Endoscopia gastrointestinal

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Endoscopia gastrointestinal
Elisa Freitas Macedo
Hoje nós chamamos videoendoscopia, porque o medico insere esse tubo, onde ele quer ampliar e olha a imagem ampliada no monitor. Ele pode usar corantes virtuais, ele pode usar magnificação da imagem, em pequenas lesões da mucosa você pode identificar com esses aparelhos mais modernos. 
CPRE: colangio-pacreatografia endoscópica retrograda.
Esofagogastroduodenoscopia (endoscopia digestiva alta)
A esofagogastroduodenoscopia avalia o esôfago, todo estomago e vai à primeira porção do duodeno até a segunda porção do duodeno. No exame de rotina você examina até a segunda porção do duodeno. Há casos que eu preciso estudar a terceira porção e a quarta porção, então eu peço uma endoscopia alta estendida, mas não é a rotina, a rotina é até a segunda porção do duodeno. (slide 5)
Na esclerodermia, o esôfago fica rígido, não tem sua motilidade adequada. Eu posso ter obstruções por tumor de esôfago, por esofagite péptica, por uma estenose maligna do H. pylori, ou uma estenose benigna H. pylori. Nas alterações da mucosa, eu posso ter, por exemplo, uma esofagite erosiva, eu posso ter uma gastrite, eu posso ter uma esofagite por herpes, por cândida, por citomegalovírus. Em compressões extrínsecas, eu posso ter, por exemplo, uma insuficiência do átrio esquerdo, comprimindo o esôfago. Eu posso ter um linfonodo mediastinal comprimindo o esôfago. Eu posso ter um tumor no hilo hepático comprimindo o estomago. Eu também vou encontrar lesões, e é muito importante diferenciar se são lesões benignas ou se são lesões malignas. Quando eu tenho uma ulcera gástrica, a gente sabe que é muito comum ter câncer no estomago. Então, quando eu tenho uma lesão ulcerada, eu preciso saber se aquela lesão é benigna ou se ela é maligna. A lesão benigna é tratada clinicamente, sem precisar de cirurgia. Já quando eu tenho uma lesão maligna, um câncer ulcerado, aí o tratamento já vai ser todo diferente, vai ter que fazer cirurgia nesse paciente.
Polipectomia quer dizer a retirada de pólipos. No âmbito da endoscopia alta, é muito comum ter pólipos no estomago, que geralmente são benignos. A polipose gástrica é quando eu tenho vários pólipos no estomago e eu preciso tirar alguns deles para saber a natureza histológica desses pólipos, porque se for, por exemplo, pólipo inflamatório, não tem conotação maligna. Mas se forem pólipos adenomatosos, pode haver transformação maligna. Além de polipectomia, eu posso fazer dilatação de estenoses, por exemplo, uma estenose tanto benigna quanto maligna no esôfago, onde o individuo não consegue comer (disfagia), ele tem acalasia? Ele tem uma estenose péptica do esôfago? Ele tem uma estenose maligna do esôfago? As vezes, eu tenho até que colocar próteses auto-expansivas, muitas vezes até de maneira paliativa. Ou no paciente que eu não posso mais operar, eu coloco aquilo até para ele ter uma maior qualidade de vida nos últimos dias dele. Ou as vezes a dilatação de estenose é o principal tratamento de uma acalasia inicial, basta fazer uma dilatação. As vezes na esofagite eosinofilica também o tratamento é a dilatação associada com o uso de corticoides.
 Acalasia do cardia. Cardia é a abertura do estomago. Acalasia do cardia é uma doença em que essa região não abre para a passagem do alimento. Então, o individuo vai desenvolvendo uma disfagia progressiva e uma consequente dilatação do esôfago. O tratamento é fazer hidratação continua nos casos mais simples, e nos casos mais complicados eu tenho que fazer cirurgia. 
Gastrostomia é muito usada hoje em pacientes idosos, pacientes que não conseguem mais deglutir, quando a musculatura da deglutição está comprometida. Eles, frequentemente, fazem aspiração de alimentos para as vias aéreas. Pela via endoscópica, você perfura o estomago, perfura a parede abdominal e insere uma sonda por via endoscópica. Isso chama gastrostomia por via endoscópica. A indicação principal é quando você precisa de uma nutrição por via enteral de maneira prolongada.
