pedaços comprometidos da artéria coronária. 
Para que o fluxo seja restabelecido entre a aorta e a artéria coronária abaixo da 
obstrução faz-se à anastomose ou junção de dois vasos ponta-a-ponta ou ponta-
lateral. Nos dias atuais a artéria mamária interna ou torácica interna (ATI), tem sido 
usada para transpor uma artéria coronária, com melhor sucesso, do que o uso de 
um enxerto de veia. A ponte mamária vem sendo cada vez mais utilizada em 
substituição à tradicional ponte de safena nas CRM, por causa da oclusão 
progressiva desses enxertos. A vantagem do uso simultâneo das artérias mamárias 
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(esquerda e direita) é a durabilidade do enxerto em relação à ponte de safena. 
 
FIGURA 15 
 
Fonte: http://www.incl.rj.saude.gov.br/incl/imagens/ponte_safena.gif 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 16 
 
Fonte: http://www.incl.rj.saude.gov.br/incl/imagens/ponte_safena.gif 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 17 
 
Ponte de safena para artéria coronária direita. A) Isolamento da coronária direita e preparação das 
safenas. B) Uma incisão é feita na coronária após clampagem. C) Início de sutura com a porção distal da safena. 
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D) Sutura da veia safena, anastomose. E) A sutura é completada. F) Retirada de ar da veia e sutura da parte 
proximal na aorta. 
Fonte: Medicine Cardiovascular third edition. 
 
 
Após incisão esternal, o tórax é aberto e a circulação transferida para a 
máquina de circulação extracorpórea (CEC) ou bomba cardíaca artificial. Os 
enxertos são realizados e após drenos são colocados na cavidade mediastínica e 
pleural, dependendo da necessidade. O esterno será suturado com fios de aço. 
 
FIGURA 18 
 
 
Esquema da CEC: A circulação é transferida por meio das veias cavas para 
a Bomba (CEC) onde o sangue é oxigenado e nutrido e devolvida para as artérias 
Ilíacas. 
Fonte: Autor. 
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Enxertos Arteriais 
A expansão da CRM foi conseqüência de seu grande sucesso no alívio da 
angina e na diminuição da morbimortalidade de alguns subgrupos. A sobrevida em 
grupos heterogêneos de pacientes, em 5 anos foi de 92 % e, em 10 anos, de 81 %. 
No caso dos enxertos venosos, aproximadamente 50% das veias safenas estão 
fechadas em 10 anos. 
Está demonstrada a superioridade da perviedade dos enxertos arteriais com 
artérias torácicas internas sobre os enxertos de veia safena. No decorrer de 10 anos 
de estudos, a perviedade dos enxertos de mamárias foi em torno de 90%, 
contrastando com os 41 % obtidos com os de veia safena. Além do mais, os 
pacientes que receberam enxertos arteriais tiveram menor índice de complicações 
perioperatórias e, em longo prazo, menor recidiva de angina, menor incidência de 
infarto do miocárdio, menor necessidade de reoperação ou angioplastia e maior 
sobrevida. O padrão de CRM é o uso da ATI esquerda para revascularizar a 
coronária descendente anterior (DA) e a utilização adicional de veias safenas para 
revascularizar outras artérias coronárias. O uso das artérias mamárias internas 
bilateralmente tem tido grande aceitação, principalmente quando se usam a artéria 
mamária interna direita direcionada para revascularizar os ramos marginais da 
artéria circunflexa, protegendo dessa forma,o sistema da artéria coronária esquerda. 
Este procedimento reduz a incidência de retorno da angina e do infarto do miocárdio 
e melhora a sobrevida após 10 anos da cirurgia, quando em comparação com a 
utilização só da artéria mamária esquerda. 
 
