Protocolo de tratamento de sepse

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Protocolo de Tratamento de Sepse e 
Choque Séptico
SEPSE é qualquer infecção com 
disfunção orgânica associada
A decisão terapêutica no paciente com Sepse deve levar em 
consideração o seu risco de desenvolver complicações
Singer, JAMA (2016)
Sepse é a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) 
não cardiológicas, com elevadas taxas de letalidade. Essas taxas variam, 
essencialmente, de acordo com as características socioeconômicas do país.
Infelizmente, o número de casos de sepse no Brasil não é conhecido. Um 
estudo de prevalência de um só dia em cerca de 230 UTIs brasileiras, 
aleatoriamente selecionadas de forma a representar de maneira adequada 
o conjunto de UTIs do País, aponta que 30% dos leitos de UTIs do Brasil 
estão ocupados por pacientes com Sepse ou Choque Séptico. Esse estudo 
conduzido pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) ainda não foi 
publicado, mas seus resultados iniciais são alarmantes, com letalidade 
próxima dos 50%.
SEPSE 
ILAS, 2016
✓ Em 1992, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e o American College of
Chest Physicians (ACCP), visando padronizar a nomenclatura para melhor
identificar o paciente, geraram as definições de SRIS, Sepse , Sepse grave e
Choque Séptico (Sepse 1).
✓ Em 2001, as mesmas sociedades se reuniram em consenso para deixarem
mais claras estas definições, acrescentando sinais e sintomas comumente
encontrados nos pacientes sépticos (Sepse 2).
Histórico
Infecção
confirmada
ou suspeita
≥2 sinais SIRS (Síndrome 
da Resposta Inflamatória 
Sistêmica)
Hipertermia (≥38ºC) Hipotermia 
(<36ºC)
Taquipneia (>20irpm)
Taquicardia (>90bpm)
Alteração de leucócitos 
(<4.000céls/mm³ ou 
>12.000céls/mm³)
SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE 
SÉPTICO
Resposta
Inflamatória
Surviving Sepsis Campaign, International 
Guideline 2012
Disfunção
Orgânica
Hipotensão
persistente apesar
de expansão
volêmica
Protocolo Iniciado
Definições Anteriores
✓ Em 2016, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society
of Critical Care Medicine (ESICM) promoveram um mais novo consenso
internacional sobre critérios diagnósticos para Sepse e Choque Séptico
(Sepse 3).
✓ Neste consenso, o conceito sepse grave foi extinto e definiu-se:
- Infecção sem disfunção orgânica
- Sepse
- Choque séptico
Nova Definição 
✓ A definição anterior era muito sensível e acabava detectando até o que não
era Sepse. A nova definição é mais precisa e identifica um paciente grave:
paciente que tenha todos os critérios, é um doente séptico com risco de
morrer. Nesse sentido, ela torna-se mais específica.
✓ A mortalidade por sepse nos hospitais brasileiros é ainda muito alta
comparada a dos países desenvolvidos, está relacionada à detecção e
medidas de intervenções tardias na Sepse. Com a especificidade da nova
definição, o nosso desafio se torna ainda maior.
Entendendo a mudança 
✓ Critérios anteriores pouco específicos para
ocorrência de desfechos ruins.
✓ Potencial de causar tratamento excessivo
em alguns doentes.
✓ Não existia um gradiente claro de
mortalidade entre Sepse, Sepse Grave e
Choque Séptico.
✓ A essência do tratamento continua a
mesma, e é baseada no reconhecimento
precoce, administração de antibiótico e
expansão volêmica.
Mas por qual 
motivo 
houve a 
mudança?
Entendendo a mudança 
Disfunção de órgãos pode ser representada por um aumento de 2 ou
mais pontos na contagem de pontos do SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment) consequente à infecção.
SOFA≥2: 
Mortalidade 
hospitalar 
superior a 
10%
Intervenção imediata e apropriada
Identificação Clínica
Sepse
Disfunção de órgãos potencialmente fatal causada por uma resposta 
desregulada do hospedeiro à uma infecção
Choque séptico passou a ser definido como presença
de hipotensão com necessidade de vasopressores
para manter pressão arterial média ≥ 65mmHg
associada a lactato ≥ 2mmol/L (≥ 18 mg/dL), após
adequada ressuscitação volêmica.
Mortalidade 
hospitalar 
superior a 
40%
Choque Séptico
Identificação Clínica
Subconjunto de casos de sepse onde há maior risco de mortalidade, o 
que está associado a profundas alterações circulatórias, celulares e 
metabólicas. 
Mas o que é o qSOFA?
A presença de dois destes critérios já configura situação de maior gravidade, sendo
orientada a abertura do protocolo até o resultado final do SOFA e confirmação
diagnóstica .