A escleroterapia, praticamente não é mais usada, mas ela é feita quando o individuo tem hipertensão pólipa e varizes esofágicas. Acontece muito no caso da cirrose. É uma maneira de você injetar algumas substâncias nas varizes e aquilo dissecar aquelas varizes, para evitar que elas se rompam. A escleroterapia foi substituída pela ligadura elástica dessas varizes. Então, ao invés de eu fazer essa escleroterapia, eu faço essa ligadura com elástico, você corta o sangue ali, faz trombose naquela veia, e aquilo seca, para de passar sangue, e o risco de hemorragia desaparece. 
Mais modernamente, nós temos a ressecção da mucosa e a dissecção da mucosa, isso são técnicas muito modernas, com o objetivo de você ressecar um câncer na fase inicial. Quando você pode ressacar um câncer por via endoscópica, você está evitando uma cirurgia maior. Isso acontece no esôfago de Barrett, nos tumores gástricos, nos tumores esofagianos, em fase inicial. Você evita uma operação. 
(slide 6). Você consegue ver o esôfago, uma erosão, uma esofagite erosiva. A esofagite é classificada de acordo com a classificação Los Angeles. A esofagite é muito importante na doença do refluxo. A primeira é grau A de Los Angeles e a segunda é grau D de Los Angeles. 
(slide 7 e 8). Antigamente, ulcera acabava nas mãos de cirurgião. Atualmente, a úlcera é uma doença infecciosa, causada por uma bactéria, eu dou um remédio, mato a bactéria e acabou. A bactéria se chama Helicobacter pylori. Em termo de evolução natural, é importante saber se a ulcera gástrica é ulcera mesmo, porque ela pode ser um câncer ulcerado. Uma vez que eu sei que é uma doença benigna, ela vai evoluir bem. A ulcera duodenal não tem essa necessidade de diferenciar do câncer, porque o câncer no duodeno é uma coisa tão rara que não há necessidade de você diferenciar uma coisa da outra. Mas em termos de complicações, tanto a úlcera gástrica quanto a úlcera duodenal podem sangrar. A úlcera duodenal é uma lesão profunda, ela pode acometer um vaso grande, e ter hemorragia digestiva. A localização da ulcera duodenal tem muita importância no que diz respeito às complicações. Uma úlcera na face anterior do duodeno perfura muito em relação a uma úlcera da face posterior. A úlcera da face posterior sangra muito, porque logo abaixo dela tem a artéria gastroduodenal. Hoje, a história natural da úlcera mudou muito com a descoberta do H. pylori, porque, uma vez que eu sei que é essa bactéria, eu uso antibióticos pra matar a bactéria e acabo com essa ulcera. Geralmente, eu nunca vou optar fazer biopsia na ulcera duodenal. Normalmente, eu faço biopsia do antro gástrico, porque é ali que mora o H. pylori. Já na úlcera gástrica, eu tenho que fazer biópsia em 100% das vezes. Não só na ulcera, como também no antro para ver se tem H. pylori também. Então, na ulcera gástrica são duas biopsias, na borda da úlcera, para diferenciar de malignidade, e no antro, para saber se tem H. pylori. Na ulcera duodenal, a biópsia é feita apenas no antro, para saber se tem H. pylori.
(slide 9). Disfagia é dificuldade para engolir, pode ser progressiva, a pessoa vai tendo dificuldade para sólidos e depois até para líquidos. Odinofagia é a dor para deglutir, isso acontece muito nas esofagites agudas, como as esofagites por herpes, esofagites por citomegalovírus. Azia é uma sensação de queimação na região do epigástrico. Pirose e azia é a mesma coisa. Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é uma doença rara, eles têm pólipos em grande quantidade em todo tubo digestivo, com alta possibilidade de malignização. Indivíduos que têm essa síndrome de PAF têm que ser constantemente submetidos à endoscopia. Sangramento digestivo alto é entre a boca e o ângulo de Treitz. 
(slide 10). Se o individuo tem uma doença hepática (cirrose, por exemplo), é preciso saber se ele tem varizes no esôfago. Porque muitas vezes, o fígado dele está até funcionando bem, mas ele já tem hipertensão porta, ele já tem varizes de grande calibre e pode romper a qualquer momento. Então, você diagnosticou cirrose, você temque fazer endoscopia imediatamente para ver se ele tem varizes. 
No tratamento endoscópico, há uma dissecção da mucosa, que é uma técnica maravilhosa, que vai evitar muitas cirurgias. Você vai ter que saber a profundidade da lesão. 