A artéria gastroepiplóica direita (AGD) foi inicialmente utilizada em 1987 e 
tem sido usada principalmente para revascularizar a artéria coronária direita e seu 
ramo descendente posterior. Porém ela não é tão popular devido a maior dificuldade 
técnica em sua utilização, apesar de os resultados em longo prazo serem 
comparáveis com os das artérias mamárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 19 
 
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/bjvras/v35n1/1a03f4.jpg 
 
 
A artéria radial foi inicialmente utilizada como enxerto na década de 1970 e 
abandonada por causa da baixa perviedade. Em 1990 foi reiniciado o seu uso pelo 
aperfeiçoamento na técnica, que propiciou melhora nos resultados. A perviedade 
relatada na literatura em 5 anos é em torno de 80%. 
A artéria epigástrica inferior é utilizada desde o final da década de 1980, mas 
limita-se seu uso por causa de suas características anatômicas. Sua utilização é 
para enxertar coronárias de menor importância. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 20 
 
CRM em andamento. 
Fonte: http://www.hsvp.com.br/cardtorac/imagens/caso04/transop5.jpg 
 
 
Técnicas de proteção miocárdica 
 
A cardioplegia sanguínea é a técnica de proteção miocárdica. Ela pode ser 
tanto hipotérmica quanto normotérmica. Com seu uso houve evidente melhora dos 
resultados da cirurgia de CRM. Estudos do metabolismo miocárdico e endotelial, do 
controle da temperatura, da composição química e eletrolítica das soluções 
cardioplégicas, do uso de substratos e do controle das condições de reperfusão têm 
conduzido a importantes incrementos nos resultados satisfatórios da CRM. A taxa de 
sobrevivência atinge 96,1 %, índice que se aproxima daqueles observados em 
pacientes eletivos de baixo risco cirúrgico. Esta técnica também propiciou a melhora 
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dos resultados cirúrgicos em indivíduos com complicação aguda de angioplastia 
(isquemia), havendo significativa redução dos índices de IAM perioperatório com o 
uso de cardioplegia sanguínea. 
A Hipotermia com temperaturas de 20 a 350C durante a cirurgia tem as 
seguintes vantagens: proteção dos órgãos contra a isquemia; reduzir o fluxo 
sanguíneo sistêmico; reduzir o hematócrito evitando a necessidade de transfusões, 
reduzir o consumo de oxigênio e, conseqüentemente, do metabolismo celular. 
 
FIGURA 21 
 
Fonte: http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Congenital/OP-FIG-2.jpg 
 
 
 
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Tempo de Circulação extracorpórea (CEC) 
 
O tempo de CEC influenciará diretamente no prognóstico do paciente em 
pós-operatório imediato (POI) de cirurgia cardíaca. A CEC faz com que o sangue 
originado das veias sistêmicas, geralmente das cavas, seja drenado para uma 
bomba oxigenadora que oferece oxigênio e retira gás carbônico. Deste modo o 
sangue arterializado volta para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC são preenchidos 
por uma solução de perfusato, composto por cristalóides ou colóides, de acordo com 
o hematócrito desejado. 
 
Alterações durante a CEC 
 
Hipotermia: Já comentada anteriormente ela pode ser classificada como: 
Leve – temperatura entre 35 a 28o C. 
Moderada - temperatura entre 27 e 21o C. 
Profunda – abaixo de 20o C (parada cardiocirculatória total). 
A hipotermia leva a acentuada perda calórica e alterações sistêmicas, como 
hipóxia tecidual, acidose láctica e aumento da resistência vascular periférica. A 
recuperação dos tecidos é feita com um tempo de parada cardiocirculatória de até 
45 minutos. 
 
Hemodiluição: Este processo acontece quando se utiliza cristalóides no 
perfusato para diminuir a viscosidade sangüínea. Isto faz com que diminua as 
resistências vasculares, periférica e pulmonar e a pressão coloidosmótica. Para 
evitar este último efeito, pode-se fazer uma hemodiluição parcial, acrescentando 
colóide no perfusato. 
 
