Colelitíase: Formação de Cálculos Biliares

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III 
 
1. CONCEITO 
A colelitíase é a doença mais prevalente do trato biliar. É a formação de 
cálculos no interior da vesícula biliar (90% dos casos) ou dos ductos biliares (dentro 
e fora do fígado). Nos últimos anos tem havido aumento da incidência e do 
diagnóstico desta doença. 
Com o uso cada vez maior da ultra-sonografia abdominal em exames de 
rotina ou (check-up), muitos casos de cálculos em vesícula biliar têm sido 
diagnosticados, mesmo antes do paciente apresentar qualquer sintoma. 
Os tipos de cálculos mais comuns são os de colesterol (90%), e em 
segundo lugar os de bilirrubina (10%), que ocorrem em pessoas portadoras de 
alguns tipos de anemia ou com deficiência do metabolismo da bilirrubina. 
 
2. ETIOLOGIA 
São numerosas as condições que contribuem para a colelitíase, sendo as 
mais importantes: obesidade, dieta hipercalórica, diabete, doença de Crohn, cirrose 
hepática, doença hemolítica, infestação parasitária, vagotomia troncular, gestações 
múltiplas e tratamento prolongado com hormônios sexuais. 
Embora na maioria dos casos não haja sintomas clínicos, muitos 
pacientes queixam dor no hipocôndrio direito, intolerância a alimentos gordurosos e 
cólicas biliares. 
 
3. CLASSIFICAÇÃO 
Os cálculos são classificados de acordo com sua composição. Podem ser 
classificados em puros, mistos ou pigmentares. 
 Cálculos de colesterol puros: Ocorrem em 5%-10% dos casos, 
predominam em mulheres e tem incidência crescente com a idade. Sua composição 
é de 90% de colesterol, podendo ocorrer em vesículas biliares com colesterolose. 
Cálculos mistos: Contem 60%-90% de colesterol, sendo o restante 
formado por bilirrubinatos e outros sais de cálcio; são os mais comuns (70%-80% 
dos casos), com maior incidência em mulheres idosas. Este tipo de cálculo se 
associa frequentemente à colecistite. 
IV 
 
Cálculos pigmentares: Sua gênese é misteriosa. Esses cálculos contem 
menos de 25% de colesterol e, em função disso, sua coloração varia do negro ao 
marrom. Os cálculos pigmentares negros ou puros são constituídos por bilirrubinato 
de cálcio polimerizado e outros sais de cálcio, não estão relacionados a bile 
infectada e associam-se a doenças hemolíticas crônicas ou cirrose. Aumento da 
quantidade de bilirrubina não-conjugada na bile, associado ou não a queda do nível 
de ácidos biliares, é um fator patogenético importante nesse tipo de cálculo, o qual é 
encontrado muitas vezes em vesículas de morfologia normal. Os cálculos 
pigmentares marrons são mais comuns nos países orientais, sendo observados em 
15% das litíases no Japão. São encontrados também em litíases difusas da árvore 
biliar, por vezes sem a vesícula, tal como sucede na doença de Caroli e na chamada 
colângio-hepatite oriental. A formação desses cálculos está relacionada a estase 
biliar e a infecções, principalmente bacterianas (E.Coli) ou parasitárias (Clonorchis 
sinensis), sendo constituídos por bilirrubinato de cálcio monomérico e palmitato de 
cálcio. Hidrólise da bilirrubina conjugada para sua forma não-conjugada por ação da 
beta-glicuronidase de origem bacteriana ou pancreato-hepatobiliar parece ser 
importante na patogênese desses cálculos. 
 
4. PATOGÊNESE 
Cálculos da vesícula biliar são formados por combinações de 
componentes insolúveis da bile, incluindo-se colesterol, bilirrubinato de cálcio, saís 
orgânicos e inorgânicos de cálcio, sais biliares e glicoproteínas. 
De acordo com sua composição os cálculos podem ser classificados em 
puros, mistos ou pigmentares. 
 