A nova definição permite realizar a triagem rápida com base em três critérios 
simples (escore Quick SOFA – qSOFA):
Hipotensão (pressão
sistólica abaixo de
100 mmHg)
Taquipnéia (acima 
de 22 ipm)
Alteração de consciência 
(qualquer Glasgow abaixo de 15) 
Mas o que é o SOFA?
✓Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
✓Maneira de quantificar o grau de disfunção orgânica do paciente na admissão
SOFA 0 1 2 3 4
Relação pO2/FiO2 > 400 < 400 < 300 < 200 e em VM < 200 e em VM
Plaquetas > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
Hemodinâmico PAm > 70 PAm < 70 DP < 5 ou DB DP 5-10; NE < 0,1 NE EP > 0,1
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Creatinina
(ou Diurese em 24h)
< 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9
Diurese < 500
> 5
Diurese < 200
Por exemplo, um paciente com pneumonia admitido com hipoxemia precisando de oxigênio
(1 ponto) e sonolência (1 ponto) possui SOFA de 2 e, portanto, possui diagnóstico de sepse.
Entendendo a mudança 
Mas os dados 
laboratoriais 
não podem 
atrasar o 
diagnóstico?
✓Frequentemente o diagnóstico pode ser dado antes dos
dados laboratoriais, especialmente em doentes graves,
por exemplo:
•Hipotensão + Hipoxemia: Pelo menos dois pontos
•Sonolência + Hipotensão: Dois pontos
•Sonolência + Hipoxemia: Pelo menos dois pontos
✓Mesmo assim, a definição nova permite realizar a
triagem rápida com base em três critérios simples (escore
Quick SOFA – qSOFA):
•Hipotensão (pressão sistólica abaixo de 100 
mmHg)
•Taquipneia (acima de 22 ipm)
•Alteração de consciência (qualquer Glasgow 
abaixo de 15). 
A presença de dois destes critérios já configura situação de maior gravidade,
sendo orientada a abertura do protocolo até o resultado final do SOFA e
confirmação diagnóstica
Entendendo a mudança 
Mas e o lactato 
e demais 
parâmetros de 
perfusão?
✓Isoladamente o lactato não configura disfunção orgânica,
porém ele é um marcador prognóstico importante, assim
como outros sinais clínicos:
•Presença de Livedo Reticular
•Frialdade periférica
•Tempo de enchimento capilar prolongado
Livedo Reticular 
Tempo de enchimento capilar prolongado
Entendendo a mudança 
Infecção confirmada
ou suspeita
Incremento de pelo menos 2 
pontos no escore SOFA do 
paciente ou qSOFA positivo
SEPSE
CHOQUE 
SÉPTICO
Presença de 
Disfunção
Orgânica
Hipotensão
+
Lactato > 18 
mg/dL
Protocolo Iniciado
SEPSE COM 
DISFUNÇÃO 
HEMODINÂMICA
SEPSE COM MÁ 
PERFUSÃO
Definição Atual
Singer, JAMA (2016)
PROTOCOLO
Estratificação de 
Risco
Conduta em 
SOFA negativo 
(0 ou 1)
Quando o SOFA é baixo
porém existem sinais de 
hipoperfusão, o médico
pode optar por abrir o 
protocol se não houver
outro diagnóstico evidente
Este é o paciente de mais
baixo risco. Boa perfusão
e SOFA baixo. Não abrir
protocolo.
Intervenções do Protocolo
Quanto às intervenções, nada mudou com o novo consenso, sendo que a
abordagem continua sendo a mesma recomendada pela Surviving Sepsis
Campaign (SSC), em duas fases:
Como intervir?
metas para até 3h do diagnóstico 
metas para até 6h do diagnóstico 
Estes pacotes “ bundles” contêm intervenções diagnósticas e terapêuticas, criando
prioridades no tratamento inicial da sepse.
✓Para o pacoteinicial de 3 horas, não houve qualquer mudança nas condutas exceto 
pela sugestão de se documentar a perfusão do paciente:
EM ATÉ TRÊS HORAS
1. Coletar lactato (se ainda não coletado)
2. Coletar hemocultura (dois pares) antes da terapia antimicrobiana
3. Iniciar imediatamente antibiótico de amplo espectro, em até uma hora
do diagnóstico
4. Expansão volêmica (30 mL/kg de cristaloide, preferencialmente Ringer
Lactato)
5. Documentar sinais de má perfusão
Frialdade cutânea [ ] Sim [ ] Não
 Prolongamento do tempo de enchimento capilar
(> 3 segundos) [ ] Sim [ ] Não
 Presença de livedo reticular [ ] Sim [ ] Não
Intervenções do Protocolo
Fase inicial: em até 3h do diagnóstico 
E na sequência?