Coagulopatia: Acontece pelo uso da heparina e neutralização inadequada 
com a protamina. Ocorrerá consumo de fatores da coagulação, destruição ou 
aderência plaquetária ao tubo e fibrinólise. Quanto maior o tempo de CEC maiores 
são as alterações. 
 
 
 
 
 
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Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: Durante a CEC ocorre 
aumento da permeabilidade vascular, com perda de líquidos, proteínas e aumento 
do líquido intersticial. Pelo contato do sangue nas superfícies não endotelizadas da 
máquina de CEC, há ativação de macrófagos, neutrófilos e plaquetas e liberação de 
citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando lesão endotelial 
e inflamação vascular sistêmica. Este processo pode levar ao choque circulatório e 
hipotensão severa. 
Retenção hídrica: É proveniente do aumento da permeabilidade vascular, 
diminuição da pressão coloidosmótica do plasma, do aumento da renina e do 
hormônio antidiurético. O edema ocorre no terceiro compartimento ou compartimento 
intersticial e invade o sistema pulmonar também. 
 
Intercorrências transoperatórias: Fatores como baixo débito ao sair de 
perfusão, hipoxemia, arritmias, acidose, lesão do ducto torácico, embolias, lesões de 
estruturas cardíacas, anomalias cardíacas não verificadas anteriormente podem 
ocorrer durante a CEC. 
 
Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia 
 
O uso de drogas vasoativas durante a CRM é de vital importância na 
manutenção das atividades vitais estáveis. As drogas mais utilizadas são: 
a) Drogas vasoconstritoras usadas em casos de choque e hipotensão: 
adrenalina, dobutamina, dopamina, prostaciclina. 
b) Drogas vasodilatadoras usadas na hipertensão, angina e insuficiência 
cardíaca: Antagonistas do Cálcio, drogas que ativam os canais de potássio, 
dopamina, nitroprusseto ou Tridil. 
 
Complicações da CEC 
 
Como vimos anteriormente à circulação extracorpórea pode levar à diversas 
 
 
 
 
 
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alterações devido a sua complexidade, a multiplicidade de componentes mecânicos 
e as suas interações com o sangue são capazes de produzir uma grande variedade 
de complicações no organismo humano: hemorragias, hemostasia, baixo débito 
cardíaco, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória, insuficiência renal, alterações 
neurológicas ou neuropsiquiátricas, alterações hidroeletrolíticas, alterações 
abdominais e outras, mais raramente observadas. 
Outro fator de risco importante é a duração da CEC. Mesmo com a 
sofisticação da aparelhagem modernamente em uso, quanto maior for o tempo de 
circulação extracorpórea, maiores serão as chances de ocorrerem complicações.O 
tempo de perfusão ideal seria igual ou menor que 100 minutos. 
 
 
Atenuação dos efeitos sistêmicos da circulação extracorpórea (CEC) 
 
Já foi relatado que o uso de corticosteróides alivia a resposta inflamatória 
iniciada pela CEC, diminuindo a ativação de complemento e a liberação de citocinas 
pró-inflamatórias. Assim, os pacientes irão apresentar melhores índices cardíacos, 
vão necessitar de menos drogas inotrópicas ou vasoativas e reposição volêmica e 
permanecerão por menor tempo na UTI e no hospital. 
Um composto chamado aprotinina, é um inibidor de protease, que se tem 
mostrado um bom agente antiinflamatório em CEC, diminuindo a liberação de 
mediadores inflamatórios e os efeitos adversos da CEC. 
Estudos recentes mostram que os oxigenadores ou bombas de CEC, com 
superfície revestida de heparina, parecem também reduzir a resposta inflamatória. 
 
Tratamento Pós-operatório 
 
O manejo pós-operatório são terapias que diminuem o processo 
aterosclerótico e aumentam a vida útil dos enxertos, destes incluem: 
a) Ácido acetil Salicílico: Seu uso reduz significativamente a oclusão dos 
enxertos de veia safena. Não foi demonstrado o mesmo efeito nos enxertos arteriais. 
 