Patogênese dos cálculos puros ou mistos: 
 Formação de bile supersaturada de colesterol ou bile 
litogênica: a solubilidade do colesterol depende da formação de 
micelas, nas quais a superfície externa, hidrofílica, é constituída 
por sais biliares ligados pela lecitina. Quando há desiquilíbrio dessa 
composição, com supersaturação pelo colesterol e/ou deficiência 
de secreção de lecitina e, principalmente sais biliares, forma-se a 
bile litogênica. Este tipo de bile se origina no fígado acreditando-se 
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que o fator mais importante na sua gênese seja diminuição do pool 
de ácidos biliares; 
 Nucleação ou cristalização: a partir da solução supersaturada, 
partículas como muco, sais de cálcio, bactérias, ovos de parasitas 
ou células descamadas atuariam como fatores de nucleação. Na 
maioria dos casos, o núcleo do cálculo biliar seria devido à 
deficiência de um fator antinucleador e/ou ao aumento de secreção 
de mucinas pelo epitélio da vesícula. A formação de “lama biliar” 
(bile gelatinosa, muito espessa) também poderia responder pelo 
início do processo de nucleação; 
 Crescimento: processo pouco entendido, no qual devem tomar 
parte estase biliar e infecções. Acredita-se que as glicoproteínas 
forneçam a matriz essencial para o crescimento progressivo dos 
cálculos, o qual aparentemente se faz por aposição de camadas, 
caracterizando gerações. Os cálculos de um mesmo tamanho 
pertenceriam à mesma geração, enquanto os menores seriam de 
gerações mais recentes. 
 
Patogênese dos cálculos pigmentares: 
Os cálculos pigmentares são uma mistura de sais cálcicos insolúveis de 
bilirrubina não conjugada com sais de cálcio inorgânicos. A bilirrubina não conjugada 
normalmente é um componente pequeno da bile, mas aumenta quando uma 
infecção do trato biliar acarreta a liberação de β – glicuronidases microbianas, que 
hidrolisam os glicuronídios de bilirrubina. Assim, a infecção por Escherichia coli, 
Ascaris lumbricoides ou na Ásia, pelo trematódeo hepático Opisthorchis sinensis 
aumenta a chance de formação de cálculos biliares pigmentares. De outro modo, a 
hemólise intravascular aumenta a excreção biliar de bilirrubina conjugada. Como um 
baixo nível de glicuronídios de bilirrubina é desconjugado na árvore biliar 
normalmente, a solubilidade aquosa da bilirrubina livre pode ser facilmente excedida 
nos estados hemolíticos. 
 
 
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5. CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS E 
MICROSCÓPICAS DA LESÃO 
As características macroscópicas e microscópicas da lesão causada pela 
colelitíase constituem em: 
Cálculos de colesterol puros: Apresentam-se, em geral, únicos, mas se 
estão com frequência há vários e suas superfícies são facetadas como resultado da 
aposição uns sobre os outros. A maioria, são radiolucentes, embora até 20% 
possam ter cabonato de cálcio suficiente para se tornarem radiopacos. Possuem de 
2-4 cm de diâmetro, arredondados, sólidos, cristalinos meio amarelados. Sua 
composição é de 90% de colesterol, onde possuem quantidades crescentes de 
carbonato de cálcio, fosfatos e bilirrubina. A mucosa encontra-se hiperplásica, 
notando-se agregados de macrófagos xantomatosos na lâmina própria dos vilos 
alongados. O processo inflamatório é mínimo ou ausente. 
 
 
Fonte: ROBBINS (2008, p. 831). 
 