✓O paciente pode ser classificado em quatro grupos de acordo com a persistência da 
hipotensão, níveis de lactato e perfusão periférica:
1. Choque séptico: Presença de hipotensão refratária à volume associada à lactato
alto (acima de 18 mg/dL) independentemente da perfusão
2. Sepse com disfunção hemodinâmica: Presença de hipotensão refratária à volume
porém com lactato e perfusão normais
3. Sepse com sinais de má perfusão: Paciente normotenso, porém com lactato
elevado ou sinais de má perfusão
4. Infecção sem disfunção hemodinâmica e sem má perfusão: Normotenso, lactato
normal e perfusão normal
A situação mais grave é o choque séptico.
A com melhor desfecho é quando não há hipotensão nem má perfusão. As duas
outras situações são intermediárias.
Intervenções do Protocolo
Tratamento:
1. Choque séptico: 
• Repetir lactato
• Norepinefrina para manter PAm acima de 65 mmHg
• Cogitar novas provas volêmicas guiadas por parâmetros clínicos
2. Sepse com disfunção hemodinâmica: 
• Norepinefrina para manter PAm acima de 65 mmHg
• Cogitar novas provas volêmicas guiadas por parâmetros clínicos
3. Sepse com sinais de má perfusão: Paciente normotenso, porém com lactato 
elevado ou sinais de má perfusão
• Repetir lactato se primeiro alterado
• Cogitar novas provas volêmicas guiadas por parâmetros clínicos
4. Infecção sem disfunção hemodinâmica e sem má perfusão:
• Vigilância
Intervenções do Protocolo
Tratamento após fase inicial (metas de 6 horas):
1. Norepinefrina deve ser utilizada sempre que houver hipotensão persistente
1. Se o lactato inicial estiver alterado ele deve ser repetido em 4 horas
2. Provas volêmicas adicionais podem ser consideradas, especialmente se houver 
sinais clínicos de má-perfusão
Resumindo
E após as 6 primeiras horas?
✓ Lembrar de seguir outros protocolos institucionais pertinentes
• Controle glicêmico (meta abaixo de 180 mg/dL)
• Profilaxia de úlcera de estresse
• Ventilação mecânica protetora
✓ Checar culturas colhidas no tempo pertinente
✓ Avaliar a evolução das disfunções orgânicas
Tratamento
Dados considerados no monitoramento dos dados no prontuário eletrônico:
Planilha excel e Sistema Epimed :
✓ Dados de identificação;
✓ qSOFA inicial;
✓ Lactato;
✓ Data e hora da coleta das Hemoculturas;
✓ Data e hora da administração da antibioticoterapia;
✓ Data e hora do Diagnóstico médico;
✓ Foco da infecção;
✓ Uso de vasopressor;
✓ Data, hora e condição da saída
✓ Aberto o check list do Protocolo para acompanhamento.
No sistema Epimed existe a possibilidade de gerar relatório do Pacote de Sepse
que fornece em % os principais dados dos indicadores utilizados
Gestão do Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
✓Monitoramento dos dados no prontuário eletrônico: Planilha excel
Gerenciamento do Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
✓Monitoramento dos dados no prontuário eletrônico: Sistema Epimed
Gestão do Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
Gestão do Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
Indicadores monitorados:
✓ Percentual de pacientes com Sepse/Choque Séptico que receberam
antibiótico em até 1 hora
✓ Hemoculturas colhidas antes da administração de antibioticoterapia
inicial
✓ Letalidade devido à Sepse e Choque séptico
Dados são disponibilizados no sistema eletrônico Tasy para consulta de
todos envolvidos no cuidado com os pacientes.
Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
➢ Caso 1 Paciente com 84 anos interna no Pronto Atendimento
com queixa de tosse há 10 dias, febre T 38 C, ao exame físico
desorientação no tempo e espaço, sonolento, dispnéia, em uso
de musculatura acessória com FR 34 mrm, PA 80- 45 mmHg,
extremidades frias, perfusão periférica lentificada. Na chegada
encaminhado para a sala de emergência, realizado raio X, colhido
lactato 35 mg/dl.
Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
➢ Caso 2 Paciente com 90 anos chega ao Pronto Atendimento
acompanhado pela filha que relata alteração do nível de
consciência, desorientação no tempo e espaço, dor abdominal,
com antecedentes de cirrose hepática grave, refere evacuação
ausente há 3 dias, FR 28 mrm, PA 90 - 60 mmHg. Leucócitos
5000.
Protocolo de Sepse/ Choque Séptico
➢ Caso 3 Paciente com 80 anos internado na unidade de internação
em 12 PO Artroplastia de quadril à direita, evolui com sonolência,
dor em região coxo femoral à direita, FR 30 mrm, PA 80-40
mmHg, exames laboratoriais de rotina (Leucócitos 20 000/ lactato
17).
Em caso de sepse, tempo é função 
orgânica...
Obrigado! 
Referencias 
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Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche
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Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
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