 
 
 
 
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A ticlopidina não oferece vantagens sobre a aspirina, exceto quando há contra-
indicação ao uso desta. O dipiridamol não aumenta o benefício à utilização da 
aspirina, e a warfarina não tem melhorado a perviedade em longo prazo dos 
enxertos de veia safena. 
b) Controle farmacológico da hiperlipidemia: Isto é feito com o uso das 
estatinas. Elas proporcionam o retardamento da progressão das lesões 
ateroscleróticas nos enxertos venosos. 
c) Controle do tabagismo: Estudos mostram que o controle do tabagismo 
após a CRM proporciona redução da recorrência de angina, melhora a função 
cardíaca, diminui o número de reinternação hospitalar e aumenta a sobrevida. 
Fumantes têm mais IAM e necessidade de reoperações, com progressão mais 
rápida do processo de aterosclerose nos enxertos venosos. 
d) Outros procedimentos: Fisioterapia, reabilitação cardíaca com 
deambulação precoce no pós-operatório, exercícios físicos, educação familiar e 
aconselhamento sexual. O tratamento de disfunções emocionais e psicossociais é 
extremamente importante, já que esses dois fatores têm forte correlação com 
mortalidade no pós-operatório de CRM em pacientes idosos sem vida social ou 
religiosa. 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 22 
Miniesternotomia. 
Fonte: Revista brasileira de cirurgia cardiovascular, Volume: 19 Edição: 1 - Jan/Mar – 2004. 
 
Fatores que influenciam na sobrevida após a CRM 
 
Função ventricular 
É importante a diferenciação de quadro de disfunção ventricular causado por 
isquemia daquelas situações nas quais já ocorreu fibrose, devido a episódio anterior 
de infarto. A disfunção ventricular grave com área extensa de miocárdio fibrosado é 
fator de insucesso cirúrgico, com maior mortalidade no pré e pós-operatório. Os 
testes de cintilografia miocárdica radioisotópica são muito importantes, para 
confirmar o que é miocárdio isquêmico do que é miocárdio fibrosado, ou para contra-
indicar uma cirurgia, durante a fase de exames pré-operatórios. 
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Comparativamente pacientes pós-cirúrgicos que tiveram angina instável e 
frações de ejeção diminuídas, após um seguimento de 5 e de 8 anos, apresentam 
um aumento da sobrevida significativo em relação aos pacientes só tratados 
clinicamente. 
 
Sexo 
A taxa de mortalidade na cirurgia coronária tem se mostrado mais alta em 
mulheres e está mais associada com a ocorrência de diabetes mellitus do que com 
qualquer outro fator. Em dez anos de estudo, a sobrevida em pacientes diabéticos 
de ambos o sexos foi de 42% em mulheres e de 56% em homens. Também a 
recorrência da angina é maior nas mulheres do que nos homens, indicando uma 
possível maior oclusão de enxertos no sexo feminino no pós-operatório. 
 
Idade 
O índice de sobrevida hospitalar em pacientes pós-cirúrgicos com mais de 
80 anos é de 62 a 82%. Além do que, o custo total do tratamento cirúrgico hospitalar 
nestes pacientes é 50% maior do que em pacientes de grupos etários menores. Este 
custo é devido a um aumento da morbidade e das complicações durante o período 
de hospitalização nestes pacientes. 
 
Insuficiência renal 
A associação de angina em repouso e insuficiência renal causa uma 
mortalidade hospitalar na CRM de 9%, e a incidência de complicações nestes 
pacientes é alta, de 48%. A sobrevida destes pacientes fica em torno de 45% a 65%. 
Naqueles que sobrevivem, há uma significativa melhora dos sintomas e em sua 
classe funcional. Uma alternativa para estes pacientes é a realização de 
revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. 
 
Outras patologias vasculares 
Quando existem outras doenças vasculares concomitantes como de 
carótida, oclusiva de membros inferiores, por exemplo, a mortalidade é maior. 
 
