Anestesiologia Resumo Tipos de Anestesia, Complicações

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ANESTESIOLOGIA 
 
 
TIPOS DE ANESTESIA: 
 
Escolha da técnica conforme tipo de cirurgia e paciente. Não há técnica superior 
Se dúvida, escolher geral: mais segura pela V.A. assegurada e monitorização obrigatória 
 
1. Geral → Há perda da consciência. Fases: indução – manutenção – recuperação 
2. Regional 
A. Bloqueios de Neuroeixo: peridural e raquianestesia 
B. Bloqueios de Nervos Periféricos: anestésico local em nervos ou plexos (mais na ortopedia) 
3. Local 
4. Sedação Consciente 
 
 
GERAL → Mais comum a anestesia balanceada: anestesia venosa + agentes inalatórios 
 
A) Geralmente a indução é precedida por medicação pré-anestésica (BZD = midazolam IV) + O2 por máscara 
B) Indução anestésica: 
1º = Opióide 
2º = Hipnótico-sedativo (propofol, etomidato) 
3º = Relaxante muscular (succinilcolina, rocurônio) 
** Depois vem a ventilação pré-anestésica com máscara e, então, pode-se intubar 
C) Manutenção com inalatórios: produzem os 3 efeitos (exceto NO2) por ativar receptores GABA-A, mas com altas doses 
** CAM (concentração alveolar mínima): 1 CAM (ponto central da curva de Gauss) = 50% tem os 3 pilares inibidos 
 
 Hipnótico sedativo: Opióide: Relaxante muscular 
 (consciência) (dor) (movimento) 
Antagonistas: - Naloxona Neostigmina 
Avaliação: Índice bispectral: 
40 - 60 = hipnose OK 
FC e PA 
Se aumenta = não OK 
TOF (respostas ao estímulo periférico): total = 4 
Até 2 = ainda OK 
** TOF: eletrodo branco + proximal e marrom + distal 
• Capnógrafo: mede a ETCO2 (nível de CO2 ao término da expiração) 
– PaCO2 permitida = 35 - 45 mmHg → a ETCO2 é cerca de 5 mmHg menor que PaCO2 REAL, pois é o CO2 é diluído no equipamento 
– A diminuição da ETCO2 significa aumento da resistência da V.A. (↑ resistência = ↓ ar expirado = ↓ CO2 captado) 
– A gasometria arterial não deve ser substituída por capnógrafo + oximetria (obs: esta não diferencia Hb ligada a CO e O2) 
• Cal soldada (mistura de óxido de cálcio e hidróxido de sódio): absorve o CO2 expirado 
• PAM invasiva sempre que cirurgia cardíaca com CEC 
 
** Regra dos 3 para indução anestésica com sevoflurano: 
– 3 L/min de fluxo com gás a 3% → Depois de 3 min abaixa para 1 L/min → Depois de 3 min abaixa para 2% 
– Com 8 minutos vai atingir 0,5 CAM. (Até 30 minutos mantém 0,5 CAM. Após 30 minutos: elevação muito lenta.)? 
 
** Manobra de compressão da cricóide para facilitar IOT: BURP (Back, Up, Right Pressure) 
 
Anestésicos inalatórios: 
** ↑ Solubilidade = ↑ Difusão do gás pelos compartimentos (inclusive músculo e gordura) = ↑ Tempo necessário para eliminá-lo 
1. Óxido nitroso: mais fraco. Difunde-se muito em locais fechados com gás, logo, C.I. se: pneumotórax, obstrução de delgado, cirurgias de 
ouvido médio e retina (nestas há risco de formar bolhas) 
2. Halotano: mais potente. Risco de hepatite grave e rara. Não usar de novo no espaço de 1 ano! 
3. Enflurano: pouco usado. Risco de disfunção renal. C.I.: epilepsia 
4. Isoflurano: um dos mais usados. Menor depressão miocárdica que o halotano. Aumenta a PIC. Odor insuportável 
5. Sevoflurano: mais rápido e com menor duração 
6. Desflurano 
7. Éter 
8. Xenon 
9. Nitrogênio 
 