Cálculos mistos: Apresentam-se em quantidades múltiplas, com 
diâmetro variando entre 0,2 e 0,3 cm, tendo contornos facetados e superfície de 
corte cristalina; são radiopacos. Sua composição consiste em 60%-90% de 
colesterol, sendo o restante formado por bilirrubinatos e outros sais de cálcio. Este 
tipo de cálculo se associa, frequentemente, à colecistite. 
Cálculos pigmentares: Contém menos de 25% de colesterol e, em 
função disso, sua coloração varia do negro ao marrom. Os cálculos de pigmentos 
pretos são encontrados na bile estéril da vesícula biliar, enquanto os marrons se 
localizam no interior dos ductos intra ou extra-hepáticos infectados. Os cálculos 
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pigmentares negros ou puros são constituídos por bilirrubinato de cálcio 
polimerizado e outros sais de cálcio. São, geralmente, múltiplos e radiopacos, com 
0,2 a 0,5 cm de diâmetro,brilhantes e de contornos irregulares. As vesículas 
possuem morfologia normal. Os cálculos pretos são geralmente pequenos, estão 
presentes em grande quantidade e desfazem-se com facilidade, são radiopacos. Os 
cálculos marrons tendem a ser únicos, mas podem aparecer em pequeno número, 
são radioluzentes; são moles e tem uma consistência gordurosa semelhante a 
sabão, que resulta da presença de sais de ácidos graxos acumulados que são 
liberados pela ação de fosfolipases bacterianas sobre as lecitinas biliares já que, 
quando a vesícula biliar contém cálculos pigmentares marrons, a mesma mostra-se 
inflamada. Ocorre o acúmulo de secreções mucosas do epitélio de revestimento na 
luz da víscera. A vesícula torna-se distendida, com hipotrofia da parede e do 
revestimento mucoso. 
 
 
Fonte: ROBBINS (2008, p. 832). 
 
6. CONSEQUÊNCIAS 
Geralmente os cálculos biliares não apresentam sintomas, e quando 
apresentam é necessário que haja uma boa observação, pois não são sintomas 
exatamente específicos, tanto que às vezes essa colelitíase pode ser descoberta 
pelos médicos quando se está investigando outro tipo de patologia. 
Existem alguns casos em que pacientes declaram alguns sintomas, como 
a cólica biliar devido a obstrução do ducto da vesícula, essa cólica encontra-se 
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abaixo da costela, do lado direito e ela faz com o que o abdome fique enrijecido, 
provocando náuseas e até vômitos. 
Normalmente a ingestão de quaisquer alimentos causa desconforto, mas 
os principais deles são os gordurosos, e isso acontece por existir má digestão. 
O número de casos em pacientes mulheres é alto por causa da elevação 
do aparecimento de cálculos na gravidez. Pacientes obesos também e diabéticos 
são propensos à doença, pois possuem um alto grau de colesterol, e por geralmente 
serem sedentários. 
Todos esses sintomas podem causar algumas consequências, como as 
complicações nos casos. São elas: 
Como já citado acima, a cólica biliar: quando há presença de pedra no 
final da vesícula impedindo a bile de ter o seu fluxo normal, a dor existe por causa 
da expansão necessária para que a pedra seja expulsa. 
Colecistite aguda: Inflamação e infecção aguda da vesícula biliar, dor 
intensa. Ela também ocorre graças à pedra no final da vesícula, porém o seu tempo 
persistente ali é maior. Há presença de febre, náusea, vômito, chegando a anorexia 
pela falta de apetite. 
Coledocolitíase: consequência da migração da pedra presente na 
vesícula para o ducto colédoco, que é o responsável pela trajetória da bile entre o 
fígado e o intestino, ela o atravessa obstruindo. Geralmente os pacientes 
encontrados nesse caso têm a pele e a parte branca dos olhos amarelados 
(ictérico), pois a bile não consegue seguir o seu caminho acumulando-se no fígado e 
no sangue. 
Colangite: há proliferação de bactérias nos canais biliares, o que causa a 
infecção – infecção bacteriana –, isso tudo por causa do impedimento do fluxo da 
bile. Há presença de febre, icterícia e dor abdominal. Nos pacientes com infecção 
grave, pode haver alteração da pressão sanguínea e do pulso, assim como confusão 
mental. Os pacientes com devem ser internados de forma urgente, devido ao risco 
de sepse (infecção generalizada). O procedimento de ressecção da vesícula 
também deve ser realizado. 
Pancreatite: Inflamação do pâncreas. Pode ser uma doença grave e fatal 
por causa da presença de necrose e hemorragia. Os primeiros sintomas consistem 
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em dor abdominal, vômitos e distensão abdominal. É feita a ressecção do calculo e 
logo após a passagem dos sintomas a retirada da vesícula também é necessária. 
A Colangite e a Pancreatite são duas das consequências mais graves, 
existe também o câncer na vesícula biliar, porém esta complicação é mais frequente 
em pacientes com cálculos únicos e grandes. 
 