 
 
 
 
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Preparo no pré-operatório 
 
A terapia medicamentosa dos pacientes no pré-operatório é: 
a) Bloqueadores de canais de cálcio: diminui a incidência de arritmias 
ventriculares no pré-operatório e protege a função ventricular. 
b) Beta-bloqueadores. 
c) Vasodilatadores coronarianos (orais ou por via intravenosa). 
d) Aspirina (ou outro antiadesivo plaquetário): deve ser suspensa cerca de 7 
a 10 dias antes da cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento. 
e) Anticoagulante (heparina ou dicumarínico): Anticoagulantes orais devem 
ser suspensos de 7 a 10 dias antes da data da operação; a heparina deve ser 
suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia. 
f) Digital. 
 
Revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea 
 
Quando é necessário evitar o uso da CEC e o clampeamento aórtico a CRM 
pode ser realizada sem circulação extracorpórea. Mas como nem todas as lesões 
coronárias é possível este procedimento. Buffolo e colaboradores, em São Paulo 
(1995), obtiveram resultados encorajadores (mortalidade de 1,7 %). As vantagens 
desta técnica estão numa menor mortalidade e morbidade, num menor custo, e 
menor necessidade de transfusão sangüínea. As desvantagens estão na 
necessidade de um maior apuro técnico, além disso, a cirurgia só é possível em 
cerca de 20% dos pacientes que se submetem à revascularização do miocárdio. É 
bom saber que os vasos das paredes, lateral e posterior do coração raramente se 
encontram acessíveis por esta técnica. 
A técnica consiste na realização das pontes de safena e de artéria mamária 
com o coração batendo, sem a utilização da máquina de circulação extracorpórea e 
sem necessidade de parar o coração. A CRM sem CEC produz menor trauma 
cirúrgico, com morbidade e mortalidade mais baixas. Essa técnica tem sido aplicada 
 
 
 
 
 
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em 30 a 40% dos pacientes com indicação de cirurgia de CRM, embora alguns 
grupos tenham expandido sua aplicação. A perviedadedos enxertos é igual a CRM 
com CEC. A CRM sem CEC pode ser também uma alternativa à angioplastia em 
alguns pacientes. 
Essa técnica tem sido empregada com sucesso em pacientes com alto risco 
para cirurgia convencional (insuficiência renal crônica, transplantes renais, doença 
pulmonar obstrutiva crônica, AVC prévio, idade avançada, obesidade mórbida e 
outros). Tem indicação também em situações especiais, como pacientes 
testemunhas de Jeová ou reoperações. Outra indicação inclui os casos de falha de 
angioplastia ou stent. 
Alguns autores têm se mostrado céticos quanto a esta técnica, devido a um 
maior número de oclusão precoce de enxertos, devido provavelmente à má técnica 
operatória (coração em movimento). 
 
Infecções operatórias - Mediastinite 
 
A incidência deste tipo de infecção mediastinal em pacientes submetidos à 
esternotomia mediana é baixa, ficando em torno de 1 a 2%, mas sua morbidade, 
mortalidade, e o custo da internação hospitalar permanecem muito elevados. As 
causas do surgimento desta afecção no pós-operatório de cirurgia cardíaca são a 
obesidade e um ato cirúrgico prolongado. O índice de mortalidade em pacientes que 
desenvolvem este quadro no pós-operatório de uma cirurgia cardíaca atinge 24%. 
 
Tratamento 
A irrigação mediastinal contínua fechada é usada para se tratar os casos 
mais brandos, enquanto que a utilização de um retalho do grande omento (grande 
dobra de peritônio que se pendura embaixo do estômago e se estende do estômago 
até o cólon transverso) é indicada para casos mais severos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 23 
 
Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/jbpneu/v31n4/26330f3.jpg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
---------------------- FIM DO MÓDULO IV --------------- 
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