Anestésicos venosos: 
 Tiopental - midazolam - propofol - etomidato - quetamina (aumenta a PA e FC; único hipnótico e analgésico) 
 Opióides: só em dose 20 - 30x maior tem efeito hipnótico sedativo. Ef. colaterais: prurido, depressão respiratória, hipotensão, íleo 
paralítico 
1. Fentanil: 100 vezes a potência da morfina (100 mcg de Fentanil eqüivale a 10 mg de morfina). Meia vida = 1 - 2 horas 
2. Alfentanila: 50 - 70 vezes a potência da morfina. Meia-vida = 30 - 60 min 
3. Remifentanil: Meia-vida = 1 - 3 min 
 
Relaxantes musculares: 
a. Succinilcolina → C.I.: história pessoal ou familiar de miopatias, queimaduras graves, intoxicação por digital, doença neuromuscular 
degenerativa ou distrófica, paraplegia, doença na ME, TRM ou trauma múltiplo 
b. Agentes não despolarizantes: maior duração; escolha para manutenção 
 
 
BLOQUEIOS DE NEUROEIXO: 
 
Anatomia: 
Espaço epidural / extradural = sangue arterial (aa. meníngeas) 
1. Dura-máter 
Espaço subdural = sangue venoso (vv. ponte) 
2. Aracnoide 
Espaço subaracnóide = LCR 
3. Pia-máter 
 
Término da medula espinhal na população: 
30% no bordo superior de T12 
60% L2 
10% L3 
 
a) Peridural = no espaço epidural (lombar ou torácico). Preferível quando maior tempo cirúrgico (deixa cateter) 
b) Raquianestesia (anestesia espinhal) = no espaço subaracnóideo. Anestésico local c/ ou s/ opióide (prolonga analgesia) 
– Ordem de eventos no bloqueio: ↑temperatura - ↓dor - ↓propriocepção - ↓tato e pressão - ↓força motora 
– O bloqueio simpático é 2 a 7 espaços vertebrais mais alto que o sensitivo 
– Complicações pós-anestésicas: 
• Hipotensão (mais comum) → Pelo efeito de simpatectomia (↓ tônus vascular, ↓ RV), prevalecendo o SNA PS 
• Cefaleia que melhora ao deitar (mais clássica) 
Tratamento: deitar + hidratação + AINE. Se não adiantar: tampão sanguíneo epidural 
** Isobárica: maior duração e estabilidade cardiovascular. Melhor opção ao se operar um único membro 
 
• Diminuem o risco de íleo paralítico, pois bloqueiam estímulo nervoso para SNC e diminuem a REMIT 
• Risco de extensão cefálica do bloqueio = péssimo (PCR de mau prognóstico) 
• C.I.: 
A) Absolutas: 
– Coagulopatia (inclusive uso de anticoagulantes) 
– Aumento de PIC 
– Hipovolemia grave 
– Infecção no local da punção 
– Recusa do paciente 
– Estenose mitral grave 
– Estenose aórtica grave → 
B) Relativas: 
– Sepse / bacteremia 
– Distúrbios neurológicos persistentes 
– Deformidade grave na coluna 
– Cirurgia prévia no local da punção 
– Tratamento com heparina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C.I. porque bloqueia SNA simpático e parassimpático, mas como o efeito do 1º é o que prevalece 
sobre o tônus vascular, a inibição dele causa vasodilatação → ↓RV → ↓pós-carga → PCR 
 
ANESTESIA LOCAL 
 
Anestésicos locais: 
a. Aminoamidas: 
1. Lido (Dose máxima = 4,5 - 5 mg/Kg e 7 mg/Kg com AD**) 
2. Bupi (3) 
3. Ropicaína (3) 
4. Mepicaína (5) 
b. Aminoésteres: 
5. Procaína 
 
** AD (vasoconstritor): ↓ absorção do AL (↓ toxicidade e ↑ ação). Não usar em extremidades 
 
• São bases fracas: quanto maior o pH = menor a dissociação (ionização) = maior a difusão (penetração) = maior a ação 
• Geralmente tem pKa alto → Obs: pKa = pH em que metade da dose está na forma ionizada e metade não-ionizada (atuante) 
– O aquecimento ↓pKa = efeito do anestésico local sobe mais na raquianestesia 
• Sinais de toxicidade: 
a) Neurológicos: parestesia de língua/ lábios, gosto metálico, cefaleia, turvação visual, convulsão 
b) CV 
c) Respiratórios: apnéia 
 