7. RELAÇÃO COM A PROFISSÃO 
Cuidados gerais 
Um paciente com doença biliar deve ser monitorado pelo enfermeiro para 
que não haja nenhuma complicação. Os cuidados de enfermagem devem ir desde a 
admissão do paciente com crises agudas de colecistite, até os cuidados no pré e 
pós-operatório de eventuais procedimentos cirúrgicos, esses cuidados não devem 
se concentrar apenas na avaliação de sinais e sintomas nem só na verificação dos 
sinais vitais, más sim em toda a implementação da sistematização da assistência de 
enfermagem. 
O processo de enfermagem é uma prática que vem atender aos cuidados 
prestados a saúde de um individuo. Ele é uma atividade intelectual, deliberada, por 
meio da qual a prática de enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e 
sistemática. Avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo 
enfermeiro e garante a prestação de contas e a responsabilidade dos mesmos para 
com o cliente/paciente 
O enfermeiro deve avaliar o histórico do paciente, realizar o exame físico 
do mesmo, fazer os diagnósticos de enfermagem e realizar as suas devidas 
prescrições, e por ultimo fazer a avaliação dos resultados. 
 
São cuidados da Enfermagem: 
 Verificar e anotar sinais vitais de quatro em quatro horas. 
 Verificar e anotar aspecto do abdômen pela palpação, observar se há flacidez 
ou tensão. É mais comum que ocorra tensão abdominal. 
 Observar e anotar aspecto e característica da dor. 
 Observar e anotar alterações intestinais. 
 Observar e anotar alterações gástricas. 
 Verificar e anotar presença de aumento da temperatura corpórea. 
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 Verificar e anotar presença de coloração da pele. 
 Oferecer dieta conforme orientação médica ou de nutricionista e anotar 
aceitação. No início a dieta pode ser suspensa. 
 Proceder aos exames de rotina diariamente. 
 Proceder aos exames específicos como raio-X e ultra-sonografia. 
 
Diagnósticos de enfermagem 
Os principais diagnósticos de enfermagem de um paciente com doença 
biliar podem estar associados aos seguintes domínios: 
 
 Nutrição 
1) Risco de volume de líquidos deficiente associados a vômitos e diarreia no pós-
operatório. 
2) Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais, relacionada 
com a secreção biliar inadequada. 
 
 Segurança/proteção 
1) Dor e desconforto agudo relacionados com a incisão cirúrgica. 
2) Dor relacionada à doença (Colecistite). 
3) Integridade tissular prejudicada associada à doença (Colecistite). 
4) Risco para infecção relacionado ao procedimento cirúrgico. 
- Eliminação/troca 
1) Troca gasosa prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta. 
-Percepção/cognição 
1) Déficit de conhecimento a respeito das atividades de autocuidado relacionados 
com os cuidados com a incisão cirúrgica, modificação na dieta, medicamentos e 
sinais e sintomas relatáveis (exemplo febre, sangramento, vômitos). 
 
Ações no pré-operatório 
 Explicar como será realizados o procedimento cirúrgico ou laparoscópico e as 
rotinas pré e pós-operatórias. 
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 Se for cirúrgico, esclarecer que o cirurgião faz uma incisão de alguns 
centímetros na parede abdominal para retirar a vesícula e o ducto. É colocado 
um dreno na incisão que permanece durante 3 a 5 dias. 
 Se for laparoscopia, antes da cirurgia são colocadas uma sonda vesical e 
uma sonda nasogástrica que são retiradas no pós - anestésico. O cirurgião 
faz três pequenas incisões no quadrante superior esquerdo e uma na região 
umbilical, que são cobertas por curativos. 
 Avaliar o estado nutricional antes da cirurgia. 
 Avaliar se o paciente está hidratado. 
O paciente deve ser instruído pelo enfermeiro a evitar o tabagismo para 
diminuir eventuais complicações respiratórias, deve ser feito todo o procedimento de 
humanização para promovero conforto físico e psicológico ao mesmo, ele também 
deve ser instruído a evitar medicamentos como a aspirina ou outros medicamentos 
populares que possam alterar os fatores de coagulação. O enfermeiro deve registrar 
se há histórico de doenças pulmonares e identificar problemas respiratórios prévios 
como ruídos, tosse persistente, ou ausência desse reflexo etc. A frequência 
respiratória deve ser monitorada assim como todos os outros sinais vitais, o 
enfermeiro deve também garantir uma boa anti-sépsia para que não haja nenhuma 
complicação. 
 