Antigamente, quando o individuo tinha uma diarreia crônica, era feita uma biopsia do delgado, o que era muito difícil. Depois descobriram que se eu fizer uma biopsia do duodeno distal, a alteração equivale à alteração do delgado. Então, se eu tenho uma doença do delgado, eu posso pedir uma biopsia do duodeno. Eu peço para o endoscopista ir até a quarta porção, que isso equivale, histologicamente, a alterações no delgado. Isso é muito importante na doença celíaca, em que eu preciso fazer biopsia do duodeno para saber, indiretamente, o que está acontecendo no delgado. 
A fundoplicatura é um termo usado para corrigir os pacientes com refluxo. Você pega o fundo gástrico e envolve o esôfago. 
(slide 11). Tilose é uma síndrome caracterizada por alterações cutâneas e neoplasia esofágica. No esôfago de Barrett, o tempo para fazer endoscopia é 3 anos. 
Colonoscopia
Colonoscopia é o exame endoscópico do colon. Ás vezes ele não passa do ângulo esplênico, às vezes ele não passa do ângulo hepático, às vezes ele não passa do reto-sigmoide. Uma colonoscopia é considerada completa quando eu olho todos os segmentos do cólon e passo por meio da válvula íleo-cecal, e examino 10 cm do íleo. 
Primeiramente, precisamos saber até onde ele foi. Muitas vezes, é por problemas anatômicos da pessoa, quando ela tem uma curvatura muito acentuada, um cólon redundante, e é impossível fazer uma colonoscopia. Ou ás vezes a pessoa não tem um bom treinamento. 
(slide 13). Quando eu tenho um sangramento gastrointestinal, eu não sei se é alto ou se é baixo, o primeiro exame que eu faço é uma endoscopia alta. Caso não descubra o local do sangramento, eu parto para uma colonoscopia. Então, a colonoscopia vai estudar o íleo terminal nos seus 10 cm distais e todo o cólon até o reto e o ânus. Se notar na região acima do ângulo de Treitz, poderá estar abaixo dos 10 cm do íleo. Se a endoscopia der negativa, eu vou ter que fazer colonoscopia. 
Ás vezes, o individuo que está com anemia por deficiência de ferro pode estar sendo causada por um tumor de cólon. Screening para carcinoma colorretal. O screening é o rastreamento.
Qual é a diferença do screening para vigilância? O screening é aplicado em populações sadias, mas com risco de ter a doença. Qualquer pessoa que tenha 50 anos ou mais tem que fazer colonoscopia a cada 10 anos, como uma maneira de fazer um rastreamento para o câncer de cólon. Se na família tem vários casos de câncer de cólon, a idade não é mais 50 anos, são 40 anos, mas continua sendo a cada 10 anos. Agora, se eu tenho uma retocolite ulcerativa, alguma doença que confere risco de câncer, aí já é vigilância. Assim como o Barrett. O Barrett já é uma doença; aí eu faço a vigilância; porque aquela doença pode virar câncer. Então, vigilância é quando a pessoa já tem uma doença, e o screening é feito em população sadia, para a detecção precoce desses tumores. Eu faço o screening para encontrar adenomas, porque são os adenomas que se desenvolvem em câncer. 
Se tiverem múltiplos pólipos com histologia avançada, eu posso fazer colonoscopia com um ano. Se tiver tudo normal, aí eu faço de 10 em 10 anos. Vigilância para câncer na retocolite ulcerativa e na doença de Crohn, que são doenças que podem levar ao câncer. Geralmente, nós nos preocupamos com câncer na retocolite ulcerativa e na doença de Crohn a partir de 10 anos de doença. 
Quando o câncer dá sintomas, é porque já está avançado. Modificação do habito intestinal, perda de peso, aí já é o câncer estenosando. Nós queremos mais é evitar um câncer. Um pólipo, um adenoma, pode sangrar, mas a maioria não sangra, sangra, não tem sintoma nenhum. Então, se você tira o adenoma por via endoscópica é um câncer a menos daqui alguns anos. Então, a colonoscopia, além de diagnosticar aquele adenoma, é um exame que ainda evita o câncer. 
O câncer de cólon é o 5º tipo de câncer mais comum do mundo, tanto para homens quanto para mulheres. Você tem que investigar o cólon após 50 anos de idade em qualquer pessoa. 
Pacientes com doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), eu uso a colonoscopia para avaliar complicações, como estenose, sangramento, displasia. 
Se eu tenho uma diarreia de origem inexplicada, eu posso ter uma doença inflamatória instestinal; eu posso ter uma colite por Chlostridium, microscópica, amebiana. 