 
 
DOSES: 
 
** Uso venoso: 
• Midazolam 5mg /5 ml 
• Citrato Fentanila 0,0785 mg/ml 5 ml → Calcular com PESO CORRIGIDO = peso ideal + 20 a 40% do (peso real - peso ideal) 
• Propofol (Lipuro 1%) 10 mg/ml 20 ml → Calcular com o PESO REAL 
• Cisatracúrio (Nimbium) 10 mg/5 ml → Calcular com o PESO IDEAL (altura - 100 cm (105 se mulher)) 
 
• Neostigmina (Normastig) 0,5 mg/ml 
• Atropina 0,5 mg/ml 
• Etilefrina 10 mg/ml 1 ml → Dilui em 10 de água e faz 3 ml. Dose (adulto): 2 - 3 mg 
 
• Cefazolina 1g pó 
• Dexametasona 4 mg/ml (2,5 ml) → Se EV rápido = prurido (diluir em soro sempre que paciente acordado) 
• Cetoprofeno 100 mg → Nunca fazer EV rápido (sempre diluir no soro) 
• Ondansetrona e dipirona: sempre diluir pra 10 e pode fazer EV 
** De modo geral, todas as drogas "permitidasEV direto" fazer diluído pra 10 e devagar 
 
** Raquianestesia: 
• Dimorf 0,2 mg/ml 
• Neocaína (Bupivacaína 5 mg/ml + glicose 8%) → Pode fazer no máximo 4 ml (20 mg) 
• Lidocaína 2% (20 mg/ml) local 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Pneumoperitônio: risco de bradi / taqui / hipot e hipert 
 
COMPLICAÇÕES 
 
(1) IAM perioperatório - Costuma ser silencioso e grave 
(2) Febre no contexto operatório 
 
 Febre perioperatória: pensar em 
– Infecção pré-existente 
– Reação à droga ou à transfusão 
– Hipertermia maligna → Tem caído muito em prova nos últimos 3 anos!! 
• É uma síndrome muscular hereditária fármaco-induzida, ou seja, se manifesta no músculo, tem causa genética (alteração no 
receptor de rianodina na superfície do retículo) e é precipitada por drogas específicas: anestésicos inalatórios (voláteis; halotano, 
isoflurano, sevoflurano) e succinilcolina. Essas drogas promovem abertura de canais de cálcio; ocorre um influxo maciço de cálcio 
(do retículo sarcoplasmático para o citoplasma da célula) e o músculo começa a se contrair (contração muito forte do masseter = é 
difícil intubar depois) 
• Há um hipermetabolismo muscular: sobe cerca de 1
o
C a cada 5 minutos → Resultado: 
1. Hipertermia, tetania, disautonomia com arritmia cardíaca 
2. Hipercapnia → Alteração da capnografia: maior liberação de CO2 (faz acidose respiratória) e liberação de ác. láctico (acidose 
metabólica) = ocorre acidose mista!! 
3. Rabdomiólise → Aumento de potássio e de enzimas musculares 
• Tratamento: 
– Suspender a droga (cessar exposição) 
– Hiperventilação com O2 100% 
– Resfriamento → Pode infundir soro gelado ou fazer compressas geladas na axila/virilha. Não reduzir para < 38 - 39
o
C 
– Infusão de bicarbonato 
– Tratamento específico = Administrar o antídoto: dantrolene → É um relaxante muscular 
 
 Febre com 24 - 72 horas de pós-operatório: pensar em 
– Atelectasia pulmonar → Facilmente identificada pelo raio-X 
• Aparece mais após cirurgias torácicas e abdominais de andar superior, pois o paciente fica hipoventilando no PO. Ou seja, não está 
relacionado ao procedimento cirúrgico em si. 
• Tratamento: fisioterapia ventilatória 
– Infecção necrosante de ferida → Por Clostridium ou Streptococcus (é uma infecção atípica): não são cobertos com a ATB profilaxia 
 
** Obs: taquicardia no PO pode ser por dor, desidratação, hipertermia 
 
 Febre com > 72 horas de pós-operatório: pensar em 
– Infecção → Principalmente da ferida operatória, mas também pode ser outra (ITU, pneumonia) 
– Parotidite supurativa → Por S. aureus. Ocorre mais em idosos com má higiene bucal 
– TVP