Ações no pós-operatório 
 Explicar como foi a cirurgia. 
 Proporcionar conforto, colocar em posição de Fowler. 
 Manter a SNG. Relatar e informar ao medico alterações. 
 Realizar exame físico diariamente, especialmente a função GI. 
 Monitorizar os sinais de síndrome de pós-colecistectomia, tais como: febre, 
dor abdominal, ictericia e complicações que indicam obstrução da drenagem 
biliar. 
 Monitorar drenagem biliar 
 Estimular o paciente a respirar profundamente e tossir. 
Logo após a cirurgia o paciente deve ser colocado em posição de fowler 
baixa, podem ser administrados líquidos intravenosos e feita aspiração nasogástrica 
para aliviar flatulência caso haja distensão abdominal. Somente após 24 horas o 
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paciente pode ingerir água e uma dieta (branda) pode ser retomada logo quando 
houver o retorno da peristalse. 
Para aliviar a dor devem ser administrados agentes analgésicos conforme 
prescrição médica, o paciente deve ser ajudado a mudar de posição e deambular 
quando necessário. 
Complicações respiratórias são comuns, principalmente nos pacientes 
idosos e obesos, sobretudo nas cirurgias não-laparoscópica devido à incisão alta no 
abdome. O enfermeiro deve instruir e ajudar o paciente a realizar respirações 
profundas e tossir a cada hora para manter os pulmões plenamente expandidos 
evitando a atelectasia ou complicações como a pneumonia, a deambulação precoce 
também diminui a frequência destas complicações e é papel da equipe de 
enfermagem ajudá-lo nesses “exercícios”. 
Quanto ao estado nutricional o paciente deve ser encorajado pelo 
enfermeiro a manter durante certo tempo, uma dieta rica em carboidratos e pobre 
em lipídios sendo que a ingestão desses nutrientes deve ser retomada 
gradativamente. Cerca de 4 a 6 semanas após a cirurgia o ducto biliar se dilata 
conseguindo armazenar uma boa quantidade de bile retomando a função digestória 
do paciente. 
O enfermeiro deve informar o paciente sobre frequentes distúrbios 
relacionados ao pós-operatório, distúrbios como diarréia que pode ocorrer devido ao 
constante gotejamento de bile após a retirada da vesícula, geralmente esse 
problema cessa de uma semana a um mês, também é comum relatos de náuseas e 
vômitos e os devidos cuidados devem ser realizados para evitar complicações. Ao 
receber alta, o paciente deve ser instruído sobre a importância do alto cuidado e 
como realizá-lo, sobre a importância da observação de sinais de infecção, 
inflamação, sangramento etc. e que esses sinais devem ser reportados ao cirurgião. 
Durantes as visitas domiciliares o enfermeiro deve ficar atento a todos esses sinais 
para que a recuperação do paciente seja rápida e satisfatória. 
 
Resultados das implementações de Enfermagem 
Deve ser avaliado se o paciente reporta diminuição da dor, demonstre 
função respiratória adequada, exibe integridade normal da pele, obtém alivio da 
intolerância nutricional e que tenha ausência de complicações. Esses resultados são 
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sinal de que toda a assistência de Enfermagem foi feita de maneira correta 
culminando no bem estar do paciente e em sua plena integridade preservada. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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XIV 
 
VALÉRIO, Fernando. Cálculo de Vesícula Biilar: Colelítiase. Doutor Fernando 
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<http://www.drfernandovalerio.com.br/calculo_de_vesicula.htm> Acesso em: 07 jul. 
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