(slide 15). Contraindicações. Colite fulminante, é uma situação gravíssima em que o cólon está super dilatado. Na diverticulite aguda, não pode ser feito porque o órgão está muito inflamado, com risco de romper. Na diverticulite aguda o diagnóstico é feito por tomografia; se diagnosticado, é tratado, e é feita colonoscopia 40 dias depois. O divertículo não predispõe ao câncer, o que predispõe é o adenoma. Se o divertículo começa muito cedo, a chance dele se complicar é maior.
(slide 16). Cólon inflamado, friável, com ulcerações, sangrando. 
(slide 17). O individuo está emagrecendo, sangrando, anêmico, alteração de habito intestinal, perdendo peso, sinal de obstrução. 
(slide 18). Se você fizer um exame de colonoscopia no paciente de 70 anos, é mais fácil achar assim do que achar normal. Cada bolinha é um divertículo. Quando um osteo desses inflama, vai levar ao quadro de diverticulite. Diverticulose é uma porção de divertículo, cada bolinha dessas nós chamamos de divertículo, se uma dessas inflamar é chamada diverticulite. A inflamação do divertículo acontece de 5 a 10%. 
Outra complicação da doença diverticular é o sangramento baixo, abaixo do ângulo de Treitz. Chama hemorragia diverticular. Então, as duas complicações da doença diverticular são a hemorragia diverticular e a diverticulite.
Retossigmoidoscopia 
A vantagem da retossigmoidoscopia, é que o preparo é bem mais simples, o aparelho tem 30-40cm no máximo. Não precisa de anestestesia. (slide 19-22).
Colangiopancreatografia endoscópica retrograda 
Você passa o aparelho pelo estomago, duodeno, você visualiza a papila de Vater (que está na 2ª porção do duodeno). Você injeta um contraste para visualizar a arvore biliar e o ducto pancreático. O contraste é dado ao contrario do fluxo da bile, do fluxo da secreção pancreática. Hoje, é um exame que não é muito usado para o diagnostico, pois nós temos exames menos invasivos. 
Para diagnóstico ela está sendo substituída, mas para tratamento não. Ela precisou ser substituída pelo alto índice de complicações. Você pode fazer um corte na papila, que se chama esfincterotomia. O áscaris penetra na papila e pode causar icterícia obstrutiva. 
(slide 25). Ás vezes, crises de dor após a alimentação são causadas porque o esfíncter de Oddi, ao invés de dilatar na hora da comida, ele contrai. Quando você come, a vesícula contrai para jogar a bile lá no duodeno. Se a vesícula contrai, o esfíncter dilata. Se o esfíncter de Oddi não dilatar, a vesícula contrai, e o paciente vai sentir dor. 
Para retirar os cálculos, eu faço uma papilotomia, eu abro essa papila para tentar fazer com que o calculo desça. Se ele não descer, eu parto pra cirurgia pra retirar esses cálculos. 
Ecoendoscopia 
Incorpora um transdutor de ultrassom na ponta de um endoscópio. Permite biopsia. (slide 30-33). Uma pancreatite crônica predispõe ao câncer. Para saber qual é o tipo de nódulo, é feita uma biópsia com o próprio aparelho. Calculo muito pequenininho é um paciente que estava com pancreatite. O cálculo estava causando pancreatite.
Enteroscopia 
Os balões servem de ancora para estudar o delgado. Associa a enteroscopia anterógrada, que é feita pela boca, com a retrógrada, que é feita pelo ânus. Aí você estuda todo aparelho digestivo. (slide 34-37).
Cápsula endoscópica
Ela emite 3 fotos por segundo, à medida em que ela vai descendo. (slide 39-42). Para avaliar hemorragias, o primeiro exame que eu faço é a endoscopia digestivaalta, se a endocopia alta não mostrar nada, eu faço colonoscopia (que é a endoscopia baixa), se não for nem na alta e nem na baixa, eu tenho que fazer enteroscopia. 
Nem a enteroscopia e nem a vídeo-capsula são comuns nos hospitais, porque são exames muito caros. Em hemorragias, se eu fizer endoscopia alta e colono, eu encontro 90% das causas. Só 10% não são encontrados pela endoscopia e pela colono, aí que eu vou ter que pedir esses exames. 
Antes de fazer esse exame, o paciente faz o teste de papinski. Ele engole uma capsula que é feito de material auto-destrutivo. Se ele não passar, ele é destruído ali mesmo, ele é absorvido. Se tiver estenose, eu tenho que fazer essa prova de papinski.